腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷課件

腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷患者康復(fù)中的應(yīng)用

南京市高淳人民醫(yī)院康復(fù)科盧建新E-mail:lujianxinluyi@2017-06-12腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷患者康復(fù)中的應(yīng)用

南京市高淳人民醫(yī)院康1腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷課件2定義腦實質(zhì)、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦解剖和功能受損包括：腦實質(zhì)內(nèi)出血（高血壓性、A-VM、硬腦膜動靜脈瘺、瘤卒中）

腦室出血（原發(fā)性、繼發(fā)性）SAH（動脈瘤性、非動脈瘤性）

外傷性腦出血（硬膜下、硬膜外、腦挫裂傷

血液系統(tǒng)病所致腦出血定義腦實質(zhì)、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦解剖和功能受損3出血性腦損傷的后果除造成腦實質(zhì)損害引起腦功能受損外，或多或少導(dǎo)致腦壓的改變。造成腦壓改變的因素有：腦組織容量增加、腦脊液分泌量的改變、腦脊液通路受阻、吸收障礙

結(jié)果：顱壓增高或降低→影響大腦行使正常功能和疾病的后期康復(fù)出血性腦損傷的后果除造成腦實質(zhì)損害引起腦功能受損外，或多或少4正常腦脊液循環(huán)通路正常腦脊液循環(huán)通路5腦脊液的流向腦脊液的流向6CSF生成與功能成人腦脊液的平均總量約為130ml，其生成的速度為0.35ml/min，每日生成腦脊液約400ml--500ml,它形成了對腦和脊髓的保護(hù)層，并對外界沖擊起到機(jī)械緩沖作用。

正常顱內(nèi)壓的維持是腦組織、血液和腦脊液三種組織相互調(diào)整的結(jié)果。大腦要正確行使龐大而又精細(xì)的功能，除有充分適量的血液和氧供以外，也離不開浸浴它的腦脊液，其中包括腦脊液的性狀和壓力。CSF生成與功能7HumanBodyandCarHumanBodyandCar8BrainandCar

VSVSBrainandCar

VSVS9EngineOilVSCSFEngineOilVSCSF10顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有創(chuàng)監(jiān)測腰穿室內(nèi)壓力監(jiān)測腦實質(zhì)測壓硬腦膜下（或蛛網(wǎng)膜下隙）壓力監(jiān)測（亦稱腦表面液壓監(jiān)測）硬腦膜外壓力監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有創(chuàng)監(jiān)測11顱內(nèi)壓監(jiān)測方法顱內(nèi)壓監(jiān)測方法12顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法無創(chuàng)壓內(nèi)壓監(jiān)測經(jīng)顱多普勒(TranscranialDopplerTCD)視網(wǎng)膜靜脈壓誘發(fā)電位前囟測壓鼓膜移位近紅外線光譜技術(shù)無創(chuàng)腦電阻抗測壓無創(chuàng)顱壓監(jiān)測儀顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法無創(chuàng)壓內(nèi)壓監(jiān)測13DoubleNeedleCSFReplacementDoubleNeedleCSFReplacement14床旁顱內(nèi)血腫清除術(shù)床旁顱內(nèi)血腫清除術(shù)15術(shù)后患者肌力明顯恢復(fù)術(shù)后患者肌力明顯恢復(fù)16微創(chuàng)術(shù)的創(chuàng)口微創(chuàng)術(shù)的創(chuàng)口17腦壓增高的病理生理機(jī)制

各種原因所致的出血性腦損傷，通過增加異常的腦組織量，以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室中的滲出血液及血液分解物，機(jī)體試圖通過增加腦脊液的分泌去清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的異物，這樣反射性增加腦脊液的分泌，這種代償不但沒有起有利的作用，反而導(dǎo)致腦壓增高，并通過血漿內(nèi)皮素導(dǎo)致血管痙攣。腦壓增高的病理生理機(jī)制各種原因所致的出血性腦18低顱壓的病因及癥狀

