病歷書寫規(guī)范試題及答案（崗前培訓）

病歷書寫規(guī)范試題及答案（崗前培訓）1、入院記錄應當于入院后()小時內完成。A、24(正確答案)B、48C、36D、722、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少()天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3(正確答案)D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院()小時內完成。A、24B、48(正確答案)C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書與病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后()小時內據(jù)實補記，并加以注明。A、5B、6(正確答案)C、7D、85、手術記錄應在術后()小時內完成。A、6B、24(正確答案)C、48D、366、死亡病例討論記錄是指在患者死亡()周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、1(正確答案)B、2C、3D、47、首次病程記錄的時間要精確到()。A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻8、出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結，完成時間是在()。A、出院前24小時B、出院后24小時(正確答案)C、出院后48小時D、出院后72小時9、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由()醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、試用期醫(yī)師C、實習醫(yī)帥D、以上均可(正確答案)10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應由()完成。A、主刀醫(yī)師B、B、主刀醫(yī)師及第一助手均可C、第一助手D、主刀醫(yī)師、特殊情況下第一助手(正確答案)11、主訴的書寫要求下列哪項不正確()A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后(正確答案)12、下列哪項不是手術同意書中包含的內容()A、術前診斷、手術名稱B、上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D、經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名13、下列主訴描寫正確的是()A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包括塊3天B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天C、陰道流血半天D、乳腺癌1年，入院第2次化療(正確答案)14、問診正確的是()A.你覺得肚子痛嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適(正確答案)15、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指()A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個人史E.月經(jīng)史F婚育史16、患者既往有粉塵接觸史應記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)E.月經(jīng)史F婚育史17、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個人史E.月經(jīng)史F婚育史18、患者的計劃生育措施記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.月經(jīng)史F婚育史(正確答案)19、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)E.月經(jīng)史F婚育史20、患者有無痛經(jīng)、白帶情況記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.月經(jīng)史(正確答案)F婚育史二、多選題:（每題4分）1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是()A、病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征(正確答案)B、初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷(正確答案)C、診斷依據(jù)應充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況(正確答案)D、疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E、診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施(正確答案)2、手術安全核查記錄應由()三方核對、確認及簽字。A、手術醫(yī)師(正確答案)B、器械護士C、巡回護士(正確答案)D、麻醉醫(yī)師(正確答案)3、告知范圍:()A、病危病重的告知(正確答案)B、各種手術、有創(chuàng)操作的告知(正確答案)C、麻醉方式、風險等內容的告知(正確答案)D、特殊治療、特殊檢查的告知(正確答案)E、貴重藥品、高值耗材的告知(正確答案)4、現(xiàn)病史內容包括()A、發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)B、伴隨癥狀(正確答案)C、診療經(jīng)過及結果(正確答案)D、與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果