ICU藥物量化課件

概述血管活性藥物是臨床特別是危重病人常用的藥物之一。對(duì)像血管活性藥這類量效關(guān)系明顯的藥物，用量不夠達(dá)不到治療目的，用量稍大可能造成心律失常、心肌缺血、組織灌注惡化等嚴(yán)重后果，應(yīng)用是否得當(dāng)直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸及病人安危，因而給藥應(yīng)以精準(zhǔn)的滴定為基礎(chǔ)。應(yīng)用血管活性藥既是一門科學(xué)，也是一種藝術(shù)。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，尤其是危重病醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療的建立和發(fā)展，血流動(dòng)力學(xué)等先進(jìn)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于臨床，使得對(duì)危重病人循環(huán)功能的改變有了更深入的認(rèn)識(shí)。尤其是對(duì)外科休克的認(rèn)識(shí)、監(jiān)測(cè)更深入到了休克的實(shí)質(zhì)因素，使循環(huán)功能的支持治療不但可以根據(jù)血壓、心率等常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行，而且可以直接獲悉前負(fù)荷、后負(fù)荷、心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)基本因素，并將這些原本孤立的參數(shù)變?yōu)檫B續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、定量的指標(biāo)，使治療有了科學(xué)可靠的指導(dǎo)，也給臨床提供了準(zhǔn)確的治療目標(biāo)。同時(shí)為臨床治療提供了準(zhǔn)確的反饋性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使“滴定式”的量化治療真正成為臨床工作現(xiàn)實(shí)，大大提高了治療的準(zhǔn)確性。首先要知道患者每小時(shí)需要的藥物劑量應(yīng)是：Kg體重×量化量[μg／(kg·min)]×60min,另外要明白50ml注射器內(nèi)溶有多少藥物，即知道每毫升液體內(nèi)含有多少微克的藥物。這樣，用患者每小時(shí)需要的藥物劑量除以每毫升液體內(nèi)含有的微克數(shù)，就得到每小時(shí)需要推注的毫升數(shù)。即：ml數(shù)/h＝[Kg體重×60min×量化量[μg／(kg·min)]]/μg數(shù)/ml這樣計(jì)算容易理解，但如每次在50ml注射器內(nèi)加的藥物量不同，所得到的推注速率(ml/h)也不同，即不同的藥物、不同的稀釋配制方法，算出的推注速率(ml/h)就不同。這樣藥物推注沒有一個(gè)較為固定、統(tǒng)一的模式，會(huì)給臨床工作帶來(lái)麻煩。怎樣才能做到使量化藥物有一個(gè)較固定的推注模式呢？如果使藥物的量化數(shù)與推注速率相等，即多少μg／(kg·min)就等于多少ml/h，那么藥物量化與推注速率就較為固定、統(tǒng)一了。從上面的公式看：要使ml/h＝量化量[μg／(kg·min)]，只要使Kg體重×60＝μg數(shù)/ml即可。也就是說，只要掌握好在50ml內(nèi)應(yīng)溶解多少藥物（藥物總量）即可。即：Kg體重×60＝藥物總量(μg)/50ml，所以藥物總量(μg)＝Kg體重×60×50＝Kg體重×3000藥物總量(mg)＝Kg體重×3現(xiàn)在明白了,只要將kg×3的藥物總量(mg)稀釋為50ml,則μg/kg.min=ml/h。有了這樣的精確量的基礎(chǔ)，才能充分應(yīng)用血管活性藥物的量效關(guān)系，根據(jù)病情變化，精確調(diào)整用藥量，得到理想的治療效果，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。并能根據(jù)病人用藥量的增減,了解判斷病情變化。同時(shí)限制治療時(shí)的液體量。對(duì)心臟β1受體的興奮，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，心率增快，心肌耗氧量增加。其強(qiáng)效β1受體興奮常導(dǎo)致心動(dòng)過速性心律失常的不良反應(yīng)，可發(fā)生房性或室性心律失常，在低鉀血癥、低鎂血癥、低氧血癥、酸中毒或同時(shí)使用其他致心律失常藥物時(shí)更易發(fā)生。對(duì)于α受體的興奮可使皮膚粘膜血管及內(nèi)臟血管收縮，而冠狀動(dòng)脈和骨骼肌血管則由于興奮血管平滑肌β2受體而發(fā)生舒張。對(duì)血壓的影響與劑量有關(guān)，小劑量開始時(shí)血壓可不升高。對(duì)腦和肺血管收縮作用較弱，有時(shí)由于血壓升高可被動(dòng)擴(kuò)張。劑量過大可使血管過度收縮，心臟、腎臟和皮膚的血流減少，可引起心肌缺血和梗死。腎上腺素的用法：體重(kg)×0.03等于腎上腺素總量的毫克數(shù)，稀釋為50ml后用微量注射泵進(jìn)行推注，每小時(shí)輸注lml則腎上腺素的用量為0.01μｇ/Kg·min。有時(shí)根據(jù)病人對(duì)腎上腺素的需要量，可以體重(kg)×0.3，則每小時(shí)輸注lml時(shí)腎上腺素的用量為0.1μｇ/Kg·min。使用從小劑量開始，一般先從0.01μg/Kg·min開始輸注，可逐漸增加至0.2～0.5μg/kg·min。多年前，去甲腎上腺素被認(rèn)為是升高血壓的有效藥物。但人們逐漸發(fā)現(xiàn)，這種血壓升高是由于外周血管收縮，循環(huán)阻力增加所致，它將引起組織灌注不足，缺氧進(jìn)一步惡化。且增加心臟的后負(fù)荷。因而去甲腎上腺素在休克治療中的應(yīng)用受到了明顯限制。近年來(lái)，對(duì)休克理解程度及對(duì)藥物作用有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，且隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，可以監(jiān)測(cè)休克時(shí)循環(huán)系統(tǒng)的變化規(guī)律，明了去甲腎上腺素對(duì)循環(huán)的作用效果，使去甲腎上腺素可以較準(zhǔn)確地用于改善休克時(shí)某些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在分布性休克時(shí)，如果休克的主要原因是循環(huán)阻力降低，為了增加外周阻力，便有很強(qiáng)的應(yīng)用去甲腎上腺素的指征。但如果休克是因?yàn)樾妮敵隽康臏p少，外周阻力已明顯升高，則不應(yīng)使用去甲腎上腺素。還有一些報(bào)道提出，在感染性休克時(shí)，去甲腎上腺素在增加灌注壓及內(nèi)臟器官氧輸送的同時(shí)，并不引起氧耗量的增加，可明顯改善組織灌注，增加尿量。去甲腎上腺素的用法：去甲腎上腺素的配制同腎上腺素。其常用量為：0.03～1.5μｇ/kg·min，劑量超過1.0μｇ/kg·min時(shí)，可由于對(duì)β受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗。近年來(lái)的一些研究顯示，對(duì)于容量復(fù)蘇效果不理想的感染性休克患者，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合用，可以改善組織灌注與氧輸送、增加冠狀動(dòng)脈和腎臟的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平而不加重器官缺血。(三)多巴胺兒茶酚胺類，是去甲腎上腺素的生物前體。多巴胺興奮多巴胺受體、β受體和α受體。另外，多巴胺作為去甲腎上腺素合成的前體還有促進(jìn)去甲腎上腺素合成及釋放的作用。多巴胺不易透過血腦屏障，一般不產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。多巴胺對(duì)不同受體興奮的程度呈明顯的劑量依賴性。隨著多巴胺應(yīng)用劑量的增加，逐漸表現(xiàn)出多巴胺受體、β受體和α受體激動(dòng)作用。具體的劑量有很大的變化，應(yīng)用時(shí)應(yīng)按所需效應(yīng)而不是固定的劑量范圍來(lái)調(diào)節(jié)輸注速率。（以下應(yīng)用劑量范圍可供參考）小劑量(＜5μｇ/kg·min)時(shí)，以興奮多巴胺受體為主，產(chǎn)生腎臟、腸系膜血管，冠狀動(dòng)脈、腦血管等內(nèi)臟血管擴(kuò)張作用，增加這些區(qū)域的血流量。腎血流量的增加，可增加腎小球的濾過率和水鈉排出量。中等劑量(５～１０μｇ/kg·min)，主要產(chǎn)生β受體興奮作用，使心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，收縮壓升高，心率加快。與其他兒茶酚胺類藥相比，多巴胺的正性變力作用為中等。大劑量(＞１０μｇ/kg·min)，以興奮α受體為主，使外周血管及內(nèi)臟血管收縮，血壓升高，但此效應(yīng)沒有腎上腺素及去甲腎上腺素強(qiáng)烈。一般情況下，如果多巴胺的用量已經(jīng)達(dá)到或超過20μｇ/kg·min而升血壓的作用不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用第二種正性肌力藥物。小劑量多巴胺對(duì)內(nèi)臟血管的擴(kuò)張作用多年來(lái)一直受到臨床醫(yī)師的重視。這種作用在休克的治療中非常重要，尤其是在分布性休克的治療中，在應(yīng)用血管收縮性藥物(如去甲腎上腺素)的同時(shí)，應(yīng)用小劑量多巴胺可拮抗腎臟血管的收縮作用。小劑量多巴胺也常用于創(chuàng)傷、休克等出現(xiàn)少尿時(shí)，對(duì)增加尿量有明顯作用。但小劑量多巴胺的腎臟保護(hù)作用還未被證實(shí)，常規(guī)使用小劑量多巴胺并不能防止急性腎功能衰竭或改變其病程。相反，小劑量多巴胺可使內(nèi)臟循環(huán)血流再分布，從而引起內(nèi)臟器官灌注不良，可能不利于氧供需平衡，值得注意。多巴胺的配制和應(yīng)用方法：病人體重（kg）×３為多巴胺的總劑量，稀釋至50ml用微量推注泵給藥，每小時(shí)推注的毫升數(shù)即為病人應(yīng)用多巴胺的量化數(shù)（μｇ/kg·min）。(四)多巴酚丁胺多巴酚丁胺是人工合成的兒茶酚胺類藥。主要興奮心臟的β1受體，對(duì)β2受體激動(dòng)作用稍弱，對(duì)α受體僅有微弱興奮作用。β1受體激動(dòng)產(chǎn)生正性變力和變時(shí)效應(yīng)?？擅黠@增加心肌的收縮力，增加心排血量。由于其α受體興奮在一定程度上對(duì)抗了心臟β1受體興奮產(chǎn)生的變時(shí)性效應(yīng)，其增快心率的作用相對(duì)較弱。5～10μｇ/kg·min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收縮力，增加心排血量的作用，作用強(qiáng)度與劑量呈正相關(guān)。多巴酚丁胺對(duì)外周血管的收縮作用輕微，不增加肺血管阻力，這與其興奮β2受體引起血管擴(kuò)張有關(guān)。多巴酚丁胺適用于由于心輸出量減少而導(dǎo)致的休克和低心排量綜合征。對(duì)于伴有肺動(dòng)脈高壓或以右心功能不全為主的低心排量綜合征的病人更為適用。在大劑量時(shí)，多巴酚丁胺可引起心率的加快，甚至出現(xiàn)心律失常，心肌的氧耗量也相應(yīng)增大。一般不主張將多巴酚丁胺應(yīng)用于不合并心輸出量下降的休克的治療。多巴酚丁胺的配制和應(yīng)用方法與多巴胺基本相同。常用劑量在2～10μｇ/kg·min，應(yīng)用時(shí)從小劑量開始，根據(jù)病情變化和作用效果逐漸增加劑量，當(dāng)達(dá)到預(yù)期效果后應(yīng)穩(wěn)定劑量。一般劑量不超過15～20μｇ/Kg·min。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)穩(wěn)定、逐漸地減量。(五)異丙腎上腺素異丙腎上腺素是一種人工合成的兒茶酚胺。主要興奮β受體，對(duì)β1和β2受體均有較強(qiáng)的興奮作用，對(duì)α受體幾乎無(wú)作用。異丙腎上腺素的心臟β受體興奮作用，可使心肌收縮力增加、心率加快、傳導(dǎo)加速，從而可使心排量增加，甚至在心源性休克亦然。對(duì)這些作用，心臟所付出的代價(jià)是心肌需氧量增加，其程度相當(dāng)可觀，可導(dǎo)致心肌缺血或心梗范圍擴(kuò)大。異丙腎上腺素使收縮壓升高，外周血管阻力降低，舒張壓下降，脈壓差增大，使平均壓下降，因此平均灌注壓也隨之降低。異丙腎上腺素興奮支氣管平滑肌的β2受體而擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣的作用比腎上腺素強(qiáng)，但由于其不能收縮支氣管粘膜血管，故消除支氣管水腫效果不及腎上腺素。由于異丙腎上腺素增加心肌耗氧量的傾向，有冠脈缺血危險(xiǎn)的病人不宜使用。由于其強(qiáng)烈興奮心臟，可引起包括室顫在內(nèi)的嚴(yán)重心律失常?，F(xiàn)在這些問題已限制了異丙腎上腺素的應(yīng)用。目前異丙腎上腺素主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯，用于伴心動(dòng)過緩的低心排狀態(tài)，也可用于嚴(yán)重支氣管痙攣。(六)間羥胺此藥通過釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺間接地產(chǎn)生作用，主要激動(dòng)α受體，也激動(dòng)β受體。升血壓作用比去甲腎上腺素弱，但較持久。能中等度加強(qiáng)心肌收縮力，心率可因升壓效應(yīng)而反射性地減慢。對(duì)腎血管的收縮作用去甲腎弱。由于其升壓作用可靠、持久，比去甲腎較少出現(xiàn)心悸、腎血管收縮等不良反應(yīng)而仍有使用。適用于神經(jīng)源性、心源性及感染性休克早期，但并非首選藥物?？伸o注也可靜滴，一般以50～100μｇ/min的速率輸注，根據(jù)血壓調(diào)整用量。(七)米力農(nóng)是一種非洋地黃類、非兒茶酚胺類的正性肌力藥物，是磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，通過選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶Ⅲ，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度，改變細(xì)胞內(nèi)外鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而產(chǎn)生正性變力作用和心室舒張效應(yīng)。確切機(jī)制尚不完全清楚。兼有正性變力作用和血管擴(kuò)張作用，有良好的增加心肌收縮力的效應(yīng)，明顯減少外周血管的阻力，不產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，有時(shí)輕度增加或不增加心率，常用于治療收縮功能障礙或肺動(dòng)脈高壓引起的低心排狀態(tài)。特別是雙室功能衰竭的病人。用法：首次靜脈推注，其用量為0.25μｇ/kg用10～20ml的生理鹽水配制后緩慢推注(不得少于５分鐘)，米力農(nóng)有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，推注過快可引起病人的血壓下降；可能出現(xiàn)室性心律失常。用0.25～0.75μｇ/kg·min的速率靜脈維持，根據(jù)病情調(diào)整至合適的劑量。合理用藥后，病人的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、心排出量增加、尿量亦明顯增加。較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用米力農(nóng)后，病人心功能好轉(zhuǎn)，減藥時(shí)必須緩慢減量，突然停藥可出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象而使病情驟然惡化，甚至出現(xiàn)猝死。臨床應(yīng)用時(shí)要特別注意。(八)硝酸甘油

硝酸酯類藥物，可釋放一氧化氮（NO），并由它引起血管內(nèi)皮細(xì)胞中環(huán)鳥苷酸（cGMP）蓄積，直接產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用。硝酸甘油是經(jīng)典的血管擴(kuò)張藥，可以直接擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，以擴(kuò)張靜脈為主。硝酸甘油可降低靜脈張力，顯注減少左心室的充盈壓力，縮小心室腔的體積，降低心室壁張力，減少心肌的氧耗量。硝酸甘油還可擴(kuò)張大的冠狀血管，緩解冠脈痙攣，使冠狀動(dòng)脈血流量明顯增加，血流由心外膜向心內(nèi)膜重新分布。使心肌供氧增加，可以改善缺氧心肌的代謝、使心功能改善、心排量明顯增加。總的效應(yīng)是可改善收縮功能。創(chuàng)傷病人和外科大手術(shù)后的病人如果有心肌供血不足的表現(xiàn)(心排出量下降、尿量減少、S-T段下降或T波倒置、心動(dòng)過速或傳導(dǎo)阻滯等)、大血管手術(shù)后、冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)后和術(shù)前即有心室肥厚伴勞損的心臟手術(shù)后病人可常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油，以保護(hù)和改善其心功能。硝酸甘油也可常用于高血壓的控制及充血性心力衰竭。硝酸甘油常見的不良反應(yīng)有低血壓、反射性心動(dòng)過速和頭痛。使用過程中通常會(huì)產(chǎn)生耐藥性，每天停藥幾小時(shí)可減輕耐藥性。耐藥時(shí)，對(duì)重癥病人如需要可加快輸注速率來(lái)克服，但經(jīng)過幾天可達(dá)到封頂效應(yīng):(通常在劑量達(dá)到1000～1200μg/min時(shí))，必要時(shí)使用其他血管擴(kuò)張藥代替。