腰大池引流過多腦脊液分流過度引流過多外傷性腦脊液鼻瘺腰穿針孔外滲

部分焦慮抑郁患者,會因腦脊液的分泌減少低顱壓的病因及癥狀腰大池引流過多19低顱壓的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：造成體位性頭痛，頭暈和頸抵抗，電動直立床>70°時患者常常發(fā)生頭痛表現(xiàn)，同時存在去骨瓣減壓的患者顱骨凹陷常常深達(dá)5cm以上，部分患者存在頭暈，視物不清等表現(xiàn)，腰椎穿刺檢查常常出現(xiàn)“空針”（即腦脊液壓力為0cmH2O）結(jié)果：使腦壓過低，造成其緩沖作用喪失，而出現(xiàn)低顱壓綜合癥，顱神經(jīng)受牽拉，造成體位性頭痛，視物不清，頭暈和頸抵抗等一系列癥狀體征，使正常的運動康復(fù)訓(xùn)練不能順利開展低顱壓的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：造成體位性頭痛，頭暈和頸抵抗，電動20JointLooseningTherapyJointLooseningTherapy21humanisticConcernhumanisticConcern22TherapistsTeamofS.G.BOSCOHOP.TherapistsTeamofS.G.BOSCOH23JointLooseningTherapyJointLooseningTherapy24顱壓過高和處理藥物治療：常規(guī)脫水劑（甘露醇、甘油果糖、速尿）通過減輕體液量來降低顱內(nèi)壓，僅臨時起效手術(shù)治療：常規(guī)做腰穿測腦壓，發(fā)現(xiàn)血性或黃變腦脊液進(jìn)行雙針腦脊液置換術(shù)本組患者中，經(jīng)置換后，患者的意識水平都有明顯改善分流術(shù)：腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流、腦室右心房分流顱壓過高和處理藥物治療：常規(guī)脫水劑（甘露醇、甘油果糖、速尿）25腦室腹腔分流術(shù)腦室腹腔分流術(shù)26lumbarcisternperitonealshuntlumbarcisternperitonealshun27lumbarcisternperitonealshunt

lumbarcisternperitonealshun28CSF置換病例入院影像資料CSF置換病例入院影像資料29

DoubleNeedleCSFReplacement

Hydrodynamics:

Bernoulli'sEquation

DoubleNeedleCSFReplacement302011-11-16首次置換后2011-11-16首次置換后312011-11-19腦室擴(kuò)大復(fù)查2011-11-19腦室擴(kuò)大復(fù)查322011-11-21置換后注射尿激酶治療2011-11-21置換后注射尿激酶治療33HBO治療HBO治療34低顱壓患者處理1、囑患者平臥體位，多進(jìn)淡鹽水2、靜脈生理鹽水輸入：1000-2000ml/day3、鞘內(nèi)持續(xù)緩慢輸注生理鹽水直至顱壓達(dá)到正常水平4、同時針對不同的病因給予抗焦慮治療，尼莫地平靜脈泵入或口服，顱骨凹陷明顯患者去神經(jīng)外科行顱骨修補(bǔ)術(shù)5、提高分流管閥門的壓力患者一般能在一周以后起床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練低顱壓患者處理1、囑患者平臥體位，多進(jìn)淡鹽水35典型病例例1、患者，男，34歲；頭顱外傷、血泡樣動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，繼發(fā)性腦室出血患者做過彈簧栓栓塞以后，由寧轉(zhuǎn)入時GCS11分，由于蛛網(wǎng)膜下腔的血液未完全清除，腦壓超過40cmH2O，經(jīng)過雙針腦脊液置換清除殘余血液，并加甘露醇脫水后頭痛和意識水平的明顯好轉(zhuǎn)，一周后就能主動下床康訓(xùn)練。兩年后隨訪左下肢肌力4級，能從事輕體力勞動。例2、患者，女，56歲，劇烈頭痛DSA發(fā)現(xiàn)SAH，頸內(nèi)動脈瘤破裂在寧行彈簧栓栓塞術(shù)后來我科，在外院行過腰大池持續(xù)引流，入院時頭痛，失眠，坐立位更明顯，有頸抵抗。腰穿發(fā)現(xiàn)干抽，鞘內(nèi)滴注生理鹽水15ml生復(fù)測腦壓12.5cmH2O，囑臥床休息，阿普唑侖口腦，靜脈滴注生理鹽水1000ml,6天后能下床活動，未再訴頭痛，四周后出院。兩年后隨訪自理生活，并能從事輕體力勞動。典型病例例1、患者，男，34歲；頭顱外傷、血泡樣動脈瘤性蛛網(wǎng)36腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷課件37典型病例例3、患者69歲，男性。去年6月因車禍，致右側(cè)額顳部硬膜下血腫，外傷性SAH，右側(cè)顳枕骨骨折，少量氣顱，在本院神經(jīng)外科行開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后有反應(yīng)遲鈍，小便失禁，減壓窗膨出，于2016年10月在上海分別行腰大池腹腔分流術(shù)，和顱骨修補(bǔ)術(shù)，后來我科行康復(fù)治療，1月后能室內(nèi)獨立行走，左側(cè)肌力2-4級，肌張力Athworth1級。本次因行走困難，共濟(jì)失調(diào)2月入院。家屬訴患者坐立位時流清涕，左側(cè)徒手肌力：2-3級，坐平衡1級，站平衡0級，改良Batthel指數(shù)30分。腰穿測腦脊液壓力0cmH2O，CSF常規(guī)正常。顱底CT薄層掃描未見腦脊液鼻漏。請教各位我們下步診治方案？典型病例例3、患者69歲，男性。去年6月因車禍，致右側(cè)額顳部38復(fù)查CTEvan指數(shù)=5.098/12.813=0.39>0.33Hikin三聯(lián)征復(fù)查CTEvan指數(shù)=5.098/12.813=0.39>039腦脊液科研究部分原始數(shù)據(jù)腦脊液科研究部分原始數(shù)據(jù)40腦脊液科研究部分原始數(shù)據(jù)19/49例（38.9%)顱內(nèi)壓增高，平均22.2CMH2O腦脊液科研究部分原始數(shù)據(jù)19/49例（38.9%)顱內(nèi)壓增高41兩組患者腦壓調(diào)整前后GCS評分比較

