重癥手足口病的甄別及救治的若干問(wèn)題課件

重癥手足口病的甄別及救治的若干問(wèn)題討論重癥手足口病的甄別及救治的若干問(wèn)題討論手足口病危重癥究竟有多危重？Case：6?月?5?日入院?

17:20:14

?17:33:14

病情急劇變化

既往的“經(jīng)驗(yàn)”可靠嗎？手足口病危重癥究竟有多危重？背景資料typicallyabenignandcommonillnessamongchildrenandinfantscharacterizedbyrapidlyulceratingvesiclesinthemouthandlesions,usuallyvesicular,onthehandsandfeet.becomeanimportantpublichealthdiseaseduetoitstendencytocauselargeoutbreaksanddeathsamongchildrenandinfants.HandfootandmouthdiseasemayberelatedtocoxsackievirusesA16,A5,A9,A10,B2,B5andenterovirus71.causedbyenterovirus71(EV71)canbemoresevereandmaybecomplicatedwithmeningitis,encephalitisandneurogenicpulmonaryedema.背景資料typicallyabenignandcom背景資料From:NEnglJMed1999;341:929-35.

InTaiwan,basedon1998epidemic,thesentinelphysiciansreported129,106casesofhand-foot-and-mouthdiseaseorherpanginaintwowavesoftheepidemic,whichprobablyrepresentslessthan10percentoftheestimatedtotalnumberofcases.Therewere405patientswithseveredisease,mostofwhomwerefiveyearsoldoryounger.Seventy-eightpatientsdied（19.2％）,71ofwhom(91percent)werefiveyearsofageoryounger.Ofthepatientswhodied,65(83percent)hadpulmonaryedemaorpulmonaryhemorrhage.Complicationsincludedencephalitis,asepticmeningitis,pulmonaryedemaorhemorrhage,acuteflaccidparalysis,andmyocarditis.

背景資料From:NEnglJMed1999;341EV71感染發(fā)病機(jī)制

—衛(wèi)生部電視電話視頻培訓(xùn)EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱EV71感染發(fā)病機(jī)制

—衛(wèi)生部電視電話視頻培訓(xùn)EV71病毒血神經(jīng)源性肺水腫

(neurogenicpulmonaryedema，NPE)在無(wú)原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(centralnervoussystem，CNS)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫手足口病是CNS感染引起小兒NPE最常見的原因，起病急，治療困難，病死率高(60％～100％)神經(jīng)源性肺水腫

(neurogenicpulmonary沖擊傷(blasttheory)和滲透缺陷理論(permeabilitydefecttheory)

