子宮內(nèi)膜異位癥2

第二十三章

子宮內(nèi)膜異位性疾病

子宮內(nèi)膜異位癥,簡(jiǎn)稱異位癥(endometriosis,EMT)子宮腺肌?。╝denomyosis)子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外身體的其它部位時(shí)，稱子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!【發(fā)病率】近年來(lái)異位癥的發(fā)病率明顯提高；不孕與盆腔疼痛的患者中發(fā)病率為20％～90％；經(jīng)腹的婦科手術(shù)中，5％～15％患者發(fā)現(xiàn)有此病;76％患者年齡在25～45歲之間；初潮前和絕經(jīng)后用激素替代的女性中有發(fā)病者。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!6.免疫學(xué)說(shuō)：子宮內(nèi)膜碎片逆流入盆腔，未被清除;患者NK細(xì)胞和T細(xì)胞等毒性作用減弱;內(nèi)膜碎片激活一系列免疫反應(yīng)，使細(xì)胞免疫及體液免疫異常；異位內(nèi)膜的細(xì)胞粘附因子（celladhensionmolecules,CAMs)表達(dá)異常。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!（2）宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段異位癥最多見，稱子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)(Endometrialnodules)。（3）盆腔腹膜異位癥：分色素沉著型和無(wú)色素沉著型兩種。（4）輸卵管及宮頸異位癥：分表淺病灶及深部病灶兩種。（5）其他部為異位癥：闌尾，膀胱，直腸等子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!2.鏡檢典型：少見。顯微鏡下有子宮內(nèi)膜腺體，子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素、出血4種成分。鏡下檢查的特點(diǎn)：（1）鏡下找到少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞；（2）鏡下找到含鐵血黃素細(xì)胞；（3）異位子宮內(nèi)膜對(duì)卵巢激素有反應(yīng)；（4）異位內(nèi)膜較少發(fā)生惡變。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!（2）不孕：高達(dá)40％。原因：盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常：盆腔內(nèi)微環(huán)境改變：多種細(xì)胞成分增加、減少或其活性改變；卵巢功能異常：排卵障礙；黃體分泌不足；未破裂卵泡黃素化綜合癥（luteinizedunrupturedfollicesyndrome,LUFS)。自然流產(chǎn)率增加：與PG升高刺激子宮收縮及干擾受精卵著床有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!2.體征：典型體征:子宮后傾，活動(dòng)度差，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段觸及痛性結(jié)節(jié)。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!1.病史：

2.婦科檢查：3.腹腔鏡檢查：首選腹腔鏡檢查的1）懷疑異位癥的不孕癥患者；2）有癥狀的患者，特別是血中CA-125濃度升高者；3）當(dāng)病史及婦科檢查有陽(yáng)性體征而B超又無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!5.臨床分期：目前我國(guó)多年來(lái)采用美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AmericanFertilitySociety,AFS)1985年分期法提出的修正分期法(rerisedAmericanFertilitySociety,AFS-r)，表23－1。臨床分期，有利于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，正確選擇治療方案，準(zhǔn)確比較各種治療方法的優(yōu)劣，判斷患者的生育預(yù)后。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!【鑒別診斷】1.卵巢惡性腫瘤：2.盆腔炎性包塊：3.子宮腺肌?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!1.期待治療：患者定期隨訪，定期處理病變引起的輕微經(jīng)期腹痛；適用于輕度異位癥且無(wú)明顯癥狀的患者；希望生育者，應(yīng)盡早行腹腔鏡下輸卵管通液檢查或鏡下對(duì)輕微病灶進(jìn)行切除或電凝處理，改變盆腔內(nèi)環(huán)境后，期待患者盡早妊娠。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!（1）達(dá)那唑（danazol)合成的17α-乙炔睪酮衍生物。能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素生成能力，直接與子宮內(nèi)膜的雄激素和孕激素受體結(jié)合，抑致內(nèi)膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，短暫閉經(jīng)，稱假絕經(jīng)療法（pseudomenopausetherapy）。副反應(yīng)：卵巢功能抑制癥狀及雄激素同化作用子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!作用機(jī)理：調(diào)解垂體LH和FSH分泌，其與GnRH受體親和力強(qiáng)，長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用可使垂體GnRH受體耗盡，而對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)解作用，出現(xiàn)暫時(shí)絕經(jīng)，此法又稱：藥物性卵巢切除（medicaloophorectomy)。副作用：長(zhǎng)期應(yīng)用，出現(xiàn)低雌激素癥狀，潮熱、陰道干燥、缺鈣等絕經(jīng)期癥狀。用藥3個(gè)月以上者應(yīng)行雌激素反向添加治療（add-backtheropy)。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!手術(shù)指征：1）附件包塊；2）盆腔疼痛；3）不孕。手術(shù)方法：1）經(jīng)腹手術(shù)；2）經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。金標(biāo)準(zhǔn)治療：腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物治療異位癥。首選治療：腹腔鏡手術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!（2）保留卵巢功能的手術(shù)：適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無(wú)生育要求的45歲以下患者。去除盆腔內(nèi)病灶，切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!4.手術(shù)+藥物或藥物+手術(shù)+藥物聯(lián)合治療單純手術(shù)治療和單純藥物治療均有其局限性，應(yīng)手術(shù)前后加用藥物治療。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)![預(yù)防]1.防止經(jīng)血逆流；2.藥物治療；3.防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)![病因]1.高雌激素持續(xù)刺激：基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層與雌激素水平升高有關(guān)。2.PRL因素：PRL干擾性腺激素平衡，影響性腺激素受體濃度，使子宮對(duì)雌、孕激素反應(yīng)異常，而促進(jìn)子宮腺肌病的發(fā)生。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!鏡下檢查：1）子宮肌層內(nèi)有島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)為其特征。2）肌層內(nèi)的異位內(nèi)膜為不成熟內(nèi)膜，僅對(duì)雌激素起作用，對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)，腺體呈增生期改變。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)![診斷]確診取決于組織學(xué)檢查。初步診斷依據(jù)：1.典型的進(jìn)行性加重的痛經(jīng)病史，月經(jīng)過(guò)多史；2.婦科檢查：子宮均勻性增大或局限性隆起，質(zhì)硬并有壓痛；3.B超檢查：子宮增大，邊界清楚，子宮肌層增厚，回聲不均。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!2.手術(shù)治療：癥狀嚴(yán)重，年齡偏大，無(wú)生育要求或藥物治療無(wú)效者，可采用全子宮切除術(shù)。卵巢是否保留取決于卵巢有無(wú)病變和患者年齡。經(jīng)腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)和骶骨神經(jīng)切除術(shù)也可治療痛經(jīng)，約80%患者術(shù)后疼痛消失或緩解。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!【病因】1.子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)：經(jīng)血逆流經(jīng)血排除受阻醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植2.淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)：3.體腔上皮化生學(xué)說(shuō)：4.誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)：5.遺傳學(xué)說(shuō)：子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!【病理】

