膽總管結(jié)石外科治療綜述

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)膽總管結(jié)石外科治療進(jìn)展南華大學(xué)09級(jí)研12班蔣水平學(xué)號(hào)：3【摘要】膽總管結(jié)石是外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計(jì)約占膽石癥的20.1%,由此易引發(fā)膽管炎、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療雖已形成一系列典型的、規(guī)范化術(shù)式,。隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡器械的開(kāi)發(fā)和臨床應(yīng)用,形成了獨(dú)特微創(chuàng)膽道外科技術(shù)，現(xiàn)就膽總管結(jié)石外科治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展予以綜述.【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石外科治療進(jìn)展盡管膽總管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)各異，但結(jié)石是該病的重要原因，一旦發(fā)現(xiàn)，就必須清除。治療主要是外科治療，因?yàn)槠裆袩o(wú)證據(jù)說(shuō)明使用藥物或其他非手術(shù)療法能完全溶解或排盡結(jié)石。癥狀輕，經(jīng)支持治療病情又較快好轉(zhuǎn)時(shí)，可待日后擇期手術(shù)。全身感染癥狀和局部炎癥均嚴(yán)重時(shí)，宜早期手術(shù)治療。外科手術(shù)的目的是取盡結(jié)石，解除膽管梗阻和狹窄，保證手術(shù)后膽管引流通暢。1.傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)膽總管探查術(shù)自1890年由瑞士首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床，膽總管探查已成為傳統(tǒng)的術(shù)式,膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)，用T管引流膽總管，并常規(guī)通過(guò)T管作術(shù)中膽管造影術(shù)，可減少膽管殘留結(jié)石的發(fā)生。手術(shù)探查膽管后，還可應(yīng)用膽道鏡檢查，以明確膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石遺留。通過(guò)膽道鏡能定位和取出遺留的膽管結(jié)石。放置T管有多種弊端，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與逐漸成熟,傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)地位受到挑戰(zhàn)。2.腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)1991年stocker最先報(bào)道腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，從此膽總管結(jié)石治療進(jìn)入微創(chuàng)治療階段。吳金術(shù)等報(bào)道126例腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)療效滿意。具體治療方案的選擇則要根據(jù)膽囊管的粗細(xì)，以及膽總管內(nèi)的結(jié)石大小、數(shù)目、有無(wú)嵌頓等病情做出相應(yīng)的決策。①直接沖洗：對(duì)于膽總管直徑正常，膽管內(nèi)結(jié)石小于3mm者，可順著插入膽總管十二指腸的導(dǎo)絲將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石上方，靜脈給予胰高糖素后，快速推注生理鹽水，多可將結(jié)石沖入十二指腸。②經(jīng)膽囊管取石：對(duì)于膽總管增寬，結(jié)石介于3～8mm，沒(méi)有結(jié)石嵌頓，無(wú)臨床癥狀，膽囊管較粗者，最好選擇腹腔鏡經(jīng)膽囊管纖細(xì)膽道鏡取石術(shù)。先沿導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管將膽囊管擴(kuò)張至8mm并持續(xù)支撐5分鐘，然后選擇8～10F的纖細(xì)膽道鏡導(dǎo)入2.2mm的取石籃，取凈膽管內(nèi)結(jié)石。③膽總管切開(kāi)取石：對(duì)于膽總管內(nèi)結(jié)石大于8mm，結(jié)石數(shù)目少于5枚者，宜選擇腹腔鏡膽總管切開(kāi)，術(shù)中膽道鏡取石，T管引流術(shù)。

3.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）1974、1975年Kawai.Classen及相馬開(kāi)始報(bào)道了EST治療膽總管殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石。EST在十二指腸鏡行逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)上發(fā)展起來(lái)的，是電子十二指腸鏡的一項(xiàng)嶄新的治療功能（俗稱“口中取膽石”術(shù)），只需經(jīng)口插入十二指腸鏡，在鏡下行微創(chuàng)手術(shù)，進(jìn)鏡后通過(guò)乳頭切開(kāi)刀的導(dǎo)管先作選擇性膽管造影，在X線透視下確保導(dǎo)管插入膽管內(nèi)，然后調(diào)節(jié)切開(kāi)刀插入的深度，接通高頻電流(我們一般選擇電凝18、電切18)進(jìn)行Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)。切口的大小，可以根據(jù)膽管結(jié)石的大小或狹窄的長(zhǎng)短來(lái)決定。