宮頸癌 鄭濤課件

宮頸癌（cervicalcancer）北京大學(xué)第一醫(yī)院鄭濤基礎(chǔ)：宮頸組織宮頸陰道部：鱗狀上皮宮頸管：柱狀上皮移行帶：宮頸外口處的鱗狀上皮細(xì)胞和柱狀上皮細(xì)胞的交界，隨著月經(jīng)周期雌激素水平的周期性變化，此交界會周期性的向內(nèi)或向外移行。這個移行區(qū)域就是移行帶。宮頸組織學(xué)的特殊性宮頸上皮

鱗狀上皮

柱狀上皮

淺表帶

中間帶

基底帶

旁基底細(xì)胞

基底細(xì)胞

增生活躍

不典型增生成熟鱗狀上皮

上皮下為儲備細(xì)胞，具有雙向分化或增生能力

流行病學(xué)女性常見腫瘤，女性第二位（乳Ca第一）我國每年新病例為13.15萬，約占世界總數(shù)的1/3。發(fā)病有明顯的地理差異。發(fā)病率最高在發(fā)展中國家（90%）。地理分布反映了宮頸癌的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)。流行病學(xué)發(fā)病雙峰：35-39歲，60-64歲發(fā)病有年輕化趨勢宮頸細(xì)胞學(xué)篩查使得該病早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，死亡率下降發(fā)病相關(guān)因素人乳頭瘤病毒（HPV）被確認(rèn)為子宮頸癌主要病因持續(xù)高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件-99.7%的子宮頸癌都可檢測到高危型HPVDNA

-持續(xù)HPV+/HPV-的相對危險比(OR)高達(dá)250 -歸因危險百分比(ARP)超過90%-沒有HPV感染，宮頸癌的發(fā)生幾率幾乎為零發(fā)病相關(guān)因素HPV主要分低危型和高危型：低危型：如HPV6、11，導(dǎo)致良性病變，如生殖道濕疣高危型：如HPV16、18，引起宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)高度病變(CINⅡ/CINⅢ）HPV16型感染,宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌;18型,宮頸腺狀上皮細(xì)胞癌和腺鱗細(xì)胞癌發(fā)病相關(guān)因素哈拉爾德·楚爾·豪森（HaraldzurHausen）1970年代研判人類乳頭瘤病毒很可能會是子宮頸癌成1983年發(fā)現(xiàn)了可致癌的HPV16型病毒1984年從宮頸癌患者組織中克隆出HPV16和18型病毒其后致力于推動HPV疫苗研制

2008年，諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎發(fā)病機(jī)制HPV感染機(jī)體免疫功能宮頸局部微環(huán)境持續(xù)感染、DNA整合癌基因E6、E7表達(dá)抑制p53與RB激活端粒酶免疫監(jiān)視細(xì)胞凋亡失控癌變其他因素量變到質(zhì)變，漸變到突變病理：大體外生型，內(nèi)生型，潰瘍型，頸管型病理：鏡下鱗癌80%-85%腺癌15%-20%腺鱗癌3%-5%

病理：鏡下1.上皮內(nèi)瘤變（CIN）

CINI宮頸上皮不典型增生（輕度），上皮層下1/3，0.69-6.2％癌變；

CINII宮頸上皮不典型增生（中度），上皮層下2/3，4.45-13.33％癌變；

CINIII宮頸上皮不典型增生（重度），超過

2/3層，5％-66.7％癌變；原位癌（全層、基底層完整）浸潤癌：突破基底膜高中低分化

宮頸癌的發(fā)生發(fā)展（5-15年）正常上皮CINⅠ

CINⅡ

CINⅢ宮頸癌的發(fā)生發(fā)展（5-15年）轉(zhuǎn)移途徑1、直接蔓延：最常見，陰道、宮頸及宮腔、主韌帶、膀胱、直腸、輸尿管2、淋巴轉(zhuǎn)移：常見，一級組：宮旁→閉孔區(qū)→髂內(nèi)外→髂總二級組：腹股溝深、淺，腹主動脈旁3、血行轉(zhuǎn)移：晚期，肺、肝、骨、腦臨床分期正確的臨床分期對估計病變范圍，選擇治療措施，判斷預(yù)后都是很重要的。臨床分期Ⅱ期癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3Ⅱa癌累及陰道，無宮旁浸潤

Ⅱb癌累及宮旁Ⅲ期癌灶超越宮頸，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，陰道浸潤已達(dá)下1/3，有腎盂積水或腎無功能者（非癌所致的腎盂積水或腎無功能者除外）

Ⅲa癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3Ⅲb癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者

臨床分期Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜

Ⅳa癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜

Ⅳb癌浸潤超出真骨盆遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征CIN，極早期浸潤癌，早期浸潤癌：宮頸光滑或慢性宮頸炎癥表現(xiàn)浸潤癌：外生型，內(nèi)生型，潰瘍型，頸管型宮旁受累：三合診，宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，冰凍骨盆

診斷病史、臨床癥狀、體格檢查三階梯診斷程序：宮頸細(xì)胞學(xué)：篩查，對早期有價值，陽性率90％以上。醋酸或碘染色后肉眼觀察(VIA/VILI)陽性陰性定期篩查（1次/年）陰道鏡+病理檢查相應(yīng)治療陰道鏡檢查：提高活檢的陽性率，肉眼-醋白試驗-碘試驗診斷組織病理：確診，移行帶多點取診斷確診后兩位醫(yī)生確定臨床分期根據(jù)具體情況選擇輔助檢查了解病變范圍，確定臨床分期：三合診；超聲檢查；胸片；CT或MRI,必要時PET；IVP；膀胱鏡；直腸鏡鑒別診斷宮頸良性病變：宮頸糜爛、息肉、結(jié)核宮頸良性腫瘤：粘膜下肌瘤、乳頭瘤宮頸惡性腫瘤：肉瘤、轉(zhuǎn)移癌鑒別診斷治療臨床方案制定依據(jù)：臨床分期、年齡、全身情況、有無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備條件個體化原則重視首次治療主要方法：手術(shù)、放療、化療治療1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：

CINI級按炎癥處理，隨訪。

CINII級應(yīng)采用電熨、冷凍、激光或錐切，隨訪。

CINIII級多主張子宮全切術(shù)；若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。治療Ia1期——全子宮切除術(shù)，要求保留生育功能可行宮頸錐切Ia2～Ⅱa期——廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療Ⅱb期及以上，無法手術(shù)患者——放療為主的綜合治療

放療：適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)照射。早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔。晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔。腔內(nèi)放療用于控制局部病灶，體外照射用以治療盆腔淋巴結(jié)及宮旁組織的病灶。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。治療手術(shù)加放療：病灶大先放射治療，縮小后再手術(shù)，然后用放療作為補(bǔ)充治療?；煟褐饕糜谳^晚期局部大病灶及復(fù)發(fā)患者的手術(shù)前及放療前的綜合治療。預(yù)后預(yù)后與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。五年生存率：Ⅰ期達(dá)80-90%Ⅱ期達(dá)50%Ⅲ期達(dá)25%

Ⅳ期5%晚期主要死因有尿毒癥、大出血、感染、惡病質(zhì)。隨訪隨訪間隔:2年內(nèi)，每3個月一次

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