吞咽障礙的治療與護(hù)理課件

吞咽障礙的護(hù)理與治療大港油田職工總醫(yī)院腦二科李錚「用嘴吃」，這個(gè)針對(duì)人類最基本的欲望，是各式各樣的欲望可以沒有而仍時(shí)常引起的需求。在65歲以上老年人死亡原因的首位與老年人肺炎關(guān)系密切，因此，不管是在家或醫(yī)院都要求積極致力作為生活權(quán)利的「進(jìn)餐」給予援助。兩側(cè)病變、多發(fā)病變以及重度感覺障礙患者多表現(xiàn)為吞咽功能愈后不良。大腦一側(cè)病變發(fā)病初期約36～60%可見進(jìn)食吞咽困難，一周以內(nèi)基本能夠進(jìn)食。兩周進(jìn)食不能的患者在3%以下，約10%患者食物形態(tài)要調(diào)整。所以一般多表現(xiàn)為一過性進(jìn)食吞咽困難。腦干病變發(fā)病初期約占40%，特別是延髓外側(cè)以及吻側(cè)病變更高，但是腦干病變初期重度吞咽困難的患者也有約80%以上能夠經(jīng)口進(jìn)食。但是，③舌附著在上顎，舌骨向上，喉向前上方移動(dòng)，造成會(huì)厭倒向后方同時(shí)食道入口打開，食團(tuán)被壓入食道。同時(shí)吞咽時(shí)停止呼吸。如果軟腭不能關(guān)閉鼻咽腔，食物以及水從鼻腔逆流。喉部不能向前上方移動(dòng)，食道入口打開不充分，導(dǎo)致食團(tuán)不能進(jìn)入食道而侵入氣管，即誤嚥。④食道蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)使食團(tuán)進(jìn)入胃。此時(shí)舌放松，舌骨、喉部下降，會(huì)厭再次抬起，軟腭放松鼻咽腔開放，開始呼吸。吞咽困難的原因腦卒中后遺癥、腦外傷、腦癱、癡呆、帕金森氏病、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、頭頸部癌、藥物、牙齒脫落導(dǎo)致咀嚼能力下降。癥狀吞咽食物困難；吞咽時(shí)疼痛；喉堵塞感；食物從口中灑落；口腔中食物殘留；唾液多；流涎；口干；進(jìn)食前、中、后嗆咳；食物掛在舌以及喉部；吞咽后聲音改變；進(jìn)食時(shí)間延長；食物以及胃酸返流；固體食物比水難嚥；水比固體食物難嚥；食物堵在胸部；燒心；經(jīng)常反復(fù)發(fā)生肺炎、支氣管炎；消瘦?？谇蛔o(hù)理定義：狹義口護(hù)指為了改善口腔衛(wèi)生，指的是口腔清潔。最近將范圍稍微擴(kuò)大了一些，包括牙垢的去除，義齒的按裝，簡單的治療等。甚至包括進(jìn)食、吞咽訓(xùn)練。目的：預(yù)防誤吸導(dǎo)致的肺炎和口腔疾病，提高生活質(zhì)量(Qualityoflife,QOL)。⒉口腔疾病的預(yù)防：適當(dāng)?shù)目谧o(hù)對(duì)預(yù)防各種口腔疾病是有效的。且對(duì)輔助人員沒有限制。⒊提高QOL：口護(hù)提高了從口進(jìn)食和對(duì)美食的感覺。⒈口腔護(hù)理腦卒中發(fā)病后禁食期間唾液分泌減少，口腔內(nèi)自凈功能下降，因此要進(jìn)行口腔護(hù)理。包括：口腔內(nèi)清洗→牙垢去處→按摩口腔粘膜→義齒清潔→口腔內(nèi)清洗。進(jìn)行口腔內(nèi)清洗時(shí)正常人可以漱口，腦卒中急性期和重癥病人要用專用杯子，在進(jìn)食前、后進(jìn)行，對(duì)不能進(jìn)食者也要一日三次進(jìn)行。注意事項(xiàng)：①盡可能自理：從康復(fù)角度出發(fā)，能夠自行進(jìn)行口腔清潔的患者鼓勵(lì)自己清理，對(duì)清理不充分的部分護(hù)理者可幫助清理。②注意誤吸：在口腔及吞咽功能差時(shí)，水進(jìn)入口腔后吐出困難，這時(shí)每次含漱水量要少些，必要時(shí)盡量取前傾姿勢等。困難的處理：①口腔過敏：長期不經(jīng)口進(jìn)食和沒有經(jīng)過口護(hù)患者或癡呆患者，對(duì)口腔內(nèi)異物非常敏感，經(jīng)常緊閉嘴不張口，或?qū)⒎湃肟谥械难浪⒒驕滓ё?，這種癥狀被稱為口腔過敏。