-----From:郭紅梅.腸道病毒71神經(jīng)系統(tǒng)感染.[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊(cè),2002,29(1):19-21.視丘下部延髓孤束核功能紊亂應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放全身血管收縮動(dòng)脈血壓急劇增高體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)兩種損傷共同作用的結(jié)果理論將血流動(dòng)力性學(xué)說(shuō)和肺毛細(xì)血管通透性學(xué)說(shuō)有機(jī)結(jié)合，被認(rèn)為可能是NPE發(fā)生的最終決定因素。肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓急劇增高體液潴留肺組織間隙肺水腫血流沖擊血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管活性物質(zhì)(如組胺緩激肽等)大量釋放血管通透性增加血漿蛋白外滲中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后突然的顱內(nèi)壓增高沖擊傷(blasttheory)和滲透缺陷理論(permeNPE分型暴發(fā)型：沖擊傷循環(huán)動(dòng)力學(xué)理論非暴發(fā)型：不是突然發(fā)病，時(shí)間可達(dá)數(shù)天，致命性較前者低。機(jī)制不清?？赡転轱B內(nèi)損傷不猛烈，導(dǎo)致交感神經(jīng)持續(xù)興奮，或其他因素持續(xù)作用，損傷血?dú)馄琳系耐暾裕鹜ㄍ感苑嗡[。滲透缺陷理論認(rèn)為，NPE的發(fā)生由交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)。NPE的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，可能是CNS損傷后多種生物活性物質(zhì)以及神經(jīng)因素通過(guò)直接或間接途徑，對(duì)肺循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)馄琳贤ㄍ感跃C合影響的結(jié)果。NPE分型暴發(fā)型：沖擊傷循環(huán)動(dòng)力學(xué)理論腦干損傷和/或全身炎癥應(yīng)答-肺血管滲透性升高理論EV71感染-腦脊髓炎-腦干損傷：病理學(xué)、腦干神經(jīng)反射和免疫組化分析證明，腦干是死亡病例體內(nèi)EV71病毒的靶點(diǎn)---From：ChangLY,LinTY,HsuKH,etal.Clinicalfeaturesandriskfactorsofpulmonaryedemaafterenterovirus71relatedhand,foot,andmouthdisease[J].ClinInfectDis,1999,29(1):184-190.WangSM,LeiHY,HuangKJ,etal.Pathogenesisofenterovirus71brainstemencephalitisinpediatricpatients:rolesofcytokinesandcellularimmuneactivationinpatientswithpulmonaryedema[J].JInfcetDis,2003,188(4):564-570.LinTY,HsiaSH,HuangYC,etal.ProinflammatoryCytokineReactionsinEnterovirus71InfectionsoftheCentralNervousSystem[J].ClinInfectDis.2003,34(3):269-274.NagataN,IwasakiT,AmiY,etal.Differentiallocalizationofneuronssusceptibletoenterovirus71andpoliovirustypeIinthecentralnervoussystemofcynomolgusmonkeysafterintravenousinoculation[J].JGenViral,2004,85(10):2981-2989.AbuBakarS,ShafeeN,CheeHY.AdenovirusinEV71-associatedhand,foot,andmonthdisease[J].Lancet,2000,355(9198):146.腦干損傷和/或全身炎癥應(yīng)答-肺血管滲透性升高理論EV71感染腦干損傷和/或全身炎癥應(yīng)答-肺血管滲透性升高理論腹側(cè)髓內(nèi)側(cè)髓尾髓血管收縮中樞自主神經(jīng)功能紊亂肺水腫、肺出血迷走神經(jīng)背側(cè)核網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干損傷持續(xù)性交感神經(jīng)激活I(lǐng)L-10升高PLT減少肺血管栓塞肺血管滲透性增加IL-13大量生成氣道反應(yīng)性增高EV71特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)NPE正向調(diào)節(jié)IFN-?大量生成單核細(xì)胞IL-6升高：預(yù)測(cè)NPE和死亡的最佳指標(biāo)IL-1、β、TNF-?腦干損傷和/或全身炎癥應(yīng)答-肺血管滲透性升高理論腹側(cè)髓血管收下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮機(jī)體應(yīng)激激活交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)兒茶酚胺加速合成皮質(zhì)醇↑5-羥色胺↑周圍血管收縮血壓增高心臟后負(fù)荷↑高濃度兒茶酚胺心肌復(fù)極障礙心肌自律性障礙、異位搏動(dòng)增加兒茶酚胺代謝心功能不全、心功能衰竭心肌灶性壞死/溶解心肌缺血、缺氧氧自由基↑心肌毒性作用兒茶酚胺↑血管緊張素II（AT-II）↑冠狀動(dòng)脈痙攣心肌灌注阻力↑心肌供血↓醛固酮↑精氨酸加壓素↑水納潴留心臟前負(fù)荷↑下丘腦/垂體損傷心肌AT-II受體激活磷酸肌酸系統(tǒng)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca心肌過(guò)度收縮心肌缺血損傷EV71下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮機(jī)體應(yīng)激激活兒茶酚胺皮質(zhì)醇↑下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)糖皮質(zhì)激素抗利尿激素（下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)釋放激素）腎素-血管緊張素II-醛固酮細(xì)胞因子釋放整體功能調(diào)節(jié)：“交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)”協(xié)同“下丘腦-腺垂體-腎上腺軸系統(tǒng)”，與“迷走-胰島系統(tǒng)”作用相抗衡。下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)糖皮質(zhì)激素交感-腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺遞質(zhì)加速合成心臟：正性變力、正性變傳導(dǎo)、CO↑、BP↑、HR↑血管：外周小血管收縮、冠狀動(dòng)脈腎動(dòng)脈擴(kuò)張肺楔壓↑-肺水腫-肺出血胰高血糖素等升血糖激素分泌↑、胰島素分泌受抑制-血糖↑交感-腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺遞質(zhì)加速重癥病例表現(xiàn)：

《手足口病診療指南（2010版）》---國(guó)家衛(wèi)生部少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；巴氏征等病理征陽(yáng)性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

重癥病例表現(xiàn)：

《手足口病診療指南（2010版）》---國(guó)家

普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失。危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。臨床分類：

《手足口病診療指南（2010版）》---國(guó)家衛(wèi)生部普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。臨床分類：

腸道病毒71型（EV71）感染

重癥病例臨床救治專家共識(shí)

——衛(wèi)生部2011.05印發(fā)

作為《手足口病診療指南（2010版）》的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用腸道病毒71型（EV71）感染

重癥病例臨床救治專家共識(shí)

—腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期

第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。

腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第1期（手足腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第2期（神經(jīng)系腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。

腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第3期（心肺功腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第4期（心肺功腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。

腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第5期（恢復(fù)期HFMD重癥病例的早期識(shí)別—衛(wèi)生部2010.06印發(fā)少數(shù)患兒（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，極少數(shù)患兒病情危重，可致死亡，存活的患兒也可能留有后遺癥。手足口病患兒，尤其是年齡低于歲的嬰幼兒，一旦出現(xiàn)以下特征之一，極有可能在短期內(nèi)發(fā)展為重癥病例。（1）高熱（38,5°C以上）持續(xù)2天以上不退。（2）發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)。（3）臉色蒼白或變?yōu)榍嘧仙?。?）明顯嘔吐或頭痛。（5）呼吸淺快。（6）排除發(fā)熱、哭鬧等因素，心率或呼吸明顯增快。（7）精神倦怠、萎靡。（8）咳嗽明顯加劇或喘息。（9）嗜睡、易驚、煩躁不安或抽搐。（10）肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓。（11）末梢循環(huán)不良（肢端涼、蒼白或青紫色）。（12）一般情況雖好，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高或明顯偏低。（13）高血糖。（14）高血壓或低血壓。（15）臨床或胸片提示合并有肺炎。（16）心音低鈍或心電圖異常改變，或心肌酶異常。HFMD重癥病例的早期識(shí)別—衛(wèi)生部2010.06印發(fā)少數(shù)患兒EV71感染重癥病例的早期識(shí)別—衛(wèi)生部2011.05印發(fā)下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。EV71感染重癥病例的早期識(shí)別—衛(wèi)生部2011.05印發(fā)下列4分期法

