妊娠時限異常 妊娠特有疾病課件

第十章妊娠特有疾病妊娠時限異常十月懷胎--瓜熟蒂落--足月分娩提前—強(qiáng)扭的瓜不甜---早產(chǎn)延后—藤干瓜癟---過期妊娠早產(chǎn)

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院張斌（

prematuredelivery)定義：早產(chǎn)娩出的新生兒

特征：

1000g體重<2500g各器官發(fā)育均不成熟15%早產(chǎn)兒于新生兒期死亡8%存活，但有智力障礙或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥早產(chǎn)兒的定義和特征

早產(chǎn)（

prematuredelivery)早產(chǎn)的原因孕婦方面胎盤胎兒方面醫(yī)源性因素

早產(chǎn)（

prematuredelivery)●年齡<18歲或>40歲●體重<45kg●營養(yǎng)不良

●流產(chǎn),早產(chǎn)史●吸煙、酗酒習(xí)慣

●伴急慢性疾病●子宮頸機(jī)能不全

●子宮畸形早產(chǎn)的原因：孕婦方面高危因素（子宮畸形類型:雙子宮、雙角子宮、子宮縱隔等）

早產(chǎn)（

prematuredelivery)●雙胎、羊水過多●胎盤早剝、前置胎盤和胎膜早破●絨毛膜羊膜炎,占早產(chǎn)的30%-40%早產(chǎn)的原因：胎兒胎盤方面

早產(chǎn)（

prematuredelivery)陰道流血或血性分泌物早產(chǎn)的診斷規(guī)則宮縮不斷加強(qiáng)，宮頸口擴(kuò)張至4cm或胎膜早破→早產(chǎn)不可避免子宮收縮臨床征象注意與妊娠晚期的不規(guī)則宮縮相區(qū)別（Braxton-Hickscontraction）宮縮間隙≤10’,趨縮短;宮縮時間持續(xù)20-30”,趨延長→先兆早產(chǎn)表現(xiàn)規(guī)則宮縮,宮頸口進(jìn)行性擴(kuò)張至2cm→早產(chǎn)臨產(chǎn)

早產(chǎn)（

prematuredelivery)早產(chǎn)的預(yù)測●陰道后穹隆棉拭子:檢測胎兒纖維連結(jié)蛋白>50ng/ml

早產(chǎn)（

prematuredelivery)●臥床休息●抑制宮縮：應(yīng)用子宮收縮抑制劑●控制感染●促胎肺成熟●分娩處理:慎用鎮(zhèn)靜劑,會陰側(cè)切

早產(chǎn)（

prematuredelivery)早產(chǎn)的治療：方法●催產(chǎn)素拮抗劑

早產(chǎn)（

prematuredelivery)子宮收縮抑制劑的類型代表藥物利托君硫酸鎂硝苯地平吲哚美辛Atosiban

作用機(jī)制●腎上腺素β2受體激動劑●鈣離子拮抗劑●鈣通道阻滯劑●前列腺素合成酶抑制劑興奮子宮肌β2受體拮抗鈣離子阻滯鈣通道抑制前列腺素合成催產(chǎn)素受體阻斷藥表1常用子宮收縮抑制劑的藥理與應(yīng)用

藥名作用部位 用法抑制子宮平均延長收縮48h分娩（d）以上（%）

利托君 興奮子宮0.05-0.35mg/min，7928肌β2受體 iv宮縮抑制后持續(xù)滴注12h，以后改10mg，po，qid 沙丁胺醇興奮子宮2.4-4.8mg，po，tid837肌β2受體 硫酸鎂拮抗鈣離子25%60ml加5%葡8821萄糖注射液1000ml，iv，qd 吲哚美辛抑制前列腺素首劑50-100mg，po，797以后25mg，po，q6h 硝苯地平阻滯鈣通道首劑30mg，po，837以后20mg，po，q8h

●加強(qiáng)產(chǎn)前保健●加強(qiáng)高危妊娠管理●預(yù)防胎膜早破●處理宮頸內(nèi)口機(jī)能不全

早產(chǎn)（

prematuredelivery)早產(chǎn)的預(yù)防(妊娠14-18W行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù))英文詞匯早產(chǎn)prematuredelivery早產(chǎn)兒prematureinfant宮縮抑制劑tocolysis病例一：35歲，G1P0，

孕28+2周。因子宮肌瘤、胎膜早破入院。2-年前在本院行子宮肌瘤挖出術(shù)。入院后B超見有肌瘤107×104×116mm3，有變性可能，胎兒小，因肌瘤壓迫胎兒頭顱變形，陰道排液見到羊齒狀結(jié)晶。孕33+周體溫上升達(dá)38℃，白細(xì)胞15×109/L，B超為胎盤低植，作剖宮產(chǎn)，因肌瘤大未作剝出術(shù)。胎兒重1900g，重度窒息，搶救無效死亡。術(shù)后高熱10天（38℃-39℃），呈弛張型，應(yīng)用多種廣譜抗生素均無效，宮腔培養(yǎng)為大腸桿菌，考慮手術(shù)后敗血癥，行子宮切除術(shù)，術(shù)中見腹腔有大量膿液，子宮與肌瘤共約5+月妊娠大，子宮上剖宮產(chǎn)切口已裂開，肌瘤約12cm直徑大、變性。術(shù)后體溫漸趨正常，二周后出院。

過期妊娠（posttermpregnancy)定義：月經(jīng)規(guī)則，妊娠42w尚未分娩者發(fā)生率：3%-15%過期妊娠（posttermpregnancy)過期妊娠難產(chǎn)胎兒窘迫過熟綜合癥新生兒窒息圍生兒死亡胎糞吸入綜合癥誘發(fā)增加

病理特征

過期妊娠（posttermpregnancy)功能正常：重量增加，外觀無殊功能減退：肉眼，母體面梗死及鈣化胎兒面及胎膜被胎糞污染鏡下，絨毛內(nèi)血管床減少間隙腔變窄胎盤老化現(xiàn)象胎盤羊水孕38W后逐漸減少，42W后迅速減少糞染率提高，并發(fā)癥增加

●胎盤功能正常：胎兒可以繼續(xù)生長

▲25%成為巨大兒；▲5.4%體重>4500g

●胎盤功能減退：胎兒無法繼續(xù)生長

▼I期：小老人外貌

▼

II期：胎糞污染嚴(yán)重，死亡率最高

▼

III期：度過危險期，預(yù)后好

過期妊娠（posttermpregnancy)胎兒病理特征與胎盤功能有關(guān)胎兒生長受限小樣兒可與過期妊娠共存，后者增加胎兒危險性對胎兒的影響●成熟障礙●并發(fā)癥率增加胎兒窘迫

胎糞吸入綜合癥

新生兒窒息●病死率明顯增高過期妊娠（posttermpregnancy)診斷●核實孕周●判斷胎盤功能

過期妊娠（posttermpregnancy)▼●病史：末次月經(jīng)；排卵日（BT）；性交日期●臨床表現(xiàn)：早孕反應(yīng)時間；胎動；子宮大小●輔助檢查：B超測量胎兒大小,CRL

血尿初期HCG、增高時間過期妊娠（posttermpregnancy)診斷依據(jù)1：核實孕周▼●胎動計數(shù)：＜10次/12h:胎盤功能↓,胎兒宮內(nèi)缺氧●

NST：胎動減少,胎心減速→胎盤功能減退,宮內(nèi)缺氧●

B超：胎動,胎兒肌張力,呼吸運(yùn)動,羊水量,臍動脈S/D●尿雌激素與肌酐比(E/C<10)●羊膜鏡過期妊娠（posttermpregnancy)診斷依據(jù)1：判斷胎盤功能▼過期妊娠（posttermpregnancy)處理

引產(chǎn)

剖宮產(chǎn)●●▼處理：終止妊娠

●宮頸條件成熟

●胎兒體重4000g或FGR

●胎動<10次/12h或NST無反應(yīng)

●OCT陽性或可疑

●尿E/C持續(xù)低比值

●羊水過少或糞染

●并發(fā)重度子癇或子癇過期妊娠（posttermpregnancy)●宮頸條件成熟：Bishop評分>7分●宮頸條件未成熟：加促宮頸成熟藥物●羊水III度污染：經(jīng)陰道分娩，備負(fù)壓吸引過期妊娠（posttermpregnancy)處理：引產(chǎn)●高齡初產(chǎn)●頭盆不稱

●巨大兒●引產(chǎn)失敗●產(chǎn)程延長，胎先露下降不滿意●產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫●臀先露伴骨盆輕度狹窄●破膜后、羊水少、糞染●合發(fā)癥：重度子癇前期，慢性腎炎過期妊娠（posttermpregnancy)處理：剖宮產(chǎn)預(yù)防●定期產(chǎn)檢●加強(qiáng)孕期宣教●適時結(jié)束分娩過期妊娠（posttermpregnancy)思考題1.過期妊娠對母兒的影響?2.什麼是bishop評分?3.什麼是Manning評分?妊娠特有疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠劇吐妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院張斌（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP

)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

●妊娠中晚期特有并發(fā)癥●發(fā)病率0.8%-12%●具明顯地域及種族差異●以皮膚瘙癢，黃疸為特征●圍生兒發(fā)病率及死亡率高表現(xiàn)和特征妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

病因不明

可能因素雌激素遺傳及環(huán)境其它

證據(jù)

機(jī)制多胎妊娠高發(fā)只發(fā)生于孕期避孕藥可致類似ICP雌激素致膽酸代謝障礙雌激素致膽汁流出受阻雌激素致膽汁回流增加有家族史者高發(fā)地域:智利及瑞典高發(fā)季節(jié):冬季高于夏季藥物：減少膽汁轉(zhuǎn)運(yùn),硫唑嘌呤

胎兒宮內(nèi)窘迫，胎膜早破，F(xiàn)GR自發(fā)性早產(chǎn)，孕期羊水胎糞污染胎死宮內(nèi)，新生兒顱內(nèi)出血新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

對孕婦的影響維生素K吸收減少,凝血功能異?！a(chǎn)后出血糖、脂質(zhì)代謝紊亂對胎兒的影響四肢抓痕、黃疸、尿色深妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

臨床表現(xiàn)●瘙癢(pruritus)常發(fā)于孕30w后持續(xù)性，晝輕夜重始于手足掌，延向肢體近端分娩后緩解失眠、惡心、食欲減退●體征●其它癥狀●臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢，黃疸●輔助檢查：

1.血清膽酸?（與病情呈正比）2.ALT?、AST?3.病理活檢妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

診斷及依據(jù)其它引起瘙癢、黃疸、肝功能異常疾病●子癇前期●妊娠急性脂肪肝●妊娠合并慢性肝炎妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

鑒別診斷目的●緩解瘙癢癥狀

●恢復(fù)肝功能●降低血膽酸水平●監(jiān)測胎心、胎動●發(fā)現(xiàn)異常及時處理妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

治療一般處理藥物治療產(chǎn)科處理左側(cè)臥床休息、吸氧、高滲GS維生素類、復(fù)查肝功、血膽酸●腺苷蛋氨酸：首選藥物●地塞米松：降低雌激素、促胎肺成熟●去氧膽酸：降低膽酸，延長胎齡見下張slide●胎兒監(jiān)測

NST：孕35w開始

胎兒生物物理評分●終止妊娠孕婦黃疸，胎齡>36w孕婦無黃疸，妊娠足月胎盤功能減退、胎兒窘迫c-s術(shù)終止妊娠妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

治療產(chǎn)科處理●腺苷蛋氨酸：500~2000mg/qdivgtt，2w，改口服●地塞米松：12mgqd，7d●去氧膽酸：15mg/kg/d，分3次po，20d，隔2w再服20d妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

藥物用法思考題妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則是什麼?妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥如何與肝炎鑒別?妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)

病例某女,30歲,G2P1,孕28周.兩年前曾分娩一胎,死產(chǎn),原因不明.此次妊娠在一周前開始出現(xiàn)皮膚瘙癢,以手足心為著.昨日感覺胎動較前明顯減少.請問:1.你考慮的診斷是什麼?2.如何進(jìn)一步檢查?妊娠特有疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠劇吐妊娠劇吐

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院張斌（hyperemesisgravidarum

)定義:早孕反應(yīng)嚴(yán)重,嘔吐頻繁劇烈,不能進(jìn)食

體液失衡,代謝障礙,甚至威脅生命發(fā)病率0.35%～0.47%妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum

)妊娠劇吐的有關(guān)因素●

hCG：癥狀出現(xiàn)與消失與hCG水平相關(guān)●神經(jīng)類型：神經(jīng)不穩(wěn)定、精神緊張多見●幽門螺旋桿菌病因:尚未完全清楚妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum

)臨床表現(xiàn)●多見于第一胎●早孕反應(yīng)→逐漸加重→