長(zhǎng)時(shí)間、大劑量輸注硝酸甘油可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥。在ARDS的病人，硝酸甘油可增加通氣不良區(qū)域的血流量，加重通氣/灌注比例失調(diào)和分流，加重低氧血癥。臨床應(yīng)用方法：體重kg×0.3所得總量（mg）加生理鹽水或5%GS稀釋至50ml，則每小時(shí)1ml，硝酸甘油用量為0.1μg/kg·min。用量大時(shí)，按體重kg×1.5稀釋至50ml，則每小時(shí)1ml，硝酸甘油用量為0.5μg/kg·min。常用劑量為0.1～10μg/kg·min，由小劑量開始給藥，注意開始用藥時(shí)病人的心率和血壓變化。應(yīng)用微量推注泵給藥，可以保證精確的給藥量而不容易發(fā)生意外情況。(九)硝普鈉硝酸酯類血管擴(kuò)張藥，能直接松弛小動(dòng)脈和小靜脈的平滑肌，降低體動(dòng)脈和肺動(dòng)脈壓以及心臟充盈壓，同時(shí)降低心臟的前后負(fù)荷?？煞瓷湫砸鹦膭?dòng)過速。常用于高血壓腦病、腦出血等高血壓危象。有時(shí)用于心力衰竭以降低心臟的前后負(fù)荷，對(duì)低排高阻性心功能不全有較好的效果。體外循環(huán)心臟手術(shù)后，病人的四肢末梢循環(huán)不良時(shí)，可以加用硝普鈉使組織灌注改善。硝普鈉應(yīng)用劑量過大和時(shí)間過長(zhǎng)，可能發(fā)生氰化物中毒，造成組織缺氧。停用硝普鈉后可能發(fā)生反跳性高血壓。硝普鈉可減少低氧性肺血管收縮，引起低氧血癥。臨床應(yīng)用方法：體重kg×3所得總量（mg）的1/3或1/4，加生理鹽水或5%GS稀釋至50ml，則每小時(shí)推注1ml，硝普鈉用量為0.33μg/kg·min或0.25μg/kg·min。硝普鈉常用劑量為0.1～5μg/kg·min，避光靜脈泵入。硝普鈉配制后的應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)超過6～8小時(shí)，以防發(fā)生氰化物中毒。(十)酚妥拉明酚妥拉明是一種α受體拮抗劑，可同時(shí)拮抗α1、α2受體。α受體拮抗效應(yīng)主要引起小動(dòng)脈擴(kuò)張；α2受體拮抗效應(yīng)可產(chǎn)生正性變力作用。酚妥拉明有較強(qiáng)的小動(dòng)、靜脈擴(kuò)張作用，對(duì)心臟有一定的興奮作用，可使心肌收縮力加強(qiáng)和心率加快、心排出量增加。臨床上常用于治療肺充血或肺水腫的急性心力衰竭和急性心肌梗死。用于嚴(yán)重高血壓，尤其是由嗜鉻細(xì)胞瘤引起者。還用于血管痙攣性疾病如肢端動(dòng)脈痙攣癥，輸注血管收縮藥外滲時(shí)可用此藥加局麻藥行封閉?？焖佥斪⒎油桌骺梢鸱瓷湫孕膭?dòng)過速、心律失常及嚴(yán)重低血壓。可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、低血糖及加重消化性潰瘍。臨床應(yīng)用方法：體重kg×0.3所得總量（mg）加生理鹽水或5%GS稀釋至50ml，則每小時(shí)輸注1ml，酚妥拉明用量為0.1μg/kg·min。用量大時(shí)，按體重kg×3稀釋至50ml，則每小時(shí)1ml，酚妥拉明用量為1μg/kg·min。常用劑量為0.1～10μg/kg·min，由于存在明顯的個(gè)體差異，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的血壓情況進(jìn)行精確調(diào)節(jié)，由小劑量開始。此藥也可單次靜注，每次2～5mg。視需要間隔20～40分鐘可重復(fù)注射，要注意稀釋后緩慢靜注，快速推注可致血壓驟降等情況發(fā)生。三、量化治療中的注意事項(xiàng)①量化治療時(shí)常使用高濃度藥物，最好從中心靜脈給藥。②輸注過程中盡量避免經(jīng)同一通路推注其他藥物，以防積存在通路中的高濃度藥物被快速推入靜脈，引起血流動(dòng)力學(xué)激烈波動(dòng)。③充分掌握注射泵的性能及操作，經(jīng)常檢查泵的運(yùn)行是否正常。靜脈泵藥時(shí)最好先啟動(dòng)泵，再接到靜脈通路上。四、幾種臨床常用的量化治療

在臨床工作中，除了血管活性藥物的量化治療外，其他一些量化治療也很常用。

(一)補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，一般每500mI溶液中鉀不應(yīng)超過1.5g（３‰）。而嚴(yán)重缺鉀或須嚴(yán)格控制液體量但伴有低鉀的病人，可用微量輸液泵經(jīng)中心靜脈補(bǔ)鉀，此時(shí)鉀的濃度可不