齊魯醫(yī)學內分泌性高血壓-2010

內分泌性高血壓

解放軍401醫(yī)院內分泌科王春濱內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第1頁!內分泌性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓，是指由一定的內分泌疾病引起的高血壓特點：一經確診，多可通過手術或其他方法得到根治或有效治療，原發(fā)病治愈后高血壓隨之消失高血壓病內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第2頁!按部位大致分類：

下丘腦和垂體甲狀腺甲狀旁腺腎上腺:髓質皮質胰腺性腺內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第3頁!以高血壓為主要表現的內分泌疾病1．常見：皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤2．少見：先天性腎上腺皮質增生

（腎上腺—經典）真有中心內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第4頁!生長激素分泌過多性高血壓

機理尚不十分清楚，可能與下列因素有關：（1）GH促進水鈉潴留，引起細胞外液增多（2）GH促進腎上腺皮質分泌過多的醛固酮（3）高水平的GH使腎素-血管緊張素分泌增多，使外周阻力增加（4）GH分泌增多可使心肌肥大，心輸出量增加，血容量增多（5）GH產生過多連同肝產物－IGF-1能促使生長，產生阻力血管增厚及潴鈉，參與高血壓形成內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第5頁!甲亢性高血壓（1）以收縮壓升高為主，舒張壓正?；蛏缘?，脈壓差增大。（2）隨甲亢的控制，血壓可漸降至正常內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第6頁!甲減性高血壓

（1）以舒張壓升高為主。（2）隨甲減的治療，甲功恢復正常后，血壓可降至正常內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第7頁!診斷要點（1）甲減的臨床表現（2）甲功檢查：FT3、FT4降低，TSH升高

提醒：冠心病表現肌酶增高內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第8頁!診斷要點（1）甲旁亢的臨床表現（2）實驗室檢查：高血鈣、低血磷、高尿鈣、血PTH↑內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第9頁!腎上腺---組織學皮質：由外→內球狀帶：鹽皮質激素

ACTH束狀帶：糖皮質激素網狀帶：氮皮質激素髓質：分泌兒茶酚胺人主要為腎上腺素（85%）內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第10頁!鹽皮質激素的調控—腎素－血管緊張素系統(tǒng)

(RAS

)

血容量↓、腎動脈壓↓、致密斑鈉負荷↓、低血鈉等↓腎小球旁器↓

腎素分泌↑↓血管緊張素原（肝臟）→血管緊張素Ι→血管緊張素Ⅱ→

腎上腺→醛固酮分泌↑→腎臟潴鈉↑→血容量擴張→腎動脈壓力或容量↑→腎素分泌↓主要內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第11頁!類固醇激素合成途徑膽固醇↓17α－羥化酶(DHA)Δ5－孕烯醇酮Δ5－17羥孕烯醇酮→脫氫異雄酮→Δ5雄烯二醇↓17α－羥化酶↓↓↓孕酮17－羥孕酮→Δ4－雄烯二酮→睪酮↓21羥化↓21羥化↓↓脫氧皮質酮（DOC）脫氧皮質醇（S）雌酮→雌二醇

↓11β－羥化酶↓11β－羥化酶皮質酮（B）皮質醇（F）↓18羥－皮質酮↓醛固酮

(球)(束)(網)內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第12頁!血壓升高的機理（1）皮質醇加強去甲腎上腺素對心、血管的收縮作用（2）除皮質醇外，11-去氧皮質酮等鹽皮質激素分泌增多，致體內水鈉潴留（3）皮質醇加強心肌收縮力，提高心搏出量和左心指數。（4）促進肝臟合成血管緊張素原，由于腎素底物增加，使轉化為血管緊張素Ⅱ增加（5）小動脈硬化：由于長期血壓升高，導致廣泛的小動脈硬化，從而加重血壓升高內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第13頁!病理生理和臨床表現蛋白質代謝障礙

蛋白質分解增強皮膚菲薄，淤斑紫紋(striae)糖代謝異常

促進糖異生、拮抗胰島素糖耐量減退、糖尿病電解質紊亂

潴鈉、排鉀浮腫、低血鉀高血壓抗感染能力下降內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第14頁!主要臨床表現向心性肥胖95.1％高血壓 88.9％多血質 80.4％多毛 77.9％月經紊亂76.7％痤瘡 76.1％

紫紋73.2％色素沉著46.0％感染 35.5％浮腫 34.9％背痛 20.4％瑞金醫(yī)院內分泌科資料內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第15頁!影像學檢查

腎上腺垂體胸部內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第16頁!病因異位ACTH綜合征

垂體外的腫瘤產生ACTH--刺激腎上腺皮質增生--分泌大量皮質激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見異位CRH綜合征