取石器械選擇取決結(jié)石大小即可，結(jié)石小于1.0CM用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石。對(duì)直徑1—2CM的結(jié)石，特別是乳頭質(zhì)地較硬，有炎性狹窄者，實(shí)行EST，必要時(shí)采用碎石網(wǎng)籃碎石。對(duì)直徑大于2CM的結(jié)石應(yīng)用子母膽道鏡液電或激光碎石后，再籃網(wǎng)取石。EST已成為膽總管下端小結(jié)石、十二指腸乳頭狹窄的首先術(shù)式。4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)聯(lián)合治療因LC本身的特點(diǎn)，在合并總膽管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者的治療時(shí)其應(yīng)用受到限制。隨著LC聯(lián)合內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)的應(yīng)用和發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在膽道結(jié)石治療方面由單一膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石發(fā)展到對(duì)膽總管結(jié)石和相關(guān)疾病的治療。治療分兩個(gè)階段：1.首先應(yīng)用ERCP，根據(jù)鏡下及膽道造影所見(jiàn)，酌情決定是否行EST.2.如ERCP成功或決定在行LC術(shù)時(shí)一并取膽管結(jié)石的病人，通常在行ERCP無(wú)并發(fā)癥后的一周內(nèi)行LC。如果經(jīng)過(guò)ERCP成功放置鼻膽管引流（ENBD）的病人在腹腔鏡膽管切開(kāi)取石后可一期縫合膽總管，術(shù)后4—5天后經(jīng)ENBD膽管造影，若無(wú)異常則可拔除導(dǎo)管，這樣，可免除T管外引流給病人帶來(lái)的痛苦和避免了由于腹腔鏡手術(shù)因T管周圍組織粘連過(guò)少不能形成竇道而導(dǎo)致拔管后膽瘺。如手術(shù)室及造作者經(jīng)驗(yàn)允許，可在手術(shù)室用ERCP的方法置管或取出結(jié)石，，然后接著用腹腔鏡行膽囊切除或膽總管切開(kāi)取石術(shù)。5.腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡三鏡聯(lián)合治療三鏡聯(lián)合治療主要對(duì)能完成ERCP，但結(jié)石不能取出困難者采用的治療方法。在結(jié)石不能取出時(shí)，放置ENBD導(dǎo)管進(jìn)行膽管引流，在無(wú)LC禁忌癥時(shí)行LC并同時(shí)行腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石，并用膽道鏡輔助取石和檢查有無(wú)結(jié)石遺漏，一期縫合膽總管，ENBD引流4—5天經(jīng)造影無(wú)異常時(shí)可拔管。三鏡聯(lián)合處理方法在設(shè)備上的要求較高，對(duì)操作者的技術(shù)以及多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)也提出了新的更高要求，但由于病人免除了多次接受處理所帶來(lái)的不便。因此，在有利條件下的醫(yī)院應(yīng)該積極推行。6.內(nèi)鏡下置入膽管支架的方法治療（ERBD）難治性膽總管結(jié)石（即大結(jié)石、鑄型結(jié)石以及膽管下端狹窄結(jié)石）內(nèi)鏡下取石困難，標(biāo)準(zhǔn)取石技術(shù)（球囊擴(kuò)張和取石籃網(wǎng)）失敗后，可用機(jī)械碎石、體外震波碎石和激光碎石等方法，但仍有10％左右患者治療失敗。用經(jīng)內(nèi)鏡置入膽管支架的方法治療難治性膽總管結(jié)石，可先暫時(shí)引流膽汁，迅速達(dá)到減壓、減黃的目的，待病情穩(wěn)定后，進(jìn)一步取石。膽管支架根據(jù)材料分為塑料和金屬兩種，塑料支架適用于放置時(shí)間較短（＜6個(gè)月），金屬支架適用于放置時(shí)間較長(zhǎng)（＞6個(gè)月）。內(nèi)鏡下置入膽管支架的方法治療膽總管結(jié)石，具有溶石碎石作用,對(duì)高齡、伴基礎(chǔ)疾病、難治性膽總管結(jié)石行ERBD是明智的選擇。7..內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張（EBD）治療膽總管結(jié)石近年來(lái)已有報(bào)告在不破壞Oddi括約肌及保持乳頭肌完整性的前提下，通過(guò)氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)大乳頭開(kāi)口，以便結(jié)石能取出，優(yōu)點(diǎn)是保留了乳頭括約肌正常生理功能，而不會(huì)引起EST后出血、穿孔等并發(fā)癥。但乳頭氣囊擴(kuò)張使乳頭開(kāi)口擴(kuò)大有一定的限度，對(duì)于較大的結(jié)石取出時(shí)可能會(huì)有一些困難。治療原則是：年齡小于50歲，結(jié)石小于12mm，采用EBD。為預(yù)防并發(fā)胰腺炎，術(shù)后酌情應(yīng)用了善得定、鼻膽引流及十二指腸乳頭小切開(kāi)等措施。麻樹(shù)人等報(bào)道84例EBD治療膽總管結(jié)石是可行的、有效的。中國(guó)臺(tái)灣Lai等2006年報(bào)告,大氣囊內(nèi)鏡氣囊擴(kuò)張術(shù)(EBD)治療膽總管結(jié)石安全有效。但在EBD術(shù)后,膽總管結(jié)石有可能復(fù)發(fā),尤其是膽總管直徑>1cm的患者更易復(fù)發(fā)。綜上所述，微創(chuàng)技術(shù)治療代表了當(dāng)今膽總管結(jié)石治療的發(fā)展方向，隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，技術(shù)設(shè)備的不斷更新會(huì)出現(xiàn)更先進(jìn)的治療方法。參考文獻(xiàn)：1