體格檢查與現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)

公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試（臨床部分）第1頁(yè)，共147頁(yè)。體格檢查注意事項(xiàng)職業(yè)素質(zhì)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

體現(xiàn)醫(yī)患溝通體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)心著裝整齊，儀表端莊檢查者站在患者右側(cè)動(dòng)手操作第2頁(yè)，共147頁(yè)。體格檢查基本方法

望：全身一般狀態(tài)：年齡、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)，局部視診：皮膚、粘膜、五官、頭頸、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)等觸：腹部檢查、包塊位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、移動(dòng)度等。淺部觸診、深部觸診（深部滑行觸診、雙手觸診、深壓觸診、沖擊觸診法叩：直接叩診法、間接叩診法叩診音：清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過清音聽：呼吸音、啰音、心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音第3頁(yè)，共147頁(yè)。一、全身狀況檢查

第4頁(yè)，共147頁(yè)。1、生命體征

2、發(fā)育體型

3、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

第5頁(yè)，共147頁(yè)。生命體征——體溫測(cè)量正常值口溫36.3～37.2?C腋溫36～37?C肛溫36.5～37.7?C第6頁(yè)，共147頁(yè)。生命體征——血壓測(cè)量方法法測(cè)量前安靜休息5分鐘，肘部與心臟同一水平，氣袖下緣距肘窩2~3cm，聽診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)上，向袖帶內(nèi)充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20~30mmHg，緩慢放氣，雙眼平視水銀柱，根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值。第一聲為收縮壓，聲音變低或消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn) 第7頁(yè)，共147頁(yè)。生命體征——血壓正常值、高血壓的分級(jí)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120

<80

正常高值120-13980-89I級(jí)高血壓140-15990-99II級(jí)高血壓160-179100-109III級(jí)高血壓≥180≥110

低血壓<90<60第8頁(yè)，共147頁(yè)。全身狀況檢查——發(fā)育體型身高、體重（體重指數(shù)：體重/身高平方，正常值21-24）腰圍正常值：

男身高(cm)÷2-11(cm),

女身高(cm)÷2-14(cm),±5%為正常范圍.

（僅供參考）第9頁(yè)，共147頁(yè)。全身狀況檢查——營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮下脂肪

皮褶厚度測(cè)量：肱三頭肌、腹部、肩胛下區(qū)

皮膚彈性毛發(fā)肌肉第10頁(yè)，共147頁(yè)。二、淺表淋巴結(jié)檢查第11頁(yè)，共147頁(yè)。淺表淋巴結(jié)檢查——頭頸部淋巴結(jié)

耳前淋巴結(jié)位于耳屏前方耳后淋巴結(jié)位于乳突表面頦下淋巴結(jié)位于頦下三角內(nèi)

頜下淋巴結(jié)位于下頜角內(nèi)側(cè)頸前淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處頸后淋巴結(jié)位于斜方肌前緣鎖骨上淋巴結(jié)位于鎖骨與胸鎖乳突肌夾角處枕后淋巴結(jié)位于斜方肌起點(diǎn)與乳突之間第12頁(yè)，共147頁(yè)。

淺表淋巴結(jié)檢查——頭頸部淋巴結(jié)第13頁(yè)，共147頁(yè)。淺表淋巴結(jié)檢查——上肢淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)

外側(cè)群、胸肌群、肩胛下群、中央群、腋尖群滑車上淋巴結(jié)

位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3-4cm處，肱二頭肌和肱三頭肌之間第14頁(yè)，共147頁(yè)。淺表淋巴結(jié)檢查——上肢淋巴結(jié)第15頁(yè)，共147頁(yè)。滑車上淋巴結(jié)第16頁(yè)，共147頁(yè)。下肢淋巴結(jié)——腹股溝淋巴結(jié)

上群

平行腹股溝韌帶下群縱行腘窩淋巴結(jié)第17頁(yè)，共147頁(yè)。檢查內(nèi)容大小(正常淋巴結(jié)在0.2～0.5cm）

形態(tài)數(shù)目硬度活動(dòng)度光滑有無紅腫、壓痛、瘺管等第18頁(yè)，共147頁(yè)。淺表淋巴結(jié)——檢查方法被檢查部位充分放松

