良性骨腫瘤及腫瘤樣病變課件

良性骨腫瘤及腫瘤樣變12影像熊妍一、概述

原發(fā)性骨腫瘤包括繼發(fā)性骨腫瘤腫瘤樣病變?cè)l(fā)性骨腫瘤是指發(fā)生于骨基本組織和其附屬組織的腫瘤，及特殊組織來(lái)源的腫瘤和組織來(lái)源未定的腫瘤，是常見(jiàn)病。同身體其他組織腫瘤一樣，其確切病因不明。骨、軟骨和纖維組織血管、神經(jīng)、脂肪和骨髓如脊索瘤如骨巨細(xì)胞瘤二、分析原則觀察X線片時(shí)，應(yīng)注意發(fā)病的年齡、性別、發(fā)病率、癥狀體征、病變的部位、數(shù)目、骨質(zhì)改變、骨膜增生、周圍軟組織變化、實(shí)驗(yàn)室檢查等，進(jìn)行全面分析。1、年齡有些腫瘤好發(fā)于特定年齡組，因此患者年齡在診斷中很重要。如：

巨細(xì)胞瘤多數(shù)發(fā)生于生長(zhǎng)板愈合之后，20歲前很少發(fā)生。

單純性骨囊腫在骨成熟前幾乎只發(fā)生于長(zhǎng)骨。

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫多見(jiàn)于20歲之前。

Langerhans肉芽腫多見(jiàn)于10歲前。

原發(fā)骨肉瘤好發(fā)于青少年。

骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤一般發(fā)生于40～50歲以后。2、性別無(wú)特異性3、部位一些腫瘤有好發(fā)于特定骨和特定部位的傾向：巨細(xì)胞瘤好發(fā)于干骺愈合后的骨端。

軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于干骺愈合前的骨骺。

骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺部。

Ewing瘤好發(fā)于骨干。

骨髓瘤發(fā)生于紅髓部位之中軸骨。

單純性骨囊腫位于長(zhǎng)骨中心位置。

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨粘液纖維瘤、非骨化性纖維瘤、巨細(xì)胞瘤多偏心生長(zhǎng)。4、單發(fā)或多發(fā)一般為單發(fā)。多發(fā)者（1）良性多見(jiàn)于骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、纖維異常增殖癥、Langerhans肉芽腫及血管瘤病等。（2）惡性者見(jiàn)于骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤。滲透狀、蟲(chóng)蝕樣骨肉瘤6、骨基質(zhì)類型骨基質(zhì)即腫瘤特征性的組織成分（包括類骨、骨、軟骨、粘液和膠原物質(zhì)等），X線通常只能顯示成骨與鈣化的軟骨。

（1）成骨者，良性表現(xiàn)為有規(guī)則性和結(jié)構(gòu)性的骨小梁（骨紋理）；惡性表現(xiàn)為無(wú)結(jié)構(gòu)的絨毛、棉團(tuán)和云絮狀高密度影，稱為腫瘤骨，這是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。

（2）軟骨鈣化則表現(xiàn)為爆米花、點(diǎn)狀、弧狀或小環(huán)狀鈣化，根據(jù)此表現(xiàn)可推斷為軟骨來(lái)源腫瘤。囊腫X線表現(xiàn)為無(wú)結(jié)構(gòu)的透亮區(qū)（MRI可推斷其成分）。（3）纖維組織、其它細(xì)胞成分、無(wú)鈣化的軟骨X線也不能顯示。正常組織對(duì)腫瘤組織的破壞可出現(xiàn)修復(fù)反應(yīng)，這種修復(fù)硬化改變是反應(yīng)骨而不是腫瘤骨，二者意義不同。6、骨基質(zhì)類型骨軟骨瘤多發(fā)內(nèi)生性軟骨瘤（Ollier’s?。┝夹攒浌氢}化腫瘤骨骨肉瘤7、破壞類型（1）地圖狀為均勻一致破壞，邊清楚，是慢性生長(zhǎng)良性病變典型表現(xiàn)；

（2）蟲(chóng)蝕狀呈小的多發(fā)不規(guī)則葡萄狀；

（3）滲透狀為不清楚細(xì)的斑點(diǎn)影。

后二者是生長(zhǎng)迅速具侵襲浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)的惡性征象。骨髓炎也可出現(xiàn)此征，要注意區(qū)別。地圖樣破壞非骨化性纖維瘤滲透狀骨質(zhì)破壞急性化膿性骨髓炎8、骨膜反應(yīng)通常分連續(xù)性和斷續(xù)性二種。

