營養(yǎng)支持在臨床的應(yīng)用課件

營養(yǎng)支持

廣州軍區(qū)總醫(yī)院肖桂珍

營養(yǎng)支持

廣州軍區(qū)總醫(yī)院肖桂珍營養(yǎng)支持需要解決的問題需不需要營養(yǎng)支持？患者是否有營養(yǎng)不良？營養(yǎng)狀況如何支持的熱量、營養(yǎng)成分途徑（腸內(nèi)還是腸外）監(jiān)測(cè)哪些并發(fā)癥哪些營養(yǎng)指標(biāo)營養(yǎng)支持需要解決的問題需不需要營養(yǎng)支持？營養(yǎng)支持的流程入院患者篩查患者評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)性訂立營養(yǎng)支持計(jì)劃執(zhí)行營養(yǎng)支持計(jì)劃患者監(jiān)控終止治療評(píng)估患者所需治療出院計(jì)劃毋須繼續(xù)住院治療靠近目標(biāo)目標(biāo)完成急需住院治療重新評(píng)估患者情況&更新營養(yǎng)支持計(jì)劃

病況變化--FromASPEN-StandardsforSpecializedNutritionSupport,HospitalizationofPediatricPatients,2006.

營養(yǎng)支持的流程入院患者篩查患者評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)性訂立營養(yǎng)支持計(jì)劃執(zhí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法（NRS）第一步：首次營養(yǎng)篩查

篩查項(xiàng)目 是 否1 BMI<20.5? 2 患者在過去3個(gè)月有體重下降嗎？ 3 患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 4 患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？ 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法（NRS）第一步：首次營養(yǎng)篩查是：如以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測(cè)。否：如所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營養(yǎng)治療計(jì)劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

是：如以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測(cè)。第二步

第2次營養(yǎng)篩查1、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分2、疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分Δ沒有

0分正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有

0分正常營養(yǎng)需要量輕度

1分3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%50%。輕度

1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度

2分一般情況差，或2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50%75%。中度

2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤第二步第2次營養(yǎng)篩查1、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分2、疾病的嚴(yán)重度

3分BMI<18.5，且一般情況差或1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%（或3個(gè)月體重下降15%）或者前1w食物攝入比正常需要量低75%100%。重度

3分需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值3、年齡

超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）￥NRS2002總評(píng)分計(jì)算方法為3項(xiàng)評(píng)分相加，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋年齡評(píng)分￥。結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种?lt;3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。重度3分BMI<18.5，且一般情況差或1個(gè)月內(nèi)體重丟*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證過的疾病。ΔNRS2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枧P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)治療所彌補(bǔ)，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證過的疾病。對(duì)于下列所有NRS評(píng)分3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)治療計(jì)劃。包括：1）嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（3分）2）嚴(yán)重疾?。?分）3）中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分）4）輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾病（1＋2分）對(duì)于下列所有NRS評(píng)分3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)治療計(jì)劃。包括：營養(yǎng)不良的判斷形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)人體測(cè)量指標(biāo)體重三頭肌皮褶厚度（TSF）上臂肌圍（AMC）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫功能：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)營養(yǎng)不良的判斷形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)頭發(fā)：毛干變細(xì)，毛根：水腫型：生長期毛球減少，靜止期數(shù)目增加；消瘦期：無生長期毛球口頰粘膜：刮下粘膜細(xì)胞鏡檢時(shí)殘碎細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加皮膚：萎縮、淤斑、潰瘍等肝臟：可腫大并用脂肪變性其他：細(xì)胞周轉(zhuǎn)快的組織萎縮（腸黏膜、骨髓）形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)頭發(fā)：人體測(cè)量指標(biāo)體重理想體重（kg）=身高（cm）-105實(shí)際體重占理想體重（%）

=實(shí)際體重/理想體重×100%實(shí)際體重在理想體重±10%正常低于10%~20%消瘦體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重(kg)/身高m2(m)正常值：18.5~23.9

人體測(cè)量指標(biāo)體重人體測(cè)量指標(biāo)皮褶厚度：腹部皮下脂肪最先消失，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，常用來判定皮下脂肪消失的程度三頭肌皮褶厚度（TSF）

