品管圈活動(dòng)解析步驟課件

品管圈基礎(chǔ)知識(shí)

——解

析品管圈基礎(chǔ)知識(shí)

——解QCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果1.主題選定QCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握42解析內(nèi)容

原因：所有可能造成問(wèn)題的因素都稱為原因

要因：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或投票所圈選出來(lái)的原因

（并沒(méi)有實(shí)際到現(xiàn)場(chǎng)收集數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證）

真因：至現(xiàn)場(chǎng)對(duì)現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，所驗(yàn)證出來(lái)的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來(lái)的原因。解析內(nèi)容原因：所有可能造成問(wèn)題的因素都稱為原因3問(wèn)題↓原因↓要因↓真因←頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、系統(tǒng)圖←表決(記名式團(tuán)體技巧)←查檢柏拉圖→解析內(nèi)容問(wèn)題←頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、系統(tǒng)圖←表決(記名式團(tuán)體技巧)←查檢4

問(wèn)題的結(jié)構(gòu)有如冰山解析的內(nèi)容問(wèn)題的結(jié)構(gòu)有如冰山解析的內(nèi)容5解析查找原因?yàn)榱诉_(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，根據(jù)現(xiàn)狀把握中找到的改善重點(diǎn)，一一對(duì)應(yīng)分析，非別展開(kāi)解析通過(guò)對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生原因的分析，找出關(guān)鍵所在，圈員要開(kāi)闊思路，集思廣益，從能夠設(shè)想的所有角度去想象可能產(chǎn)生問(wèn)題的全部原因解析查找原因?yàn)榱诉_(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，6解析查找原因解析這一步至關(guān)重要，因?yàn)闆](méi)有找到問(wèn)題背后真正的原因，會(huì)造成對(duì)策實(shí)施后出現(xiàn)事倍功半的情形，即使經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的努力，仍然無(wú)法徹底解決問(wèn)題，所以圈員必須認(rèn)真討論、透徹分析、深入追查真正影響問(wèn)題的原因。解析查找原因解析這一步至關(guān)重要，7所有可能造成問(wèn)題的因素都可以被稱為"原因"在解析過(guò)程中，原因的查找是所有工作的基礎(chǔ)，只有深入透徹的分析問(wèn)題，才能盡可能全部找出問(wèn)題產(chǎn)生的所有原因。解析查找原因所有可能造成問(wèn)題的因素都可以被稱為"原因"解析8通過(guò)圈會(huì)的討論，做成"特性要因圖"即魚骨圖或石川馨圖，也可根據(jù)實(shí)際情況選用"系統(tǒng)圖"和"關(guān)聯(lián)圖"等，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、心智圖法、曼陀羅法等方法提出和收集原因，針對(duì)所存在的問(wèn)題分析原因。解析查找原因通過(guò)圈會(huì)的討論，做成"特性要因圖"即魚骨圖或石川馨圖，也可根9系統(tǒng)圖關(guān)聯(lián)圖特性要因圖分析法提出原因的方法解析查找原因系統(tǒng)圖關(guān)聯(lián)圖特性要因圖分析法提出原因的方法解析101頭腦風(fēng)暴法2

心智圖法3

曼陀羅法查找原因

提出原因的方法1頭腦風(fēng)暴法2心智圖法3曼陀羅法查找原因提出原因的方11查找原因

頭腦風(fēng)暴法

頭腦風(fēng)暴是一種通過(guò)集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問(wèn)題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。

