肺結(jié)核本科講學課件

X線診斷張紅珍

肺結(jié)核

肺結(jié)核是由人型或牛型結(jié)核桿菌所引起的一種常見慢性傳染病。胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的主要方法，可以發(fā)現(xiàn)病變，確定病變的部位、范圍和性質(zhì)，對肺結(jié)核的防治有著重要作用。肺結(jié)核的病理變化比較復雜。機體的免疫力和細菌的致病力都影響著病變的性質(zhì)、病程和轉(zhuǎn)歸。所以肺結(jié)核的X線表現(xiàn)也有多種形態(tài)。概念

1.吸收急性滲出性病變被完全吸收而不留痕跡；2.纖維化病變在吸收中伴有纖維組織增生，特別是增殖型病變，主要經(jīng)纖維化而愈合；3.鈣化局限性干酪樣病變，在機體抵抗力增強的情況下，可脫水干燥而鈣化；4.空洞瘢痕愈合新形成的薄壁空洞，經(jīng)有效治療，洞內(nèi)壞死物質(zhì)排出后，引流支氣管閉塞，洞壁萎縮，肉芽組織及纖維組織增生而愈合。

基本表現(xiàn)臨床低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲下降；咳嗽、咯血、胸痛高熱、腦膜刺激病理人型或牛型結(jié)核桿菌滲出：結(jié)核性肺泡炎增殖：結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis病情進展方式干酪樣壞死液化空洞形成播散

病變愈合方式吸收纖維化鈣化空洞瘢痕性愈合空洞凈化肺結(jié)核現(xiàn)行分類原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血性播散型肺結(jié)核（急性、慢性）浸潤型肺結(jié)核（包括結(jié)核球、干酪性肺炎）慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎98新定分類原發(fā)性肺結(jié)核血性播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核肺結(jié)核--分類

結(jié)核桿菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性炎變，為原發(fā)灶。周圍可以發(fā)生不同程度的病灶周圍炎。結(jié)核桿菌沿原發(fā)病灶周圍的淋巴管侵入相應的肺門或縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎三者組成原發(fā)型肺結(jié)核的典型變化，為原發(fā)綜合征。

原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征右側(cè)下肺野靠近右心緣可見邊緣模糊的云絮狀影，范圍較大，肺門淋巴結(jié)增大，邊界不清。原發(fā)綜合征

胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)病灶易于吸收消散，病灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結(jié)炎常伴有不同程度的干酪樣壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

嬰幼兒支氣管壁較軟，可被增大的淋巴結(jié)壓迫引起肺不張，多見于右上、中葉。壓迫引起肺不張，多見于右上、中葉。原發(fā)結(jié)核預后多較好，多數(shù)可完全吸收或經(jīng)纖維化而愈合，少數(shù)可干酪樣液化而形成空洞。病變組織干酪樣壞死可經(jīng)支氣管播散，形成干酪性肺炎，也可通過淋巴、血流而引起血行播散。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

側(cè)位胸片和CT提高淋巴結(jié)增大的顯示率炎癥型：肺門增大模糊結(jié)節(jié)型：肺門縱隔旁腫塊影

血行播散型肺結(jié)核（II型）根據(jù)結(jié)核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應，可將血源性肺結(jié)核分為兩種：血行播散型肺結(jié)核

急性粟粒性肺結(jié)核系短期內(nèi)大量結(jié)核菌從原發(fā)灶或胸內(nèi)淋巴結(jié)的干酪灶侵入血循環(huán)而達兩肺所致。發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏睡以及腦膜刺激癥狀。因粟粒型肺結(jié)核病灶小，透視常難以辨認，故確診需攝片。早期整個肺野可呈毛玻璃樣密度增高。約7～10天后，出現(xiàn)分布均勻，大小一致，密度相同的粟粒狀陰影，直徑大約1～3mm。正常肺紋理常不能顯示。經(jīng)適當治療后，病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。血行播散型肺結(jié)核急性粟栗型肺結(jié)核急性粟栗型肺結(jié)核兩肺滿布粟栗狀病灶，分布均勻，肺門大急性粟栗型肺結(jié)核