：，推算體脂儲(chǔ)備與消耗，間接反映能量的變化上臂肌圍（AMC方法：右臂中點(diǎn)，三次取平均值。=上臂圍（cm）-TSF（cm）×0.314意義：反映蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，降低的程度反映營養(yǎng)不良的程度人體測(cè)量指標(biāo)皮褶厚度：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清白蛋白正常值：35～55g/L持久性降低說明蛋白質(zhì)攝入量不足應(yīng)激時(shí)意義有限：分解代謝增加，白蛋白合成減少臨床意義是判斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)半衰期20天,對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)短期變化不敏感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清白蛋白實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)前白蛋白（TBPA）

意義：半衰期1.9天,反映急性蛋白質(zhì)缺乏比白蛋白敏感轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8天，內(nèi)臟蛋白存儲(chǔ)量的指標(biāo)；能較快反映營養(yǎng)治療的效果總體淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）

意義：免疫功能低下的營養(yǎng)不良時(shí)，計(jì)數(shù)下降；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)前白蛋白（TBPA）氮平衡概念：每日排出和攝入蛋白質(zhì)（氮）的量的差值計(jì)算公式氮平衡=攝入氮量-排出氮排出氮=尿氮+糞氮+皮膚丟失氮（后兩項(xiàng)值約3.5g）=（尿氮+3.5g）攝入氮量=蛋白質(zhì)攝入量/6.25意義：反映蛋白質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡，儲(chǔ)存或丟失的情況氮平衡概念：每日排出和攝入蛋白質(zhì)（氮）的量的差值氮平衡的臨床意義

正氮平衡：攝入量>排出量合成>分解意義：康復(fù)期負(fù)氮平衡：攝入量<排出合成<分解意義：衰老、應(yīng)激零平衡：攝入量=排出量意義：成年人氮平衡的臨床意義正氮平衡：營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)正常值輕度不良中度不良重度不良TSF男8.3mm女15.3mm80~90%60~80%<60%上臂肌圍男24.8cm女21cm80~90%60~80%<60%白蛋白(g/l)35~5528~3421~27<21淋巴C數(shù)(108)>2012~208~12<8體重±110%＜90%＜80%＜70%體質(zhì)指數(shù)18.5~23.9＜18.5＜17.5＜16.0營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)正常值輕度不良中度不良重度不良TSF男8.3如何補(bǔ)充能量？如何補(bǔ)充能量？能量的基本概念能量消耗（EE）：

生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中所伴隨的能量釋放和轉(zhuǎn)移利用（能量轉(zhuǎn)換定律），可用來判斷機(jī)體新陳代謝總量基礎(chǔ)能量消耗（BEE）又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）機(jī)體清醒、安靜、不受影響時(shí)的能量代謝率能量的基本概念能量消耗（EE）：能量消耗的計(jì)算一、直接測(cè)定：代謝車評(píng)價(jià)：最準(zhǔn)確，但儀器昂貴，少用二、計(jì)算法HB公式

(Harris-Benedict)

男性(Kcal/d）=(66.473+5.003身高+13.752體重-6.755x年齡)

X4.184女性(Kcal/d）=(655.096+1.850身高+9.563體重-4.676x年齡)

X4.184總能量=

BEEX

AF

XIF

XTF評(píng)價(jià)：慢性病人結(jié)果較準(zhǔn)確，危重病人計(jì)算值往往偏高能量消耗的計(jì)算一、直接測(cè)定：代謝車附表：各種影響因子