利用頭腦風(fēng)暴可以對(duì)問(wèn)題進(jìn)行透徹的分析，利用集體的智慧初步得到問(wèn)題發(fā)生的原因。提出原因的方法查找原因頭腦風(fēng)暴法提出原因的方法12心智圖法思維導(dǎo)圖心智圖法全腦式學(xué)習(xí)方式能夠?qū)⒏鞣N點(diǎn)子、想法以及它們之間的關(guān)聯(lián)性以圖像視覺(jué)的方式呈現(xiàn)，也能夠?qū)⒁恍┖诵母拍詈褪挛镄蜗蟮慕M織起來(lái)，輸入我們腦內(nèi)；有利于我們對(duì)復(fù)雜的概念、信息、數(shù)據(jù)進(jìn)行加工，以更形象、易懂的形式展現(xiàn)在我們面前。認(rèn)為是全面調(diào)動(dòng)分析能力和創(chuàng)造能力的一種思考方法。心智圖法思維導(dǎo)圖心智圖法全腦式學(xué)習(xí)方式能夠?qū)⒏鞣N點(diǎn)子、想法以130102030405心智圖法功能形象化人們的信息交換活動(dòng)。對(duì)收集起來(lái)的信息進(jìn)行組織、重組以及過(guò)濾。分析信息、實(shí)現(xiàn)信息結(jié)構(gòu)化，并辨識(shí)出信息所包含的關(guān)鍵要點(diǎn)之間的聯(lián)系。提高改進(jìn)知識(shí)管理系統(tǒng)以最佳的方式生成和展示信息0102030405心智圖法功能形象化人們的信息交換活動(dòng)。對(duì)14心智圖法制造項(xiàng)目定義支持階段1發(fā)布構(gòu)建測(cè)試裝配成本設(shè)計(jì)最終設(shè)計(jì)法律風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)度計(jì)劃概念典型的心智圖法框架心智圖法制造項(xiàng)目定義支持階段1發(fā)布構(gòu)建測(cè)試裝配成本設(shè)15曼陀羅法

此方法由問(wèn)題的核心出發(fā)，向八個(gè)方向去思考，發(fā)揮八種不同的意見(jiàn)（示意圖）

是一種有助擴(kuò)散性思維的思考策略，利用一幅九宮格圖，將主題寫在中央，然后把主題所引發(fā)的各種想法或聯(lián)想寫在其余的八個(gè)圈內(nèi)。曼陀羅法是一種有助擴(kuò)散性思維的思考16曼陀羅法

曼陀羅圖形可以分為“四面八方擴(kuò)展型”和“圍繞型”兩種形式?！八拿姘朔綌U(kuò)展型”是一種沒(méi)有設(shè)限的模式，特別適合用來(lái)收集靈感進(jìn)行創(chuàng)意思考；“圍繞型”比較適合作為流程性質(zhì)的思考與安排，是一種順時(shí)針的思考順序，在中心隔上列出主題后，便可以開(kāi)始以順時(shí)針的方式安排行程。曼陀羅法曼陀羅圖形可以分為“四面八方擴(kuò)展型”和“圍繞型17曼陀羅法示意圖問(wèn)

題曼陀羅法示意圖問(wèn)題18四面八方擴(kuò)展型曼陀羅圖問(wèn)題四面八方擴(kuò)展型曼陀羅圖19圍繞型曼陀羅圖問(wèn)題圍繞型曼陀羅圖問(wèn)題20解析常用方法解析常用方法21解析常用方法特性要因圖法：利用圖示的方法詳細(xì)的確認(rèn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的所有可能原因，是找出問(wèn)題根本原因的重要工具，也就是利用群體的腦力，開(kāi)發(fā)自身的潛力，完整的分析問(wèn)題，切實(shí)掌握細(xì)節(jié)。解析常用方法特性要因圖法：利用圖示的方22

當(dāng)一個(gè)問(wèn)題的特性(結(jié)果)受到一些要因(原因)影響時(shí)將這些要因加以整理,成為有相互關(guān)系且有條理的圖型,這些圖型稱之為特性要因圖。因其形狀很像魚骨，故又稱『魚骨圖』或『因果圖』。結(jié)果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8大家好我是小魚兒

特性要因圖法定義當(dāng)一個(gè)問(wèn)題的特性(結(jié)果)受到一些要因(原因)影響時(shí)結(jié)果23特性要因圖代表“結(jié)果與原因”間或“期望與對(duì)策”間的關(guān)系繪制特性要因圖共有兩種方法:(1）演繹法：將原因預(yù)先分成幾大原因，例如“人員”“材料”“工具”“方法”“其他”等，圈員再有這些大原因往下分別思考中原因和小原因特性要因圖代表“結(jié)果與原因”間或“期望與對(duì)策”間的關(guān)系24特性要因圖繪制特性要因圖共有兩種方法:(2)歸納法：先請(qǐng)每位圈員寫幾個(gè)原因（如10個(gè)原因），再將所有原因集合起來(lái)，刪去重復(fù)部分，加以分類。特性要因圖繪制特性要因圖共有兩種方法:25特性要因圖演繹法：可使特性要因圖快速完成，但也容易造成圈員的思考方向局限在這幾個(gè)大原因上，而忽略其它大原因歸納法：此法所想出的原因較完整，不太會(huì)被局限在某一范圍內(nèi)，但是所花的時(shí)間會(huì)比演繹法多。區(qū)別特性要因圖演繹法：可使特性要因圖快速完成，但也容易造成圈員的26特性要因圖當(dāng)考慮負(fù)雜的問(wèn)題，并需要客觀的找出可能的原因或?qū)y(cè)策時(shí)，即可使用特性要因圖，可分為兩種：