臺(tái)灣1999年提出，2002年修訂1期發(fā)病期，發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足、口和臀部有皮疹。2期腦脊髓炎，表現(xiàn)為急性肢體無(wú)力，無(wú)菌性腦膜炎，腦炎。意識(shí)模糊，驚厥及抽搐。3A期自主神經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為出冷汗，四肢冰涼，高血壓，高血糖，血WBC增高，呼吸急促和心率加快等?？沙霈F(xiàn)肺水腫，以血壓增高為開始（收縮壓可超過(guò)嚴(yán)重高血壓定義），持續(xù)數(shù)小時(shí)至1d。

3B期心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血，如未獲有效治療，收縮壓會(huì)逐漸下降低于同年齡正常值下限。4期恢復(fù)期。4分期法

臺(tái)灣1999年提出，2002年修訂1期發(fā)病期臨床分類？臨床分期？

哪個(gè)版本適合你？《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》---衛(wèi)生部2011.05印發(fā)《手足口病診療指南（2010版）》---國(guó)家衛(wèi)生部《4分期法》---臺(tái)灣1999年提出，2002年修訂臨床分類？臨床分期？

哪個(gè)版本適合你？《腸道病毒71型（EVEV71病毒血癥侵入神經(jīng)系統(tǒng)腦干損傷（交感-副交感失衡）脊髓側(cè)角/交感神經(jīng)干/節(jié)損傷對(duì)應(yīng)節(jié)段交感-副交感失平衡：神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)丘腦/基底節(jié)功能損傷自主神經(jīng)功能混亂：多汗、高熱、心動(dòng)過(guò)速、高血壓。肌張力異常手掌指異常屈曲肌陣攣、驚跳、淡漠、不安、自動(dòng)癥、煩躁、躁狂、欣快、癡笑抽搐、意識(shí)障礙、昏迷、死亡等心率加快、血壓升高外周血管收縮（大理石紋）、風(fēng)團(tuán)樣皮疹肺水腫或出血沿神經(jīng)傳播對(duì)應(yīng)節(jié)段脊髓前角破壞對(duì)應(yīng)區(qū)域肢體弛緩性癱瘓眼球異?；顒?dòng)等腦干癥狀及各顱神經(jīng)損傷癥狀中樞性呼吸意識(shí)障礙、昏迷神經(jīng)源性肺水腫或出血抽搐、意識(shí)障礙腦水腫腦干水腫全腦損傷下丘腦/垂體損傷（交感-副交感失衡）神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)自主神經(jīng)功能混亂：心動(dòng)過(guò)速、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、多汗、單側(cè)無(wú)汗、中樞性高熱、肺水腫或出血水鹽平衡障礙：多尿/尿崩、滲透壓異常通過(guò)外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逆行傳導(dǎo)EV71病毒血癥侵入腦干損傷脊髓側(cè)角/丘腦/基底節(jié)自主神經(jīng)功腦干功能障礙分級(jí)Ⅰ級(jí)：僅有肌陣攣（肢體抖動(dòng)）、震顫和/或共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)。Ⅱ級(jí)：肌陣攣和植物神經(jīng)功能紊亂同時(shí)出現(xiàn)。植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)為惡心、嘔吐、全身濕冷、心悸、氣短、血壓不穩(wěn)定及血糖升高。III級(jí)：植物神經(jīng)功能紊亂和肺水腫或出血，表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)呼吸窘迫、紫紺、循環(huán)衰竭、休克、昏迷、瞳孔對(duì)光反射消失、呼吸暫停等。----From:HuangCC，LiuCC，ChangYC，etal．Neurologiccomplicationsinchildrenwithenterovirus71infection[J]．NEngljMed，1999，341(13)：936—942腦干功能障礙分級(jí)Ⅰ級(jí)：僅有肌陣攣（肢體抖動(dòng)）、震顫和/或共濟(jì)腦干功能障礙分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患兒5-20%存在永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；III級(jí)80%的患兒死亡，成活者均有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。腦干低位血管舒縮中樞及呼吸中樞廣泛破壞可引起神經(jīng)源性肺水腫、肺出血以及心臟功能衰竭、血管舒縮功能衰竭。病理學(xué)、免疫組化和腦干神經(jīng)反射等研究分析基本證明，EV71感染可致腦脊髓炎、腦干損傷，其中死亡病例腦干破壞是體內(nèi)EV71病毒的靶點(diǎn)。----From:HuangCC，LiuCC，ChangYC，etal．Neurologiccomplicationsinchildrenwithenterovirus71infection[J]．NEngljMed，1999，341(13)：936—942腦干功能障礙分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患兒5-20%存在永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其是腦干功能障礙癥狀，是早期甄別重癥及危重癥病例的重要節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)病程進(jìn)入臨床II期表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)