AF：活動(dòng)因素IF：損傷因素TF：體溫因素臥床1.2無并發(fā)癥1.038℃1.1活動(dòng)1.3骨折1.240℃1.3膿毒癥1.341℃1.4多發(fā)傷、膿毒癥1.6附表：各種影響因子AF：活動(dòng)因素能量消耗的計(jì)算三、估計(jì)法（按每kg體重計(jì)算，除外肥胖和水腫）腸內(nèi)營養(yǎng)要考慮疾病的進(jìn)程和腸道耐受性急性期和初期，能量供給20-25kcal/kgBW/d比較合理恢復(fù)期可達(dá)到25－30kcal/kgBW/day評(píng)價(jià)：結(jié)果較準(zhǔn)確，應(yīng)用方便能量消耗的計(jì)算三、估計(jì)法（按每kg體重計(jì)算，除外肥胖和水腫）只要腸道有功能，就要利用它臨床營養(yǎng)支持路途的選擇只要腸道有功能，就要利用它臨床營養(yǎng)支持路途的選擇營養(yǎng)支持途徑的選擇原則NRS評(píng)價(jià)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或有營養(yǎng)不良→營養(yǎng)支持→口服→口服不能達(dá)到70%，預(yù)計(jì)超過7天→腸內(nèi)營養(yǎng)（胃管、腸管、造口）→腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到70%，預(yù)計(jì)超過7天→腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的選擇原則NRS評(píng)價(jià)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或有營養(yǎng)不良臨床營養(yǎng)支持路途的選擇能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有腸外營養(yǎng)的需要量氮源：氨基酸注射液最低0.75g/kg.d,1~1.2g/kg.d較合理，營養(yǎng)不良者可適當(dāng)增加肝腎功能不全按情況調(diào)整能量的供給“氨基酸-中低濃度葡萄糖-脂肪”系統(tǒng)，俗稱3合1脂肪供能占非蛋白熱量的30—50%,其余由葡萄糖供能維生素和微量元素按標(biāo)準(zhǔn)供給腸外營養(yǎng)的需要量氮源：氨基酸注射液腸外營養(yǎng)途徑：多用中心靜脈周圍靜脈輸入：量受限制，刺激性較大輸入技術(shù)無菌條件下混合至營養(yǎng)袋中（俗稱3升袋）可以使用輸液泵控制流速腸外營養(yǎng)途徑：靜脈營養(yǎng)輸液袋靜脈營養(yǎng)輸液袋營養(yǎng)支持在臨床的應(yīng)用課件腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量

如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用。在危重病人中，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理作用>營養(yǎng)治療的作用。

腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達(dá)到口腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)口或鼻胃途徑（鼻胃管）短期（＜1個(gè)月）補(bǔ)充能量昏迷（短期用）、需要恒速輸注時(shí)補(bǔ)充能量（厭食、癌等）長期（＞1個(gè)月）推薦PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）鼻十二指腸或鼻空腸胃內(nèi)喂養(yǎng)有吸入危險(xiǎn)胃蠕動(dòng)不佳腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)口或鼻胃途徑（鼻胃管）ESPEN指南管飼放置時(shí)機(jī)嚴(yán)重吞咽困難患者，管飼途徑要盡快放置，除非有明確的禁忌癥老年患者對(duì)于饑餓比年輕人更敏感，應(yīng)盡早開始管飼營養(yǎng)。管飼放置途徑PEG與鼻胃管?

ESPEN指南管飼放置時(shí)機(jī)

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類要素膳：整蛋白型：（非要素型non-elementaltype）平衡型(balanced)：疾病導(dǎo)向型(diseaseorientated)：糖尿病型、腫瘤型、肺病型、免疫增強(qiáng)型等。組件膳（module）氨基酸/短肽/整蛋白組件、糖類組件、長鏈(LCT)/中長鏈甘油三酯(MCT)組件、維生素組件

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類要素膳：要素膳分類

?要素配方：氮源為結(jié)晶氨基酸?低聚配方：氮源為的二肽、三肽和一些游離氨基酸、特點(diǎn)：由已分解的小分子營養(yǎng)素組成，幾乎可以完全被小腸吸收。無乳糖和麩質(zhì)，幾乎不產(chǎn)生殘?jiān)邼B透壓，易引起高滲性腹瀉（滲透壓400～900mosmol（維沃為600，百普素400）

口味差：配方中存在氨基酸要素膳分類整蛋白型

勻漿：天然食物磨成糊狀殘?jiān)^多需要基本正常的消化和吸收功能均營素多聚配方（常稱為整蛋白型）：以整蛋白作氮源不含乳糖，大部分祛除麩質(zhì)滲透壓保持在理想水平（約300）可口，可直接口服或管飼瑞素、能全素、能全力、安素、佳膳整蛋白型勻漿：特殊配方糖尿病配方：低血糖指數(shù)、不飽和脂肪酸、高膳食纖維容易引起腹脹瑞代腎病專用配方：必需氨基酸立適康肺病配方：增加脂肪的和減少碳水化合物，以減少氧的消耗和CO2的產(chǎn)生瑞能特殊配方糖尿病配方：特殊配方