（1）原因追求型特性要因圖——用于原因分析（魚頭朝右）

（2）對(duì)策追求型特性要因圖——用于對(duì)策擬定（魚頭朝左）特性要因圖當(dāng)考慮負(fù)雜的問(wèn)題，并需要客觀的找出可能的原因或?qū)y(cè)27考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治鲈蜃非笮吞匦砸驁D對(duì)策研擬對(duì)策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥會(huì)出錯(cuò)如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)特性要因圖法何時(shí)使用特性要因圖？考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ邽楹伍T診藥房發(fā)藥會(huì)28特性要因圖特性要因圖29特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下：

1、列出問(wèn)題：劃出主骨與所要討論的主題，主題可表示為“為什么”開(kāi)頭的語(yǔ)句，如“為什么門診領(lǐng)藥時(shí)間長(zhǎng)”“為什么患者液體外滲”“為什么住院患者會(huì)抱怨”等

2、確定大原因：一般而言，可有方法、人員、材料、機(jī)器設(shè)備這四個(gè)方面進(jìn)行思考,大原因可以用方框或其他形狀的圖形框住（也可以不畫框），再?gòu)目蜻吘壆嬛本€與主骨成60~80度的交角，然后在與主骨交接的線頭劃上箭頭。特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下：30特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下：

3、確定中、小原因（中小骨）

4、填寫制作目的、日期及制作者等基本數(shù)據(jù)繪制圖常見(jiàn)以下錯(cuò)誤：

1、沒(méi)有劃上箭頭記號(hào)

2、因果關(guān)系不明確或放入無(wú)關(guān)聯(lián)的原因

3、用詞籠統(tǒng)含糊

4、小原因數(shù)量不足或中原因未加以細(xì)分成小原因

5、將對(duì)策當(dāng)成原因解析常用方法特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下：解析常用方法31特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下（1）列出原因（2）確定大原因

主題主題

60~80°解析常用方法特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下主主60~80°解析32特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下:(3)找出中原因主題解析常用方法特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下:主解析常用方法33繪制特性要因圖的步驟如下:(4)找出小原因主題解析常用方法特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下:主解析常用方法特性要因圖34

魚骨圖魚骨圖：是用來(lái)分析某一質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生原因時(shí)所用的圖。一張魚骨圖只能解決一個(gè)主要品質(zhì)問(wèn)題，如果有幾個(gè)主要改善問(wèn)題，那么就畫幾張魚骨圖。人員材料流程環(huán)境機(jī)器主要問(wèn)題中原因小原因大原因魚骨圖魚骨圖：是用來(lái)分析某一質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生原因時(shí)所用的35注意要點(diǎn):腦力激蕩或集體思考,致力于愉快的推動(dòng).原因分析非一次會(huì)議即可完成，但應(yīng)設(shè)立完成日.魚骨圖原因分析中只挑4-6項(xiàng)為要因（選80%重要性者）.先投票選要因，再依實(shí)際查核找出真因.繪制完成，作確認(rèn)修正后，記入必要事項(xiàng)，將有助于查檢用，例：圖名稱、日期、繪制者。解析常用方法特性要因圖注意要點(diǎn):解析常用方法特性要因圖36特性要因圖注意要點(diǎn):大要因通常代表是一個(gè)具體方向。中要因通常代表的是一個(gè)概念、想法。小要因通常代表的是具體事件。至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特要因圖就會(huì)有24個(gè)小要因，且這些要因都不能重復(fù)。繪制大骨與中骨,以60°為原則,把要因?qū)懺诟鞴堑奈炊?易整理，易看懂。解析常用方法特性要因圖注意要點(diǎn):解析常用方法37沖管方法人員日常維護(hù)為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員狀態(tài)人員流動(dòng)大沖管沖管液頻次輸注液性質(zhì)藥液封管液封管封管不及時(shí)相關(guān)宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態(tài)操作前準(zhǔn)備神志不清、煩躁封管方法方法外露管鎮(zhèn)靜不到位置管過(guò)程深度操作暴力營(yíng)養(yǎng)液固定責(zé)任心其他約束不當(dāng)無(wú)維護(hù)流程沖管方法人員日常維護(hù)為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高38人員患者個(gè)體差異大病情重缺少反饋個(gè)人狀態(tài)知識(shí)掌握不全學(xué)歷不善溝通缺少耐心新的藥物內(nèi)容掌握不全思想上不重視年資和學(xué)歷情緒年齡缺乏對(duì)護(hù)士的信任患者病情患者學(xué)習(xí)意愿低內(nèi)容多記不住專業(yè)性太強(qiáng)診斷不明工作量大紅燈呼叫多環(huán)境嘈雜缺示教室宣教方法單一宣教工具少宣教資料形式單一是否宣教不作為交班內(nèi)容為何患者藥物宣教知曉率低缺少交接班家屬要求隱瞞:表要因宣教內(nèi)容專業(yè)性太強(qiáng)人員患者個(gè)體病情重缺少反饋個(gè)人狀態(tài)知識(shí)學(xué)歷不善溝通缺少耐心新39系統(tǒng)圖解析常用方法當(dāng)某一目的較難達(dá)成時(shí),一時(shí)又想不出較好的辦法,或當(dāng)某一結(jié)果令人失望,卻又找不到根本原因,在這中情況下,建議用七大手法之一系統(tǒng)圖.是為了達(dá)到目標(biāo)或解決問(wèn)題,以“目的-方法”或“結(jié)果-原因”層層展開(kāi)分析,以尋找最恰當(dāng)?shù)姆椒ê妥罡镜脑?。解析常用方法系統(tǒng)圖解析常用方法當(dāng)某一目的較難達(dá)成時(shí),一時(shí)又想不出解析常用40