組別nGCS評分2（±SD）治療前治療后實驗組4913.47±2.36414.94±0.242對照組3313.45±2.23714.45±1.175相關(guān)性檢驗：實驗組：r=0.451，P=0.001；對照組：r=0.882，P=0.000；配對t檢驗結(jié)果：實驗組P=0.000，對照組P=0.000。兩組患者腦壓調(diào)整前后GCS評分比較

組別n42兩組患者腦壓調(diào)整前和6個月后ADL評分比較：

組別nADL1（±SD）治療前治療后實驗組4941.09±18.13372.93±14.854對照組3373.85±11.20979.62±24.955注：1：相關(guān)性檢驗：實驗組：r=0.636，P=0.000；對照組：r=0.333，P=0.266。配對t檢驗結(jié)果：實驗組t=15.011，P=0.000，對照組t=0.878，P=0.397。兩組患者腦壓調(diào)整前和6個月后ADL評分比較：組別nADL143結(jié)論出血性腦損傷患者存在腦壓的異常

高級腦功能的康復(fù)優(yōu)先于肢體運動能力的康復(fù)腦壓的調(diào)節(jié)對高級腦功能障礙的康復(fù)有著舉足輕重的地位

早期關(guān)注和處理出血性腦損傷患者的腦壓改變對患者的預(yù)后非常重要使用藥物治療不能完全改善腦脊液狀態(tài)，腦脊液置換術(shù)可徹底清除血性腦脊液，改善意識狀態(tài)后期腦脊液分流術(shù)往往需適時調(diào)整壓力以改善患者的日常生活能力，這些技術(shù)對于康復(fù)治療尤為重要結(jié)論出血性腦損傷患者存在腦壓的異常44

Thanksforattension!腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷課件45腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷患者康復(fù)中的應(yīng)用

南京市高淳人民醫(yī)院康復(fù)科盧建新E-mail:lujianxinluyi@2017-06-12腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷患者康復(fù)中的應(yīng)用

南京市高淳人民醫(yī)院康46腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷課件47定義腦實質(zhì)、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦解剖和功能受損包括：腦實質(zhì)內(nèi)出血（高血壓性、A-VM、硬腦膜動靜脈瘺、瘤卒中）

腦室出血（原發(fā)性、繼發(fā)性）SAH（動脈瘤性、非動脈瘤性）

外傷性腦出血（硬膜下、硬膜外、腦挫裂傷

血液系統(tǒng)病所致腦出血定義腦實質(zhì)、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦解剖和功能受損48出血性腦損傷的后果除造成腦實質(zhì)損害引起腦功能受損外，或多或少導(dǎo)致腦壓的改變。造成腦壓改變的因素有：腦組織容量增加、腦脊液分泌量的改變、腦脊液通路受阻、吸收障礙