肝病專用配方含較高支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸和蛋氨酸必需多不飽和脂肪酸、磷脂、中鏈三酰甘油高密度配方高能量密度，如1.5kcal/ml，2kcal/ml如瑞高、能全力（高密度型）特殊配方肝病專用配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)

熱量密度：1，1.5，2kcal/ml可減少液體攝入，較少液體即可達(dá)到能量需要

蛋白質(zhì)含量：高蛋白飲食22-24%標(biāo)準(zhǔn)飲食<20%蛋白質(zhì)來源：整蛋白，蛋白質(zhì)水解物，短肽，氨基酸分解越徹底，越容易吸收，但滲透壓越高滲透濃度：等滲<350，中等高滲350-500，高滲>550滲透壓越高，越容易造成腹瀉整蛋白型多為等滲腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)熱量密度：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)

脂肪含量：標(biāo)準(zhǔn)>20%，低脂5-20%，極低脂<5%，一般要素僅1%。低脂配方適合吸收功能障礙殘?jiān)浚河袣堅(jiān)?、低渣、無渣（瑞素、要素類）無殘?jiān)菀妆忝貏┬停杭从眯?，粉劑價(jià)格：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)脂肪含量：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

患者胃腸道功能是否完好是—選整蛋白或勻漿否—選半要素或要素配方。如消化功能受損（胰腺炎）、吸收功能障礙（短腸）是否需限制液體量是：高能量產(chǎn)品并考慮專用配方（瑞能、能全力1.5）否：標(biāo)準(zhǔn)配方是否有便秘是：含不溶容性纖維的配方（能全力、佳膳纖維）否：選標(biāo)準(zhǔn)配方或含可溶性纖維的配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇患者胃腸道功能是否完好腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制營養(yǎng)支持在臨床的應(yīng)用課件腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的監(jiān)測(cè)耐受性：腹痛、腹脹、排氣或排便、腹部平片避免不恰當(dāng)?shù)耐Ｖ刮赋鲅?00ml，可邊觀察邊繼續(xù)使用胃潴留＞250mL，抽出物丟棄，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，使用胃動(dòng)力藥2小時(shí)后重復(fù)測(cè)定，＜150ml繼續(xù)使用，最好改為輸注泵持續(xù)輸注＞150mL，觀察，考慮幽門后置管（腸管）減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)：床頭抬高30°-45°(Grade:C)每天2次氯己定清潔口腔，減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎(Grade:C)【ASPEN2009】腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的監(jiān)測(cè)耐受性：腹痛、腹脹、排氣或排便、腹部平片腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題支持途徑的建立估計(jì)大于4周推薦使用造口湯—增加營養(yǎng)？及時(shí)加量初始速度20ml/h→檢測(cè)胃潴留量→每24小時(shí)增加20ml/h→約有3～4天可達(dá)到全量第一天使用1/4量，約4天達(dá)到全量最好使用輸液泵控制速度血糖波動(dòng)大、老年體弱、營養(yǎng)液黏度高腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題支持途徑的建立腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題腹瀉的處理與喂養(yǎng)相關(guān)：濃度、滲透壓、速度、溫度、纖維收斂劑細(xì)菌污染：腸道抗生素菌群失調(diào)：腸道去污、益生菌防止嘔吐、反流胃動(dòng)力藥、滴注（控制速度）、幽門后喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題腹瀉的處理從PN過渡到EN長期PN造成胃腸道功能衰退過渡的階段PN→PN與管飼結(jié)合→單純管飼→管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合→正常EN（完全經(jīng)口攝食）根據(jù)病人情況，程序應(yīng)個(gè)別制定EN從低濃度、少量開始逐漸增加腸內(nèi)的量而減少腸外營養(yǎng)從PN過渡到EN長期PN造成胃腸道功能衰退營養(yǎng)支持