系統(tǒng)圖解析常用方法系統(tǒng)圖解析常用方法41三次方法二次方法一次方法目的三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法二次方法二次方法二次方法二次方法一次方法一次方法系統(tǒng)圖法三次方法二次方法一次方法目的三次方法三次方法三次方法三次方法42三次原因二次原因一次原因結(jié)果三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因二次原因二次原因二次原因二次原因一次原因一次原因系統(tǒng)圖法三次原因二次原因一次原因結(jié)果三次原因三次原因三次原因三次原因43系統(tǒng)圖1、確定主題：將想要探尋的原因主題，以粗體字寫在卡片上，必須以簡(jiǎn)潔精練的語(yǔ)言來(lái)表示，但要讓圈員理解句中的含義，表現(xiàn)形式為“為什么會(huì)如此”2、第一次展開(kāi)：討論出問(wèn)題產(chǎn)生的原因，攤開(kāi)大白紙，將結(jié)果寫在最左側(cè)的中央，一次找到的原因?qū)懺谟覀?cè)，畫線連接，此步相當(dāng)于特性要因圖中的大原因3、第二次展開(kāi)：把第一次展開(kāi)討論的原因當(dāng)做結(jié)果，繼續(xù)討論。討論后將得到的原因?qū)懺诳ㄆ?、以同樣的方式將第二次原因當(dāng)做結(jié)果，展開(kāi)深入討論，以此不斷往下展開(kāi)，直到大家認(rèn)為找到足夠多的原因?yàn)橹?、對(duì)找到的原因用評(píng)價(jià)法等方法進(jìn)行篩選制作步驟系統(tǒng)圖1、確定主題：將想要探尋的原因主題，以粗體字寫在卡片44系統(tǒng)圖1.注意目的與手段之相呼應(yīng)；2

.針對(duì)最下級(jí)手段應(yīng)具體，并且要提出實(shí)施對(duì)策和計(jì)劃；3.針對(duì)改善對(duì)策可以進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，從有效性、可行性、急迫性考慮；

解析常用方法注意事項(xiàng)系統(tǒng)圖1.注意目的與手段之相呼應(yīng)；解析常用方法注意事項(xiàng)45關(guān)聯(lián)圖將所有有關(guān)系的原因全部列出，用自由發(fā)言的方式討論出其因果關(guān)系，并以箭頭鏈接，進(jìn)一步整理出重要原因，然后掌握問(wèn)題核心，提出解決對(duì)策的方法。解析常用方法關(guān)聯(lián)圖將所有有關(guān)系的原因全部列出，用自由發(fā)言的方式討論出46

