新生兒顱內(nèi)出血

新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血是新生兒常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，是常見(jiàn)的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起，也是造成圍生新(intracraninalhemorrhageofnewborn)部位包括硬膜下出血、--腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)，預(yù)后較差。近年由于產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步，產(chǎn)傷所致的硬膜下出血明顯減少，而早產(chǎn)兒缺氧所致的腦室周圍-應(yīng)積極防治。癥狀體征系統(tǒng)的興奮、抑制癥狀，多在出生后3天內(nèi)出現(xiàn)。過(guò)度興奮、煩躁、腦性尖叫、驚厥等；眼癥狀如凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫；肌張力早期增高等。射減弱或消失；常有面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙瞳孔大小不等或?qū)夥瓷湎Ш蜕⒋螅缓粑系K改變，呼吸節(jié)律由增快到緩慢、不規(guī)則或呼吸暫停等；原始反射減弱或消失等表現(xiàn)。其他：如貧血和無(wú)原因可解釋的黃疸等等。各部位出血的臨床特點(diǎn)各類型顱內(nèi)出血的不同臨床特點(diǎn)如下。24h后出現(xiàn)癥狀，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側(cè)等；亦有癥狀在新生兒期不明顯，而在出生數(shù)月后產(chǎn)生慢性硬腦膜下積液，有驚厥發(fā)作、發(fā)育遲緩和貧血等。張力低下。流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的橋靜脈，典型癥狀是在生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好，大多數(shù)預(yù)后良好，個(gè)別病例可因粘連而出現(xiàn)腦積水后遺癥、少量出血者無(wú)癥狀，或僅有易激惹、肌張力低下，常在1周內(nèi)恢復(fù)。出血量多者癥狀明顯，可出現(xiàn)驚厥，但驚厥間期神志清楚。留有腦積水后遺癥。3Moro反射消失，肌張力低下，淡漠及呼吸暫停。嚴(yán)重者可急劇惡化，在數(shù)分鐘或數(shù)血、血壓不升。根據(jù)頭顱CT圖象可分為4級(jí)：①Ⅰ級(jí)：腦室管膜下出血。②Ⅱ級(jí)：腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大。③Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大。④Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。止死亡。常留有腦積水和其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。逐漸加重甚至死亡。周的早產(chǎn)兒和極低體重兒，頻發(fā)呼吸暫停。有臀位難產(chǎn)史，臨床癥狀大多開(kāi)始于生后2天之內(nèi)，以后很快出現(xiàn)腦干受壓癥狀，如木僵、昏迷、腦神經(jīng)異常、頻繁呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩或角弓反張等，最后因呼吸衰竭死亡。用藥治療加強(qiáng)護(hù)理保持安靜，減少搬動(dòng)，頭中位或右側(cè)臥位，頭肩略墊高。保持患兒體溫在35.5～36.560ml/kg?？刂瞥鲅狵11～5mg/3(止血敏、氨甲苯酸或氨基已酸等。10～20mg/kg。維生素C抗驚厥有利于止血和防止新的出血，應(yīng)及時(shí)止驚，需用抗驚厥藥物。原則上選擇一種藥物，劑量呼吸、心率平穩(wěn)、掌指彎曲有一定張力為度。苯巴比妥：控制新生兒驚厥首選。首次給以負(fù)荷量15～20mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。如驚厥仍未控制，可每隔10～15min再給5mg/kg，直到驚厥停止，總量可達(dá)30mg/kg24h5mg/kg121次，2～3天后改為口服維持。與安定合用時(shí)注意到對(duì)呼吸抑制。)：為治療新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，劑量為每次0.3～0.5mg/kg，緩慢靜脈注射。此藥半衰期為15min15～20min3～4次。對(duì)難于控制的驚厥可每天給3～12mg/kg連續(xù)性靜脈滴注。降低顱內(nèi)壓0.5～l.0mg/kg6～12148h后根據(jù)病情決定停用或減量。甘露醇，劑量根據(jù)病情決定，一般每次0.25～0.5g/kg(1.25～2.5ml/kg)6h使用一次，靜脈推注或快速靜脈滴注，顱內(nèi)壓的高低及意識(shí)狀態(tài)可作為是否需要重復(fù)給藥的指標(biāo)。60～80ml/kg，并根據(jù)電解質(zhì)、血漿滲透壓及尿量、體重變化進(jìn)行調(diào)整。維持正常腦灌注大量IVH時(shí)，由于動(dòng)脈壓降低和顱內(nèi)壓增高，腦的灌流減少，因此必須維持血壓重已經(jīng)存在的腦損傷。當(dāng)收縮壓低于6.67kPa(50mmHg)時(shí)可給予靜脈滴注多巴胺[3～5μg/(kg·min)]和多巴酚丁胺[2.5～10μg/(kg·min)]，開(kāi)始時(shí)用小劑量，漸增大至高量。腦代謝激活劑胞磷膽堿：出血停止后，可給予胞磷膽堿50ml內(nèi)，1次/d，10～14天為1療程，生后第2天開(kāi)始，直至癥狀好轉(zhuǎn)或出院時(shí)。()：(飲食保健乳母：多吃綠葉蔬苯及新鮮水果。經(jīng)常腹瀉服抗生素者：給維生素K50～100μg/天，或每月注射維生素K1mg。患阻塞性黃疸或嬰兒肝炎者：給維生素K1。預(yù)防護(hù)理傷和窒息。母有原發(fā)性血小板減少性紫癜病史者，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素、靜注免疫球蛋白等治療。預(yù)防醫(yī)源性顱內(nèi)出血出生時(shí)要正確進(jìn)行窒息復(fù)蘇?；虺掷m(xù)的腦血流過(guò)高，如高碳酸血癥，高血壓，迅速擴(kuò)容等。維生素K 糾正凝血異常，可應(yīng)用維生素K等藥物。IVH的發(fā)生率或嚴(yán)重性。病理病因缺氧缺血一切在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血血，出血量常不大而出血范圍較廣和分散。導(dǎo)致室管膜下出血、腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。產(chǎn)傷胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，以足月兒、巨大兒多見(jiàn)?？梢蛱ヮ^過(guò)大、引起顱內(nèi)血管撕裂、出血。出血部位以硬腦膜下多見(jiàn)。其他顱內(nèi)先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表達(dá)減少也可引起顱內(nèi)出血或加重IVH，如維生素K依賴的凝血因子缺乏、血小板減少等，可引起顱內(nèi)出血?？焖贁U(kuò)容、輸入高滲液體、血生。疾病診斷細(xì)菌性腦膜炎IVH非急性期顱內(nèi)出血的腦脊液特征為腦脊液黃色、紅細(xì)胞數(shù)量增多和蛋白含量增(30mg/dl)，甚至可低達(dá)于10mg/dl，并可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。腦脊液中糖的降低可細(xì)菌性腦膜炎鑒別。凹征為主，給氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如歸。B6內(nèi)畸形、感染、核黃疸等鑒別。肌張力低下應(yīng)與唐氏綜合征、重癥肌無(wú)力，先天性肌弛緩綜合征、心型或肌型糖原貯積病等相鑒別。檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：血象出血嚴(yán)重者，可有貧血，血紅蛋白、血小板、血細(xì)胞比容下降。血液檢查生化檢查有CPK-BBB26--前列腺素比值增高有助診斷。血?dú)夥治龀蚀x性及呼吸性酸中毒和低氧血癥。其他可有間接膽紅素增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。腦脊液檢查在蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血時(shí)可陽(yáng)性，臨床常因腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)均勻一致的血性增高，部分病例白細(xì)胞增高，以后腦脊液變?yōu)辄S色和葡萄糖降低。IVH的確診手段。其他輔助檢查：顱透照顱透照對(duì)診斷硬膜下血腫、腦穿通畸形或腦積水有一定意義。頭顱超聲是診斷IVH的首選方法。床旁連續(xù)頭顱超聲對(duì)早產(chǎn)兒IVHIVH的高危人群，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱超聲的篩查。在生后3天、111次。IVH分為4的CT，對(duì)幕下出血的診斷不及MRI。頭顱CT CT是證實(shí)IVH的部位和程度的有效手段，對(duì)硬膜下出血、后顱凹出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和某些腦實(shí)質(zhì)的損害的診斷價(jià)值優(yōu)于超聲。但CT不能床旁進(jìn)行，還有使患兒暴露于放射線的缺點(diǎn)對(duì)后顱凹硬膜下出血和小腦出血的診斷價(jià)值不及MRI。X線攝片枕骨分離和顱骨骨折可通過(guò)頭顱X線攝片證實(shí)。(transcephaliccerebralimpedance)Doppler技術(shù)測(cè)腦血流速度以檢查顱內(nèi)積液及預(yù)測(cè)治療效果。頭圍連續(xù)觀察頭圍有助于監(jiān)測(cè)腦室體積的變化。并發(fā)癥視力或聽(tīng)力障礙、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥。預(yù)后新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)后與其原因、出血量、部位、類型、腦損害程度及其他圍生期因素而異。均能存活，約可發(fā)生腦積水Ⅱ～Ⅳ2/320minApgar評(píng)分正常、蛛網(wǎng)膜下腔出血、室管膜下腔出血、小量腦室內(nèi)出血及額葉小血腫等預(yù)20minApgar評(píng)分過(guò)低、大量腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大、頂枕部隨訪正常。大患者中10%～15%發(fā)生腦積水，顱內(nèi)壓增高癥狀可有可無(wú)，其中65%患兒可能停止發(fā)展或恢復(fù)。發(fā)病機(jī)制1.產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血分娩過(guò)程中胎頭所受壓力過(guò)大，局部壓力不均或頭顱在短時(shí)間內(nèi)變形過(guò)速者均可導(dǎo)致硬腦膜下出血，主要由產(chǎn)傷引起的大腦鐮、小腦天幕撕裂而致。大腦大靜脈或大腦上靜脈破裂，血液匯集于腦底部可壓迫延腦，促致死亡。頂骨、枕骨鱗部和顱底骨折常傷及腦神經(jīng)并伴硬腦膜下出血。腦表面靜脈撕裂常伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。臀位牽引、產(chǎn)鉗分娩和應(yīng)用面罩加壓通氣時(shí)。硬腦膜外出血很少見(jiàn)，主要是產(chǎn)鉗使顱骨內(nèi)板與硬腦膜分離時(shí)腦膜中動(dòng)脈破裂所致。2.2.缺氧缺血性顱內(nèi)出血毛細(xì)血管通透性增加：缺氧和酸中毒直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加或破裂出血。力升高時(shí)，腦血流量增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，相反在血壓下降時(shí)，腦血流量減少而致缺血性改變，缺血壞死區(qū)內(nèi)可有出血灶。周早產(chǎn)兒在大腦側(cè)腦室和第四腦室周圍的室管膜下以及小腦軟腦膜下的外顆粒層均留存有胚胎生發(fā)層基質(zhì)，而胎齡越小室管膜下生發(fā)層組織的原始神經(jīng)細(xì)胞和僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞的血管越豐富，該組織是一個(gè)未成熟的毛細(xì)血管網(wǎng)，其血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞，這些小血管缺乏結(jié)締組織支持，缺乏膠原組織支撐