廣州軍區(qū)總醫(yī)院肖桂珍

營養(yǎng)支持

廣州軍區(qū)總醫(yī)院肖桂珍營養(yǎng)支持需要解決的問題需不需要營養(yǎng)支持？患者是否有營養(yǎng)不良？營養(yǎng)狀況如何支持的熱量、營養(yǎng)成分途徑（腸內(nèi)還是腸外）監(jiān)測(cè)哪些并發(fā)癥哪些營養(yǎng)指標(biāo)營養(yǎng)支持需要解決的問題需不需要營養(yǎng)支持？營養(yǎng)支持的流程入院患者篩查患者評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)性訂立營養(yǎng)支持計(jì)劃執(zhí)行營養(yǎng)支持計(jì)劃患者監(jiān)控終止治療評(píng)估患者所需治療出院計(jì)劃毋須繼續(xù)住院治療靠近目標(biāo)目標(biāo)完成急需住院治療重新評(píng)估患者情況&更新營養(yǎng)支持計(jì)劃

病況變化--FromASPEN-StandardsforSpecializedNutritionSupport,HospitalizationofPediatricPatients,2006.

營養(yǎng)支持的流程入院患者篩查患者評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)性訂立營養(yǎng)支持計(jì)劃執(zhí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法（NRS）第一步：首次營養(yǎng)篩查

篩查項(xiàng)目 是 否1 BMI<20.5? 2 患者在過去3個(gè)月有體重下降嗎？ 3 患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 4 患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？ 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法（NRS）第一步：首次營養(yǎng)篩查是：如以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測(cè)。否：如所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營養(yǎng)治療計(jì)劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

是：如以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測(cè)。第二步

第2次營養(yǎng)篩查1、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分2、疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分Δ沒有

0分正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有

0分正常營養(yǎng)需要量輕度

1分3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%50%。輕度

1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度

2分一般情況差，或2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50%75%。中度

2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤第二步第2次營養(yǎng)篩查1、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分2、疾病的嚴(yán)重度

3分BMI<18.5，且一般情況差或1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%（或3個(gè)月體重下降15%）或者前1w食物攝入比正常需要量低75%100%。重度

3分需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值3、年齡

超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）￥NRS2002總評(píng)分計(jì)算方法為3項(xiàng)評(píng)分相加，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋年齡評(píng)分￥。結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃。總分值<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。重度3分BMI<18.5，且一般情況差或1個(gè)月內(nèi)體重丟*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證過的疾病。ΔNRS2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枧P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)治療所彌補(bǔ)，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證過的疾病。對(duì)于下列所有NRS評(píng)分3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)治療計(jì)劃。包括：1）嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（3分）2）嚴(yán)重疾?。?分）3）中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分）4）輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋2分）對(duì)于下列所有NRS評(píng)分3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)治療計(jì)劃。包括：營養(yǎng)不良的判斷形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)人體測(cè)量指標(biāo)體重三頭肌皮褶厚度（TSF）上臂肌圍（AMC）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫功能：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)營養(yǎng)不良的判斷形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)頭發(fā)：毛干變細(xì)，毛根：水腫型：生長期毛球減少，靜止期數(shù)目增加；消瘦期：無生長期毛球口頰粘膜：刮下粘膜細(xì)胞鏡檢時(shí)殘碎細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加皮膚：萎縮、淤斑、潰瘍等肝臟：可腫大并用脂肪變性其他：細(xì)胞周轉(zhuǎn)快的組織萎縮（腸黏膜、骨髓）形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)頭發(fā)：人體測(cè)量指標(biāo)體重理想體重（kg）=身高（cm）-105實(shí)際體重占理想體重（%）

=實(shí)際體重/理想體重×100%實(shí)際體重在理想體重±10%正常低于10%~20%消瘦體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重(kg)/身高m2(m)正常值：18.5~23.9

人體測(cè)量指標(biāo)體重人體測(cè)量指標(biāo)皮褶厚度：腹部皮下脂肪最先消失，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，常用來判定皮下脂肪消失的程度三頭肌皮褶厚度（TSF）