關(guān)聯(lián)圖

特點(diǎn)：1、以廣闊的視野透視問(wèn)題，可打破先入為主的概念，容易掌握關(guān)聯(lián)關(guān)系，而有效地掌握重點(diǎn)。2、適合整理原因非常復(fù)雜的問(wèn)題，比其它手法更容易處理原因之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。3、圈員的共識(shí)容易形成，并有利于增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)4、表現(xiàn)形式不受限制，圖形可自由繪制，有助于因素之間的連接和轉(zhuǎn)換。關(guān)聯(lián)圖特點(diǎn)：47關(guān)聯(lián)圖分類從圖形上分為單目的型和多目的型從用途上分為原因追求型和目的達(dá)成型關(guān)聯(lián)圖分類48關(guān)聯(lián)圖繪制步驟:1、確定題目，寫出主題

2、考慮問(wèn)題產(chǎn)生的原因并制作原因卡

3、排列卡片

4、以箭頭連接原因結(jié)果，盡量以“為什么”發(fā)問(wèn)，回答尋找因果關(guān)系

5、粘貼卡片，畫箭頭，連接因果關(guān)系制作關(guān)聯(lián)圖

6、將大致完成的關(guān)聯(lián)圖，再次檢查原因—結(jié)果之間的關(guān)系，要非常有邏輯性，如：“因?yàn)椤浴?修正圖形,討論不足,修改箭頭.關(guān)聯(lián)圖繪制步驟:49關(guān)聯(lián)圖0，-3+2，-3+1，-3+2+2，-2+1，-2+1，-1+3-1，+4+1，-1+2，-4+1箭頭只進(jìn)不出是問(wèn)題，箭頭只出不進(jìn)是主因，箭頭有進(jìn)有出是中間因素關(guān)聯(lián)圖0，-3+2，-3+1，-3+2+2，-2+1，-2+50

病人太多環(huán)境嘈雜有人插隊(duì)工作忙問(wèn)題復(fù)雜等待時(shí)間長(zhǎng)病人情緒差無(wú)能力解答藥師不耐煩咨詢不滿意業(yè)務(wù)不熟悉關(guān)聯(lián)圖法病人太多環(huán)境有人工作忙問(wèn)題等待時(shí)間長(zhǎng)病人情緒差無(wú)能力解答藥51我們小小的改變，病人大大的不同，我們一直在努力，我們更需要改變！

感謝大家的聆聽(tīng)！我們小小的改變，病人大大的不同，我們一直在努力，我們更需要改52品管圈基礎(chǔ)知識(shí)

——解

析品管圈基礎(chǔ)知識(shí)

——解QCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果1.主題選定QCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握454解析內(nèi)容

原因：所有可能造成問(wèn)題的因素都稱為原因

要因：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或投票所圈選出來(lái)的原因

（并沒(méi)有實(shí)際到現(xiàn)場(chǎng)收集數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證）

真因：至現(xiàn)場(chǎng)對(duì)現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，所驗(yàn)證出來(lái)的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來(lái)的原因。解析內(nèi)容原因：所有可能造成問(wèn)題的因素都稱為原因55問(wèn)題↓原因↓要因↓真因←頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、系統(tǒng)圖←表決(記名式團(tuán)體技巧)←查檢柏拉圖→解析內(nèi)容問(wèn)題←頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、系統(tǒng)圖←表決(記名式團(tuán)體技巧)←查檢56

問(wèn)題的結(jié)構(gòu)有如冰山解析的內(nèi)容問(wèn)題的結(jié)構(gòu)有如冰山解析的內(nèi)容57解析查找原因?yàn)榱诉_(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，根據(jù)現(xiàn)狀把握中找到的改善重點(diǎn)，一一對(duì)應(yīng)分析，非別展開(kāi)解析通過(guò)對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生原因的分析，找出關(guān)鍵所在，圈員要開(kāi)闊思路，集思廣益，從能夠設(shè)想的所有角度去想象可能產(chǎn)生問(wèn)題的全部原因解析查找原因?yàn)榱诉_(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，58解析查找原因解析這一步至關(guān)重要，因?yàn)闆](méi)有找到問(wèn)題背后真正的原因，會(huì)造成對(duì)策實(shí)施后出現(xiàn)事倍功半的情形，即使經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的努力，仍然無(wú)法徹底解決問(wèn)題，所以圈員必須認(rèn)真討論、透徹分析、深入追查真正影響問(wèn)題的原因。解析查找原因解析這一步至關(guān)重要，59所有可能造成問(wèn)題的因素都可以被稱為"原因"在解析過(guò)程中，原因的查找是所有工作的基礎(chǔ)，只有深入透徹的分析問(wèn)題，才能盡可能全部找出問(wèn)題產(chǎn)生的所有原因。解析查找原因所有可能造成問(wèn)題的因素都可以被稱為"原因"解析60通過(guò)圈會(huì)的討論，做成"特性要因圖"即魚骨圖或石川馨圖，也可根據(jù)實(shí)際情況選用"系統(tǒng)圖"和"關(guān)聯(lián)圖"等，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、心智圖法、曼陀羅法等方法提出和收集原因，針對(duì)所存在的問(wèn)題分析原因。解析查找原因通過(guò)圈會(huì)的討論，做成"特性要因圖"即魚骨圖或石川馨圖，也可根61系統(tǒng)圖關(guān)聯(lián)圖特性要因圖分析法提出原因的方法解析查找原因系統(tǒng)圖關(guān)聯(lián)圖特性要因圖分析法提出原因的方法解析621頭腦風(fēng)暴法2

