創(chuàng)傷性骨折患者圍手術(shù)期凝血功能和纖溶活性指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測在

創(chuàng)傷性骨折患者圍手術(shù)期凝血功能和纖溶活性指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測在預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生出血、血栓性并發(fā)癥中的應(yīng)用彭宗生許超魏芳劉品敬韓大興李楠王芳芳韓雪峰（北戴河醫(yī)院，河北秦皇島066100）創(chuàng)傷骨折損傷繼而疊加骨折后手術(shù)損傷，可導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)破壞、骨髓組織進入血液、炎性介質(zhì)暴發(fā)釋放、血管內(nèi)皮損傷、血液止凝血系統(tǒng)被激活，破壞了生理血流狀態(tài)下止凝血系統(tǒng)和抗凝及纖溶系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)平衡，使血液處于高凝的血栓前狀態(tài)，極易誘發(fā)血栓形成[1]。部分骨折患者形成血栓后激活抗凝及纖溶系統(tǒng)，繼發(fā)出現(xiàn)不同程度的低凝、高纖溶、高抗凝凝血紊亂狀態(tài)，可伴有出血并發(fā)癥。因此血栓、出血性疾病一直是創(chuàng)傷骨折，特別是四肢骨折后常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥，可交替或平行出現(xiàn)，成為骨外科醫(yī)生術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均極為關(guān)注的重點和解決的難點。本文旨在通過對517例創(chuàng)傷性骨折患者圍手術(shù)期的凝血功能和纖溶活性指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，預(yù)測其在術(shù)后發(fā)生出血、血栓性并發(fā)癥中的可能性，并及時干預(yù)降低該并發(fā)癥的發(fā)生。1資料與方法1.1臨床資料選取經(jīng)X線確診的連續(xù)517例創(chuàng)傷性骨折住院患者，其中男324例，女193例，年齡18-86歲（平均39.7±13.6）。以70例健康體檢患者為對照組，男41例，女29例，年齡13～79歲（平均39.7±13.6）。兩組患者既往均無凝血、纖溶功能異常病史，近期無服用影響血液流變學(xué)及凝血功能用藥史。對兩組患者在性別及年齡方面進行比較，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。1.2儀器與試劑儀器為法國Stago全自動血凝儀，檢測指標(biāo)為凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）和凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）。所有檢測指標(biāo)試劑盒均為原廠試劑。1.3標(biāo)本采集分別于術(shù)前、術(shù)后24h、72h順利抽取外周靜脈血。標(biāo)本用0.108mmol/L枸櫞酸鈉與全血1：9抗凝，輕輕顛倒混勻3次，立即送檢。3000r/min離心10分鐘，立即檢測。D-二聚體、TAT檢測標(biāo)本若不能及時測定，可吸取離心后血漿，-20℃冰柜保存待測。1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，定量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果骨折患者PT、APTT和TT檢測結(jié)果與健康對照組比較差異無顯著性（P＞0.05），F(xiàn)IB高于健康對照組，但在圍手術(shù)期無明顯變化（P＞0.05）。見表1表1不同組別常規(guī)凝血試驗活性變化(x±s)組別PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)對照組12.1±1.125.9±1.912.7±0.82.98±0.43術(shù)前組12.3±1.0*25.7±1.8*12.9±1.0*3.58±0.55△術(shù)后24h組12.9±1.3*25.9±2.1*13.1±0.9*3.97±0.71△﹟術(shù)后3d組11.9±1.1*25.6±1.6*12.7±0.9*3.63±0.49△﹟*與對照組比較差異無顯著性（P＞0.05）；△與對照組比較差異有顯著性（P<0.05）；﹟與術(shù)前組比較差異無顯著性（P＞0.05）骨折患者TAT、D-二聚體檢測結(jié)果與健康對照組比較差異有顯著性（P<0.05），術(shù)后24h、術(shù)后3d與術(shù)前組比較明顯增高，差異有顯著性（P<0.05）。