臨床輸血政策和合理用血(2013住院醫(yī)師),課件

臨床輸血政策和合理用血

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院輸血科溫州市臨床用血質(zhì)量控制中心林甲進(jìn)

內(nèi)容

一.臨床輸血政策國(guó)家、省、市二.目前用血的現(xiàn)狀和要求三.臨床合理用血1.合理用血、自體輸血技術(shù)2.臨床醫(yī)師如何合理應(yīng)用血液

3一.臨床輸血政策1.國(guó)家級(jí)輸血管理文件1.1《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000年頒布，我國(guó)第1部輸血指南,1.2《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》已于2012年3月19日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2012年8月1日起施行。

部長(zhǎng)陳竺

二〇一二年六月七日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令

2012第85號(hào)

3.地市級(jí)輸血管理文件3.1市府辦《關(guān)于做好2013年度溫州市無償獻(xiàn)血工作的通知》（溫政辦〔2012〕193號(hào)）規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)成份輸血率達(dá)到97%以上，大力開展自體輸血，使總量達(dá)到本地區(qū)臨床輸血總量的5%以上。3.2溫州市衛(wèi)生局【2013】41號(hào)關(guān)于切實(shí)做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)自體輸血工作的通知。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》2012第85號(hào)令涉及內(nèi)容節(jié)選：目的--推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量。第一責(zé)任—法人醫(yī)務(wù)人員--執(zhí)行規(guī)范，掌握適應(yīng)證，制訂方案，推行新技術(shù)和自體輸血。醫(yī)務(wù)行政--評(píng)價(jià)及公示制度，納入考核指標(biāo)，實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度（不適用于急救用血）

十九條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。第二十條臨床用血申請(qǐng)

同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

800毫升至1600毫升，中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

≥1600毫升的，中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。第二十八條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。二、目前用血的現(xiàn)狀和要求

1.目前用血的現(xiàn)狀1.1輸血存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)：輸血不良反應(yīng)輸血傳染病

HIV22d—核酸檢測(cè)-5-7dHCV72d—-5-7dHBV56d---20d左右

由于“窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生

1.2輸血認(rèn)識(shí)過去怎么輸血-現(xiàn)在怎么少輸或不輸；所謂“全血”搭配輸注?FFP當(dāng)擴(kuò)容劑?當(dāng)白蛋白使用?缺乏對(duì)容量、人工膠體液（明膠和羥乙基淀粉）認(rèn)識(shí)和了解。

血液緊缺總量不足

季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性缺血A、O

1.4備血與取血的矛盾備血=輸血？術(shù)前備血帶有隨意性。方便取血？退血？造成血液過期？（規(guī)范28條規(guī)定血液出庫不得退回）。85號(hào)令26條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以調(diào)劑血液，如何調(diào)劑？標(biāo)準(zhǔn)？血站血制品供應(yīng)的規(guī)格不能滿足不同醫(yī)院患者的需要？

1.5監(jiān)測(cè)Hb/Hct輸血指征是科學(xué)用血的核心，是輸血與否和血液稀釋程度的標(biāo)尺。Hb/Hct的監(jiān)測(cè)是輸血指征的“眼睛”只有做到Hb/Hct的監(jiān)測(cè)，才能做到合理、科學(xué)、節(jié)約用血。

衛(wèi)生部曾經(jīng)做過統(tǒng)計(jì)，北京某大醫(yī)院平均每臺(tái)手術(shù)用血量172毫升，而發(fā)達(dá)國(guó)家僅87毫升。當(dāng)今醫(yī)患矛盾尖銳，不少醫(yī)生為了“求穩(wěn)”,內(nèi)科慢性患者血色素在75g/L時(shí)就讓病人輸血（規(guī)范規(guī)定，病人血色素低于60g/L才需要輸血），這些都無形中加大了臨床無效用血量。

2.目前血液輸注要求：①原則：同型；緊急非同型輸（相容），告知簽字。②Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，首選自體輸血，同型或配合性輸血。③Rh(D)-、抗D+,輸陰性血?？笵-,男或無生育需求女性可輸陽性血，同意書上注明并簽字，若抗體產(chǎn)生以后只能輸陰性血；有生育需求的女性（包括未成年女性）應(yīng)輸陰性，對(duì)危及生命者可先輸陽性搶救，同意書上注明可能產(chǎn)生抗D，將來只能輸陰性或可能發(fā)生流產(chǎn)、HDN，簽字后實(shí)施。