（1）連續(xù)者為骨膜實(shí)性高密度層，范圍不定，這提示為長(zhǎng)時(shí)間的良性過(guò)程，如骨樣骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤，非腫瘤病變?nèi)绻撬韫撬柩祝琇angerhans肉芽腫也可出現(xiàn)。

（2）斷續(xù)性者表現(xiàn)為多層狀、放射狀或三角狀（Codman三角）這些提示為惡性改變，但高度侵襲性的非惡性病變也可有此表。斷續(xù)性MRIT1WI增強(qiáng)骨肉瘤codman三角9、軟組織有軟組織腫塊幾乎恒定表明為侵襲性病變。

（1）良性的軟骨母細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫有時(shí)也可出現(xiàn)小的軟組織腫塊。（2）然而大的軟組織塊可認(rèn)為是惡性瘤的重要標(biāo)志。

（3）大的軟組織塊，卻只有小的骨破壞則表示骨質(zhì)是繼發(fā)受侵犯。以上內(nèi)容是骨腫瘤診斷和鑒別診斷的重要素材，應(yīng)全面整體運(yùn)用，不可以偏概全，不能根據(jù)某1、2點(diǎn)便下判斷，只有綜合全面分析才可推導(dǎo)出正確結(jié)論。4、骨膜反應(yīng)：良性一般無(wú)，有亦為連續(xù)性較光整。惡性為斷續(xù)性。

5、軟組織情況：良性少有軟組織塊。惡性常有軟組織塊，邊界不清，其內(nèi)可見(jiàn)腫瘤骨或軟骨。

6、生長(zhǎng)速度：良性慢（個(gè)別例外，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫短期可發(fā)展很大）。惡性者快。

7、轉(zhuǎn)移：良性無(wú)。惡性轉(zhuǎn)移到肺或骨。五、常見(jiàn)骨腫瘤及腫瘤樣病變良性骨腫瘤惡性骨腫瘤骨腫瘤樣病變良性骨腫瘤骨瘤：骨樣骨瘤：骨母細(xì)胞瘤：骨軟骨瘤：軟骨瘤：軟骨母細(xì)胞瘤：纖維性骨皮質(zhì)缺損：非骨化性纖維瘤：骨化性纖維瘤：血管瘤：骨巨細(xì)胞瘤：1、骨瘤病理：好發(fā)于膜內(nèi)化骨骨骼，顱蓋骨、額竇和篩竇。少數(shù)亦可發(fā)生于長(zhǎng)骨即所謂“骨旁骨瘤”。

致密型：腫瘤由致密骨組成

海綿型：腫瘤由松質(zhì)骨組成。致密型多于海綿型。X線表現(xiàn)顱骨：腫瘤發(fā)生于顱蓋骨，呈半球形，基底與顱骨外板相連，向顱外生長(zhǎng)。多數(shù)密度增高，骨結(jié)構(gòu)消失，少數(shù)呈松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)。額竇和篩竇：鼻竇內(nèi)類圓形致密影，直徑0.5-1cm,徑界清楚。骨旁骨瘤：多為于脛骨，表現(xiàn)為皮質(zhì)外增生，腫瘤突向骨外，密度高，邊緣光整。2、骨樣骨瘤有瘤巢，長(zhǎng)骨骨干皮質(zhì)，反應(yīng)性骨硬化水楊酸類藥物可緩解3、骨母細(xì)胞瘤（成骨細(xì)胞瘤）

（osteoblastoma)脊椎（附件）類圓形膨脹性骨質(zhì)破壞，有鈣化和骨化影

4、骨軟骨瘤最常見(jiàn)的良性骨腫瘤。好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，背離關(guān)節(jié)面內(nèi)部小梁與母骨相連軟骨帽鈣化可呈菜花狀或不規(guī)則斑片狀致密影。5、軟骨瘤（chondroma）Ollier’s伴有軟骨發(fā)育畸形的多發(fā)性軟骨瘤手足短骨狀骨多發(fā)

膨脹性骨質(zhì)破壞，花邊狀硬化邊，鈣化和骨嵴6、軟骨母細(xì)胞瘤（chondroblastoma）

又稱成軟骨細(xì)胞瘤

X線－①干骺愈合前的骨骺、可跨越骺板向干骺部侵犯②可侵破關(guān)節(jié)面③圓形或不規(guī)則形局限性骨質(zhì)破壞區(qū)，常有硬化邊④軟組織腫塊⑤鈣化常見(jiàn)，可伴骨膜增生7、纖維性骨皮質(zhì)缺損僅限于骨皮質(zhì)，直徑多小于2cm無(wú)骨殼，無(wú)膨脹性邊界清楚，有薄層硬化邊周圍一般無(wú)骨膜新生骨和軟組織腫脹

纖維性骨皮質(zhì)缺損8、非骨化性纖維瘤病灶內(nèi)無(wú)骨組織，縱向生長(zhǎng)干骺端距骺板4cm有硬化邊，髓腔側(cè)明顯無(wú)骨膜新生骨及軟組織腫塊9、骨化性纖維瘤—骨纖維結(jié)構(gòu)不良顱面骨，單房或多房有骨化、囊變、骨性間隔和低密度囊變區(qū)有硬化邊骨化性纖維瘤10、血管瘤腫瘤來(lái)源于脈管組織，摻雜于骨小梁之間，不易分離。組織學(xué)分為：（1）毛細(xì)血管瘤由極度擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成（2）海面狀血管主要成分為內(nèi)皮細(xì)胞組成的血管竇。臨床表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)病，以成人多見(jiàn)，男女發(fā)病率相仿。好發(fā)于脊椎和顱骨。多無(wú)臨床癥狀，被偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)位于脊椎者，可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)壓迫。位于頭顱者可捫及包塊。位于長(zhǎng)骨者，可出現(xiàn)間歇性疼痛。X線表現(xiàn)脊椎多為單發(fā)，累及椎體的大部或全部，骨小量粗疏、縱行排列，呈“柵攔狀”或“大網(wǎng)眼狀”。椎體外形及椎間隙正常。由于脂肪沉積，CT可顯示為低密度脂肪影；MRI顯示為短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變。顱骨病灶呈類圓形邊緣整齊透亮區(qū)，周圍可有薄層硬化帶，其中形態(tài)粗細(xì)不一的骨性間隔，切線位觀，呈“放射狀”排列，與骨表面垂直。X線表現(xiàn)長(zhǎng)骨骨端或骨干呈“泡沫狀”或“粗網(wǎng)眼狀”。軟組織血管瘤位于骨干旁，常累及骨干。表現(xiàn)為：（1）軟組織增厚，密度不均勻增高，輪廓不平；（2）靜脈石小圓形大小數(shù)目不等的較骨密度影，多數(shù)呈環(huán)形，中間密度稍低；（3）鄰近長(zhǎng)骨范圍較廣泛的骨膜反應(yīng)或骨皮質(zhì)增厚或不規(guī)則外壓性骨缺損。11、骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)1、好發(fā)于干骺愈合后的骨骺，可跨骺線2、無(wú)硬化、無(wú)鈣化、無(wú)骨化，少有骨膜反應(yīng)（合并病理性骨折，可有）3、橫向膨脹、多房、偏心性骨破壞，皮質(zhì)變薄向外膨隆，分房型者內(nèi)有小骨棘分隔，似“肥皂泡”樣改變。

骨腫瘤樣變骨纖維異常增殖癥：骨囊腫：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：1、骨纖維異常增殖癥又稱“纖維性結(jié)構(gòu)不良”“骨性獅面”多骨發(fā)病并出現(xiàn)性早熟、皮膚色素沉著者稱Albright氏綜合癥。X線表現(xiàn)：囊狀膨脹改變，磨砂玻璃樣，絲瓜瓤狀改變，地圖樣改變絲瓜瓢狀改變：患骨膨脹增粗，皮質(zhì)變薄甚至消失，骨小梁粗大扭曲，似絲瓜瓢

囊狀膨脹性改變：表現(xiàn)為囊狀膨脹性透亮區(qū)，邊界清楚，常有硬化邊，皮質(zhì)變薄，外緣光滑，內(nèi)緣毛糙，囊內(nèi)常散在條索狀骨紋和斑點(diǎn)狀致密影

2、骨囊腫20歲以下好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端或骨干的髓腔內(nèi)，不跨骺板；卵圓形囊腫，略膨脹，常見(jiàn)病理性骨折（骨片陷落征），有硬化邊3、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

（aneurysmalbonecyst）X線：長(zhǎng)骨干骺端，一般不跨骺板膨脹囊狀透亮區(qū)，有硬化邊、鈣化、骨化可有分隔和骨嵴，“皂泡狀”外觀發(fā)生于椎體者可見(jiàn)壓縮性骨折CT：液－液平面，可見(jiàn)鈣化、骨化，增強(qiáng)囊間隔強(qiáng)化

MRI：液－