其他部位的腫瘤產生CRH--刺激垂體分泌大量ACTH--腎上腺皮質分泌大量皮質激素不依賴ACTH的雙側結節(jié)性增生或結節(jié)性發(fā)育不良

內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第17頁!確診庫欣

垂體性腎上腺性異位性8mgDX抑制試驗垂體CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常庫欣綜合征的診斷步驟XX正常正常異常內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第18頁!以前報告原醛癥在輕到中度高血壓病人中的患病率小于1%，而且將低血鉀作為診斷條件；但目前報告原醛癥在高血壓人群中的患病率大于10%；最近的研究還顯示僅有9%～37%的病人有低血鉀，因此，低血鉀可能只存在于較嚴重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血鉀小于3.5毫摩爾/升；低血鉀作為診斷原醛癥的敏感性、特異性和診斷陽性率均很低。歐洲原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療指南

（2008年）內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第19頁!高血壓的特點最早出現的癥狀，幾乎見于每一病例的不同階段中等度血壓增高，以舒張壓升高較明顯呈良性進展對降壓藥療效差。內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第20頁!臨床表現

1．高血壓：最早出現，中等度血壓增高。

2．低血鉀綜合征：肌無力及周期性麻痹為最常見的癥狀，常勞累后出現。此外有肢端麻木、手足搐搦。

3．心腎表現：多尿、夜尿增多、繼發(fā)口渴和尿路感染。心電圖低鉀圖形，如Q-T延長，T波低平、倒置，T、U波融合，可有室上速等心律失常。內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第21頁!指南診斷推薦

運用血漿醛固酮與腎素比值（ARR）在上述病人中篩選原醛癥病人。選擇下述四種試驗之一并根據結果作為確診或排除原醛癥的依據，即口服鈉負荷試驗、鹽水輸注試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利試驗。試驗前應停用對測定有影響的藥物。內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第22頁!病因1、腎上腺醛固酮瘤：占60%~85%。多為單側性、直徑＜3cm、平均1.8cm2、特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占30%。雙側球狀帶增生發(fā)生機理：①CNS某些血清素能神經原的活性異?！碳ご贵w產生ASF、β-LPH、α-MSH↑→腎上腺皮質球狀帶增生→分泌醛固酮↑②是AT2依賴性的、球狀帶對AT2過分敏感內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第23頁!鑒別診斷Liddle綜合征

常染色體顯性遺傳—基因缺陷為遠端腎小管上皮鈉通道基因突變，鈉重吸收增加

高血壓，低血鉀低PRA、ALDO螺內酯無效氨苯喋啶有效

內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第24頁!鑒別診斷

Batter綜合癥

低血鉀，高醛固酮，高腎素，血壓正常常見于兒童期，散發(fā)或家族性多為常染色體隱性遺傳。病因是Henle袢的上升支粗段及遠端腎小管NaCl的轉運紊亂，鉀、鈉、氯的高排，刺激腎素釋放并伴球旁細胞的增生.醛固酮水平增高，糾正醛固酮過多癥并不能改善鉀的丟失與其他伴醛固酮增多癥的疾病所不同在于沒有高血壓(原發(fā)性醛固酮增多癥有高血壓)和水腫(繼發(fā)性醛固酮增多癥有水腫)內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第25頁!“10”的原則10%為雙側或多發(fā)10%為腎上腺外10%為惡性10%為家族性10%為兒童10%無血壓升高內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第26頁!六"H"①高血壓Hypertension②頭痛Headache-throbbing(90%)③多汗Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)④心悸Heartconsciousnessorpalpitations(73%)⑤高代謝Hypermetabolism⑥高血糖Hyperglycemia

①+②+③+④診斷敏感性90%，特異性67-94%①+②+③+④+體位性低血壓，特異性95%臨床特點內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第27頁!生化檢查順序1、24小時尿變腎上腺素和尿VMA2、血漿游離變腎上腺素

3、血漿兒茶酚胺

4、氯壓定抑制試驗（兒茶酚氨陽性者）5、血漿噬鉻粒蛋白A內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第28頁!影像學定位

形態(tài)學（最為敏感，但特異性低）CT（最為常用）MRI（對腎上腺外腫瘤有優(yōu)勢）功能性（最為特異，但敏感性低）MIBG（放射性I131標記的間碘芐胍掃描）可以發(fā)現少見部位的腫瘤PET（正電子發(fā)射計算機斷層）內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第29頁!腎上腺髓質增多少見，國內1961年才首次報道。臨床表現酷似嗜鉻細胞瘤，高血壓發(fā)生機制仍為高兒茶酚胺血癥，區(qū)別在于影像學檢查在腎上腺內外均未發(fā)現腫瘤，唯腎上腺呈雙側增生。內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第30頁!類固醇激素合成途徑膽固醇↓17α－羥化酶(DHA)Δ5－孕烯醇酮Δ5－17羥孕烯醇酮→脫氫異雄酮→Δ5雄烯二醇↓17α－羥化酶↓↓↓孕酮17－羥孕酮→Δ4－雄烯二酮→睪酮↓21羥化↓21羥化↓↓脫氧皮質酮（DOC）脫氧皮質醇（S）雌酮→雌二醇

