口腔頜面部間隙感染診療規(guī)范（2021年版）

口腔頜面部間隙感染的臨床診療規(guī)范（2021年版）一、概述口腔頜面部間隙感染也稱口腔頜面部蜂窩織炎，是指發(fā)生在頜骨、肌肉、筋膜、皮膚之間疏松結(jié)締組織的急性彌散性化膿性炎癥。如感染局限則稱為膿腫。二、適用范圍適用于口腔頜面部各類型的間隙感染，其中包括眶下間隙、頰間隙、咬肌間隙、翼頜間隙、咽旁間隙、顳間隙、顳下間隙、下頜下間隙、頦下間隙、咽旁前間隙。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.全身反應(yīng)輕癥者全身無明顯反應(yīng)，重癥者可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適等。如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如中毒性休克、膿毒血癥時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。2.局部表現(xiàn)有疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅、皮溫高，皮膚緊張發(fā)亮、觸之發(fā)硬、有壓痛，可有可凹陷性水腫或波動(dòng)感。并伴功能障礙如開口或吞咽困難、呼吸道梗阻等。（二）?？茩z查檢查可發(fā)現(xiàn)感染的典型表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛以及功能障礙。感染中心區(qū)域可出現(xiàn)可凹性水腫；若膿腫形成，可觸及波動(dòng)感。可在腫脹最明顯的部位進(jìn)行穿刺，如果抽出膿液，即可確診。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查平片檢查標(biāo)準(zhǔn)牙片可以顯示病變牙牙體、根尖周、牙周的情況。曲面體層片對于病源牙的定位很有幫助，并對頜骨骨髓炎病變范圍、破壞程度或形成死骨的部位提供可靠的依據(jù)。CT和MRI檢查膿腔在增強(qiáng)CT上顯示為環(huán)狀增強(qiáng)影像，而膿腔內(nèi)部則顯示為密度較低區(qū)域。與螺旋CT相比，CBCT成像較快且輻射劑量更小，也可用于感染的檢查。但CBCT對骨和牙齒等XX度組織顯像較好，而對于軟組織感染性病變的顯像較差。MRI檢查可對深部膿腫進(jìn)行較好的診斷，但其對骨骼和牙齒等結(jié)構(gòu)的顯示不如螺旋CT。超聲檢查彩色多普勒超聲檢查可用于確定是否存在膿腫，但適用于較為淺表的膿腫。此外，超聲還可以引導(dǎo)膿腫切開引流手術(shù)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查在炎癥的急性期，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞的比率增高。在重度感染或大量抗生素應(yīng)用之后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可無明顯增加，但有核左移及中毒性顆粒出現(xiàn)。另外，外周血中的C反應(yīng)蛋XX平及血清降鈣素原也可以反映炎癥的進(jìn)展程度。血沉升高對感染也有提示作用，但不具有特異性。膿液的涂片及細(xì)菌培養(yǎng)可確定細(xì)菌種類，必要時(shí)可作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以選擇合適的抗菌藥物。如懷疑有膿毒癥時(shí)，可多次抽血作細(xì)菌培養(yǎng)以明確診斷，并作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為選擇有效抗菌藥物做參考。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)口腔頜面部間隙感染應(yīng)通過臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，進(jìn)行綜合診斷。（五）鑒別診斷慢性感染患者局部有炎性增生硬塊，應(yīng)注意與腫瘤相鑒別。四、治療（一）治療原則治療應(yīng)針對全身和局部兩個(gè)方面。改善患者的一般狀況，調(diào)整紊亂的生理功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，這是治療的基礎(chǔ)；而針對病原菌進(jìn)行抗生素治療，切開引流并清除炎癥所產(chǎn)生的膿液和壞死組織，則是治療的關(guān)鍵；此外，應(yīng)盡早去除感染因素及局部病灶，是縮短病程，減少急性炎癥反復(fù)發(fā)作的重要措施。