⑥1位護(hù)士/1次/1位患者抽血，1次/1位患者輸血,2人醫(yī)護(hù)核對(duì)。⑦取血輕拿輕放，盡快輸注，不得自行保存，輸血器連續(xù)使用﹥5h應(yīng)更換，密切注意輸血中出現(xiàn)的異常。⑧同時(shí)輸多種成分順序：先成分血，后庫血。⑨如確需加溫只能使用醫(yī)用輸血輸液加溫器。

三.臨床合理用血

合理用血血液保護(hù)技術(shù)自血貯存血液稀釋血液回收/回輸控制性降壓主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)

減少出血微創(chuàng)手術(shù)介入手術(shù)麻醉技術(shù)

貯存式自身輸血要求：①患者身體一般情況好，Hb＞110g/L或HCt＞0.33，擇期手術(shù)、簽字同意。②術(shù)前3天采血，每次采血﹤500ml（或自身血溶量的10%），間隔3天；鐵劑、維生素C及葉酸等可用。③Hb＜100g/L、細(xì)菌性感染的患者不宜采。冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。急性等容血液稀釋(ANH)①時(shí)機(jī)：麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后均可進(jìn)行②方式：手術(shù)前即刻從大靜脈將患者的血液放出，輸入晶體液1：3或膠體液1：1維持正常血容量。③血液儲(chǔ)存在枸櫞酸抗凝劑血袋床旁6小時(shí)目標(biāo)Hct：25—30%疑有菌血癥的患者不能進(jìn)行自身儲(chǔ)血，而ANH不會(huì)造成細(xì)菌在血中繁殖；腫瘤手術(shù)不宜進(jìn)行血液回收，但可應(yīng)用ANH。

血液回收

在全麻手術(shù)下期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地將平均動(dòng)脈血壓（MAP）減低至50—65mmHg使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不至有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。

控制性降壓

經(jīng)股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管的腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對(duì)骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術(shù)出血進(jìn)行了有效的控制。減少術(shù)中出血 縮短手術(shù)時(shí)間提供清晰無血術(shù)野 血流動(dòng)力學(xué)影響小不增加手術(shù)切口 靈活掌握阻斷時(shí)間優(yōu)點(diǎn)主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)“三單一書”：《輸血治療知情同意書》、《臨床輸血申請(qǐng)單》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》、《輸血記錄單》-交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中與輸血直接相關(guān)的條文：完善的輸血醫(yī)療文書作保證?！叭龁我粫憋@得極其重要。除《輸血申請(qǐng)單》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》由輸血科（血庫）保存外，其余的隨病歷保存。

“三單一書”檢查存在問題血液品名與標(biāo)準(zhǔn)不符：如RBC、紅細(xì)胞、懸紅、血漿等，輸血目的與規(guī)范不符：如新鮮（普通）冰凍血漿補(bǔ)充低蛋白血癥，等。輸血前相關(guān)檢查結(jié)果未填：如“／”、未測(cè)或空白。輸血治療同意書:未簽、缺項(xiàng)、有醫(yī)師簽名而無患者及患者授權(quán)人的簽名、患者及患者授權(quán)人已簽名但無醫(yī)師簽名、簽署無時(shí)間輸血前血液傳染病檢測(cè)問題七旬老漢輸血后查出梅毒提出10萬元精神賠償2008年04月01日02:13京華時(shí)報(bào)