↓11β－羥化酶↓11β－羥化酶皮質酮（B）皮質醇（F）↓18羥－皮質酮↓醛固酮

(球)(束)(網)內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第31頁!先天性腎上腺皮質增生—

17-α羥化酶缺乏癥

高血壓形成的機理由于孕烯醇酮和孕酮的堆積，導致11-去氧皮質酮和皮質酮增加，兩者均有潴鈉作用，導致血壓升高。內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第32頁!診斷要點（1）由于皮質醇減少患者有慢性腎上腺皮質功能減退的表現。（2）由于性激素的合成障礙，血睪酮及雌二醇均減少，導致男女性分化均差。（3）鹽皮質激素合成途徑亢進：孕酮、11-去氧皮質酮和皮質酮分泌增多→潴鈉排鉀→高血壓、低血鉀、堿中毒，并抑制腎素-血管緊張素活性→醛固酮合成↓。（4）ACTH↑→皮膚粘膜色素沉著。內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第33頁!按表現分類以高血壓為主要表現的內分泌疾病有高血壓表現的內分泌病

內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第34頁!

垂體肢端肥大癥或巨人癥甲狀腺甲狀腺機能亢進甲狀腺機能減退甲狀旁腺甲狀旁腺機能亢進胰腺糖尿病

有高血壓表現的內分泌病伴隨可以有內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第35頁!診斷要點（1）肢端肥大或巨人癥的臨床表現（2）垂體腫瘤壓迫癥狀（3）血清GH、尿GH、血IGF-1升高（4）影像學檢查資料內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第36頁!甲亢性高血壓的發(fā)生機理（1）血循環(huán)中甲狀腺激素增高，代謝亢進，

心輸出量增加，致收縮壓升高。（2）甲狀腺激素加強心肌對兒茶酚胺的敏感性。（3）因產熱增多，外周血管擴張，動靜脈吻合支增多，致舒張壓正?；蛏越档汀确置谛愿哐獕?2010共64頁，您現在瀏覽的是第37頁!甲減性高血壓的發(fā)生機理

甲減時甲狀腺激素分泌減少，組織對氧的需要量減少，血流量和血容量均減少，因產熱減少周圍血管收縮，導致外周血管阻力增加，出現高血壓。內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第38頁!甲旁亢性高血壓（1）PTH分泌過多→血鈣↑：①直接作用于血管壁→使血管壁的張力增加②使腎素和兒茶酚胺↑（2）甲旁亢常引起腎臟損害致血壓升高內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第39頁!腎上腺性—繼發(fā)性高血壓皮質醇增多癥嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥先天性腎上腺皮質增生（少見）主力內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第40頁!反饋調節(jié)__糖皮質激素

CRH+

_ACTH

+

F內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第41頁!鹽皮質激素的影響因素電介質：鉀離子：直接作用球狀帶→Aldo↑鈉離子：通過調節(jié)腎小球旁器細胞合成來影響Aldo合成高鈉飲食→血容量↑→腎素合成↓→Aldo↓低鈉飲食→血容量↓→腎素合成↑→Aldo↑ACTH：次要，使Aldo分泌↑心鈉素（ANP）：抑制腎素和醛固酮，利尿、排鈉

多巴胺和血清素脫逸現象內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第42頁!皮質醇增多癥定義：腎上腺皮質分泌過量糖皮質激素血壓升高的特點：

75％以上的患者出現高血壓，收縮壓和舒張壓均呈中等度升高，對降壓藥治療無明顯療效內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第43頁!病理生理和臨床表現脂代謝障礙

脂肪動員和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)

滿月臉(moonface,facialfullness)水牛背內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第44頁!病理生理和臨床表現造血系統(tǒng)改變

刺激骨髓多血質外貌(plethora)性功能障礙

雄激素過多，促激素下降月經不規(guī)則，多毛，男性化表現神經、精神障礙皮膚色素沉著內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第45頁!實驗室檢查

血漿皮質醇水平升高且晝夜節(jié)律消失24h尿游離皮質醇↑地塞米松抑制實驗（大、?。┭錋CTH測定ACTH興奮實驗等協(xié)助病因及病變部位的診斷血糖↑、電解質內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第46頁!病因Cushing病--垂體ACTH微腺瘤垂體分泌ACTH過多雙側腎上腺增生分泌大量皮質醇Cushing綜合癥--原發(fā)性腎上腺皮質腫瘤(腺瘤和腺癌)

自主分泌大量皮質激素不受垂體ACTH控制瘤外和對側腎上腺皮質萎縮

ACTH依賴性65-70%非ACTH依賴性30%內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第47頁!擬診庫欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗正常異常

確診庫欣

假庫欣憂郁、酗酒排除庫欣進一步檢查庫欣綜合征的診斷步驟內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第48頁!原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質腫瘤或增生引起的醛固酮分泌過多產生的臨床以低血鉀、高血壓為主要癥狀的疾病內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第49頁!對原醛高發(fā)人群進行篩查

BP>160～179/100～109mmHg的患者，頑固性高血壓患者，合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥、腎上腺意外瘤、早發(fā)高血壓或腦血管事件家族史（40歲前發(fā)?。┑母哐獕夯颊撸约叭吭l(fā)性醛固酮增多癥患者中存在高血壓的一級親屬

內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第50頁!血壓升高的機理（1）醛固酮增多，使腎遠曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失，導致鈉水潴留，血容量增加。（2）細胞外鈉向細胞內轉移，血管壁鈉濃度增高，對加壓物質反應增強。醛固酮加強血管對去甲腎上腺素的反應（3）由于鈉回收增多，促使動脈平滑肌內水潴留，導致血管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增加，使血壓升高。

內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第51頁!診斷要點

（1）有高血壓、低血鉀癥狀應考慮進行相關檢查

（2）如血鉀低，堿血癥，尿鉀高，螺內酯試驗陽性（320-400mg/dX1-2周）可初步診斷

（3）有高醛固酮、低腎素血管緊張素（利尿劑+站位也不能顯著升高）可確診（4）立位醛固酮/腎素活性比值ARR》240（pg/ml:ng/ml/h）敏感93%特異94%內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第52頁!原發(fā)性醛固酮增多癥的分型醛固酮瘤增生性原醛：特發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性腎上腺皮質增生糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥產醛固酮性腎上腺癌異位分泌醛固酮的腫瘤內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第53頁!3、原發(fā)性腎上腺皮質增生：＜1%。單或雙側增生4、糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥：＜1%是一種常染色體顯性病特點：糖皮質激素可抑制醛固酮過量分泌生化特點：18-羥及18-氧皮質醇明顯增多5、醛固酮癌：＜1%。明顯高醛固酮、嚴重低血鉀、堿中毒6、分泌醛固酮的異位腫瘤:少見，腎臟、腎上腺殘余組織或卵巢內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第54頁!鑒別診斷繼發(fā)性醛固酮增多癥-伴高血壓低血鉀---繼發(fā)腎素增高所致分泌腎素的腫瘤（腎小球旁細胞腫瘤、腎外腫瘤：Wilms瘤、卵巢腫瘤）高血壓病的惡性型腎動脈狹窄、結節(jié)性多動脈炎、一側腎萎縮內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第55頁!嗜鉻細胞瘤由腎上腺髓質、交感神經結或其他嗜鉻組織腫瘤持續(xù)或間斷釋放兒茶酚胺，引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓和多個臟器損害以及代謝紊亂，約占高血壓病因的0.6～1%內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第56頁!血壓升高的特點常在饑餓、創(chuàng)傷、麻醉或在用力與深壓上腹部兩側及排尿引起血壓驟升達200-300mmHg／130-180mmHg，持續(xù)數秒—數分鐘—數小時—幾天。陣發(fā)性、持續(xù)性、高血壓與低血壓交替發(fā)作型

內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第57頁!MEN（多發(fā)性內分泌腺?。?/p>

常染色體顯性遺傳疾病

MEN-2A包括：嗜鉻細胞瘤（占基因攜帶者的40%）、甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、粘膜的多發(fā)性神經瘤和馬凡樣體型（無晶體或主動脈異常）嗜鉻細胞瘤患者應該血清降鈣素測定和眼底檢查內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第58頁!血液檢查優(yōu)點在于對病員比較方便，缺點在于假陽性增多血漿兒茶酚胺最佳采樣為仰臥位，安靜狀態(tài)、肘前靜脈插管15分鐘以上靜息去甲腎上腺素200-400pg/mL，腎上腺素20-40pg/mL靜息血漿兒茶酚胺（去甲腎上腺素+腎上腺素）大于2000pg/mL高度提示嗜鉻細胞瘤對于可疑者（靜息血漿兒茶酚胺1000-2000pg/mL）氯壓定抑制試驗有意義陣發(fā)性癥狀發(fā)作期間的血漿檢查具有價值，若發(fā)現血漿兒茶酚胺正常則極不支持嗜鉻細胞瘤診斷內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第59頁!治療手術術前、術中準備內分泌性高血壓-2010共64頁，您現在瀏覽的是第6