醫(yī)療質(zhì)量管理中的關鍵環(huán)節(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理中的關鍵環(huán)節(jié)

第1頁，共16頁。一、醫(yī)師準入嚴格準入，強化“三基”“三嚴”培訓，搞好崗前培訓和考核，把好年輕醫(yī)師臨床工作準入關，嚴格實行首診首科負責制。第2頁，共16頁。首診首科負責制一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

第3頁，共16頁。二、醫(yī)囑的下達與執(zhí)行醫(yī)囑下達要全面準確，規(guī)范標準，層次分明；醫(yī)囑執(zhí)行要及時準確，三查七對。第4頁，共16頁。三、病案病案書寫和記錄要及時、完整、真實、準確；病案質(zhì)量檢查突出重點，責任到人；病案使用管理要規(guī)范、嚴格，歸檔要及時。第5頁，共16頁。醫(yī)療文書書寫制度

1）所有醫(yī)療文件均應按《湖北省醫(yī)療文件書寫規(guī)范》所規(guī)定格式要求。逐項用藍墨水書寫。力求通順、完整、簡練、準確，并且做到字跡端正、頁面整潔、標點正確、不得隨意刪改、剪貼、造字。（2）醫(yī)生在接診或處理病人時，均應書寫相應醫(yī)療文件。不得以任何理由漏寫、漏記。住院志可由住院醫(yī)生或?qū)嵙?、進修醫(yī)生書寫；住院首次住院記錄應由本院醫(yī)生書寫。（3）各種醫(yī)療文件均應按規(guī)定時間及時完成。如門診病歷應在接診病人時，隨時完成；住院志應在入院后的24小時內(nèi)完成；首次住院記錄應在當班（不超過8小時）完成；急危重病人，可先寫首次病程記錄，待病情容許后及時完成病歷。（4）醫(yī)療文件中的診斷名、藥名、檢查名及手術名等，一律按質(zhì)量標準規(guī)范書寫，外文名稱或中文縮寫應以教科書為參考標準，不得自造名稱或隨意簡寫。（5）各種醫(yī)療文件每次書寫后，醫(yī)生均應簽全名，必要時還需請上級醫(yī)生加簽。上級醫(yī)師查房記錄，應由查房的上級醫(yī)生親自加簽，以示對查房記錄負責。試用期內(nèi)的醫(yī)生、實習醫(yī)生、無資格（醫(yī)院批準）書寫病歷的醫(yī)生書寫的醫(yī)療文件，應由上級帶教的醫(yī)師負責審核和加簽。簽名應清楚、容易辨認，不得故意潦草或仿他人簽名。（6）各種醫(yī)療文件書寫的質(zhì)量要求，參照《湖北省醫(yī)療文書質(zhì)量考核評分標準及湖北省醫(yī)療文件質(zhì)量考核評分標準》中有關規(guī)定執(zhí)行。有關職能部門負責對醫(yī)療文件書寫格式和書寫質(zhì)量把關，并定期檢查考核。第6頁，共16頁。四、三級檢診

三級檢診重點是保證時間，強化上級醫(yī)師對下級醫(yī)師在診斷、病情和資料的綜合分析、治療方案制定和調(diào)整以及落實上級醫(yī)師指示方面的指導、糾偏、把關作用。第7頁，共16頁。三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。第8頁，共16頁。五、會診會診申請質(zhì)量把關、會診時限和應診人員的資質(zhì)標準要求和會診的效果第9頁，共16頁。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、會診范圍：①收治超過15天仍診斷不明者。②凡遇疑難病例，院內(nèi)或科內(nèi)診治困難者。③本科誤收他科病人或待查病人確診為他科疾病者。④本科病人合并他科疾病需他科協(xié)助診治者。⑤急、危、重病人需他科協(xié)助診治者。三、科間會診平診會診：由被邀科室總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師擔任會診醫(yī)師。急診會診：接到會診單后應在5分鐘抵達。白班時，由被邀科室總住院醫(yī)師或上級醫(yī)師前往會診。連夜班時，由被邀科室總住院醫(yī)師或二線醫(yī)師前往會診。上述會診醫(yī)師若不能處理會診問題時，應及時邀請自己的上級醫(yī)師到場指導會診；值班住院醫(yī)師及進修醫(yī)師不能作為會診醫(yī)師應邀會診。四、院內(nèi)大會診，參加人員原則上應是副高職稱以上的醫(yī)師。五、會診時間：一般科間會診，應在24小時內(nèi)完成；急診會診當時完成；院內(nèi)大會診應在提出會診申請后48小時內(nèi)完成。六、會診程序①科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加討論，最后綜合性意見應記錄入病歷。②科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師復申同意后，填寫會診單，由上級醫(yī)師加簽送被邀請科室。會診醫(yī)師到達申請會診科室后，由管床醫(yī)生、當班醫(yī)生或上級醫(yī)生全程陪同，參與會診。③院內(nèi)大會診：由科室提出申請，填寫會診單，科主任加簽報送醫(yī)務科并提供病人病歷摘要，由醫(yī)務科組織實施，會診一般由申請科室主任主持。④院外會診：本院一時不能診治的疑難病例按“邀請院外會診辦法”辦理。⑤院內(nèi)、外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前準備。詳細介紹病史，做好會診記錄。會診中，要詳細檢查病人，充分發(fā)揚學術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，并對達成一致的會診意見認真督促落實，因故不能落實的應及時反饋到醫(yī)教處，會診意見無故未落實的，將作為差錯追究科室負責人或會診主持人的責任。⑥會診人員要按時到位，上述各種會診凡被邀醫(yī)師無故未到場者，均按脫崗處理。第10頁，共16頁。六、四討論疑難危重病例討論制度術前討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度手術分級管理制度第11頁，共16頁。七、病人知情同意診斷、處置方案、醫(yī)療費用、預后等內(nèi)容的全面、準確、通俗告知和簽字手續(xù)的履行第12頁，共16頁。八、三查七對嚴格執(zhí)行三查七對制度。重點是醫(yī)囑執(zhí)行中標本采集、治療處置、藥品準備及發(fā)放過程中的準確無誤第13頁，共16頁。九、標本處置標本采集標準性，標本標識的唯一性和標本交接過程的可追溯性第14頁，共16頁。十、值班、交接班技術力量配置合理，值班人員資質(zhì)符合要求，值班人員在崗在位情況，病情交接班突出重點，重要病情交接仔細，內(nèi)容全面，有的放矢。第15頁，共16頁。內(nèi)容梗概醫(yī)療質(zhì)量管理中的關鍵環(huán)節(jié)。一、醫(yī)師準入。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。醫(yī)囑下達要全面準確，規(guī)范標準，層次分明。病案書寫和記錄要及時、完整、真實、準確。病案使用管理要規(guī)范、嚴格，歸檔要及時。住院首次住院記錄應由本院醫(yī)生書寫。急危重病人，可先寫首次病程記錄，待病情容許后及時完成病歷。有關職能部門負責對醫(yī)療文件書寫格式和書寫質(zhì)量把關，并定期檢查考核。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出