：，推算體脂儲(chǔ)備與消耗，間接反映能量的變化上臂肌圍（AMC方法：右臂中點(diǎn)，三次取平均值。=上臂圍（cm）-TSF（cm）×0.314意義：反映蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，降低的程度反映營養(yǎng)不良的程度人體測(cè)量指標(biāo)皮褶厚度：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清白蛋白正常值：35～55g/L持久性降低說明蛋白質(zhì)攝入量不足應(yīng)激時(shí)意義有限：分解代謝增加，白蛋白合成減少臨床意義是判斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)半衰期20天,對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)短期變化不敏感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清白蛋白實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)前白蛋白（TBPA）

意義：半衰期1.9天,反映急性蛋白質(zhì)缺乏比白蛋白敏感轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8天，內(nèi)臟蛋白存儲(chǔ)量的指標(biāo)；能較快反映營養(yǎng)治療的效果總體淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）

意義：免疫功能低下的營養(yǎng)不良時(shí)，計(jì)數(shù)下降；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)前白蛋白（TBPA）氮平衡概念：每日排出和攝入蛋白質(zhì)（氮）的量的差值計(jì)算公式氮平衡=攝入氮量-排出氮排出氮=尿氮+糞氮+皮膚丟失氮（后兩項(xiàng)值約3.5g）=（尿氮+3.5g）攝入氮量=蛋白質(zhì)攝入量/6.25意義：反映蛋白質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡，儲(chǔ)存或丟失的情況氮平衡概念：每日排出和攝入蛋白質(zhì)（氮）的量的差值氮平衡的臨床意義

正氮平衡：攝入量>排出量合成>分解意義：康復(fù)期負(fù)氮平衡：攝入量<排出合成<分解意義：衰老、應(yīng)激零平衡：攝入量=排出量意義：成年人氮平衡的臨床意義正氮平衡：營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)正常值輕度不良中度不良重度不良TSF男8.3mm女15.3mm80~90%60~80%<60%上臂肌圍男24.8cm女21cm80~90%60~80%<60%白蛋白(g/l)35~5528~3421~27<21淋巴C數(shù)(108)>2012~208~12<8體重±110%＜90%＜80%＜70%體質(zhì)指數(shù)18.5~23.9＜18.5＜17.5＜16.0營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)正常值輕度不良中度不良重度不良TSF男8.3如何補(bǔ)充能量？如何補(bǔ)充能量？能量的基本概念能量消耗（EE）：

生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中所伴隨的能量釋放和轉(zhuǎn)移利用（能量轉(zhuǎn)換定律），可用來判斷機(jī)體新陳代謝總量基礎(chǔ)能量消耗（BEE）又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）機(jī)體清醒、安靜、不受影響時(shí)的能量代謝率能量的基本概念能量消耗（EE）：能量消耗的計(jì)算一、直接測(cè)定：代謝車評(píng)價(jià)：最準(zhǔn)確，但儀器昂貴，少用二、計(jì)算法HB公式

(Harris-Benedict)

男性(Kcal/d）=(66.473+5.003身高+13.752體重-6.755x年齡)

X4.184女性(Kcal/d）=(655.096+1.850身高+9.563體重-4.676x年齡)

X4.184總能量=

BEEX

AF

XIF

XTF評(píng)價(jià)：慢性病人結(jié)果較準(zhǔn)確，危重病人計(jì)算值往往偏高能量消耗的計(jì)算一、直接測(cè)定：代謝車附表：各種影響因子

