醫(yī)學信息學論文-病案應該這樣管課件

病案應該這樣管

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院2013-10-132022/10/13病案應該這樣管病案管理病案質(zhì)量監(jiān)控病案

是什么

病案實際上就是信息病案管理實際上就是信息學管理，就是研究病案資料發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運行規(guī)律的科學，是一個實用性、邊緣性學科。2022/10/13病案應該這樣管廣義的衛(wèi)生信息管理：指對一切與衛(wèi)生有關的信息管理。包括：醫(yī)療文獻、衛(wèi)生專業(yè)雜志、醫(yī)療信息、藥品信息、醫(yī)療設備信息等。狹義的衛(wèi)生信息管理：指對健康記錄、醫(yī)療記錄中的信息管理。最主要管理的對象是醫(yī)療記錄中的信息。病案管理技術應用病案部門管理病案管理方法病案管理標準2022/10/13病案應該這樣管病案管理是指在醫(yī)療活動中依照有關法規(guī)的要求對病案的記錄、形成、保存、傳遞和利用進行監(jiān)督管理。主要包括病案的保管和檢索兩大方面2022/10/13科主任副主任專業(yè)組長專業(yè)組長專業(yè)組長專業(yè)組長專業(yè)組長專業(yè)組長專業(yè)組長科室秘書專職或兼職醫(yī)學統(tǒng)計病案整理醫(yī)療隨訪病案質(zhì)控疾病分類病案復印門診病案建檔供應

病案科組織結(jié)構(gòu)圖2022/10/13病案應該這樣管病案管理工作內(nèi)容病案收集整理歸檔保管供應統(tǒng)計分析制定規(guī)章制度2022/10/13病案應該這樣管崗位職責科主任科副主任科室秘書（專職或兼職）專業(yè)組長病案管理人員（整理、裝訂，疾病分類，質(zhì)量檢查，復印，隨訪，數(shù)字化掃描）2022/10/13病案應該這樣管2022/10/13病案應該這樣管2022/10/13病案應該這樣管病案科規(guī)章制度一、病案科工作制度二、病案科請假制度三、病案科緊急預案：㈠科內(nèi)安全領導小組㈡防火要求㈢防汛要求㈣信息安全要求㈤責任人通訊要求㈥院內(nèi)保衛(wèi)、報警電話。

2022/10/13病案應該這樣管病案科規(guī)章制度四、病案科工作人員業(yè)務考評制度五、病案回收工作制度六、病案整理、裝訂人員工作制度七、病案質(zhì)量檢查工作制度：終末質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量八、病案疾病編目工作制度九、病案歸檔、借閱工作制度十、病案復印工作制度2022/10/13病案應該這樣管病案科規(guī)章制度十一、病歷的保密制度（對病人隱私的保密） 十二、特殊病案保管制度及分級制度㈠特殊病案：醫(yī)療爭議病案及第一例新診斷、新技術病案。㈡特殊人員、知名人士病案。十三、丟失病案登記及處理制度十四、科內(nèi)計算機管理制度十五、粘貼檢查報告單工作制度