結(jié)果：顱壓增高或降低→影響大腦行使正常功能和疾病的后期康復(fù)出血性腦損傷的后果除造成腦實質(zhì)損害引起腦功能受損外，或多或少49正常腦脊液循環(huán)通路正常腦脊液循環(huán)通路50腦脊液的流向腦脊液的流向51CSF生成與功能成人腦脊液的平均總量約為130ml，其生成的速度為0.35ml/min，每日生成腦脊液約400ml--500ml,它形成了對腦和脊髓的保護(hù)層，并對外界沖擊起到機(jī)械緩沖作用。

正常顱內(nèi)壓的維持是腦組織、血液和腦脊液三種組織相互調(diào)整的結(jié)果。大腦要正確行使龐大而又精細(xì)的功能，除有充分適量的血液和氧供以外，也離不開浸浴它的腦脊液，其中包括腦脊液的性狀和壓力。CSF生成與功能52HumanBodyandCarHumanBodyandCar53BrainandCar

VSVSBrainandCar

VSVS54EngineOilVSCSFEngineOilVSCSF55顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有創(chuàng)監(jiān)測腰穿室內(nèi)壓力監(jiān)測腦實質(zhì)測壓硬腦膜下（或蛛網(wǎng)膜下隙）壓力監(jiān)測（亦稱腦表面液壓監(jiān)測）硬腦膜外壓力監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有創(chuàng)監(jiān)測56顱內(nèi)壓監(jiān)測方法顱內(nèi)壓監(jiān)測方法57顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法無創(chuàng)壓內(nèi)壓監(jiān)測經(jīng)顱多普勒(TranscranialDopplerTCD)視網(wǎng)膜靜脈壓誘發(fā)電位前囟測壓鼓膜移位近紅外線光譜技術(shù)無創(chuàng)腦電阻抗測壓無創(chuàng)顱壓監(jiān)測儀顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法無創(chuàng)壓內(nèi)壓監(jiān)測58DoubleNeedleCSFReplacementDoubleNeedleCSFReplacement59床旁顱內(nèi)血腫清除術(shù)床旁顱內(nèi)血腫清除術(shù)60術(shù)后患者肌力明顯恢復(fù)術(shù)后患者肌力明顯恢復(fù)61微創(chuàng)術(shù)的創(chuàng)口微創(chuàng)術(shù)的創(chuàng)口62腦壓增高的病理生理機(jī)制

各種原因所致的出血性腦損傷，通過增加異常的腦組織量，以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室中的滲出血液及血液分解物，機(jī)體試圖通過增加腦脊液的分泌去清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的異物，這樣反射性增加腦脊液的分泌，這種代償不但沒有起有利的作用，反而導(dǎo)致腦壓增高，并通過血漿內(nèi)皮素導(dǎo)致血管痙攣。腦壓增高的病理生理機(jī)制各種原因所致的出血性腦63低顱壓的病因及癥狀

腰大池引流過多腦脊液分流過度引流過多外傷性腦脊液鼻瘺腰穿針孔外滲

部分焦慮抑郁患者,會因腦脊液的分泌減少低顱壓的病因及癥狀腰大池引流過多64低顱壓的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：造成體位性頭痛，頭暈和頸抵抗，電動直立床>70°時患者常常發(fā)生頭痛表現(xiàn)，同時存在去骨瓣減壓的患者顱骨凹陷常常深達(dá)5cm以上，部分患者存在頭暈，視物不清等表現(xiàn)，腰椎穿刺檢查常常出現(xiàn)“空針”（即腦脊液壓力為0cmH2O）結(jié)果：使腦壓過低，造成其緩沖作用喪失，而出現(xiàn)低顱壓綜合癥，顱神經(jīng)受牽拉，造成體位性頭痛，視物不清，頭暈和頸抵抗等一系列癥狀體征，使正常的運動康復(fù)訓(xùn)練不能順利開展低顱壓的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：造成體位性頭痛，頭暈和頸抵抗，電動65JointLooseningTherapyJointLooseningTherapy66humanisticConcernhumanisticConcern67TherapistsTeamofS.G.BOSCOHOP.TherapistsTeamofS.G.BOSCOH68JointLooseningTherapyJointLooseningTherapy69顱壓過高和處理藥物治療：常規(guī)脫水劑（甘露醇、甘油果糖、速尿）通過減輕體液量來降低顱內(nèi)壓，僅臨時起效手術(shù)治療：常規(guī)做腰穿測腦壓，發(fā)現(xiàn)血性或黃變腦脊液進(jìn)行雙針腦脊液置換術(shù)本組患者中，經(jīng)置換后，患者的意識水平都有明顯改善分流術(shù)：腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流、腦室右心房分流顱壓過高和處理藥物治療：常規(guī)脫水劑（甘露醇、甘油果糖、速尿）70腦室腹腔分流術(shù)腦室腹腔分流術(shù)71lumbarcisternperitonealshuntlumbarcisternperitonealshun72lumbarcisternperitonealshunt

lumbarcisternperitonealshun73CSF置換病例入院影像資料CSF置換病例入院影像資料74

DoubleNeedleCSFReplacement

Hydrodynamics:

