如何正確修改病歷規(guī)避醫(yī)療糾紛風(fēng)險

如何正確修改病歷規(guī)避醫(yī)療糾紛風(fēng)險？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。同時，病歷還兼具學(xué)術(shù)科研資料、報銷理賠依據(jù)等屬性，尤其是醫(yī)療糾紛中的核心關(guān)鍵證據(jù)。病歷一旦歸檔，便形成病案。病案與病歷之間最大的差別就在于其不可隨意修改。民法典病歷修改相關(guān)法律條款：《民法典》第一千二百二十二條

和《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條均有指出

患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。修改不同于篡改、涂改。修改是用真實(shí)正確的內(nèi)容替代錯誤的內(nèi)容，并保證原記錄清晰可見。篡改則是用虛假錯誤內(nèi)容替代正確內(nèi)容。涂改是以新內(nèi)容替代舊內(nèi)容，并讓原記錄不可見。病歷修改原因分析在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作中，關(guān)于病歷修改的原因主要來自于三個方面：（一）醫(yī)方因素醫(yī)務(wù)人員因病歷書寫筆誤、復(fù)制粘貼錯誤、書寫不完整客觀、設(shè)備故障、違反相關(guān)管理要求等原因，導(dǎo)致需要修改病歷。（二）患方因素患者或家屬、關(guān)系人因不了解真實(shí)病情、歪曲隱瞞病史或病史陳述錯誤等自身因素，導(dǎo)致需要修改病歷。（三）第三方因素因商業(yè)保險、工傷、交通事故、糾紛等第三方因素，患者要求對病歷進(jìn)行修改。如何正確修改病歷？根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》：

針對不同病歷修改原因，特提出如下醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理應(yīng)對建議：（一）醫(yī)院應(yīng)建立病歷資料查閱復(fù)制與封存登記制度?；颊卟殚啅?fù)制與封存病歷資料的，負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷保管的臨床科室以及負(fù)責(zé)病案保管的病案室均應(yīng)做好申請人身份審核與登記。（二）根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》，患者有義務(wù)如實(shí)提供與病情有關(guān)的信息。病歷資料中的患者自述部分，應(yīng)由病史陳述者注明“本人確認(rèn)以上內(nèi)容真實(shí)有效”并簽字確認(rèn)，留作證據(jù)。（三）因醫(yī)方因素進(jìn)行的病歷修改，未查閱復(fù)制封存的運(yùn)行病歷的筆誤，可在原病歷直接修改或替換原病歷；多處大段修改，可替換原病歷；已查閱復(fù)制封存的運(yùn)行病歷以及歸檔病案修改，應(yīng)提請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理或醫(yī)患關(guān)系部門審核，出具《病歷資料更正聲明書》。（四）非醫(yī)方因素導(dǎo)致的病歷修改，僅可申請患者自述部分的修改，并應(yīng)首先查看修改內(nèi)容是否與診療相矛盾，提請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理或醫(yī)患關(guān)系部門審核。若可能造成診療過錯，則無法修改。若不影響正常診療，則應(yīng)出具《病歷資料更正聲明書》。非醫(yī)方因素，醫(yī)方記錄部分不予修改。（五）患方簽字確認(rèn)的病歷資料，如知情同意書、入院記錄、病情告知書、重要的醫(yī)患溝通記錄等，不可修改。（六）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別。運(yùn)行狀態(tài)下的電子病歷可直接在系統(tǒng)中修改并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。歸檔狀態(tài)下的電子病歷原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)出具《病歷資料更正聲明書》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。（七）患者身份信息的修改，應(yīng)出具書面申請。此外，因同音字筆誤的應(yīng)出具患者有效身份證明；因曾用名、小名、筆名等相關(guān)原因的，除患者本人有效身份證明外，還應(yīng)出具