2022/10/13病案應該這樣管病案科規(guī)章制度十六、建立病案工作制度十七、門（急）診病歷供應與回收工作制度十八、醫(yī)學統(tǒng)計工作制度 十九、新員工入職考核制度備注：電子病歷應用時，應參照上述工作制度相應制定。2022/10/13病案應該這樣管對病案簡單地編號、索引、排列、歸檔是衛(wèi)生信息管理的基礎部分。其主要任務是對卷宗的內(nèi)在資料進行加工、整理、分類，所依賴的工具是：計算機、光盤、網(wǎng)絡、條形碼等技術設備。2022/10/13病案應該這樣管就病案管理而言，其管理的復雜程度高于圖書管理。病案總體是變化的、活動的，增加的?；颊邥粩鄟磲t(yī)院就診，新記錄會不斷產(chǎn)生（醫(yī)療記錄、化驗檢查報告等）。因此對信息的存儲、傳輸、時效都提出了更高的要求。2022/10/13病案應該這樣管2022/10/13病案應該這樣管門急診病案管理住院病案管理2022/10/13病案應該這樣管門診、急診病案醫(yī)院不保管門診病歷：不能提供患者的醫(yī)療記錄，病人信息不能共享，不利于醫(yī)療研究、總結(jié)。不利于患者的繼續(xù)醫(yī)療及醫(yī)療安全，只有少數(shù)患者能夠保存門診病案，一般在若干時期內(nèi)便會遺失。門急診病歷同樣是法律、醫(yī)療保險、傳染病報告及患者聯(lián)系等的依據(jù)。2022/10/13病案應該這樣管美國門診病案的管理美國醫(yī)院門診病歷的管理模式可概括為醫(yī)院存放，分科設計和管理，社會醫(yī)療資源共享。門診病歷分別為各科分專業(yè)特別設計，電子版和醫(yī)生手寫版兩種形式并存，專門編碼，分?？泼坎∫粌?，輸入電腦，存放在各科室檔案柜和醫(yī)院電子系統(tǒng)與州際醫(yī)療聯(lián)盟病歷管理互聯(lián)網(wǎng)。2022/10/13病案應該這樣管德國門診病案管理門診病歷由醫(yī)院保管轉(zhuǎn)診由轉(zhuǎn)出方書寫詳細轉(zhuǎn)診單長期隨訪2022/10/13病案應該這樣管住院病案的管理住院病案信息始于住院登記，即住院處?；颊咦≡簳r要辦理入院手續(xù)，如果沒有病案者，會在這里建立病案。建立病案后才會送至病房，由醫(yī)務人員依據(jù)醫(yī)療過程及病情變化進行記錄。2022/10/13病案應該這樣管法定報表《xx市醫(yī)療統(tǒng)計月報表1》醫(yī)療服務工作量和醫(yī)療質(zhì)量報表《xx市醫(yī)療工作月報表2》醫(yī)療服務分科情況《醫(yī)院住院病人疾病分類年報表》《衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查年報表》衛(wèi)統(tǒng)1-1《xx市出院病人調(diào)查表》《總控收入及基本情況統(tǒng)計報表》《衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)報表》常用報表：主診醫(yī)師工作效率月報表門急診量月報表醫(yī)技科室工作量月報表臨床檢查治療工作量月報表三甲評審重點疾病與手術統(tǒng)計表臨床路徑月報表病案放哪兒2022/10/13病案應該這樣管病案的存儲發(fā)展分為三個階段第一階段就是以“紙質(zhì)文檔格式”為載體的傳統(tǒng)病案管理階段。第二階段指病案保存以“掃描文檔格式”為主要形式的階段（包括縮微文檔格式）。第三階段是“電子病歷格式”。由于法律、保險和衛(wèi)生政策等因素，目前我國尚未有醫(yī)院真正步入第三階段，即純粹“無紙化”的“電子病歷格式”。2022/10/13病案應該這樣管開放式固定病案架2022/10/13病案應該這樣管密集型移動病案架智能密集型移動病案架2022/10/13病案應該這樣管病案倉儲37病案如何管格式統(tǒng)一標識鮮明科學分類及時記錄紅綠藍黃茶顏色管理電子病案管理2022/10/13病案應該這樣管電子病歷也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。2022/10/13病案應該這樣管廣為接受的電子病歷定義由美國國立醫(yī)學研究所(IOM)1991年提出，原文如下：

anelectronicpatientrecordthatresidesinasystemspecificallydesignedtosupportusersthroughavailabilityofcompleteandaccuratedata,practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,linkstobodiesofmedicalknowledgeandotheraids.2022/10/13病案應該這樣管其內(nèi)容為：

EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)擁有提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持的能力。2022/10/13病案應該這樣管電子病歷發(fā)展國外現(xiàn)狀20多年來，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區(qū)有了相當程度的研究和應用。同時，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機構(gòu)，把EMR作為一個重點課題研究，組織醫(yī)療單位實施和普及。2022/10/13病案應該這樣管美國政府大力推廣普及EMR的應用工作，印第安那大學醫(yī)學分校利用EMR預測癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協(xié)會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程提示及跟蹤觀察。英國衛(wèi)生部計劃于2015年將病歷上傳至網(wǎng)絡。香港醫(yī)院管理局的患者卡(PatientCard)記錄了病人完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)生檢查、檢驗結(jié)果、X片、CT片MTI片及處方等。2022/10/13病案應該這樣管我國電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀近十年來我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設也在逐步向更高級別的目標發(fā)展，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)。衛(wèi)生部為貫徹落實《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》和《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，于2010，2011發(fā)布了關于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件。2022/10/13病案應該這樣管HIMSS（HealthcareInformationandManagementSystemsSociety）即美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學會為了標識和評價電子病歷的發(fā)展過程，HIMSSAnalytics將電子病歷劃分為七個階段。2022/10/13病案應該這樣管2022/10/13病案應該這樣管美國對電子病歷的研究非常深入，但其應用與研究結(jié)果之間存在很大差距。佛羅里達尼帕斯市醫(yī)院，其數(shù)字化建設水平在美國位于前5%，也才在2010年準備在全院普及電子處方，實施麻醉和重癥監(jiān)護自動化系統(tǒng)。HIMSS利用其數(shù)據(jù)庫對美國5000多家醫(yī)院進行了評分，70%多的醫(yī)院處在0?2階段，其余多數(shù)集中在第3階段，其中不足1%達到第6階段。600床以上的137家醫(yī)院信息化水平平均得分3.15553，即處在第3階段。2022/10/13病案應該這樣管階段7：醫(yī)院具有無紙化的EMR環(huán)境。醫(yī)療信息可以通過電子交易容易地共享，或與區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡內(nèi)的所有實體（即：其它醫(yī)院、門診部、亞急性環(huán)境、雇主、付費方和病人）進行交換。這一階段允許HCO象理想中的模型那樣支持真正的電子健康記錄。2022/10/13病案應該這樣管階段6：完整的醫(yī)生文書（結(jié)構(gòu)化模板）在至少一個病人服務區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。第三級的臨床決策支持對醫(yī)生所有活動提供指導，這種指導以可變和遵從警告的形式、與協(xié)議和成效相關的方式提供。完整的PACS系統(tǒng)通過Intranet為醫(yī)生提供醫(yī)學影像，取代了所有的基于膠片的影像。2022/10/13病案應該這樣管階段5：閉環(huán)式給藥環(huán)境已完整地在至少一個病人服務區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。電子化用藥管理紀錄（eMAR）和條形碼或其它自動標識技術，如RFID，被實現(xiàn)并被集成到CPOE和藥房系統(tǒng)，以最大化病人給藥過程中的安全。2022/10/13病案應該這樣管階段4：計算機化的醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）加入到護理和CDR環(huán)境中，同時伴隨第二級的基于循證醫(yī)學的臨床決策支持能力。如果一個病人服務區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了CPOE并且達到了上一個階段，則本階段已達到。

2022/10/13病案應該這樣管階段3：臨床文檔（如：體溫單、流程單）是必需要求。護理記錄、診療計劃圖、和/或電子化用藥管理紀（ElectronicMedicationAdministrationRecord，eMAR）系統(tǒng)可獲得加分，并被實現(xiàn)和以提供至少一種院內(nèi)服務的形式與CDR相集成。實現(xiàn)用于醫(yī)囑錄入中錯誤檢測（即通常藥房中應用的藥品/藥品、藥品/食物、藥品/檢驗沖突檢測）的初步的決策支持。某種程度的通過PACS的醫(yī)學影像訪問成為現(xiàn)實，醫(yī)生在放射科之外通過內(nèi)部Intranet或其它安全的網(wǎng)絡可以訪問。2022/10/13病案應該這樣管階段2：大的臨床輔助科室向臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）送入數(shù)據(jù)且該臨床數(shù)據(jù)倉庫為醫(yī)生提供提取和瀏覽結(jié)果的訪問功能。該CDR包含受控醫(yī)學詞匯庫和初步的用于沖突檢測的臨床決策支持/規(guī)則引擎，文檔掃描信息可能鏈接到CDR系統(tǒng)。階段1：三大臨床輔助科室系統(tǒng)已安裝階段0：部分臨床自動化系統(tǒng)可能存在，但實驗室、藥房、放射科三大輔助科室系統(tǒng)尚未實現(xiàn)。