局部治療1.非手術(shù)治療在急性炎癥期應(yīng)避免對感染部位的不良刺激，如口腔內(nèi)和頜周間隙的感染應(yīng)減少說話、咀嚼等運(yùn)動(dòng)，進(jìn)軟食或流質(zhì)飲食。面部癤、癰，切忌擠壓、抓搔，以免感染擴(kuò)散。并根據(jù)炎癥不同階段給予局部處理。在炎癥形成膿腫前，外敷藥物有消腫、止痛的效果，常用藥物有魚石脂軟膏、XX丹、如意金黃散等。2.膿腫切開引流化膿性感染已經(jīng)形成膿腫或膿腫已潰破但引流不暢者，必須進(jìn)行切開引流或擴(kuò)大引流。波動(dòng)感是表淺膿腫形成的指征，深部膿腫經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)或穿刺抽出膿液者，應(yīng)立即切開引流。對局部炎癥明顯、病情發(fā)展迅速且全身出現(xiàn)中毒癥狀的病例，如腐敗壞死性蜂窩織炎，宜早期切開引流，以利于炎癥毒性物質(zhì)、壞死組織、氣體的排出，以減輕局部及全身癥狀，終止炎癥繼續(xù)擴(kuò)散。3.感染病灶的處理口腔頜面部感染絕大多數(shù)是牙源性感染擴(kuò)散而來，雖然此時(shí)口腔頜面部感染是主要矛盾，但在治療時(shí)應(yīng)將病灶牙的處理納入整個(gè)治療方案之中。對于頜周間隙感染，若忽略病灶牙的處理，可致治療不徹底或炎癥反復(fù)發(fā)作。當(dāng)急性炎癥好轉(zhuǎn)或膿腫切開引流后，即應(yīng)進(jìn)行病灶牙處理。（三）抗菌藥物治療一般說來，對局限、表淺的化膿性感染，無全身癥狀者，應(yīng)重點(diǎn)放在局部膿腫的處理，可不用抗菌藥物；只有在較嚴(yán)重的深部感染或全身感染時(shí)才給予抗菌藥物。藥物種類最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來確定，在無條件作細(xì)菌培養(yǎng)或尚無細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，可根據(jù)感染來源、臨床表現(xiàn)、膿液性狀和膿液涂片檢查等估計(jì)病原菌的種類來經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，宜選用抗菌譜較廣的抗菌藥物。以后按照治療效果、病情演變、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物種類。（四）全身支持治療對于口腔頜面部感染來說，全身支持治療應(yīng)包括控制體溫、緩解疼痛、加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，以及積極治療全身系統(tǒng)性疾病，XX糖尿病、高血壓等?？筛纳苹颊叩囊话銧顩r和增強(qiáng)其抵抗力，促使感染好轉(zhuǎn)、局限或消散。同時(shí)，也要對口腔頜面部感染繼發(fā)全身性感染的可能性保持足夠的警惕性，及早發(fā)現(xiàn)及正確治療是預(yù)防因并發(fā)癥致死的重要環(huán)節(jié)。五、主要并發(fā)癥及處理口腔頜面部感染一般比較局限，但有時(shí)也會(huì)累及鄰近組織結(jié)構(gòu)，甚至出現(xiàn)全身反應(yīng)，而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。主要并發(fā)癥有呼吸道梗阻、膿毒癥、縱隔炎、眼眶蜂窩織炎、海綿竇血栓性靜脈炎、顱內(nèi)感染、急性會(huì)厭炎。這些并發(fā)癥更容易發(fā)生于免疫功能低下的患者。由于上述并發(fā)癥比較嚴(yán)重，甚至?xí)＜吧?，所以需要早期診斷和積極治療。另外，盡管大多數(shù)并發(fā)癥的明確診斷和治療是由相關(guān)科室的專業(yè)醫(yī)師聯(lián)合完成，但口腔頜面外科醫(yī)師必須認(rèn)識(shí)到并發(fā)癥的嚴(yán)重性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療。六、隨訪及預(yù)后評(píng)估早期間隙感染經(jīng)非手術(shù)治療手段治愈者，密切隨訪，及時(shí)治療病源牙，去除致病因素。間隙感染切開引流者，術(shù)后定期隨訪，規(guī)律換藥治療，并及時(shí)去除致病因素，如病源牙。針對局部傷口換藥效果不佳者，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確是否存在頜骨骨髓炎