二級醫(yī)院評審自評自查表

二級醫(yī)院評審自評自查表二級醫(yī)院評審自評自查表二級醫(yī)院評審自評自查表xxx公司二級醫(yī)院評審自評自查表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度伽師縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審標準自評自查表（按照章節(jié)分解到科找準問題提出方案）部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）醫(yī)務(wù)科各臨床科室學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯?！綜】1.一級科室：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。（2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。2.二級科室或?qū)I(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）?！綛】符合“C”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少1～2個。2.有病歷可證實，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\?！続】符合“B”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)置臨床全部二級科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）?？茣\。醫(yī)院服務(wù)部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間三、急診綠色通道管理醫(yī)務(wù)科門診部急診科信息科所有臨床科室落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！綜】1.有首診負責制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【B】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進行追溯，開展質(zhì)量評價。【A】符合“B”，并1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。醫(yī)務(wù)科各臨床科室有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診.【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！綛】符合“C”，并1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。2.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并1.有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。3.有病歷可證實，嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率≥70%。全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)科護理部醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能?！綜】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。【B】符合“C”，并：1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。3.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。所有科室由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄?！綜】1.由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。【B】符合“C”，并1.有統(tǒng)計數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率；（5）實施病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄。3.對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序?！続】符合“B”，并1.以主管院長為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動的記錄，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。2.急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，結(jié)果有分析。3.能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理護理部各臨床室各醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。【C】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護士護送并進行交接，并有記錄?！綛】符合“C”，并2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進服務(wù)流程有成效。所有科室在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度?！綜】1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.相關(guān)人員知曉其制度與流程。【B】符合“C”，并實施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施?！続】符合“B”，并1.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢態(tài)。2.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前矛。醫(yī)務(wù)科各臨床考科室加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！綜】1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。護理部各臨床科室加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度?！綜】1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進行詳細登記?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間六、保障患者合法權(quán)益所有科室醫(yī)務(wù)科患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。醫(yī)務(wù)科所有臨床科室向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處理置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。醫(yī)務(wù)科所有臨床科室開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！綜】1.有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并1.患者和近親屬、授權(quán)委托人充分參與診療決策。有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責?！続】符合“B”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間八、就診環(huán)境管理醫(yī)務(wù)科護理部門診部各臨床科室有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。【C】有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施?！綛】符合“C”，并1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。辦公室全院臨床科室【C】1.落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并相關(guān)負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。【A】符合“B”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施?！綛】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。【A】符合“B”，并1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。護理部各臨床科室在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部各臨床科室完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！綜】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【B】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部各臨床科室使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！綜】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。【B】符合“C”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。【C】1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！綜】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記?！綛】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價?！続】符合“B”，并1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。醫(yī)務(wù)科各臨床、醫(yī)技科室信息科有危急值報告制度與處置流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求院感辦所有科室施。【C】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。【B】符合“C”，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。院感辦所有科室醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全。藥劑科各臨床科室嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【C】1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。藥劑科各臨床科室對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”?！綜】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥95%。藥劑科醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認?！綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%?！綛】符合“C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序≥95%。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間六、臨床“危急值”報告制度。醫(yī)務(wù)科醫(yī)技科各臨床科室根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。醫(yī)務(wù)科信息科醫(yī)技科各臨床科室嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。護理部院辦后勤科各臨床科室醫(yī)技科對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！綛】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%?！続】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥95%。護理部后勤科各臨床科室有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程?！綜】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！綛】符合“C”，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。2.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%?！続】符合“B”，并1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風險。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥95%。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。護理部各臨床科室有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。【C】1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。【B】符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。【A】符合“B”，并1.持續(xù)改進有成效。2.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥95%。護理部各臨床科室落實預(yù)防壓瘡的護理措施?！綜】1.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告≥10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間十、患者參與醫(yī)療安全。護理部醫(yī)務(wù)科醫(yī)技科各臨床科室針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。【C】1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！綛】符合“C”，并患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對病情的可選擇診療方案。【A】符合“B”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。藥劑科護理部醫(yī)務(wù)科各臨床科室主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！綜】1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！綛】符合“C”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！