表2不同組別凝血與纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)志物的變化(x±s)組別D-D(μg/L)TAT(μg/L)對照組237±491.5±1.3術(shù)前組492±71△4.1±2.5△術(shù)后24h組1016±271△﹟9.3±3.7△﹟術(shù)后3d組795±97△﹟8.7±3.5△﹟△與對照組比較差異有顯著性（P<0.05）；﹟與術(shù)前組比較差異有顯著性（P<0.05）3討論在生理狀態(tài)下，血液在血管中循環(huán)流動，既不會發(fā)生出血，也不會形成血栓，有賴于血管內(nèi)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡[2]。但在一些有基礎(chǔ)疾病患者如：糖尿病、結(jié)締組織疾病、心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等，存在血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板激活，凝血因子活化等病理性高凝狀態(tài)，患者易形成血栓。創(chuàng)傷性骨折患者血液血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，暴露膠原蛋白和組織因子，通過內(nèi)外源性凝血途徑及共同途徑，激活凝血酶原為凝血酶，在Ca+參與下，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白[3]。同時大面積急性損傷刺激肝臟合成并分泌FIB等正急性相蛋白，易形成血栓。創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)中二次組織損傷，加重凝血功能紊亂，圍手術(shù)期臥床制動，患者血流緩慢，更易發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞等。TAT是凝血酶形成后與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合形成的復(fù)合物，是反映凝血酶生成和活性增高的分子標(biāo)志物，對血液高凝狀態(tài)的檢查有重要意義[4]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的特異代謝物，因此血漿D-二聚體質(zhì)量的增高，表明患者體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和繼發(fā)性的纖溶亢進，是其最重要的分子標(biāo)志物之一[5]。創(chuàng)傷性骨折患者在啟動凝血系統(tǒng)的同時，繼發(fā)激活纖溶系統(tǒng)，這種由于不平行啟動所致的先高凝然后出現(xiàn)的纖溶亢進，極易造成凝血功能紊亂。PT、APTT、TT、FIB凝血實驗是骨科術(shù)前常規(guī)檢測項目。本研究結(jié)果表明，創(chuàng)傷性骨折患者PT、APTT、TT檢測結(jié)果與健康對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，在圍手術(shù)期無顯著性變化。而FIB、TAT、D-二聚體顯著高于健康對照組，在圍手術(shù)期亦有明顯變化，術(shù)后24h較術(shù)前顯著增高，術(shù)后3d開始減少。表明創(chuàng)傷骨折本身即可引起高凝、高纖溶狀態(tài)，術(shù)后二次打擊導(dǎo)致機體處于高凝、高纖溶的更紊亂狀態(tài)。加之患者術(shù)后長期臥床，血流緩慢，易發(fā)生血栓并發(fā)癥。本文通過對517例創(chuàng)傷性骨折患者圍手術(shù)期的凝血功能和纖溶活性指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，提示僅做常規(guī)PT、APTT、TT凝血篩選試驗，并不能靈敏地反映機體的凝血狀態(tài)，需與TAT、D-二聚體等指標(biāo)聯(lián)合檢測，才能更靈敏地、更特異地預(yù)測其在術(shù)后發(fā)生出血、血栓性并發(fā)癥中的可能性，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后要給予適當(dāng)?shù)陌⑺酒チ?、低分子量肝素或華法林抗凝治療，預(yù)防血栓的發(fā)生。參考文獻〔1〕譚雪梅，張洲．創(chuàng)傷性脊柱骨折患者圍術(shù)期凝血功能的變化[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（16）：1596-1597．〔2〕秦祥德，徐成偉．創(chuàng)傷性四肢骨折患者凝血、纖溶指標(biāo)變化[J]．山東醫(yī)藥，2010，50（22）：71-72．〔3〕嚴(yán)平．80例骨折患者凝血四項與D-二聚體的檢測結(jié)果分析[J]．求醫(yī)問藥，2011