滑動(dòng)觸診

由淺入深

左手檢查患者右側(cè)，右側(cè)檢查患者左側(cè)雙側(cè)對(duì)比第19頁(yè)，共147頁(yè)。三、頸部檢查第20頁(yè)，共147頁(yè)。頸部檢查——頸部血管頸靜脈：檢查有無充盈、異常搏動(dòng)。正常平臥時(shí)可稍見充盈，不超過鎖骨上緣至下頜角2/3。頸動(dòng)脈：劇烈活動(dòng)后可見。聽診頸部血管：有無雜音第21頁(yè)，共147頁(yè)。頸部檢查——甲狀腺第22頁(yè)，共147頁(yè)。頸部檢查——甲狀腺甲狀腺峽部觸診由胸骨上切跡向上觸診，配合吞咽動(dòng)作。甲狀腺側(cè)葉觸診前方觸診法：一手拇指施壓于甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診配合吞咽動(dòng)作重復(fù)檢查。第23頁(yè)，共147頁(yè)。頸部檢查——甲狀腺第24頁(yè)，共147頁(yè)。頸部檢查——甲狀腺第25頁(yè)，共147頁(yè)。頸部檢查——甲狀腺I度：僅能觸及但不能看到腫大II度：看到并觸及腫大且在胸鎖乳突肌以內(nèi)III度：超過胸鎖乳突肌外緣第26頁(yè)，共147頁(yè)。頸部檢查——甲狀腺

觸及腫大時(shí)，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上聽診。第27頁(yè)，共147頁(yè)。頭部檢查眼：眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、眼球、角膜、瞳孔（正常3~4mm)耳：耳廓、外耳道、中耳、乳突、聽力鼻：外形、鼻中隔、鼻出血、分泌物、鼻竇口：口唇、粘膜、牙齒、牙齦、舌、咽及扁桃體、口腔異味。第28頁(yè)，共147頁(yè)。四、胸部檢查

第29頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——胸部體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志胸骨上切跡：位于胸骨柄上方胸骨柄：胸骨上端呈六角形的骨塊胸骨角：胸骨柄與體的連接處向前突起形成的突起腹上角：左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角劍突：胸骨體下端的突出肋骨肋間隙：兩個(gè)肋骨之間的空隙肩胛骨：脊柱棘突：后正中線的標(biāo)志，以第七頸椎最為突出肋脊角：第12肋骨與脊柱形成的夾角第30頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——胸部體表標(biāo)志垂直線標(biāo)志前正中線：通過胸骨正中的垂直線后正中線：沿脊柱正中下行的垂直線鎖骨中線：鎖骨肩峰端和胸骨端中點(diǎn)的垂直線胸骨線：沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線胸骨旁線：胸骨線與鎖骨中線中點(diǎn)的垂直線腋前、腋后線：通過腋窩前、后皺襞的垂直線腋中線：自腋窩頂端于腋前、后線之間的垂直線肩胛線：為雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角的垂直線第31頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——胸部體表標(biāo)志自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩：上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷胸骨上窩：胸骨柄上部的凹陷鎖骨上窩：鎖骨上方的凹陷鎖骨下窩：鎖骨下方的凹陷肩胛上區(qū)：肩胛崗以上的區(qū)域肩胛下區(qū)：兩肩胛下角的連線與12胸椎水平線之間的區(qū)域肩胛區(qū)：肩胛崗以下覆蓋肩胛骨的區(qū)域肩胛間區(qū)：兩肩胛骨之間的區(qū)域。第32頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——胸部體表標(biāo)志及分區(qū)胸骨角第33頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——胸部體表標(biāo)志及分區(qū)肩胛下角第34頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

第35頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——胸部視診胸廓形狀（對(duì)稱，有無畸型）皮膚呼吸運(yùn)動(dòng)男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸頻率：12-20次/分節(jié)律、強(qiáng)度第36頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——胸部觸診

胸廓擴(kuò)張度大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等可致一側(cè)活動(dòng)受限語(yǔ)音震顫減弱：肺氣腫、支氣管阻塞、如肺不張、大量胸腔積液或氣胸增強(qiáng)：肺實(shí)變?nèi)缪装Y浸潤(rùn)、靠近胸膜的巨大空洞。胸膜摩擦感（觸診部位在呼吸運(yùn)動(dòng)最強(qiáng)處）急性胸膜炎第37頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——胸廓擴(kuò)張度第38頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——觸診語(yǔ)顫第39頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——觸診語(yǔ)顫第40頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——叩診a、肺上界:斜方肌中點(diǎn)開始向兩側(cè)叩，清音轉(zhuǎn)濁音，叩出內(nèi)外側(cè)（肺尖寬度正常5cm）b、肺下界：第二肋骨從上住下叩（鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為6、8、10肋間）c、肺下界移動(dòng)度：于肩胛線先叩出肺下界，囑患者深吸氣屏氣，叩出肺下界最低點(diǎn)，深呼氣屏氣叩出肺下界最高點(diǎn)，最高與最低點(diǎn)之間的距離（正常6-8cm）第41頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——肺下界移動(dòng)度第42頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——肺部叩診音

正常肺組織清音

肺氣腫過清音

肺實(shí)變濁音

大量胸腔積液實(shí)音

氣胸鼓音

第43頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——正常胸部叩診音第44頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——肺部聽診（正常呼吸音）支氣管呼吸音:空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音（喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近，吸氣＜呼氣）肺泡呼吸音（正常肺野，吸氣＞呼氣）支氣管肺泡呼吸音（胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)，吸氣≈呼氣）第45頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——肺部聽診（異常呼吸音）異常肺泡呼吸音增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、一側(cè)肺部病變健側(cè)代償性增強(qiáng)減弱：胸廓活動(dòng)受限、呼吸肌病變?nèi)缂o力、膈肌癱瘓、支氣管阻塞、胸腔積液、積氣、腹部疾病）呼氣音延長(zhǎng)：下呼吸道部分阻塞如支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫呼吸音粗糙：炎癥、水腫第46頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——肺部聽診（異常呼吸音）異常支氣管呼吸音

即正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音見于肺實(shí)變、大空腔、壓迫性肺不張如支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎、胸腔積液第47頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——肺部聽診（啰音）濕啰音氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音）粗濕啰音（大水泡音）：多發(fā)生于氣管、主支氣管，見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核及肺膿腫空洞、痰無法排出中濕啰音（大水泡音）：發(fā)生于中等大小支氣管，見于支氣管炎、支氣管肺炎等細(xì)濕啰音（小水泡音）：多發(fā)生于小支氣管，見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血、肺梗死等捻發(fā)音：多發(fā)生于細(xì)支氣管和肺泡壁，吸氣未期，見于肺炎早期、肺泡肺炎等第48頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——肺部聽診（啰音）干啰音氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘高調(diào)干啰音（或哨笛音）低調(diào)干啰音（或鼾音）第49頁(yè)，共147頁(yè)。胸部檢查——肺部聽診（語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音）語(yǔ)音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、肺氣腫等增強(qiáng)見于肺實(shí)變胸膜摩擦音第50頁(yè)，共147頁(yè)。呼吸系統(tǒng)常見疾病的體征胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)氣管語(yǔ)顫叩診呼吸音羅音語(yǔ)音共振大葉肺炎對(duì)稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音支氣管濕增強(qiáng)呼吸音肺氣腫桶狀雙側(cè)減弱居中雙側(cè)減弱過清減弱無減弱哮喘對(duì)稱雙側(cè)減弱居中雙側(cè)減弱過清減弱干減弱肺水腫對(duì)稱雙側(cè)減弱居中正常/減弱濁音減弱濕正常/減弱肺不張患側(cè)平坦患側(cè)減弱患側(cè)移患側(cè)減弱濁音減弱/消失無減弱/消失胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱健側(cè)移減弱/消失實(shí)音減弱/消失無減弱氣胸飽滿減弱/消失健側(cè)移減弱/消失鼓音減弱/消失無減弱/消夫第51頁(yè)，共147頁(yè)。五、心臟檢查第52頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟正面觀第53頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟血流體循環(huán)左心室（經(jīng)主動(dòng)脈瓣）→主動(dòng)脈→全身動(dòng)脈系統(tǒng)→組織→毛細(xì)血管（氣體交換）→靜脈系統(tǒng)→上、下腔靜脈→右心房

肺循環(huán)右心室（經(jīng)肺動(dòng)脈瓣）→肺動(dòng)脈→肺組織→肺毛細(xì)血管（氣體交換）→肺靜脈→左心房第54頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟視診胸廓畸型：心前區(qū)隆起（多見于先心病或兒童期心臟病變）雞胸、漏斗胸、脊柱畸型心尖搏動(dòng)（位于第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm，直徑范圍2-2.5cm）增強(qiáng)：、運(yùn)動(dòng)后、高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢、減弱：心包積液、縮窄性心包炎、心肌病變、肺部疾病心前區(qū)搏動(dòng)胸骨左緣第3～4肋間（右室肥厚）劍突下搏動(dòng)（右室肥厚、腹主A瘤）心底部搏動(dòng)（肺A辦區(qū)、主A辦區(qū)）

第55頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟視診患者取臥位，充分暴露胸部。檢查者視線與胸廓平行，便于觀察心前區(qū)搏動(dòng)和胸廓注意有無心前區(qū)隆起或凹陷心尖搏動(dòng)注意描述位置、強(qiáng)度搏動(dòng)范圍有無異常搏動(dòng)、異位搏動(dòng)第56頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟觸診a、心尖搏動(dòng)b、心前區(qū)搏動(dòng)c、震顫d、心包摩擦感第57頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——叩診相對(duì)濁音絕對(duì)濁音第58頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心界叩診左界：首先于心尖搏動(dòng)外2～3cm處開始由外向內(nèi)逐個(gè)肋間向上直至第2肋間右界：先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間于每一肋間逐一作出標(biāo)記。第59頁(yè)，共147頁(yè)。(左鎖骨中線至胸骨中線8～10cm)第60頁(yè)，共147頁(yè)。心臟叩診第61頁(yè)，共147頁(yè)。心臟叩診

第62頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟聽診（各瓣膜區(qū)位置）二尖瓣區(qū)心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第2區(qū)胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣第63頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟聽診

心臟瓣膜區(qū)及聽診順序二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣二區(qū)、三尖瓣聽診內(nèi)容

心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音第64頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟聽診早搏房顫強(qiáng)弱不一心律絕對(duì)不規(guī)則脈搏短拙第65頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟聽診（心音）第一心音：心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉第二心音：心室舒張，主動(dòng)脈辦、肺動(dòng)脈辦突然關(guān)閉第三心音：心室舒張?jiān)缙?，血流自心房沖擊室壁、腱索、乳頭肌第四心音：心室舒張未期，心房收縮使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張、振動(dòng)。第66頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——聽診（心音）第一心音增強(qiáng)：甲亢、貧血、發(fā)熱、二尖瓣狹窄第一心音減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌病變、心力衰竭第二心音增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肺心病第二心音減弱：低血壓、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣狹窄第一心音分裂：完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯第二心音分裂：房間隔缺損（肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲）第67頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟聽診（雜音）1、血流加速：發(fā)熱、甲亢、運(yùn)動(dòng)后、貧血2、異常通道：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房、室間隔缺損3、瓣膜病變：狹窄及關(guān)閉不全4、異常結(jié)構(gòu)：乳頭肌、腱索斷裂殘端漂浮第68頁(yè)，共147頁(yè)。心臟檢查——心臟雜音聽診要點(diǎn)雜音描述：時(shí)相部位性質(zhì)

強(qiáng)度傳導(dǎo)改變體位影響雜音分級(jí)1、很弱，難以聽見、易忽略2、輕度，需仔細(xì)聽才能聽見3、中度，明顯的雜音4、中度，明顯的雜音伴震顫5、響亮，明顯震顫6、響亮，稍離開胸壁都能聽見，伴明顯震顫第69頁(yè)，共147頁(yè)。六、腹部檢查第70頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——腹部體表標(biāo)志第71頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——腹部分區(qū)（九分法）右上腹：肝右葉、膽、結(jié)腸肝曲、右腎、腎上腺右側(cè)腹：升結(jié)腸、空腸、右腎右下腹：盲腸、闌尾、回腸下端、男女右側(cè)生殖器上腹部：胃、12指腸、胰、橫結(jié)腸、腹主A、大網(wǎng)膜中腹部：12指腸、空腸、回腸、腹主A、大網(wǎng)膜下腹部：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、膀胱、子宮左上腹：脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、腎上腺左側(cè)腹：降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎左下腹：乙狀結(jié)腸、男、女性生殖器官第72頁(yè)，共147頁(yè)。

腹部檢查——腹部視診

腹部外形腹部呼吸運(yùn)動(dòng)

腹壁靜脈（據(jù)走向判斷門靜脈或上、下腔靜脈阻塞）胃腸型及腸蠕動(dòng)波皮膚、色素、疝、瘢痕第73頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——腹部觸診腹壁緊張度壓痛、反跳痛臟器觸診腹部腫塊觸診要點(diǎn)：1、注意體位（腹肌放松）2、由淺入深3、由正常部位向病變部位觸診4、肝脾觸診需配合呼吸5、腫塊需描述部位、大小、形態(tài)、邊界、表面是否光滑、硬度、與周圍組織關(guān)系第74頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——腹部觸診:肝第75頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——腹部觸診:肝肝臟腫大需描述以下內(nèi)容：大小質(zhì)地（分三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)中、質(zhì)硬）邊緣和表面狀態(tài)壓痛肝頸回流征：肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯。第76頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——脾觸診仰臥法側(cè)臥法第77頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——脾觸診輕度腫大肋下2cm以內(nèi),只測(cè)I線中度腫大臍以上，肋下2cm以上重度腫大超過臍水平或前正中線重度腫大需測(cè)II、III線第78頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——腹部腫塊

觀察腫塊部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無搏動(dòng)、有無壓痛第79頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——腹部叩診方法：間接叩診法順序：左下腹逆時(shí)針叩至右下，再至臍部正常腹部叩診音：大部分區(qū)域?yàn)楣囊?，只有肝、脾、增大的膀胱、子宮及側(cè)腹部近腰肌處為實(shí)音第80頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——肝濁音界叩診肝上界：從肺區(qū)沿右鎖骨中線、腋中線、肩胛線向下叩診，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界（相對(duì)濁音界），正常為右鎖骨中線第5、7、10肋間。肝下界：由腹部沿鎖骨中線向上叩，鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界肝上、下界間的距離正常為9～11cm第81頁(yè)，共147頁(yè)。

腹部檢查——移動(dòng)性濁音叩診

檢查方法：患者仰臥，檢查者自臍部開始向患者左側(cè)叩診，當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指固定不動(dòng)，囑患者右臥位，繼續(xù)叩診，原來的濁音變?yōu)楣囊?，表明濁音移?dòng)，同樣方法向右側(cè)叩診，叩得鼓音變?yōu)闈嵋艉蠊潭ò逯福瑖诨颊咦髠?cè)臥，原來的濁音變?yōu)楣囊?，提示移?dòng)性濁音陽(yáng)性，腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。第82頁(yè)，共147頁(yè)。卵巢囊腫及腹水鑒別第83頁(yè)，共147頁(yè)。腹部檢查——腹部聽診腸鳴音：在臍周部聽診至少1分鐘聽診內(nèi)容：頻率（4-5次/分）、強(qiáng)弱、音調(diào)血管雜音注意部位、強(qiáng)度、雜音性質(zhì)第84頁(yè)，共147頁(yè)。第85頁(yè)，共147頁(yè)。七、神經(jīng)系統(tǒng)檢查第86頁(yè)，共147頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查——神經(jīng)反射

反射弧構(gòu)成：感受器→傳入神經(jīng)→中樞→傳出神經(jīng)→效應(yīng)器反射還受高級(jí)神經(jīng)中樞控制，如椎體束以上病變，可使反射活動(dòng)失去抑制而出現(xiàn)病理反射及生理反射亢進(jìn)。第87頁(yè)，共147頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查——膝反射膝反射

坐位檢查小腿完全松弛與大腿成直角并完全松弛，右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。臥位檢查患者仰臥，檢查者左手托起膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度，右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。

正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展。雙側(cè)對(duì)比第88頁(yè)，共147頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查——肱二頭肌反射檢查方法前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。第89頁(yè)，共147頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查——跟踺反射（踝反射）操作：

患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢外旋外展位。檢查者左手抵患者足部使背屈成直角，右手持叩診錘叩擊跟腱。雙側(cè)對(duì)比。正常反應(yīng)：

腓腸肌收縮，足向跖面屈曲，左手感覺有抵抗的感覺。第90頁(yè)，共147頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查——腹壁反射檢查方法：患者仰臥，下肢屈曲，放松腹壁，用鈍頭竹簽分別于上、中、下沿圖示方向輕劃腹壁皮膚正常反應(yīng)：可見上、中、下局部腹肌收縮或臍孔移位第91頁(yè)，共147頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查——反射強(qiáng)度分級(jí)0級(jí)：無反射1級(jí)：肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，為反射減弱2級(jí)：肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)均有，為正常3級(jí)：反射增強(qiáng)，可為正常或病理狀況4級(jí)：反射亢進(jìn)并伴有陣攣，為病理狀況第92頁(yè)，共147頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查——腦膜刺激征頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者一手置于患者胸前，另一只手托患者頸部作屈頸動(dòng)作，如感覺抵抗力增強(qiáng)即為頸強(qiáng)直或頸部阻力增高，排除頸部肌肉或頸椎局部病變后，可認(rèn)為腦膜刺激征陽(yáng)性。巴氏征：檢查方法同上，若患者雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽(yáng)性?？耸险鳎夯颊哐雠P，檢查者將患者小腿抬起使大腿與身體成90度，正常人小腿與大腿可伸達(dá)135度以上，如達(dá)不到或受阻且伴疼痛、痙攣，則為陽(yáng)性第93頁(yè)，共147頁(yè)?？耸险鳈z查方法陽(yáng)性：伸膝受阻（＜135度）伴疼痛與屈肌痙攣。第94頁(yè)，共147頁(yè)。布氏征陽(yáng)性：雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲第95頁(yè)，共147頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查——病理反射（巴彬斯基征）心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音第96頁(yè)，共147頁(yè)。八輔助診斷結(jié)果判斷

第97頁(yè)，共147頁(yè)。

X線片閱讀

肺部感染肺占位性病變正常胸部正位片四肢關(guān)節(jié)片第98頁(yè)，共147頁(yè)。

正常胸部后前位片第99頁(yè)，共147頁(yè)。輔

助

診

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結(jié)

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判

斷肺分葉、分段第100頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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左側(cè)胸腔積液第101頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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斷第102頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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斷第103頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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斷第104頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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斷第105頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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斷第106頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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結(jié)

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斷第107頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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結(jié)

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斷第108頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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結(jié)

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斷第109頁(yè)，共147頁(yè)。輔

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結(jié)

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斷第110頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷血常規(guī)（紅細(xì)胞）：血紅蛋白120~160g/L（男）110~150g/L（女）紅細(xì)胞數(shù)4.0~5.5×1012/L（男）3.5~5.0×1012/L（女）增多：相對(duì)性增多：血容量減少（嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、尿崩癥、四亢危象、酮癥酸中毒）絕對(duì)性增多：紅細(xì)胞增多癥（真性、繼發(fā)性）第111頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷血常規(guī)（白細(xì)胞）白細(xì)胞計(jì)數(shù)4~10×109/L分類（%）：中性粒細(xì)胞55~75、淋巴細(xì)胞20~40、嗜酸性粒細(xì)胞0.5~5、嗜堿性粒細(xì)胞0~1、單核細(xì)胞3~8。粒細(xì)胞增多伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多：急性感染、急性中毒（化學(xué)、生物）、白血病、惡性腫瘤粒細(xì)胞減少伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少：傷寒、副傷寒、某些流感、瘧疾、黑熱病、血液疾病、理化損傷、自身免疫性疾病嗜酸性粒細(xì)胞增多：過敏性疾病、寄生蟲、皮膚病、血液病嗜堿性粒細(xì)胞增多：過敏性疾病、血液病、惡性腫瘤第112頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷血常規(guī)（白細(xì)胞）淋巴細(xì)胞增多：生理性病理性：感染性疾?。ㄖ饕獮椴《靖腥?，麻疹、風(fēng)疹、水痘、腮腺炎、梅毒、弓形蟲、流出熱、另肺結(jié)核、梅毒、布魯菌）、腫瘤性疾病、移植排異反應(yīng)淋巴細(xì)胞減少：腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥、免疫缺陷病、

第113頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷血常規(guī)（血小板）血小板計(jì)數(shù)正常值：100

~300×109/L血小板減少：血液疾病、放射損傷、ITP、SLE、DIC、輸血后血小板減少癥、脾腫大、肝硬化血小板增多：骨髓增殖性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、白血?。?、反應(yīng)性增多（急性感染、急性溶血第114頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷尿常規(guī)外觀：血尿（鏡下血尿：紅細(xì)胞＞3個(gè)/高倍視野；肉眼血尿＞1ml/L）多見于結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、外傷、血液疾病、腎小球疾病血紅蛋白尿：溶血性貧血膽紅素尿：梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸膿尿和菌尿：感染乳糜尿：絲蟲病、腎周淋巴管梗阻、第115頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷尿常規(guī)PH值降低：酸中毒、高熱、痛風(fēng)、糖尿病、低鉀性代謝性堿中毒、藥物反應(yīng)PH值增高：堿中毒、尿蛋白：生理性（劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒冷、精神緊張）、病理性（腎性、血源性）尿糖：酮體：第116頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷尿常規(guī)尿膽紅素陽(yáng)性：急性黃疸型肝炎、阻塞性黃疸、膽汁淤積、尿膽元陽(yáng)性：溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸鏡檢：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型痰結(jié)核桿菌判定抗酸染色分枝桿菌陽(yáng)性，可診斷為開放性肺結(jié)核。第117頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷血糖：空腹血糖3.9~6.1mmol/L，＞7為高糖血癥7~8.4mmol/L為高糖血癥8.4~10.1mmol/L為中度增高＞10.1mmol/L為重度增高生理性增高病理性增高：糖尿病、內(nèi)分泌病、應(yīng)激、藥物影響＜3.9mmol/L為低血糖，見于胰島素過量、內(nèi)分泌因素（腎上腺H、生長(zhǎng)H缺乏）、酒精中毒、特發(fā)性低血糖第118頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷肝功能（蛋白測(cè)定）血清總蛋白STP：60~80g/L球蛋白（＜40%）G清蛋白A（＞60%）清蛋白和球蛋白比值（A/G）：1.5~2.5：1STP和A增高：血液濃縮、腎上腺皮質(zhì)功能減退STP和A減少：營(yíng)養(yǎng)不良、腎病、慢性消耗性疾病STP和G增高：慢性肝臟疾病、自身免疫疾病、慢性炎癥及感染（結(jié)核病、瘧疾、血吸蟲）G減少：生理性、腎上腺皮質(zhì)H和免疫抑制劑、先天性A/G倒置：見于嚴(yán)重肝功能損害、多發(fā)性骨髓瘤第119頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷肝功能血清總膽紅素（STB）3.4~171umol/L血清結(jié)合膽紅素（CB）非結(jié)合膽紅素（UCB）臨床意義：1、判斷有無黃疸

2、根據(jù)CB/STB比值判斷黃疸病因＜20%溶血性黃疸

20~50%肝細(xì)胞性黃疸

50%＞梗阻性黃疸第120頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷肝功能：血清丙氨酸（谷丙）轉(zhuǎn)氨酶ALT：10~40U/L血清天冬氨酸（谷草）轉(zhuǎn)氨酶AST：10~40U/L急性病毒性肝炎：ALT升高更明顯，ALT/AST＞1慢性病毒性肝炎：AST升高較明顯，ALT/AST＜1酒精性肝?。篈LT/AST＜1急性心肌梗死后6~8小時(shí)，AST增高，18~24小時(shí)達(dá)高峰，4~5天后恢復(fù)。第121頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（血脂）總膽固醇：＜5.2mmol/L合適水平

5.23~5.69mmol/L邊緣水平＞5.72mmol/L升高（高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、血液濃縮等）甘油三酯：0.56~1.70mmol/L增高見于冠心病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、肥胖癥、糖尿病、痛風(fēng)高密度脂蛋白：1.03~2.07mmol/L（清除CHO，防止動(dòng)脈粥樣硬化）低密度脂蛋白：用于判斷動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)；與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)?！?.12mmol/L，合適水平

3.15~3.16mmol/L，邊緣水平＞3.64mmol/L,升高

第122頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（血脂）腎功能血肌酐：88.4~176.8umol/L增高：各種原因引起的腎小球過濾功能減退血尿素氮：3.2~7.1mmol/L增高見于：1、器質(zhì)性腎功能損害

2、腎前性少尿（肌酐升高不明顯）

3、蛋白質(zhì)分解或攝入過多（肌酐升高不明顯）見于高熱、出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、高蛋白飲食等。血尿酸：150~416umol/L(男）89~357umol/L（女）增高：1、腎小球?yàn)V過功能及腎小管重吸收功能損傷

2、體內(nèi)生成異常增多：痛風(fēng)、長(zhǎng)期服利尿藥第123頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（HIV)

初篩試驗(yàn)：酶聯(lián)免疫法（Elisa）兩次陽(yáng)性者和確定為初篩陽(yáng)性。

確認(rèn)試驗(yàn)：蛋白印跡法

CD4-T淋巴細(xì)胞：是人體免疫系統(tǒng)中一種重要的免疫細(xì)胞。是HIV的攻擊對(duì)象，CD4記數(shù)能夠直接反映人體免疫功能。

正常成人的CD4細(xì)胞750±250個(gè)/ul，艾滋病病毒感染者的CD4細(xì)胞出現(xiàn)進(jìn)行性或不規(guī)則性下降，提示免疫系統(tǒng)受到了嚴(yán)重?fù)p害，當(dāng)CD4細(xì)胞小于200個(gè)時(shí)就可能會(huì)發(fā)生多種嚴(yán)重性機(jī)會(huì)性感染或腫瘤。HIV感染者的CD4記數(shù)水平低于350個(gè)需進(jìn)行治療。第124頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（甲肝）HAVAg：糞便HAVIgA陽(yáng)性是早期診斷指標(biāo)之一HAVIgM：陽(yáng)性說明機(jī)體正在感染HAVHAVIgG：陽(yáng)性見于感染后人群。

第125頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（病毒性肝炎）乙肝：HBsAg：是HBV的表殼，本身不具傳染性，做為攜帶者或感染性標(biāo)志之一?？笻Bs：是保護(hù)性抗體，感染或注射乙肝病毒后獲得性免疫。HBeAg：乙肝活動(dòng)期，并有較強(qiáng)的傳染性

HBeAb：大部分乙肝病毒被清除，復(fù)制減少，傳染性降低。慢性乙肝、肝硬化、肝癌陽(yáng)性率分別為48%；68.3%；80%。HBcAg：外面被表面抗原包裹，一般情況下不易檢測(cè)出來，提示有感染性HBV存在，含時(shí)越多，表示復(fù)制越活躍，傳染性強(qiáng)，預(yù)后較差HBcAb：對(duì)機(jī)體無保護(hù)作用，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可作為獻(xiàn)血員的篩選指標(biāo)。第126頁(yè)，共147頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷——麻疹血清抗體測(cè)定：于病程早期及恢復(fù)期各采血一次作凝血抑制試驗(yàn)或中和試驗(yàn)，抗體效價(jià)增高4倍以上為陽(yáng)性。ELISA法測(cè)定血中特異性IgM，疹后3日呈陽(yáng)性，2周時(shí)達(dá)高峰。白細(xì)胞總數(shù)降低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。第127頁(yè)，共147頁(yè)。九肺心肺復(fù)蘇第128頁(yè)，共147頁(yè)。心肺復(fù)蘇——針對(duì)呼吸循環(huán)驟停采取的搶救措施

方法：以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。初期復(fù)蘇：徒手心肺復(fù)蘇后期復(fù)蘇：借助專用的設(shè)備和技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。復(fù)蘇后治療：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷（腦復(fù)蘇）如脫水、降溫、激素治療、維持水電解質(zhì)平衡。第129頁(yè)，共147頁(yè)。

心肺復(fù)蘇——針對(duì)呼吸循環(huán)驟停采取的搶救措施

方法：以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。初期復(fù)蘇：徒手心肺復(fù)蘇后期復(fù)蘇：借助專用的設(shè)備和技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。復(fù)蘇后治療：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷（腦復(fù)蘇）如脫水、降溫、激素治療、維持水電解質(zhì)平衡。第130頁(yè)，共147頁(yè)。心肺復(fù)蘇——診斷1）突然意識(shí)喪失或伴抽搐。

2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不到。

3）瞳孔散大、固定、光反射消失

4）心音消失

5）呼吸停止檢查時(shí)間不宜太長(zhǎng)第131頁(yè)，共147頁(yè)。心肺復(fù)蘇——步驟Aairway開放氣道Bbreathing有效的人工呼吸Ccirculation建立有效循環(huán)——心臟按壓最新操作指南改為CAB第132頁(yè)，共147頁(yè)。心肺復(fù)蘇——胸外心臟按壓術(shù)

準(zhǔn)備工作1、檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失，雙側(cè)不能同時(shí)檢查，檢查時(shí)間5~10秒2、迅速將患者移至硬板床或平地上；3、施術(shù)者位于患者一側(cè)，可采用跪式或站立第133頁(yè)，共147頁(yè)。

心肺復(fù)蘇——胸外心臟按壓術(shù)

原理——胸泵機(jī)制按壓時(shí)，胸內(nèi)壓力明顯升高并傳送至心臟和血管，