2022/10/13病案應該這樣管2022/10/13病案應該這樣管發(fā)展電子病歷的意義：為醫(yī)護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的病人信息訪問，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)合醫(yī)療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，有效降低醫(yī)療差錯。通過電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工作流程，提高工作效率。為醫(yī)療管理、科研、教學、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。通過醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。2022/10/13病案應該這樣管國內(nèi)主要問題：電子病歷系統(tǒng)地區(qū)應用不平衡(軍隊地方不平衡,東部西部發(fā)展不平衡);電子病歷的法律地位缺乏明確規(guī)定;電子病歷沒有統(tǒng)一標準,互不兼容,影響交流;電子病歷的數(shù)據(jù)安全、授權(quán)管理和隱私保護等方面還有很多問題有待解決。2022/10/13病案應該這樣管2022/10/13病案應該這樣管入院記錄2022/10/13病案應該這樣管病程記錄2022/10/13病案應該這樣管首次病程記錄2022/10/13病案應該這樣管24小時入出院病人系統(tǒng)2022/10/13病案應該這樣管出院小結(jié)和出院醫(yī)囑系統(tǒng)2022/10/13病案應該這樣管醫(yī)生在電子病歷中申請會診2022/10/13病案應該這樣管填寫手術申請2022/10/13病案應該這樣管已下達的手術申請單2022/10/13病案應該這樣管手術申請?zhí)峤缓髠鞯绞致榕虐嘞到y(tǒng)2022/10/13病案應該這樣管檢查化驗申請系統(tǒng)2022/10/13病案應該這樣管

北京電子病歷的發(fā)展方向北京市已確定推進電子病歷工作的主要任務和進度，即將構(gòu)建起市、區(qū)縣和醫(yī)院三級平臺整體建設框架，實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享。醫(yī)院內(nèi)部“信息孤島”將逐步消除推進立法保護患者隱私和信息安全2022/10/13病案應該這樣管

病案質(zhì)量監(jiān)控目標就是確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學、醫(yī)療付費、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等方面提出的質(zhì)量要求。是對其適用性、可靠性、安全性、邏輯性、合法性等內(nèi)容的監(jiān)控。質(zhì)量控制的范圍涉及病案形成全過程的各個環(huán)節(jié)，如醫(yī)療表格設計過程、病案內(nèi)容采集過程、病案書寫過程等。2022/10/13病案應該這樣管2022/10/13病案應該這樣管在科技檔案的管理中，病案強調(diào)全過程的質(zhì)量監(jiān)控。病案內(nèi)容具有能夠反映醫(yī)療質(zhì)量的特征，所以對病案質(zhì)量監(jiān)控也是對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控的重要方法之一，但不是唯一的方法。醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過多途徑，多方面。2022/10/13病案應該這樣管傳統(tǒng)的病案質(zhì)量控制主要由病案科承擔，涉及病案的完整性和及時性。在過去的20年間，為加強病案書寫質(zhì)量管理，醫(yī)院建立了病案的終末質(zhì)量監(jiān)控。病案終末質(zhì)量監(jiān)控是事后監(jiān)控，為了能對醫(yī)療缺陷給予及時糾正，監(jiān)控環(huán)節(jié)前移便開展了環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運行病歷質(zhì)控）。2022/10/132022/10/13病案應該這樣管運行病歷質(zhì)控重點病人基本信息的準確性與一致性病歷書寫的規(guī)范性和時效性，包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、三級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、術前討論、手術記錄、搶救記錄、病例討論記錄、死亡記錄、出院記錄等。2022/10/13病案應該這樣管準終末病歷質(zhì)控重點首次病程記錄中擬診討論要結(jié)合患者病情展開擬診討論結(jié)合病情提出最佳治療方法三級醫(yī)師查房有實質(zhì)性內(nèi)容病程記錄內(nèi)容按時限要求完成等2022/10/13病案應該這樣管終末病歷質(zhì)控重點首頁病人基本信息是否一致，內(nèi)容是否合理、完整，有無缺頁、缺項、漏項，格式是否正確，簽字是否規(guī)范、有無遺漏等。三級醫(yī)師查房等核心制度在病案中的體現(xiàn)醫(yī)患溝通、知情同意的有效性、及時性、合理性。手術的合法性、安全性，包括手術風險評估、術前討論、麻醉術前看病人、術后訪視、手術人員資格審查、手術記錄等。醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報告與病程記錄的一致性。出院記錄重要癥狀、體征不能缺失，如實記錄病理報告，完善出院記錄簽名。出院指導包括病人如何用藥、如何康復、何時復診及注意事項等。2022/10/13病案應該這樣管北京協(xié)和醫(yī)院為實現(xiàn)患者安全目標，嘗試了“大質(zhì)控”的管理模式。把醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控劃分為三大領域，制度管理，流程管理，績效管理。醫(yī)務處質(zhì)量控制小組將醫(yī)療質(zhì)量分為6大塊進行日常監(jiān)管：手術科室，非手術科室，醫(yī)技科室，急診和ICU，運行病歷和醫(yī)患糾紛。2022/10/13病案應該這樣管

重點討論病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷質(zhì)控由醫(yī)務處質(zhì)控人員負責，終末病歷質(zhì)控由病案科質(zhì)控人員完成。運行病歷質(zhì)控采用定期到全院各病房檢查的方式進行。監(jiān)控內(nèi)容主要以缺項檢查為主，除病歷書寫基本要求外，重點檢查病歷病歷完成的及時性完整性。2022/10/13病案應該這樣管檢查案例檢查項目：死亡病例討論檢查方法：抽調(diào)1個季度全院78例死亡病例；逐份檢查原始病案的死亡討論記錄；到科室檢查死亡討論記錄本。檢查結(jié)果：78例死亡病例涉及21個臨床科室，病歷中缺死亡討論2份，科室神經(jīng)外科，婦產(chǎn)科；討論記錄本完整45例，缺33例。2022/10/13病案應該這樣管病歷學術質(zhì)量檢查婦產(chǎn)科絨癌組（馮**）1月共檢查運行病歷21份于**（3份）:現(xiàn)病史稍顯簡單，病歷盲目拷貝，化療入院記錄簡單，化療觀察表中化療副反應觀察仔細，記錄詳細及時?；煵〕逃涗浿腥鄙偎幬锔膭┝康姆治?。俞**（2份）:字跡工整，化療分表中副反應情況記錄不全，缺腹瀉，口腔潰瘍情況等。李**（3份）,黎**（1份）:完整無明顯說缺陷。單**（4份）:字跡工整，現(xiàn)病史記錄詳細，條理性強；卵巢囊腫左右。錯誤?；煵〕逃涗浽敿毤皶r，分表缺無缺漏。王**（2份）:病歷完整，現(xiàn)病史記錄詳細，思路思路清晰，能充分反映病歷特點。擬診討論詳細。術后病程記錄重點突出，條理性好。出院記錄缺出院情況（1份）,入院記錄生命體征未及時填寫（1份）。2022/10/13病案應該這樣管

病歷學術質(zhì)量檢查

絨癌組（馮**），2月共檢查病歷23份，與上月比較:優(yōu)點：病歷排列整齊，記錄內(nèi)容詳細，盲目拷貝減少，病程記錄及時。化療病歷的整體運行良好，規(guī)范，化療分表填寫基本符合要求，化療毒副反應處理及時，準確。提出表揚：于**，俞**，李**。問題：2月新進修醫(yī)師對化療分表，總表填寫理解不充分，有缺項和小錯誤。入院記錄，擬診討論，首次查房記錄思路不夠清晰全面。2022/10/13病案應該這樣管優(yōu)秀病歷特點書寫整潔條理清晰，內(nèi)容完整，無重大缺陷。擬診討論有內(nèi)容，有思考，言之有物。病程記錄及時反映病情及治療變化，查房記錄準確及時反映上級醫(yī)師意見。2022/10/13病案應該這樣管

主要問題與通病首次病程，術前討論拷貝現(xiàn)病史。擬診討論過于簡單：缺乏鑒別診斷，缺乏自己思考。出院記錄提前完成，內(nèi)容不正確或有缺陷。電子病歷低級錯誤多體溫單上抗生素標記不全2022/10/13病案應該這樣管301醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控反饋形式院局域網(wǎng)通過郵件反饋到科主任、科秘每月一次質(zhì)量簡報每月一次目標考評每年一次病案展2022/10/13病案應該這樣管

概括而言：以上幾種質(zhì)控形式無論如何提法,是格式質(zhì)控和內(nèi)容質(zhì)控，我們可以看出更多的還只是停留在法律、法規(guī)和資料利用的層面上，對于醫(yī)療效果方面還沒有更多的涉足。2022/10/13病案應該這樣管在衛(wèi)生部指導下，中國醫(yī)院協(xié)會出版了《單病種質(zhì)量管理手冊》。對急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎四種疾病和髖關節(jié)及膝關節(jié)置換兩種手術提出了質(zhì)量管理。新一輪醫(yī)院等級評審對醫(yī)療質(zhì)量的管理提出了更高的要求，并增加了婦產(chǎn)科4個單病種質(zhì)量管理。單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療效果、醫(yī)療安全的深層面質(zhì)控監(jiān)督與管理，可以是終末的管理監(jiān)控，也可以是環(huán)節(jié)管理監(jiān)控。

2022/10/13病案應該這樣管等級評審的經(jīng)歷告訴我們，病歷質(zhì)量深層次的評價已經(jīng)悄然開始。北京婦產(chǎn)醫(yī)院2013年醫(yī)院評審檢查其中涉及到的第7章內(nèi)容均與上海復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院指標進行了的比較。反映出醫(yī)院深層面質(zhì)控監(jiān)督與管理，反映出質(zhì)量與效率效益情況。2022/10/13病案應該這樣管如美國，德國，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系的社會化，醫(yī)院沒有醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，如醫(yī)療辦、感染控制科等，也沒有醫(yī)療文書質(zhì)量管理部門，如質(zhì)控辦。醫(yī)療質(zhì)量完全依靠醫(yī)生的高素質(zhì)、嚴格的崗前培訓和社會的監(jiān)控體系，如醫(yī)保公司、病人的社區(qū)醫(yī)生等，實行的是真正意義上的醫(yī)療質(zhì)量控制，因為它們來自于醫(yī)院外部。2022/10/13病案應該這樣管國外病案質(zhì)量監(jiān)控的出發(fā)點反對醫(yī)療欺詐（醫(yī)保）為了醫(yī)療安全（醫(yī)院評審，住院醫(yī)師培養(yǎng)）2022/10/13病案應該這樣管美國是世界上消耗醫(yī)療資源最多的國家之一，醫(yī)療費用的過快增長已經(jīng)成為顯而易見的社會問題。美國管理醫(yī)療經(jīng)過15年的發(fā)展,成功地控制了醫(yī)療費用,已成為美國醫(yī)療系統(tǒng)最主要的運作方式。2022/10/13病案應該這樣管

管理醫(yī)療的基本概念是對醫(yī)療服務三要素即醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用和醫(yī)療服務利用度中的一個或多個因素進行管理，讓病人得到最好的綜合效果，具有這種管理機制的醫(yī)療系統(tǒng)運行方式稱為管理醫(yī)療。2022/10/13病案應該這樣管管理醫(yī)療的實施主要是醫(yī)療利用的管理總醫(yī)療費用=醫(yī)療服務量*單位費用控制總醫(yī)療費用就是控制等式右邊的兩個變量。根據(jù)時間可分利用前、利用中、利用后管理。2022/10/13病案應該這樣管利用前管理(ProspectiveReview)危險因素評估就醫(yī)管理轉(zhuǎn)診管理制度化管理：醫(yī)保組織建立一整套臨床指標體系,據(jù)此對病人提出的住院或手術的申請進行審批,并規(guī)定相應的住院天數(shù),達到審批的制度化規(guī)范化管理要求。2022/10/13病案應該這樣管利用中管理(ConcurrentReview)主要針對住院病例和大病例的管理住院過程的連續(xù)性管理（住院全過程中評價病人每天住院的合理性,并把情況反饋給醫(yī)生）大病例管理（醫(yī)療費用十分昂貴的大病如艾滋病、器官移植、嚴重外傷等進行管理,包括對住院過程的醫(yī)療服務利用情況進行評價和監(jiān)測）2022/10/13病案應該這樣管利用后管理(RetrospectiveReview)個案評價(CaseReview)為配合DRGs實施,HCFA（HealthCareFinanceAdministration)美國醫(yī)療保健財務管理局設立了由多個專業(yè)的醫(yī)生組成的同行評議組織(PROs,PeerReviewOrganization),該組織根據(jù)標準評價住院病人的入院、7天內(nèi)重復入院、診斷、治療、手術、院內(nèi)轉(zhuǎn)科的合理性;調(diào)查超過費用和住院日標準的病例;審核疾病分類(ICD編碼)的準確性。根據(jù)PROS的檢查結(jié)果,第三方有權(quán)拒絕支付非合理性醫(yī)療費用。2022/10/13病案應該這樣管利用模式分析(patternanalysis)對大量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,分析是否存在利用過度或不足,是否有某種趨勢或利用模式(如某位醫(yī)生開出的檢查單特別多或者是某家醫(yī)院CT使用數(shù)特別多),尋找原因,并把結(jié)果反饋給醫(yī)院和醫(yī)生,讓其了解情況,減少將來不合理的檢查、治療或住院。2022/10/13病案應該這樣管管理醫(yī)療對醫(yī)療質(zhì)量的管理遠不如對醫(yī)療費用的控制管理醫(yī)療質(zhì)量管理主要是通過選擇合格的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)來達到質(zhì)量管理的目的2022/10/13病案應該這樣管合格的醫(yī)療機構(gòu)和合格的醫(yī)生是保證醫(yī)療質(zhì)量的關鍵HIPAA（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct《美國健康保險攜帶和責任法案》核心內(nèi)容：

病人對于有關自己的醫(yī)療信息的權(quán)利病人受到法律保護的醫(yī)療信息必須遵守條款的人員病人的醫(yī)療信息可以在那些情況下被使用有關病歷申請、使用與修改醫(yī)療機構(gòu)和他們的業(yè)務伙伴之間需要什么協(xié)議2022/10/13病案應該這樣管醫(yī)院認證的標準美國是世界上最早開始實施醫(yī)院評審的國家1951年ACS與美國內(nèi)科醫(yī)師學會（ACP）、美國醫(yī)院學會（AHA）、美國醫(yī)學會（AMA）、加拿大醫(yī)學會（CMA）共同創(chuàng)立了美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會（JCAH），1953年出版了醫(yī)院評審標準，1965年醫(yī)院評審被合法化。1987年JCAH更名為美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會JCAHO，設立了國際聯(lián)合委員會國際部(JointCommissionInternationalAccreditation，JCIA)。JCI認證是以國際公認的標準為評審基礎，將基于質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進的基本理念貫穿始終，把要求每一接受評審的醫(yī)療機構(gòu)必須達到的標準列為“核心”標準。2022/10/13病案應該這樣管第一部分以病人為中心的標準第一章醫(yī)療可及性和連續(xù)第二章

患者與家屬的第三章

患者評估第四章

患者治療第五章

麻醉和外科治療第六章

藥品管理和使用第七章

患者家屬的教育第二部分醫(yī)療機構(gòu)管理標準第八章

質(zhì)量改進與患者安全第九章

感染預防與控制第十章

管理、領導和指導第十一章

設施管理與安全第十二章

人員資格與教育第十三章

溝通與信息管理2022/10/13病案應該這樣管凡是通過JCAHO評審的醫(yī)院，都能夠得到美國聯(lián)邦、州政府和社會民眾的重視和認可。目前美國已有48個州83%的醫(yī)院依賴于JCAHO的評審。促進了醫(yī)療機構(gòu)向公眾提供高質(zhì)量和安全的醫(yī)療服務2022/10/13病案應該這樣管合格的高素質(zhì)醫(yī)生的培養(yǎng)也是保證醫(yī)療質(zhì)量的因素之一美國住院醫(yī)師的培養(yǎng)堪稱是世界典范2022/10/13病案應該這樣管

至少10年前，我們的醫(yī)生通常是5年本科畢業(yè)。這在學歷上，就不符合美國的教育和訓練要求。美國除了院校教育之外，必須在醫(yī)院做住院醫(yī)師10年，才有資格考取醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。如今，我國醫(yī)學博士越來越多。他們能不能到美國行醫(yī)？

2022/10/13病案應該這樣管

依然不能，因為，還有一大障礙無法逾越。這就是，我們一直討論的醫(yī)學倫理。醫(yī)學知識可以補，醫(yī)學倫理可沒有那么容易，畢竟，東西方文化差異，在倫理層面已經(jīng)演化為“骨子里”的鴻溝。2022/10/13病案應該這樣管倫理手冊：EthicsManual:FourthEdition醫(yī)師與患者（PhysicianandPatient）臨終患者醫(yī)療（CareofPatientsNeartheEndofLife）醫(yī)療實務倫理(TheEthicsofPractice)醫(yī)師與社會(ThePhysicianandSociety)醫(yī)師與其他臨床專業(yè)人員的關系(ThePhysician'sRelationshiptoOtherClinicians)研究(Research)結(jié)論(Conclusion)2022/10/13病案應該這樣管

倫理的特殊本質(zhì)：

一是“多行善益”二是“勿行傷害”重要的醫(yī)學倫理原則：尊重（respect）2022/10/13病案應該這樣管完成4年理工科大學本科的學習（逐步增加人文學科的比例）通過MCAT考試，進入醫(yī)學院校就讀，學制4年（學生在大學二年級結(jié)束時需參加全美醫(yī)師資格考試的第一步考試（step1），通過測試后方可進入高年級的學習，大學畢業(yè)前進行第二步考試（step2）。通過前兩步考試后，學生可根據(jù)自己的興趣愛好并結(jié)合自己的學習成績報名各大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院或醫(yī)學中心的相關學科進行住院醫(yī)師培訓。最后一步資格考試（step3）需在住院醫(yī)師訓練結(jié)束時進行。只有通過以上三步全美醫(yī)師資格考試，才能有資格成為主治醫(yī)師（也就是實際意義上的醫(yī)師），并申請各自感興趣的醫(yī)院從事獨立的臨床工作。幾乎所有醫(yī)學畢業(yè)生都要接受至少3年的住院醫(yī)師培訓，某些專業(yè)長達8年。2022/10/13病案應該這樣管Intern為期一年，工作十分辛苦，但也是臨床技能水平突飛猛進的一年。多數(shù)人會選擇在intern結(jié)束時考過USLME的step3。完成了最初的3年住院醫(yī)師基礎培訓，還有3-4年長度不等