早期播散的病灶可能已經(jīng)鈣化，而近期播散的病灶仍以增殖或滲出為主。本型結(jié)核發(fā)展較慢，經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維化而愈合。惡化時病灶可融合并形成空洞或逐漸轉(zhuǎn)為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少數(shù)結(jié)核桿菌較長時間內(nèi)多次進入血流播散到肺部分布不均的多種性質(zhì)的病灶；上多下少、上舊下新、上重下輕兩肺野布滿大小不一、密度不同、分布不均的病灶，下野較少，隔位置低而平慢性血行播散型肺結(jié)核

浸潤型肺結(jié)核（III型） 為成年結(jié)核中最常見的類型。多為已靜止的肺內(nèi)結(jié)核灶重新活動，偶為外源性再感染。因為機體已經(jīng)產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向于局限于肺的一部，多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。由于病變性質(zhì)不同，多少不一，臨床表現(xiàn)癥狀可相差很大，輕者無任何癥狀，可在查體時偶然發(fā)現(xiàn)，一般多有低熱、乏力、盜汗、咳嗽等癥狀，嚴重者可有咯血、胸痛、消瘦。浸潤型肺結(jié)核

X線表現(xiàn)：1.一般為病灶周圍炎，在鎖骨下區(qū)多見。表現(xiàn)為中心密度較高而邊緣模糊的致密陰影；2.也可為鎖骨下區(qū)新的滲出性病灶。表現(xiàn)為小片云絮狀影，范圍較大時可呈肺段或肺葉性浸潤。病程中可有滲出、增殖、播散、纖維化和空洞等多種性質(zhì)的病灶同時存在。

浸潤型肺結(jié)核鎖骨上下區(qū)中心密度較高邊界模糊致密影肺部滲出、增殖、播散、纖維化、空洞等多種性質(zhì)病灶共存浸潤型肺結(jié)核

浸潤性肺結(jié)核還包括結(jié)核球及干酪性肺炎兩種特殊類型的病變。

1.結(jié)核球為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變而成。系因空洞引流支氣管阻塞，空洞被干酪樣物質(zhì)充填所致。X線表現(xiàn)呈圓、橢圓及分葉狀。多為2～3cm的單發(fā)球形病變，也可為多發(fā)。多見于鎖骨下區(qū)。一般輪廓光滑，球內(nèi)可有鈣化影，空洞。附近常有散在的纖維增殖性病灶，稱為衛(wèi)星病灶。浸潤型肺結(jié)核右肺內(nèi)帶可見橢圓形致密影，輪廓光滑，內(nèi)有斑狀鈣化右肺結(jié)核球

2.干酪性肺炎見于機體抵抗力極差，對結(jié)核菌高度過敏的患者。分大葉性及小葉性兩種。大葉性干酪性肺炎為大片滲出性結(jié)核炎變發(fā)生干酪樣壞死，而形成，范圍較大。小葉性干酪性肺炎系由于干酪空洞或干酪樣化的淋巴結(jié)破潰經(jīng)支氣管播散而形成。臨床癥狀急劇嚴重，有明顯中毒癥狀如高熱、惡寒、咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困難等。浸潤型肺結(jié)核

大葉性干酪樣肺炎X線表現(xiàn)為一個肺段或肺葉的大部呈致密性實變，輪廓與大葉性肺炎相似，但密度較大葉性肺炎高。實變區(qū)中可見多處低密度的蟲蝕樣空洞。小葉性干酪樣肺炎，常表現(xiàn)為兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影。浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核--干酪型肺炎密度較高的片狀致密影病灶內(nèi)出現(xiàn)蟲蝕空洞左肺浸潤性肺結(jié)核空洞形成左肺上野第二前肋間邊緣模糊的致密影，其中可以見到空洞。浸潤性肺結(jié)核

本型為肺結(jié)核的晚期類型。多由其他類型的結(jié)核反復發(fā)展而來。由纖維厚壁空洞，廣泛的纖維性變及支氣管播散病灶組成病變的主體?？刹l(fā)肺氣腫、支擴、肺心病等。臨床常有反復低熱、咳嗽、咯血、胸痛、氣短、消瘦等癥狀。X線表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的纖維厚壁空洞；空洞周圍有廣泛的纖維化；有散在的新舊不一的病灶。由于肺上部纖維組織增生牽拉收縮，使肺門上移，肺紋理呈垂柳征。氣管向患側(cè)移位。健存肺組織代償性肺氣腫，并有胸膜增厚、粘連、肺大皰形成。慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核纖維厚