AF：活動(dòng)因素IF：損傷因素TF：體溫因素臥床1.2無并發(fā)癥1.038℃1.1活動(dòng)1.3骨折1.240℃1.3膿毒癥1.341℃1.4多發(fā)傷、膿毒癥1.6附表：各種影響因子AF：活動(dòng)因素能量消耗的計(jì)算三、估計(jì)法（按每kg體重計(jì)算，除外肥胖和水腫）腸內(nèi)營養(yǎng)要考慮疾病的進(jìn)程和腸道耐受性急性期和初期，能量供給20-25kcal/kgBW/d比較合理恢復(fù)期可達(dá)到25－30kcal/kgBW/day評(píng)價(jià)：結(jié)果較準(zhǔn)確，應(yīng)用方便能量消耗的計(jì)算三、估計(jì)法（按每kg體重計(jì)算，除外肥胖和水腫）只要腸道有功能，就要利用它臨床營養(yǎng)支持路途的選擇只要腸道有功能，就要利用它臨床營養(yǎng)支持路途的選擇營養(yǎng)支持途徑的選擇原則NRS評(píng)價(jià)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或有營養(yǎng)不良→營養(yǎng)支持→口服→口服不能達(dá)到70%，預(yù)計(jì)超過7天→腸內(nèi)營養(yǎng)（胃管、腸管、造口）→腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到70%，預(yù)計(jì)超過7天→腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的選擇原則NRS評(píng)價(jià)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或有營養(yǎng)不良臨床營養(yǎng)支持路途的選擇能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有腸外營養(yǎng)的需要量氮源：氨基酸注射液最低0.75g/kg.d,1~1.2g/kg.d較合理，營養(yǎng)不良者可適當(dāng)增加肝腎功能不全按情況調(diào)整能量的供給“氨基酸-中低濃度葡萄糖-脂肪”系統(tǒng)，俗稱3合1脂肪供能占非蛋白熱量的30—50%,其余由葡萄糖供能維生素和微量元素按標(biāo)準(zhǔn)供給腸外營養(yǎng)的需要量氮源：氨基酸注射液腸外營養(yǎng)途徑：多用中心靜脈周圍靜脈輸入：量受限制，刺激性較大輸入技術(shù)無菌條件下混合至營養(yǎng)袋中（俗稱3升袋）可以使用輸液泵控制流速腸外營養(yǎng)途徑：靜脈營養(yǎng)輸液袋靜脈營養(yǎng)輸液袋營養(yǎng)支持在臨床的應(yīng)用課件腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量

如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用。在危重病人中，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理作用>營養(yǎng)治療的作用。

腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達(dá)到口腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)口或鼻胃途徑（鼻胃管）短期（＜1個(gè)月）補(bǔ)充能量昏迷（短期用）、需要恒速輸注時(shí)補(bǔ)充能量（厭食、癌等）長期（＞1個(gè)月）推薦PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）鼻十二指腸或鼻空腸胃內(nèi)喂養(yǎng)有吸入危險(xiǎn)胃蠕動(dòng)不佳腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)口或鼻胃途徑（鼻胃管）ESPEN指南管飼放置時(shí)機(jī)嚴(yán)重吞咽困難患者，管飼途徑要盡快放置，除非有明確的禁忌癥老年患者對(duì)于饑餓比年輕人更敏感，應(yīng)盡早開始管飼營養(yǎng)。管飼放置途徑PEG與鼻胃管?

ESPEN指南管飼放置時(shí)機(jī)

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類要素膳：整蛋白型：（非要素型non-elementaltype）平衡型(balanced)：疾病導(dǎo)向型(diseaseorientated)：糖尿病型、腫瘤型、肺病型、免疫增強(qiáng)型等。組件膳（module）氨基酸/短肽/整蛋白組件、糖類組件、長鏈(LCT)/中長鏈甘油三酯(MCT)組件、維生素組件

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類要素膳：要素膳分類

?要素配方：氮源為結(jié)晶氨基酸?低聚配方：氮源為的二肽、三肽和一些游離氨基酸、特點(diǎn)：由已分解的小分子營養(yǎng)素組成，幾乎可以完全被小腸吸收。無乳糖和麩質(zhì)，幾乎不產(chǎn)生殘?jiān)邼B透壓，易引起高滲性腹瀉（滲透壓400～900mosmol（維沃為600，百普素400）

口味差：配方中存在氨基酸要素膳分類整蛋白型

勻漿：天然食物磨成糊狀殘?jiān)^多需要基本正常的消化和吸收功能均營素多聚配方（常稱為整蛋白型）：以整蛋白作氮源不含乳糖，大部分祛除麩質(zhì)滲透壓保持在理想水平（約300）可口，可直接口服或管飼瑞素、能全素、能全力、安素、佳膳整蛋白型勻漿：特殊配方糖尿病配方：低血糖指數(shù)、不飽和脂肪酸、高膳食纖維容易引起腹脹瑞代腎病專用配方：必需氨基酸立適康肺病配方：增加脂肪的和減少碳水化合物，以減少氧的消耗和CO2的產(chǎn)生瑞能特殊配方糖尿病配方：特殊配方

肝病專用配方含較高支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸和