主動(dòng)脈夾層的診斷和支架治療課件

主動(dòng)脈夾層的診斷和支架治療

西安交通大學(xué)第一醫(yī)院先心周圍血管病中心主動(dòng)脈夾層定義

主動(dòng)脈腔內(nèi)高速、高壓血流從動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使主動(dòng)脈內(nèi)膜與中外膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，稱為主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層分型DeBakey分型根據(jù)原發(fā)破口起源與夾層累及范圍分類：

I型內(nèi)破口位于升主動(dòng)脈，而夾層范圍廣泛；

II型內(nèi)破口位于升主動(dòng)脈，夾層范圍局限于升主動(dòng)脈；

III型內(nèi)破口位于降部上段(鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端)，夾層范圍局限者為IIIa，廣泛者為IIIbStanford分型凡是累及升主動(dòng)脈和的夾層均為A型，相當(dāng)于DeBakeyI和II型余為B型，相當(dāng)于DeBakeyIII型病程分期：急性期發(fā)病在2周以內(nèi)；慢性期則為2周以上預(yù)后發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)StanfordA型患者2/3在急性期（2周）內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥StanfordB型患者約75%可以度過(guò)急性期，但5年生存率僅10%-15%，但大多死于瘤體破裂主動(dòng)脈夾層的病因病因不十分清楚，動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳、中膜退行性變、結(jié)締組織異常中老年患者中80%合并有高血壓青年患者主要病因Marfan綜合征其它一些致病因素包括主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、二瓣型主動(dòng)脈瓣、Ehler-Danlos綜合征、吸嗜可卡因、妊娠、醫(yī)源性等

臨床表現(xiàn)

胸痛胸部和/或背部；呈刀割樣或撕裂樣,程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；疼痛從胸骨后或背部沿主動(dòng)脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部臨床表現(xiàn)高血壓和脈搏變化

：最常見(jiàn)的體征。在夾層形成后，即使出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓，有時(shí)臨床上區(qū)別真性和假性低血壓有一定的困難。主動(dòng)脈分支缺血癥狀：總發(fā)生率約10%

由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別.臨床表現(xiàn)壓迫癥狀：

喉返神經(jīng)壓迫導(dǎo)致聲音嘶啞；氣管、支氣管受壓形成咳嗽等向食管穿破則引起嘔血；壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征；累及頸動(dòng)脈可見(jiàn)頸部搏動(dòng)性包塊等

主動(dòng)脈夾層的影像診斷X線平片超聲CT和CTAMRI和MRA血管造影影像檢查主動(dòng)脈CTA：目前最常用的術(shù)前影像評(píng)估方法，測(cè)量夾層破口:位置、瘤頸長(zhǎng)度、直徑無(wú)創(chuàng)，顯示病變的三維圖像主動(dòng)脈DSA：診斷DTA的金標(biāo)準(zhǔn)尤以新一代自動(dòng)三維DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小、位置有上述各項(xiàng)檢查難以企及的效果。主動(dòng)脈夾層治療目的：

預(yù)防胸主動(dòng)脈血流持續(xù)經(jīng)夾層裂口進(jìn)入假腔，導(dǎo)致破裂； 預(yù)防和治療由夾層隔膜阻塞主動(dòng)脈分支動(dòng)脈所引起的一系列缺血綜合癥方法：

傳統(tǒng)手術(shù)（胸主動(dòng)脈重建術(shù)）、藥物治療、腔內(nèi)隔絕術(shù)介入治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈藥物治療

原則

降低左室射血速度(ｄp/dtmax)和降低收縮壓

充分控制血壓是主動(dòng)脈夾層搶救的關(guān)鍵，降低血壓能減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的應(yīng)切力、減低心肌收縮力，特別是降低dp/dt（左室射血速度），可減少左室搏動(dòng)性張力，能有效穩(wěn)定和中止夾層的繼續(xù)分離.主動(dòng)脈夾層的藥物治療治療目標(biāo)值收縮壓降至100-120mmHg

心率60～80次/分應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和心率，降低dp/dt主動(dòng)脈夾層治療外科治療適用于StanfordA型夾層StanfordB夾層合并主動(dòng)脈破裂、心包填塞、重要系統(tǒng)受累缺血、夾層動(dòng)脈迅速擴(kuò)張等并發(fā)癥應(yīng)用人工血管部分或完全置換被切除主動(dòng)脈，阻斷真假腔之間的血流交通目的：以介入技術(shù)將覆膜支架植入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達(dá)到將高速、高壓動(dòng)脈血流與擴(kuò)張薄弱的動(dòng)脈壁分隔及假腔至達(dá)到血栓化的目的。特點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)潔、快速、微創(chuàng)、有效患者痛苦??；并發(fā)癥少、輕；康復(fù)快胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（介入治療）支架治療主動(dòng)脈夾層

1991年P(guān)arodi應(yīng)用支架治療腹主動(dòng)脈瘤1994年Dake應(yīng)用支架治療胸降主動(dòng)脈瘤。1999年Nienaber與Dake應(yīng)用支架治療主動(dòng)脈夾層治療遠(yuǎn)離：封閉內(nèi)膜撕裂口，阻斷真假之間血流的交通，從而使假腔血栓化，壓縮假腔，擴(kuò)張真腔。主動(dòng)脈夾層支架治療禁忌癥并發(fā)心包填塞、升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓分支血管累及、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流(≥II級(jí))。錨定區(qū)嚴(yán)重粥樣硬化病變或者錨定區(qū)直徑≥40mm。主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈的夾層成銳角。原發(fā)破口或初始病變距離左鎖骨下動(dòng)脈≤1cm髂-股動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或扭曲不適合于導(dǎo)載系統(tǒng)的進(jìn)入。

臨床成功標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)破口完全封閉無(wú)重要內(nèi)漏無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生胸主動(dòng)脈支架水平假腔血栓的形成

支架治療臨床療效

支架植入技術(shù)支架的選擇一般根據(jù)CT、MRI或者主動(dòng)脈造影測(cè)量的結(jié)果支架的直徑大于破口近端主動(dòng)脈直徑約10%-20%，即大于主動(dòng)脈直徑約2-4mm支架植