首先用手指或口護(hù)專用工具按摩患者頰粘膜和牙頸部，先從臼齒開始向門齒進(jìn)行按摩，緊閉的牙齒放松后再進(jìn)行上顎的按摩，逐漸由手指變?yōu)檠浪⑶鍧嵖谇缓蜕唷７磸?fù)頻繁予以口腔刺激可改善口腔和面癱功能。②牙齦炎癥：口護(hù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致牙齦出血、腫脹。要用柔軟的牙刷去除牙垢，同時(shí)治療炎癥才會(huì)使齒齦得到改善。③不能漱口：唇不能閉合，水含在口中立刻順嘴流出，此時(shí)要及時(shí)用手指將口唇閉攏，讓患者做漱口動(dòng)作。而軟腭不能完全關(guān)閉鼻咽腔時(shí)，水容易流入喉部，所以漱口時(shí)要取前傾位。進(jìn)食過程Leopold分類認(rèn)知期：食物的認(rèn)知（高次腦機(jī)能）。準(zhǔn)備期：吃食物、咀嚼、食團(tuán)的形成等隨意運(yùn)動(dòng)?？谇黄冢簭纳嘞蜓什窟\(yùn)送（隨意運(yùn)動(dòng)）。咽喉期：通過咽喉，鼻咽腔、喉頭關(guān)閉，呼吸停止（吞咽反射）。食道期：通過食道，蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。準(zhǔn)備期口唇、咀嚼肌、舌肌的隨意運(yùn)動(dòng)?？谇蝗饼X的情況，假牙的有無與合適程度。注意觀察進(jìn)食后口腔內(nèi)殘留食物的部位。準(zhǔn)備期過程首先門齒咬住食物，然后切斷食物，舌和頰部的運(yùn)動(dòng)使食物到達(dá)臼齒位置。飲水時(shí)液體進(jìn)入口腔后口唇關(guān)閉避免灑漏。舌移動(dòng)食物與唾液混合。舌根抬起，接觸軟腭避免食團(tuán)落入喉部。舌呈凹狀，舌的邊緣接觸上頜臼齒的腭粘膜，防止食團(tuán)側(cè)方移動(dòng)。咀嚼的頻率一般1秒2次，每天約600次。觀察咀嚼和形成食團(tuán)的方法①咀嚼時(shí)下頜的上下和側(cè)方運(yùn)動(dòng)；②咀嚼時(shí)口角的運(yùn)動(dòng)。構(gòu)音功能的評(píng)估也是吞咽功能的客觀評(píng)估，雖然發(fā)聲與咀嚼運(yùn)動(dòng)不同，但是麻痹性構(gòu)音障礙多顯示咀嚼動(dòng)作障礙。唾液吞咽試驗(yàn)（RSST）方法：①原則上被檢查者呈坐位，靠在床上。②檢查者指腹放在舌骨以及甲狀軟骨上，反復(fù)咽下唾液（空）。讓患者反復(fù)盡可能地多次吞咽，來確認(rèn)甲狀軟骨的上下運(yùn)動(dòng)。③觀察該運(yùn)動(dòng)30秒，并經(jīng)觸診確認(rèn)，吞咽困難患者可進(jìn)行一次圓滑的吞咽，但是從第二次以后就可能有困難。經(jīng)常出現(xiàn)喉頭向前上方移動(dòng)不充分，這種不完全的運(yùn)動(dòng)要與正常運(yùn)動(dòng)進(jìn)行鑒別。④口腔內(nèi)干燥導(dǎo)致吞咽困難時(shí)可滴入1ml水效果好。飲水試驗(yàn)食要盡可能拔去鼻飼管，不能去除鼻飼管時(shí)用12F細(xì)的管子。特別在有嗆咳和呼吸變化時(shí)去除鼻飼管后的評(píng)估尤為重要。其他檢查：內(nèi)窺鏡吞咽檢查(VE)；吞咽造影(VF)進(jìn)食訓(xùn)練開始條件⑴意識(shí)清楚；⑵無嚴(yán)重的心肺和消化系統(tǒng)合并癥，全身狀態(tài)穩(wěn)定。希望及時(shí)糾正脫水、營養(yǎng)不良；⑶腦血管病變無進(jìn)行性加重；⑷用飲水試驗(yàn)(3ml)確認(rèn)有吞咽反射；⑸能充分咳嗽（隨意或反射性）；⑹無明顯舌、咽喉運(yùn)動(dòng)下降；⑺口腔內(nèi)清潔、濕潤。吞咽困難的訓(xùn)練方法包括間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練兩種方法。而實(shí)際對(duì)誤吸危險(xiǎn)大的患者間接訓(xùn)練的比重必須多，在經(jīng)口進(jìn)食有改善時(shí)，兩種方法平行進(jìn)行。⒈間接訓(xùn)練（功能訓(xùn)練）：①口腔器官（舌、口唇、頰、下頜）的訓(xùn)練②構(gòu)音訓(xùn)練③吞咽反射的促通訓(xùn)練④關(guān)閉鼻咽腔功能訓(xùn)練⑤關(guān)閉聲門訓(xùn)練（聲帶內(nèi)收訓(xùn)練）吞咽訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、吞咽體操諸多種類，急性期使用喉冰按摩是重要的，用冰凍棉拭子含少量水刺激軟腭、舌根、咽后壁等吞咽反射誘發(fā)部位手法。并開始呼吸訓(xùn)練，能有效預(yù)防減輕吸入性肺炎。⒉直接訓(xùn)練：①口腔清拭②設(shè)定姿勢③吞咽的意識(shí)化（thinkswallow）④食物形態(tài)調(diào)整⑤自助食具的調(diào)整要注意唾液的吞咽，唾液粘稠含有氣泡比水難咽，然而唾液吞咽情況是靈敏的吞咽功能指標(biāo)。

吞咽困難的觀察和訓(xùn)練總結(jié)低意識(shí)水平的進(jìn)食、吞咽訓(xùn)練低意識(shí)水平患者（JCSⅡ：20-30）進(jìn)食、吞咽訓(xùn)練，進(jìn)行口腔、喉部功能維持的目的，頸顏面按摩。其順序如下：⒈痰多時(shí)予以吸引：首先由ST進(jìn)行，其后依賴護(hù)士進(jìn)行。如果進(jìn)行頸部按摩，由于刺激要注意痰量增多。⒉30度半臥位：一般取30度半臥位，低意識(shí)水平的訓(xùn)練尚在探索中。⒊對(duì)患者的語音刺激：低意識(shí)水平進(jìn)行中要伴隨語言刺激。⒋頸部按摩：張開手從頸側(cè)方進(jìn)行按摩，甲狀軟骨從下而上進(jìn)行按摩。誘發(fā)患者吞咽反射。無法誘發(fā)者也如此。⒌口內(nèi)按摩：手指按摩頰部和口唇。舌和上腭用棉棒進(jìn)行。由于口內(nèi)按摩唾液分泌量增加，所以先進(jìn)性頸部按摩。⒍顏面按摩：意識(shí)上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。吞咽的開始流程①意識(shí)清楚（自發(fā)睜眼）,生命體癥穩(wěn)定→②口腔護(hù)理、喉冰按摩和吞咽空氣→③飲水試驗(yàn)3ml同時(shí)進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)(RSST)；如果有嗆咳和呼吸變化，返回②?！茱嬎囼?yàn)30ml；如果有嗆咳和呼吸變化，返回②；飲水試驗(yàn)反復(fù)異常時(shí)進(jìn)行吞咽內(nèi)窺鏡或造影檢查?！莩渣c(diǎn)心，開始階段進(jìn)食。進(jìn)食開始到拔管進(jìn)行階段性進(jìn)食訓(xùn)練來增加進(jìn)食量和熱量，至拔管一般需要十余日。進(jìn)食訓(xùn)練開始后要反復(fù)進(jìn)行條件設(shè)定（進(jìn)食體位、食物性狀、各種康復(fù)技術(shù)）→實(shí)施→評(píng)估→條件再設(shè)定…。進(jìn)食體位理論上接近仰臥位不易誤吸。但是，仰臥位顧慮到胃-食道返流、食道咽喉返流。更重要的是半臥位有利頸部肌肉放松。開始30度仰臥位，根據(jù)情況逐漸抬到45度→60度→座位。頸部姿勢，即下頜至胸骨上窩3～4橫指，預(yù)防誤吸。頸部前屈時(shí)是下頜全部向前伸出。各種康復(fù)技術(shù)從進(jìn)食訓(xùn)練開始到正常進(jìn)食狀況的判斷同時(shí)，進(jìn)食體位接近坐位，食物性狀開始提高到更難的程度，吞咽康復(fù)技術(shù)使用逐步減少。提高的標(biāo)準(zhǔn)為“進(jìn)食時(shí)間在30分鐘以內(nèi)，吃進(jìn)7成食物量，能持續(xù)三餐以上時(shí)”。條件改變?cè)瓌t上逐項(xiàng)進(jìn)行，同時(shí)不容忽視營養(yǎng)狀態(tài)，脫水、肺炎的癥狀。吞咽訓(xùn)練的順序進(jìn)食前先深呼吸：手放在腹部緩慢深呼吸。吸氣后停止5秒鐘再緩慢呼出（3次休息后再3次）。頭部體操：前屈后伸左右屈曲旋轉(zhuǎn)，緩慢進(jìn)行。咀嚼訓(xùn)練：咬住牙舌抵上腭（3秒3次），舌前后舔（3次）。