Bernoulli'sEquation

DoubleNeedleCSFReplacement752011-11-16首次置換后2011-11-16首次置換后762011-11-19腦室擴(kuò)大復(fù)查2011-11-19腦室擴(kuò)大復(fù)查772011-11-21置換后注射尿激酶治療2011-11-21置換后注射尿激酶治療78HBO治療HBO治療79低顱壓患者處理1、囑患者平臥體位，多進(jìn)淡鹽水2、靜脈生理鹽水輸入：1000-2000ml/day3、鞘內(nèi)持續(xù)緩慢輸注生理鹽水直至顱壓達(dá)到正常水平4、同時針對不同的病因給予抗焦慮治療，尼莫地平靜脈泵入或口服，顱骨凹陷明顯患者去神經(jīng)外科行顱骨修補(bǔ)術(shù)5、提高分流管閥門的壓力患者一般能在一周以后起床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練低顱壓患者處理1、囑患者平臥體位，多進(jìn)淡鹽水80典型病例例1、患者，男，34歲；頭顱外傷、血泡樣動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，繼發(fā)性腦室出血患者做過彈簧栓栓塞以后，由寧轉(zhuǎn)入時GCS11分，由于蛛網(wǎng)膜下腔的血液未完全清除，腦壓超過40cmH2O，經(jīng)過雙針腦脊液置換清除殘余血液，并加甘露醇脫水后頭痛和意識水平的明顯好轉(zhuǎn)，一周后就能主動下床康訓(xùn)練。兩年后隨訪左下肢肌力4級，能從事輕體力勞動。例2、患者，女，56歲，劇烈頭痛DSA發(fā)現(xiàn)SAH，頸內(nèi)動脈瘤破裂在寧行彈簧栓栓塞術(shù)后來我科，在外院行過腰大池持續(xù)引流，入院時頭痛，失眠，坐立位更明顯，有頸抵抗。腰穿發(fā)現(xiàn)干抽，鞘內(nèi)滴注生理鹽水15ml生復(fù)測腦壓12.5cmH2O，囑臥床休息，阿普唑侖口腦，靜脈滴注生理鹽水1000ml,6天后能下床活動，未再訴頭痛，四周后出院。兩年后隨訪自理生活，并能從事輕體力勞動。典型病例例1、患者，男，34歲；頭顱外傷、血泡樣動脈瘤性蛛網(wǎng)81腦壓調(diào)節(jié)在出血性腦損傷課件82典型病例例3、患者69歲，男性。去年6月因車禍，致右側(cè)額顳部硬膜下血腫，外傷性SAH，右側(cè)顳枕骨骨折，少量氣顱，在本院神經(jīng)外科行開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后有反應(yīng)遲鈍，小便失禁，減壓窗膨出，于2016年10月在上海分別行腰大池腹腔分流術(shù)，和顱骨修補(bǔ)術(shù)，后來我科行康復(fù)治療，1月后能室內(nèi)獨立行走，左側(cè)肌力2-4級，肌張力Athworth1級。本次因行走困難，共濟(jì)失調(diào)2月入院。家屬訴患者坐立位時流清涕，左側(cè)徒手肌力：2-3級，坐平衡1級，站平衡0級，改良Batthel指數(shù)30分。腰穿測腦脊液壓力0cmH2O，CSF常規(guī)正常。顱底CT薄層掃描未見腦脊液鼻漏。請教各位我們下步診治方案？典型病例例3、患者69歲，男性。去年6月因車禍，致右側(cè)額顳部83復(fù)查CTEvan指數(shù)=5.098/12.813=0.39>0.33Hikin三聯(lián)征復(fù)查CTEvan指數(shù)=5.098/12.813=0.39>084腦脊液科研究部分原始數(shù)據(jù)腦脊液科研究部分原始數(shù)據(jù)85