2005年4月1日，王先生71歲因貧血住進(jìn)了醫(yī)院。當(dāng)天，醫(yī)院給他進(jìn)行了抽血化驗(yàn)，并于4月2日上午為其輸血400毫升。當(dāng)年4月11日下午，該醫(yī)院突然通知王先生，他患有梅毒。王先生認(rèn)為，自己已如此高齡，從未有過不妥行為，是該醫(yī)院輸入的不潔血液造成自己感染梅毒，故要求該醫(yī)院向自己賠禮道歉，并賠償醫(yī)療費(fèi)、精神損失費(fèi)等各種費(fèi)用30萬元。法院審理時(shí)，該醫(yī)院表示，王先生的描述不符合事實(shí)。其代理人表示：王先生輸血時(shí)是周五下午，因此醫(yī)院未做梅毒檢測(cè)，所以該血樣保存到了周一檢驗(yàn)。周一檢驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)王先生帶有梅毒抗體，為了慎重起見，給其重新做了一次檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其確實(shí)感染了梅毒。而且醫(yī)學(xué)理論證明，梅毒抗體呈現(xiàn)陽性，是在感染梅毒2至3周后才能出現(xiàn)的癥狀。一審法院審理后，以“王先生輸血與感染梅毒之間在醫(yī)學(xué)理論上缺乏相關(guān)性依據(jù)”為由，判決駁回了王先生的訴訟請(qǐng)求。對(duì)判決不服，王先生提出了上訴。上周五，北京市一中院做出終審認(rèn)定：醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。具體到本案，醫(yī)院第一次獲知王先生感染梅毒的根據(jù)，是簽署日期為2005年4月4日的檢驗(yàn)報(bào)告。雖然該報(bào)告單送檢日期下的空白處標(biāo)注了手寫的“05、4、1入院當(dāng)日抽血”字樣，但醫(yī)院在庭審時(shí)承認(rèn)，該手寫字體是雙方發(fā)生糾紛后添加的。所以，該資料不能確認(rèn)王先生在輸血之前已經(jīng)感染梅毒。據(jù)此，市一中院認(rèn)定，醫(yī)院方面舉證不能，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。鑒于王先生已經(jīng)在二審期間放棄了經(jīng)濟(jì)損失賠償?shù)仍V訟請(qǐng)求，故法院全額支持了王先生提出的10萬元精神損害賠償。2.2輸血指征的把握：不輸血少用-不用不用全血-成分輸血不用異體-自體輸血2.3成分輸血的必要性優(yōu)越性是合理地使用血液、減少輸血不良反應(yīng)、針對(duì)性強(qiáng)、提高療效、儲(chǔ)存和運(yùn)輸方便。2.4血液常用的種類和應(yīng)用懸浮紅細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞新鮮（普通）冰凍血漿洗滌紅細(xì)胞（單采）機(jī)采血小板冷沉淀全血

2.5特殊患者的輸血2.5.1慢性貧血患者無須緊急處理，多數(shù)患者已通過代償能耐受Hb↓，以癥狀為主，不存在血容量不足的問題，只輸懸浮紅細(xì)胞。2.5.2肝病患者一般輸血漿或白蛋白2.5.3HDN一般換血輸AB型血漿＋O型懸浮紅細(xì)胞2.5.4大量輸血患者可用懸浮紅細(xì)胞＋FFP＋冷沉淀＋血小板

急性大失血的處理原則

“維持血液基本功能”1、運(yùn)輸 絕對(duì)保證血容量 合理輸入紅細(xì)胞2、凝血 維持正常凝血功能3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 糾正水電酸紊亂4、免疫 同種異體血抑制免疫血容量萬萬歲!紅細(xì)胞萬歲!凝血功能千歲!內(nèi)環(huán)境長(zhǎng)命百歲!失血比例 失血量 治療 <20％ 1000ml 血漿代用品20－50％ 1000-2500ml 紅細(xì)胞50－100％ 2500-5000ml 紅細(xì)胞＋FFP>100％ >5000ml 紅細(xì)胞＋FFP＋血小板 2單位紅細(xì)胞（400ml全血中紅細(xì)胞） +200ml血漿（400ml全血中的血漿)

+2單位血小板(400ml全血中血小板）

打包輸血（TransfusionPackage)注： 1、一袋血小板=10-12單位血小板 2、冷沉淀；VIII因子和纖維蛋白原體重=70公斤，血容量=5L400ml全血提高血紅蛋白1g/dl

2.6輸血共識(shí)2.6.1用自己的血治自己的病，用自己的血救自己的命；最好的輸血是不輸，不輸晚輸是上策。

2.6.2限制性輸血根據(jù)指征

紅細(xì)胞：在Hb7~8g/dl時(shí)輸

輸血的負(fù)面轉(zhuǎn)歸催生了血液管理和限制性輸血。

根據(jù)一項(xiàng)大型同種紅細(xì)胞（RBCS）輸血對(duì)轉(zhuǎn)歸影響的專家調(diào)查，當(dāng)Hb≤8