続】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果，表達“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。各科室科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。【B】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析?！続】符合“B”，并1.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。各科室醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。【C】1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持?！綛】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。【A】符合“B”，并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。各科室有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！綛】符合“C”，并1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。各科室有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。醫(yī)務(wù)科各臨床科室【C】1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。2、有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。醫(yī)務(wù)科各臨床科室有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。【C】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！綛】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。醫(yī)務(wù)科護理部醫(yī)技科各臨床科室堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。【C】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施?！綛】符合“C”，并落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。各科室落實患者安全目標。（詳見第三章相關(guān)條款）【C】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%?！綛】符合“C”，并職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2.員工有較強的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。各科室開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。【C】1.有防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70%。3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施?！綛】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于85%?！続】符合“B”，并1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于95%。2.對培訓(xùn)效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。院長辦公室各科室主任醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。【C】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！綛】符合“C”，并職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動?！続】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。各科室各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。辦公室各科室有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓(xùn)計劃。2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！続】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。醫(yī)務(wù)科各臨床科室建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負責收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。【A】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間三、醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)務(wù)科各臨床科室醫(yī)技科依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。醫(yī)務(wù)科各臨床科室醫(yī)技科有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預(yù)案。3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。【B】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。醫(yī)務(wù)科各臨床科室對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）。醫(yī)務(wù)科各臨床科室【C】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責。2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負責上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準?！綜】1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。2.對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。3.對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控?！綛】符合“C”，并每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間五、住院診療管理與持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科護理部各臨床科室由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷?！綜】1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并持續(xù)改進評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。各臨床科室醫(yī)技科醫(yī)務(wù)科根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜】1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證。2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中?！綛】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價?！続】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科藥劑科各臨床科室信息科規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。【B】符合“C”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。醫(yī)務(wù)科各臨床科室檢驗科遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！綜】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評價用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。醫(yī)務(wù)科各臨床科室醫(yī)技科加強住院診療活動質(zhì)量管理。【C】1.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求?！綛】符合“C”，并1.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。各臨床科室醫(yī)務(wù)科每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準?！綜】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。【B】符合“C”，并1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。醫(yī)務(wù)科各臨床科室醫(yī)技科有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與標準條款的要求相同）【C】1.有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2.對重癥與疑難患者實施多科聯(lián)合會診?！綛】符合“C”，并1.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。2.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程?！続】符合“B”，并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責。2.對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。護理部各臨床科室醫(yī)務(wù)科醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實。4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。【B】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施?！続】符合“B”，并1.對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負責。醫(yī)務(wù)科各臨床科室出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。【C】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。各臨床科室醫(yī)務(wù)科護理部由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【C】1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。醫(yī)務(wù)科各臨床科室醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。【C】1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。2.定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。【B】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。【A】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。醫(yī)務(wù)科信息科各臨床科室根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。【A】符合“B”，并甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)務(wù)科各臨床科室對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！続】符合“B”，并平均住院日達到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標。醫(yī)務(wù)科各臨床科室醫(yī)保科對住院時間超過30天的患者進行管理與評價?！綜.】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并：職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間七、麻醉管理與持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科檢驗科麻醉科各臨床科室建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。【C】1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。3.積極開展自體輸血。4.有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程?！綛】符合“C”，并1.麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。2.科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改?！続】符合“B”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達≥95%。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間九、感染性疾病管理與持續(xù)改進。院感辦感染科健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施?！綜】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。3.承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。【B】符合“C”,并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責?！続】符合“B”,并有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務(wù)科感染科根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。【C】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。2.對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)?！綛】符合“C”,并感染性疾病科或傳染病分診點建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房?！続】符合“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。