心智圖法3

曼陀羅法查找原因

提出原因的方法1頭腦風(fēng)暴法2心智圖法3曼陀羅法查找原因提出原因的方63查找原因

頭腦風(fēng)暴法

頭腦風(fēng)暴是一種通過(guò)集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問(wèn)題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。

利用頭腦風(fēng)暴可以對(duì)問(wèn)題進(jìn)行透徹的分析，利用集體的智慧初步得到問(wèn)題發(fā)生的原因。提出原因的方法查找原因頭腦風(fēng)暴法提出原因的方法64心智圖法思維導(dǎo)圖心智圖法全腦式學(xué)習(xí)方式能夠?qū)⒏鞣N點(diǎn)子、想法以及它們之間的關(guān)聯(lián)性以圖像視覺(jué)的方式呈現(xiàn)，也能夠?qū)⒁恍┖诵母拍詈褪挛镄蜗蟮慕M織起來(lái)，輸入我們腦內(nèi)；有利于我們對(duì)復(fù)雜的概念、信息、數(shù)據(jù)進(jìn)行加工，以更形象、易懂的形式展現(xiàn)在我們面前。認(rèn)為是全面調(diào)動(dòng)分析能力和創(chuàng)造能力的一種思考方法。心智圖法思維導(dǎo)圖心智圖法全腦式學(xué)習(xí)方式能夠?qū)⒏鞣N點(diǎn)子、想法以650102030405心智圖法功能形象化人們的信息交換活動(dòng)。對(duì)收集起來(lái)的信息進(jìn)行組織、重組以及過(guò)濾。分析信息、實(shí)現(xiàn)信息結(jié)構(gòu)化，并辨識(shí)出信息所包含的關(guān)鍵要點(diǎn)之間的聯(lián)系。提高改進(jìn)知識(shí)管理系統(tǒng)以最佳的方式生成和展示信息0102030405心智圖法功能形象化人們的信息交換活動(dòng)。對(duì)66心智圖法制造項(xiàng)目定義支持階段1發(fā)布構(gòu)建測(cè)試裝配成本設(shè)計(jì)最終設(shè)計(jì)法律風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)度計(jì)劃概念典型的心智圖法框架心智圖法制造項(xiàng)目定義支持階段1發(fā)布構(gòu)建測(cè)試裝配成本設(shè)67曼陀羅法

此方法由問(wèn)題的核心出發(fā)，向八個(gè)方向去思考，發(fā)揮八種不同的意見(jiàn)（示意圖）

是一種有助擴(kuò)散性思維的思考策略，利用一幅九宮格圖，將主題寫在中央，然后把主題所引發(fā)的各種想法或聯(lián)想寫在其余的八個(gè)圈內(nèi)。曼陀羅法是一種有助擴(kuò)散性思維的思考68曼陀羅法

曼陀羅圖形可以分為“四面八方擴(kuò)展型”和“圍繞型”兩種形式?！八拿姘朔綌U(kuò)展型”是一種沒(méi)有設(shè)限的模式，特別適合用來(lái)收集靈感進(jìn)行創(chuàng)意思考；“圍繞型”比較適合作為流程性質(zhì)的思考與安排，是一種順時(shí)針的思考順序，在中心隔上列出主題后，便可以開(kāi)始以順時(shí)針的方式安排行程。曼陀羅法曼陀羅圖形可以分為“四面八方擴(kuò)展型”和“圍繞型69曼陀羅法示意圖問(wèn)

題曼陀羅法示意圖問(wèn)題70四面八方擴(kuò)展型曼陀羅圖問(wèn)題四面八方擴(kuò)展型曼陀羅圖71圍繞型曼陀羅圖問(wèn)題圍繞型曼陀羅圖問(wèn)題72解析常用方法解析常用方法73解析常用方法特性要因圖法：利用圖示的方法詳細(xì)的確認(rèn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的所有可能原因，是找出問(wèn)題根本原因的重要工具，也就是利用群體的腦力，開(kāi)發(fā)自身的潛力，完整的分析問(wèn)題，切實(shí)掌握細(xì)節(jié)。解析常用方法特性要因圖法：利用圖示的方74

當(dāng)一個(gè)問(wèn)題的特性(結(jié)果)受到一些要因(原因)影響時(shí)將這些要因加以整理,成為有相互關(guān)系且有條理的圖型,這些圖型稱之為特性要因圖。因其形狀很像魚骨，故又稱『魚骨圖』或『因果圖』。結(jié)果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8大家好我是小魚兒

特性要因圖法定義當(dāng)一個(gè)問(wèn)題的特性(結(jié)果)受到一些要因(原因)影響時(shí)結(jié)果75特性要因圖代表“結(jié)果與原因”間或“期望與對(duì)策”間的關(guān)系繪制特性要因圖共有兩種方法:(1）演繹法：將原因預(yù)先分成幾大原因，例如“人員”“材料”“工具”“方法”“其他”等，圈員再有這些大原因往下分別思考中原因和小原因特性要因圖代表“結(jié)果與原因”間或“期望與對(duì)策”間的關(guān)系76特性要因圖繪制特性要因圖共有兩種方法:(2)歸納法：先請(qǐng)每位圈員寫幾個(gè)原因（如10個(gè)原因），再將所有原因集合起來(lái)，刪去重復(fù)部分，加以分類。特性要因圖繪制特性要因圖共有兩種方法:77特性要因圖演繹法：可使特性要因圖快速完成，但也容易造成圈員的思考方向局限在這幾個(gè)大原因上，而忽略其它大原因歸納法：此法所想出的原因較完整，不太會(huì)被局限在某一范圍內(nèi)，但是所花的時(shí)間會(huì)比演繹法多。區(qū)別特性要因圖演繹法：可使特性要因圖快速完成，但也容易造成圈員的78特性要因圖當(dāng)考慮負(fù)雜的問(wèn)題，并需要客觀的找出可能的原因或?qū)y(cè)策時(shí)，即可使用特性要因圖，可分為兩種：

（1）原因追求型特性要因圖——用于原因分析（魚頭朝右）

（2）對(duì)策追求型特性要因圖——用于對(duì)策擬定（魚頭朝左）特性要因圖當(dāng)考慮負(fù)雜的問(wèn)題，并需要客觀的找出可能的原因或?qū)y(cè)79考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治鲈蜃非笮吞匦砸驁D對(duì)策研擬對(duì)策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥會(huì)出錯(cuò)如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)特性要因圖法何時(shí)使用特性要因圖？考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ邽楹伍T診藥房發(fā)藥會(huì)80特性要因圖特性要因圖81特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下：

1、列出問(wèn)題：劃出主骨與所要討論的主題，主題可表示為“為什么”開(kāi)頭的語(yǔ)句，如“為什么門診領(lǐng)藥時(shí)間長(zhǎng)”“為什么患者液體外滲”“為什么住院患者會(huì)抱怨”等

2、確定大原因：一般而言，可有方法、人員、材料、機(jī)器設(shè)備這四個(gè)方面進(jìn)行思考,大原因可以用方框或其他形狀的圖形框住（也可以不畫框），再?gòu)目蜻吘壆嬛本€與主骨成60~80度的交角，然后在與主骨交接的線頭劃上箭頭。特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下：82特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下：

3、確定中、小原因（中小骨）

4、填寫制作目的、日期及制作者等基本數(shù)據(jù)繪制圖常見(jiàn)以下錯(cuò)誤：

1、沒(méi)有劃上箭頭記號(hào)

2、因果關(guān)系不明確或放入無(wú)關(guān)聯(lián)的原因

3、用詞籠統(tǒng)含糊

4、小原因數(shù)量不足或中原因未加以細(xì)分成小原因

5、將對(duì)策當(dāng)成原因解析常用方法特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下：解析常用方法83特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下（1）列出原因（2）確定大原因

主題主題

60~80°解析常用方法特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下主主60~80°解析84特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下:(3)找出中原因主題解析常用方法特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下:主解析常用方法85繪制特性要因圖的步驟如下:(4)找出小原因主題解析常用方法特性要因圖繪制特性要因圖的步驟如下:主解析常用方法特性要因圖86

魚骨圖魚骨圖：是用來(lái)分析某一質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生原因時(shí)所用的圖。一張魚骨圖只能解決一個(gè)主要品質(zhì)問(wèn)題，如果有幾個(gè)主要改善問(wèn)題，那么就畫幾張魚骨圖。人員材料流程環(huán)境機(jī)器主要問(wèn)題中原因小原因大原因魚骨圖魚骨圖：是用來(lái)分析某一質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生原因時(shí)所用的87注意要點(diǎn):腦力激蕩或集體思考,致力于愉快的推動(dòng).原因分析非一次會(huì)議即可完成，但應(yīng)設(shè)立完成日.魚骨圖原因分析中只挑4-6項(xiàng)為要因（選80%重要性者）.先投票選要因，再依實(shí)際查核找出真因.繪制完成，作確認(rèn)修正后，記入必要事項(xiàng)，將有助于查檢用，例：圖名稱、日期、繪制者。解析常用方法特性要因圖注意要點(diǎn):解析常用方法特性要因圖88特性要因圖注意要點(diǎn):大要因通常代表是一個(gè)具體方向。中要因通常代表的是一個(gè)概念、想法。小要因通常代表的是具體事件。至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特要因圖就會(huì)有24個(gè)小要因，且這些要因都不能重復(fù)。繪制大骨與中骨,以60°為原則,把要因?qū)懺诟鞴堑奈炊?易整理，易看懂。解析常用方法特性要因圖注意要點(diǎn):解析常用方法89沖管方法人員日常維護(hù)為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員狀態(tài)人員流動(dòng)大沖管沖管液頻次輸注液性質(zhì)藥液封管液封管封管不及時(shí)相關(guān)宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態(tài)操作前準(zhǔn)備神志不清、煩躁封管方法方法外露管鎮(zhèn)靜不到位置管過(guò)程深度操作暴力營(yíng)養(yǎng)液固定責(zé)任心其他約束不當(dāng)無(wú)維護(hù)流程沖管方法人員日常維護(hù)為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高90人員患者個(gè)體差異大病情重缺少反饋個(gè)人狀態(tài)知識(shí)掌握不全學(xué)歷不善溝通缺少耐心新的藥物內(nèi)容掌握不全思想上不重視年資和學(xué)歷情緒年齡缺乏對(duì)護(hù)士的信任患者病情患者學(xué)習(xí)意愿低內(nèi)容多記不住專業(yè)性太強(qiáng)診斷不明工作量大紅燈呼叫多環(huán)境嘈雜缺示教室宣教方法單一宣教工具少宣教資料形式單一是否宣教不作為交班內(nèi)容為何患者藥物宣教知曉率低缺少交接班家屬要求隱瞞:表要因宣教內(nèi)容專業(yè)性太強(qiáng)人員患者個(gè)體病情重缺少反饋個(gè)人狀態(tài)知識(shí)學(xué)歷不善溝通缺少耐心新91系統(tǒng)圖解析常用方法當(dāng)某一目的較難達(dá)成時(shí),一時(shí)又想不出較好的辦法,或當(dāng)某一結(jié)果令人失望,卻又找不到根本原因,在這中情況下,建議用七大手法之一系統(tǒng)圖.是為了達(dá)到目標(biāo)或解決問(wèn)題,以“目的-方法”或“結(jié)果-原因”層層展開(kāi)分析,以尋找最恰當(dāng)?shù)姆椒ê妥罡镜脑?。解析常用方法系統(tǒng)圖解析常用方法當(dāng)某一目的較難達(dá)成時(shí),一時(shí)又想不出解析常用92

系統(tǒng)圖解析常用方法系統(tǒng)圖解析常用方法93三次方法二次方法一次方法目的三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法二次方法二次方法二次方法二次方法一次方法一次方法系統(tǒng)圖法三次方法二次方法一次方法目的三次方法三次方法三次方法三次方法94三次原因二次原因一次原因結(jié)果三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因二次原因二次原因二次原因二次原