基本病理變化：異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，從而導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫粘連形成。1.巨檢（1）卵巢異位癥：最多見，典型的病變?yōu)槟夷[型，又稱卵巢巧克力囊腫(Chocolatecyst)。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!【臨床表現(xiàn)】1.癥狀（1）疼痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是其典型癥狀，且逐年加重；疼痛嚴(yán)重程度與病變程度不成正比。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!（3）月經(jīng)失調(diào)：（4）性交痛：（5）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂：（6）盆腔以外異位癥的臨床表現(xiàn)：腸道異位癥泌尿系異位癥：手術(shù)后腹壁疤痕異位癥：身體其他部位的異位癥：肺、四肢、腦組織等，極少見。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!【診斷】育齡女性有不孕、痛經(jīng)、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔檢查有與子宮相連的包塊，盆底子宮后有痛性結(jié)節(jié)均應(yīng)初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。確診需腹腔鏡下診斷或病理診斷。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!4.輔助檢查：（1）B超檢查：（2）CA-125值測(cè)定：一般不超過(guò)200u/ml;主要用于療效和復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。（3）抗子宮內(nèi)膜抗體：特異性達(dá)90％～100％，是標(biāo)志抗體?？乖亲訉m內(nèi)膜腺體細(xì)胞中一種孕激素依賴性糖蛋白。測(cè)定方法繁瑣，敏感性不高。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!【治療】根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍及對(duì)生育要求等選擇治療方法，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化。原則：癥狀輕者選用期待治療；有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病情較重的行保留生育功能手術(shù)，并輔以激素治療。癥狀及病變均較嚴(yán)重的無(wú)生育要求者可行根治性手術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!2.藥物治療適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯，無(wú)生育要求及無(wú)卵巢囊腫形成的患者，包括對(duì)癥治療和激素抑制治療。對(duì)癥治療：抑制疼痛，不能阻止病情發(fā)展。性激素抑制治療：使患者假孕或假絕經(jīng)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!（2）孕三烯酮:是19-去甲睪酮甾體類藥物，有抗孕激素和抗雌激素作用，副反應(yīng)較達(dá)那唑小。（3）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-α):為人工合成的多肽類化合物。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!（4）假孕療法：應(yīng)用大劑量雌/孕激素，連用9個(gè)月，產(chǎn)生假孕以治療異位癥，稱假孕療法（pseudopregnancytherapy)。副作用：惡心、嘔吐及乳房脹痛?，F(xiàn)已用高效孕激素長(zhǎng)期服用，抑制垂體促性腺激素釋放，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。副反應(yīng)：陰道不規(guī)則流血，體重增加。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!3.手術(shù)治療手術(shù)目的：1）確診及進(jìn)行分期;

2）切除病灶及異位囊腫；

3）分離粘連及恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)；

4）增加生育力；5）止痛。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!（1）保留生育功能的手術(shù)：適用于藥物治療無(wú)效、年輕和有生育要求的患者。手術(shù)切凈、去除所有可見的異位內(nèi)膜病灶，分離粘連，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，保持生殖器官的完整性。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!（3）根治性手術(shù)：適合于45歲以上重癥A去勢(shì)手術(shù)：雙側(cè)卵巢切除稱去勢(shì)手術(shù)。適用于近絕經(jīng)期，癥狀明顯而子宮正常的患者和結(jié)腸，乳腺惡性腫瘤術(shù)后子宮正常，但患有盆腔異位癥而有癥狀的患者。B全子宮、雙附件及子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)：適用于重癥患者，特別是盆腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄的患者。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)![預(yù)后]除根治手術(shù)外，異位癥復(fù)發(fā)率較高。根治手術(shù)后雌激素替代治療不明顯增加復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!第二節(jié)子宮腺肌病具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層稱為子宮腺肌病。子宮內(nèi)膜異位癥2共50頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)![病理]子宮大體觀：1）病變?cè)谧訉m肌層呈彌漫性生長(zhǎng)：子宮呈均勻增大，呈球形，一般不超過(guò)12周妊娠子宮大小。肌壁明顯增厚，達(dá)3~5cm,質(zhì)硬。2)少數(shù)病灶呈局限性生長(zhǎng)：形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