醫(yī)務(wù)科門診感染科對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓(xùn)。【C】1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容。2.落實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)?！綛】符合“C”,并工作人員嚴格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者?！続】符合“B”,并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科門診部感染科落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施?！綜】1.落實預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負責制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3.有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。【B】符合“C”,并1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。3.職能部門履行監(jiān)管職責。【A】符合“B”,并1.傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。院感辦感染科為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施?！綜】1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品應(yīng)當符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當戴手套。【B】符合“C”,并1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。3.有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查?！続】符合“B”,并1.相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。2.對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。院感辦感染科開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢?！綜】1.采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。2.針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。【A】符合“B”,并有根據(jù)教育效果評價持續(xù)改進健康宣傳和健康促進。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進。護理部各臨床科室護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤?！綜】1.經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓(xùn)的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認。4.護士在給藥前后應(yīng)當觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！続】符合“B”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。護理部各臨床科室已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！綜】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！綛】符合“C”，并住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析?！続】符合“B”，并藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。醫(yī)務(wù)科藥劑科各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。（★）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“C”,并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀?！続】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。醫(yī)務(wù)科感染科藥劑科建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系?！綜】1.配備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。2.設(shè)置臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員。3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。【B】符合“C”,并臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。【A】符合“B”,并用事實與案例表達抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。（2）微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。藥劑科醫(yī)務(wù)科各臨床科室嚴格落實抗菌藥物分級管理制度?！綜】1.明確抗菌藥物分級管理目錄。2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴格執(zhí)行。【B】符合“C”,并1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2.有措施保證分級管理制度的落實?！続】符合“B”,并1.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。2.隨機抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。醫(yī)務(wù)科藥劑科各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度?！綜】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。（2）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時?！綛】符合“C”,并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）。類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。【A】符合“B”,并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項達標4項）。2.隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標能夠保持一致。醫(yī)務(wù)科檢驗科各臨床科室院感辦加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。【C】1.開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。2.建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本檢率不低于40%。4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。【B】符合“C”,并1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。2.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。【A】符合“B”,并隨機抽查住院病歷與實驗室記錄結(jié)果，證實是根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)科藥劑科各臨床科室嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。【A】符合“B”,并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。藥劑科各臨床科室對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作?！綜】1.對藥劑科門有明確的質(zhì)量與安全控制指標。2.科室開展定期評價活動。3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標要求?！綛】符合“C”，并科室每季度對落實質(zhì)量及安全控制指標進行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施?！続】符合“B”，并1.主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評價。2.臨床科室和患者滿意度高。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進。部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間十六、病理管理與持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科病理科各臨床科室有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需用10%中性甲醛緩沖液固定?！綜】1.有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標本和申請單交接等相關(guān)制度。（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標本和大的實質(zhì)性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。2.有不合格標本處理的制度與程序。（1）不合格標本包括，申請單與相關(guān)標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合；標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注?！綛】符合“C”，并有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責任科室和個人?！続】符合“B”，并標本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科病理科各臨床科室病理標本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄?！綜】1.有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本應(yīng)有雙標志和雙核對。（3）標本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。（4）有標本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。2.剩余的病理標本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄?！綛】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進等資料。【A】符合“B”，并持續(xù)改進取材工作質(zhì)量部別評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)解決的問題整改意見或建議整改時間十八、輸血管理與持續(xù)改進。檢驗科各臨床科室醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標本等制度與流程，并遵循?！綜】1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！綛】符合“C”，并輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度?！続】符合“B”，并職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。檢驗科各臨床科室輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。2.工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。4.房屋設(shè)置遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)置入庫前血液處置室、血液標本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設(shè)施。5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學(xué)離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統(tǒng)等。6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.輸血科（血庫）負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識及管理能力。2.建筑與設(shè)施符合《GB19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達到相關(guān)要求?！続】符合“B”，并輸血科獨立設(shè)置，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。醫(yī)務(wù)科各臨床科室嚴格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綜】1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理?！綛】符合“C”，并職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并合理用血相關(guān)評價指標（如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關(guān)標準。檢驗科各臨床科室有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。【C】1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ā＃?）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。檢驗科各臨床科室醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實。【C】1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并通過訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門），證實緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。檢驗科醫(yī)務(wù)科各臨床科室有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。【C】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細胞過濾器