、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。危重病例攻擊腦干后可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或/和呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)。各種狀態(tài)的出現(xiàn)均可迅速致命?。ǜ旄鼉措U(xiǎn)--在兒科領(lǐng)域甚至強(qiáng)于SARS!)。此期的及時(shí)干預(yù)對(duì)有效降低病死率和致殘率至關(guān)重要發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其是腦干功能障礙癥狀，是早期甄別重癥及危腦干功能障礙臨床表現(xiàn)流涎、飲水嗆咳（顱神經(jīng)麻痹—弛緩性、痙攣性）

舌體震顫（馳振舌gallopingtongue？）

眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼球震顫、游動(dòng)、上翻、不同步運(yùn)動(dòng)）抽搐、意識(shí)水平迅速下降腦干功能障礙臨床表現(xiàn)流涎、飲水嗆咳（顱神經(jīng)麻痹—弛緩性、痙攣平靜呼吸伴嘆息、哈欠潮式呼吸持續(xù)規(guī)則過(guò)度換氣長(zhǎng)吸樣呼吸叢集性呼吸共濟(jì)失調(diào)性呼吸呼吸淺快、過(guò)度通氣、節(jié)律不規(guī)則甚至迅速出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)性呼吸

腦干功能障礙臨床表現(xiàn)平靜呼吸伴嘆息、哈欠潮式呼吸持續(xù)規(guī)則過(guò)度換氣長(zhǎng)吸樣呼吸叢集性不要過(guò)度拘泥于定位、分級(jí)，這些部位受到攻擊可能同時(shí)出現(xiàn)功能障礙，病人也可能短期內(nèi)進(jìn)入死亡階段！

----如果沿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逆行這條通路是存在的，那么，致病微生物攻擊腦干的距離用毫米計(jì)算！致死需用的時(shí)間用分鐘計(jì)算！

----此時(shí)心肺功能判斷甚至依然“正?！保純荷踔辽裰厩逦o(wú)明顯定位征行為改變進(jìn)行性意識(shí)障礙瞳孔縮小，光反射存在眼腦反射遲鈍。間腦功能障礙中腦階段橋腦與延腦階段昏迷加深雙瞳孔散大、無(wú)光反應(yīng)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)肌張力松弛，呼吸功能障礙，呼吸變慢節(jié)律不規(guī)則，呼吸、循環(huán)衰竭不要過(guò)度拘泥于定位、分級(jí)，這些部位受到攻擊可能同時(shí)出現(xiàn)功能障急性期主要死亡原因腦干功能衰竭神經(jīng)源性肺水腫肺出血急性腦水腫顱高壓危象（腦疝）心功能衰竭、循環(huán)功能衰竭1998年臺(tái)灣報(bào)道近13萬(wàn)兒童感染手足口病，流行期間重癥病例405例，78例死亡，其中83%直接死于急性肺水腫肺出血---From:LinTY,ChengLY,etal.The1998interovirus71outbreakinTaiwan:pathogenesisandmanagement[J].ClinInfcetDis2002,34(Suppl2):S52-57.急性期主要死亡原因腦干功能衰竭EV71感染治療要點(diǎn)

第1期：無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。利巴韋林氣霧劑用于預(yù)防EV71與CoA16感染以及早期感染局部用于口腔潰瘍，手足皰疹破裂處EV71感染治療要點(diǎn)第1期：EV71感染治療要點(diǎn)第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。EV71感染治療要點(diǎn)第2期：EV71感染治療要點(diǎn)第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

EV71感染治療要點(diǎn)第3期：EV71感染治療要點(diǎn)第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。EV71感染治療要點(diǎn)第4期：EV71感染治療要點(diǎn)第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。EV71感染治療要點(diǎn)第5期：EV71感染治療措施

一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。EV71感染治療措施一般治療。EV71感染治療措施液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。EV71感染治療措施液體療法。EV71感染治療措施脫水藥物應(yīng)用應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。無(wú)低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。

EV71感染治療措施脫水藥物應(yīng)用脫水藥物應(yīng)用高滲脫水劑：20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。人血白蛋白：人血白蛋白通過(guò)提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。用法：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。脫水藥物應(yīng)用高滲脫水劑：血管活性藥物使用

第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過(guò)72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。

血管活性藥物使用第3期：兒童嚴(yán)重高血壓定義

年齡血壓<7天8-30天<2歲3-5歲收縮壓(mmHg)>106>110>118>118舒張壓(mmHg)>82>84兒童嚴(yán)重高血壓定義年齡<7天8-30天<2歲血管活性藥物使用第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無(wú)效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg/kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等。血管活性藥物使用第4期：治療同第3期。靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。

靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用IVIG治療EV71感染重癥病糖皮質(zhì)激素多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭(zhēng)議。

糖皮質(zhì)激素多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致抗病毒藥物目前尚無(wú)確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。

抗病毒藥物目前尚無(wú)確切有效的抗EV71病毒藥物。機(jī)械通氣

機(jī)械通氣指征呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；氣道分泌物呈淡紅色或血性；短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；頻繁抽搐伴深度昏迷；面色蒼白、紫紺；血壓下降。機(jī)械通氣機(jī)械通氣指征機(jī)械通氣模式

常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)

目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血。有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過(guò)20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸道管理：避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上撤機(jī)指征自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；循環(huán)穩(wěn)定；無(wú)其他威脅生命的并發(fā)癥。撤機(jī)指征自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；體外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗(yàn)很少。當(dāng)EV71感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO。體外膜氧合（extracorporealmembrane面臨的挑戰(zhàn)心功能衰竭？?jī)翰璺影泛慕?？腦干損傷功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥迅速發(fā)生NPE提示預(yù)后不良，心肺功能可以逐步恢復(fù)而神經(jīng)病學(xué)后遺癥可能是嚴(yán)重而且永久的，最為棘手的問(wèn)題是全身運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙伴中樞性呼吸衰竭From:NolanMA,CraigME,etal.Survivalafterpulmonaryedemaduetoenterovirus71encephalitis[J].Neurology,2003,60(10):1651-1656.TsouYA,ChengYK,etal.Upperaerodigestivetractsequelaeinsevereenterovirus71infection:predictorsandoutcome[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2008,72(1):41-47.不拋棄！不放棄！面臨的挑戰(zhàn)心功能衰竭？?jī)翰璺影泛慕撸坎粧仐?！不放棄！重癥手足口病的甄別及救治的若干問(wèn)題討論重癥手足口病的甄別及救治的若干問(wèn)題討論手足口病危重癥究竟有多危重？Case：6?月?5?日入院?

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病情急劇變化

既往的“經(jīng)驗(yàn)”可靠嗎？手足口病危重癥究竟有多危重？背景資料typicallyabenignandcommonillnessamongchildrenandinfantscharacterizedbyrapidlyulceratingvesiclesinthemouthandlesions,usuallyvesicular,onthehandsandfeet.becomeanimportantpublichealthdiseaseduetoitstendencytocauselargeoutbreaksanddeathsamongchildrenandinfants.HandfootandmouthdiseasemayberelatedtocoxsackievirusesA16,A5,A9,A10,B2,B5andenterovirus71.causedbyenterovirus71(EV71)canbemoresevereandmaybecomplicatedwithmeningitis,encephalitisandneurogenicpulmonaryedema.背景資料typicallyabenignandcom背景資料From:NEnglJMed1999;341:929-35.

InTaiwan,basedon1998epidemic,thesentinelphysiciansreported129,106casesofhand-foot-and-mouthdiseaseorherpanginaintwowavesoftheepidemic,whichprobablyrepresentslessthan10percentoftheestimatedtotalnumberofcases.Therewere405patientswithseveredisease,mostofwhomwerefiveyearsoldoryounger.Seventy-eightpatientsdied（19.2％）,71ofwhom(91percent)werefiveyearsofageoryounger.Ofthepatientswhodied,65(83percent)hadpulmonaryedemaorpulmonaryhemorrhage.Complicationsincludedencephalitis,asepticmeningitis,pulmonaryedemaorhemorrhage,acuteflaccidparalysis,andmyocarditis.

背景資料From:NEnglJMed1999;341EV71感染發(fā)病機(jī)制

—衛(wèi)生部電視電話視頻培訓(xùn)EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱EV71感染發(fā)病機(jī)制

—衛(wèi)生部電視電話視頻培訓(xùn)EV71病毒血神經(jīng)源性肺水腫

(neurogenicpulmonaryedema，NPE)在無(wú)原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(centralnervoussystem，CNS)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫手足口病是CNS感染引起小兒NPE最常見的原因，起病急，治療困難，病死率高(60％～100％)神經(jīng)源性肺水腫

(neurogenicpulmonary沖擊傷(blasttheory)和滲透缺陷理論(permeabilitydefecttheory)

-----From:郭紅梅.腸道病毒71神經(jīng)系統(tǒng)感染.[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊(cè),2002,29(1):19-21.視丘下部延髓孤束核功能紊亂應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放全身血管收縮動(dòng)脈血壓急劇增高體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)兩種損傷共同作用的結(jié)果理論將血流動(dòng)力性學(xué)說(shuō)和肺毛細(xì)血管通透性學(xué)說(shuō)有機(jī)結(jié)合，被認(rèn)為可能是NPE發(fā)生的最終決定因素。肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓急劇增高體液潴留肺組織間隙肺水腫血流沖擊血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管活性物質(zhì)(如組胺緩激肽等)大量釋放血管通透性增加血漿蛋白外滲中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后突然的顱內(nèi)壓增高沖擊傷(blasttheory)和滲透缺陷理論(permeNPE分型暴發(fā)型：沖擊傷循環(huán)動(dòng)力學(xué)理論非暴發(fā)型：不是突然發(fā)病，時(shí)間可達(dá)數(shù)天，致命性較前者低。機(jī)制不清?？赡転轱B內(nèi)損傷不猛烈，導(dǎo)致交感神經(jīng)持續(xù)興奮，或其他因素持續(xù)作用，損傷血?dú)馄琳系耐暾?，引起通透性肺水腫。滲透缺陷理論認(rèn)為，NPE的發(fā)生由交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)。NPE的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，可能是CNS損傷后多種生物活性物質(zhì)以及神經(jīng)因素通過(guò)直接或間接途徑，對(duì)肺循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)馄琳贤ㄍ感跃C合影響的結(jié)果。NPE分型暴發(fā)型：沖擊傷循環(huán)動(dòng)力學(xué)理論腦干損傷和/或全身炎癥應(yīng)答-肺血管滲透性升高理論EV71感染-腦脊髓炎-腦干損傷：病理學(xué)、腦干神經(jīng)反射和免疫組化分析證明，腦干是死亡病例體內(nèi)EV71病毒的靶點(diǎn)---From：ChangLY,LinTY,HsuKH,etal.Clinicalfeaturesandriskfactorsofpulmonaryedemaafterenterovirus71relatedhand,foot,andmouthdisease[J].ClinInfectDis,1999,29(1):184-190.WangSM,LeiHY,HuangKJ,etal.Pathogenesisofenterovirus71brainstemencephalitisinpediatricpatients:rolesofcytokinesandcellularimmuneactivationinpatientswithpulmonaryedema[J].JInfcetDis,2003,188(4):564-570.LinTY,HsiaSH,HuangYC,etal.ProinflammatoryCytokineReactionsinEnterovirus71InfectionsoftheCentralNervousSystem[J].ClinInfectDis.2003,34(3):269-274.NagataN,IwasakiT,AmiY,etal.Differentiallocalizationofneuronssusceptibletoenterovirus71andpoliovirustypeIinthecentralnervoussystemofcynomolgusmonkeysafterintravenousinoculation[J].JGenViral,2004,85(10):2981-2989.AbuBakarS,ShafeeN,CheeHY.AdenovirusinEV71-associatedhand,foot,andmonthdisease[J].Lancet,2000,355(9198):146.腦干損傷和/或全身炎癥應(yīng)答-肺血管滲透性升高理論EV71感染腦干損傷和/或全身炎癥應(yīng)答-肺血管滲透性升高理論腹側(cè)髓內(nèi)側(cè)髓尾髓血管收縮中樞自主神經(jīng)功能紊亂肺水腫、肺出血迷走神經(jīng)背側(cè)核網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干損傷持續(xù)性交感神經(jīng)激活I(lǐng)L-10升高PLT減少肺血管栓塞肺血管滲透性增加IL-13大量生成氣道反應(yīng)性增高EV71特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)NPE正向調(diào)節(jié)IFN-?大量生成單核細(xì)胞IL-6升高：預(yù)測(cè)NPE和死亡的最佳指標(biāo)IL-1、β、TNF-?腦干損傷和/或全身炎癥應(yīng)答-肺血管滲透性升高理論腹側(cè)髓血管收下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮機(jī)體應(yīng)激激活交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)兒茶酚胺加速合成皮質(zhì)醇↑5-羥色胺↑周圍血管收縮血壓增高心臟后負(fù)荷↑高濃度兒茶酚胺心肌復(fù)極障礙心肌自律性障礙、異位搏動(dòng)增加兒茶酚胺代謝心功能不全、心功能衰竭心肌灶性壞死/溶解心肌缺血、缺氧氧自由基↑心肌毒性作用兒茶酚胺↑血管緊張素II（AT-II）↑冠狀動(dòng)脈痙攣心肌灌注阻力↑心肌供血↓醛固酮↑精氨酸加壓素↑水納潴留心臟前負(fù)荷↑下丘腦/垂體損傷心肌AT-II受體激活磷酸肌酸系統(tǒng)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca心肌過(guò)度收縮心肌缺血損傷EV71下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮機(jī)體應(yīng)激激活兒茶酚胺皮質(zhì)醇↑下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)糖皮質(zhì)激素抗利尿激素（下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)釋放激素）腎素-血管緊張素II-醛固酮細(xì)胞因子釋放整體功能調(diào)節(jié)：“交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)”協(xié)同“下丘腦-腺垂體-腎上腺軸系統(tǒng)”，與“迷走-胰島系統(tǒng)”作用相抗衡。下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)糖皮質(zhì)激素交感-腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺遞質(zhì)加速合成心臟：正性變力、正性變傳導(dǎo)、CO↑、BP↑、HR↑血管：外周小血管收縮、冠狀動(dòng)脈腎動(dòng)脈擴(kuò)張肺楔壓↑-肺水腫-肺出血胰高血糖素等升血糖激素分泌↑、胰島素分泌受抑制-血糖↑交感-腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺遞質(zhì)加速重癥病例表現(xiàn)：

《手足口病診療指南（2010版）》---國(guó)家衛(wèi)生部少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；巴氏征等病理征陽(yáng)性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

重癥病例表現(xiàn)：

《手足口病診療指南（2010版）》---國(guó)家

普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失。危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。臨床分類：

《手足口病診療指南（2010版）》---國(guó)家衛(wèi)生部普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。臨床分類：

腸道病毒71型（EV71）感染

重癥病例臨床救治專家共識(shí)

——衛(wèi)生部2011.05印發(fā)

作為《手足口病診療指南（2010版）》的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用腸道病毒71型（EV71）感染

重癥病例臨床救治專家共識(shí)

—腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期

第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。

腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第1期（手足腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第2期（神經(jīng)系腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。

腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第3期（心肺功腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第4期（心肺功腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。

腸道病毒71型（EV71）感染臨床分期第5期（恢復(fù)期HFMD重癥病例的早期識(shí)別—衛(wèi)生部2010.06印發(fā)少數(shù)患兒（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，極少數(shù)患兒病情危重，可致死亡，存活的患兒也可能留有后遺癥。手足口病患兒，尤其是年齡低于歲的嬰幼兒，一旦出現(xiàn)以下特征之一，極有可能在短期內(nèi)發(fā)展為重癥病例。（1）高熱（38,5°C以上）持續(xù)2天以上不退。（2）發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)。（3）臉色蒼白或變?yōu)榍嘧仙?。?）明顯嘔吐或頭痛。（5）呼吸淺快。（6）排除發(fā)熱、哭鬧等因素，心率或呼吸明顯增快。（7）精神倦怠、萎靡。（8）咳嗽明顯加劇或喘息。（9）嗜睡、易驚、煩躁不安或抽搐。（10）肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓。（11）末梢循環(huán)不良（肢端涼、蒼白或青紫色）。（12）一般情況雖好，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高或明顯偏低。（13）高血糖。（14）高血壓或低血壓。（15）臨床或胸片提示合并有肺炎。（16）心音低鈍或心電圖異常改變，或心肌酶異常。HFMD重癥病例的早期識(shí)別—衛(wèi)生部2010.06印發(fā)少數(shù)患兒EV71感染重癥病例的早期識(shí)別—衛(wèi)生部2011.05印發(fā)下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。EV71感染重癥病例的早期識(shí)別—衛(wèi)生部2011.05印發(fā)下列4分期法

臺(tái)灣1999年提出，2002年修訂1期發(fā)病期，發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足、口和臀部有皮疹。2期腦脊髓炎，表現(xiàn)為急性肢體無(wú)力，無(wú)菌性腦膜炎，腦炎。意識(shí)模糊，驚厥及抽搐。3A期自主神經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為出冷汗，四肢冰涼，高血壓，高血糖，血WBC增高，呼吸急促和心率加快等?？沙霈F(xiàn)肺水腫，以血壓增高為開始（收縮壓可超過(guò)嚴(yán)重高血壓定義），持續(xù)數(shù)小時(shí)至1d。

3B期心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血，如未獲有效治療，收縮壓會(huì)逐漸下降低于同年齡正常值下限。4期恢復(fù)期。4分期法

臺(tái)灣1999年提出，2002年修訂1期發(fā)病期臨床分類？臨床分期？

哪個(gè)版本適合你？《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》---衛(wèi)生部2011.05印發(fā)《手足口病診療指南（2010版）》---國(guó)家衛(wèi)生部《4分期法》---臺(tái)灣1999年提出，2002年修訂臨床分類？臨床分期？

哪個(gè)版本適合你？《腸道病毒71型（EVEV71病毒血癥侵入神經(jīng)系統(tǒng)腦干損傷（交感-副交感失衡）脊髓側(cè)角/交感神經(jīng)干/節(jié)損傷對(duì)應(yīng)節(jié)段交感-副交感失平衡：神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)丘腦/基底節(jié)功能損傷自主神經(jīng)功能混亂：多汗、高熱、心動(dòng)過(guò)速、高血壓。肌張力異常手掌指異常屈曲肌陣攣、驚跳、淡漠、不安、自動(dòng)癥、煩躁、躁狂、欣快、癡笑抽搐、意識(shí)障礙、昏迷、死亡等心率加快、血壓升高外周血管收縮（大理石紋）、風(fēng)團(tuán)樣皮疹肺水腫或出血沿神經(jīng)傳播對(duì)應(yīng)節(jié)段脊髓前角破壞對(duì)應(yīng)區(qū)域肢體弛緩性癱瘓眼球異常活動(dòng)等腦干癥狀及各顱神經(jīng)損傷癥狀中樞性呼吸意識(shí)障礙、昏迷神經(jīng)源性肺水腫或出血抽搐、意識(shí)障礙腦水腫腦干水腫全腦損傷下丘腦/垂體損傷（交感-副交感失衡）神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)自主神經(jīng)功能混亂：心動(dòng)過(guò)速、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、多汗、單側(cè)無(wú)汗、中樞性高熱、肺水腫或出血水鹽平衡障礙：多尿/尿崩、滲透壓異常通過(guò)外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逆行傳導(dǎo)EV71病毒血癥侵入腦干損傷脊髓側(cè)角/丘腦/基底節(jié)自主神經(jīng)功腦干功能障礙分級(jí)Ⅰ級(jí)：僅有肌陣攣（肢體抖動(dòng)）、震顫和/或共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)。Ⅱ級(jí)：肌陣攣和植物神經(jīng)功能紊亂同時(shí)出現(xiàn)。植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)為惡心、嘔吐、全身濕冷、心悸、氣短、血壓不穩(wěn)定及血糖升高。III級(jí)：植物神經(jīng)功能紊亂和肺水腫或出血，表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)呼吸窘迫、紫紺、循環(huán)衰竭、休克、昏迷、瞳孔對(duì)光反射消失、呼吸暫停等。----From:HuangCC，LiuCC，ChangYC，etal．Neurologiccomplicationsinchildrenwithenterovirus71infection[J]．NEngljMed，1999，341(13)：936—942腦干功能障礙分級(jí)Ⅰ級(jí)：僅有肌陣攣（肢體抖動(dòng)）、震顫和/或共濟(jì)腦干功能障礙分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患兒5-20%存在永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；III級(jí)80%的患兒死亡，成活者均有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。腦干低位血管舒縮中樞及呼吸中樞廣泛破壞可引起神經(jīng)源性肺水腫、肺出血以及心臟功能衰竭、血管舒縮功能衰竭。病理學(xué)、免疫組化和腦干神經(jīng)反射等研究分析基本證明，EV71感染可致腦脊髓炎、腦干損傷，其中死亡病例腦干破壞是體內(nèi)EV71病毒的靶點(diǎn)。----From:HuangCC，LiuCC，ChangYC，etal．Neurologiccomplicationsinchildrenwithenterovirus71infection[J]．NEngljMed，1999，341(13)：936—942腦干功能障礙分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患兒5-20%存在永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其是腦干功能障礙癥狀，是早期甄別重癥及危重癥病例的重要節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)病程進(jìn)入臨床II期表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)

、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。危重病例攻擊腦干后可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或/和呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)。各種狀態(tài)的出現(xiàn)均可迅速致命！（更快更兇險(xiǎn)--在兒科領(lǐng)域甚至強(qiáng)于SARS!)。此期的及時(shí)干預(yù)對(duì)有效降低病死率和致殘率至關(guān)重要發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其是腦干功能障礙癥狀，是早期甄別重癥及危腦干功能障礙臨床表現(xiàn)流涎、飲水嗆咳（顱神經(jīng)麻痹—弛緩性、痙攣性）

舌體震顫（馳振舌gallopingtongue？）

眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼球震顫、游動(dòng)、上翻、不同步運(yùn)動(dòng)）抽搐、意識(shí)水平迅速下降腦干功能障礙臨床表現(xiàn)流涎、飲水嗆咳（顱神經(jīng)麻痹—弛緩性、痙攣平靜呼吸伴嘆息、哈欠潮式呼吸持續(xù)規(guī)則過(guò)度換氣長(zhǎng)吸樣呼吸叢集性呼吸共濟(jì)失調(diào)性呼吸呼吸淺快、過(guò)度通氣、節(jié)律不規(guī)則甚至迅速出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)性呼吸

腦干功能障礙臨床表現(xiàn)平靜呼吸伴嘆息、哈欠潮式呼吸持續(xù)規(guī)則過(guò)度換氣長(zhǎng)吸樣呼吸叢集性不要過(guò)度拘泥于定位、分級(jí)，這些部位受到攻擊可能同時(shí)出現(xiàn)功能障礙，病人也可能短期內(nèi)進(jìn)入死亡階段！

----如果沿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逆行這條通路是存在的，那么，致病微生物攻擊腦干的距離用毫米計(jì)算！致死需用的時(shí)間用分鐘計(jì)算！

----此時(shí)心肺功能判斷甚至依然“正?！保純荷踔辽裰厩逦?。無(wú)明顯定位征行為改變進(jìn)行性意識(shí)障礙瞳孔縮小，光反射存在眼腦反射遲鈍。間腦功能障礙中腦階段橋腦與延腦階段昏迷加深雙瞳孔散大、無(wú)光反應(yīng)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)肌張力松弛，呼吸功能障礙，呼吸變慢節(jié)律不規(guī)則，呼吸、循環(huán)衰竭不要過(guò)度拘泥于定位、分級(jí)，這些部位受到攻擊可能同時(shí)出現(xiàn)功能障急性期主要死亡原因腦干功能衰竭神經(jīng)源性肺水腫肺出血急性腦水腫顱高壓危象（腦疝）心功能衰竭、循環(huán)功能衰竭1998年臺(tái)灣報(bào)道近13萬(wàn)兒童感染手足口病，流行期間重癥病例405例，78例死亡，其中83%直接死于急性肺水腫肺出血---From:LinTY,ChengLY,etal.The1998interovirus71outbreakinTaiwan:pathogenesisandmanagement[J].ClinInfcetDis2002,34(Suppl2):S52-57.急性期主要死亡原因腦干功能衰竭EV71感染治療要點(diǎn)

第1期：無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。利巴韋林氣霧劑用于預(yù)防EV71與CoA16感染以及早期感染局部用于口腔潰瘍，手足皰疹破裂處EV71感染治療要點(diǎn)第1期：EV71感染治療要點(diǎn)第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。EV71感染治療要點(diǎn)第2期：EV71感染治療要點(diǎn)第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

EV71感染治療要點(diǎn)第3期：EV71感染治療要點(diǎn)第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。EV71感染治療要點(diǎn)第4期：EV71感染治療要點(diǎn)第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。EV71感染治療要點(diǎn)第5期：EV71感染治療措施

一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。EV71感染治療措施一般治療。EV71感染治療措施液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。EV71感染治療措施液體療法。EV71感染治療措施脫水藥物應(yīng)用應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。無(wú)低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。

EV71感染治療措施脫水藥物應(yīng)用脫水藥物應(yīng)用高滲脫水劑：20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h