子宮內(nèi)膜增生癥概述

子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!子宮內(nèi)膜增生癥

——婦科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

陳坤

子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!子宮內(nèi)膜病理改變類型1.子宮內(nèi)膜增生癥單純性增生復(fù)雜性增生不典型增生2.增生期子宮內(nèi)膜3.萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!病理特征單純?cè)錾?fù)雜增生預(yù)后好單純?cè)錾?/p>

1%可發(fā)展為癌復(fù)雜增生

3%可發(fā)展為癌不典型增生23%發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!輕度中度重度細(xì)胞異型性不明顯較明顯明顯胞核棍形或圓形圓形圓形或橢圓形染色質(zhì)增多或不均勻顆?；蛐K狀粗深染核仁增大不明顯增大明顯增大明顯間質(zhì)細(xì)胞偶見(jiàn)少少癌變率15%24%45%病理特征子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!分子病理特征雌孕激素受體正常子宮內(nèi)膜、不典型增生內(nèi)膜、內(nèi)膜癌組織中雌孕激素受體的分布從多到少子宮內(nèi)膜組織中雌孕激素受體偏少，警惕癌前病變的發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!分子病理特征survivin蛋白子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生中的陽(yáng)性率是30.8％子宮內(nèi)膜癌的陽(yáng)性率是85.3％子宮內(nèi)膜組織切片中survivin蛋白陽(yáng)性，有助于診斷子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!EIN癌變的高危因素--年齡不典型增生癌變率絕經(jīng)前3%

絕經(jīng)后25%子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!EIN癌變的高危因素--

對(duì)孕激素治療的反應(yīng)內(nèi)膜對(duì)孕激素反應(yīng)不良，應(yīng)警惕發(fā)展為癌的可能，甚至病變已經(jīng)進(jìn)展為癌!子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!輔助檢查超聲分段診刮宮腔鏡下內(nèi)膜活檢病理--確診依據(jù)子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!輔助檢查--超聲檢查一般而言，內(nèi)膜厚度<4mm者內(nèi)膜癌可能性極低，4～7mm者可疑，大于8mm者可能性增高。內(nèi)膜厚度小于4mm不需進(jìn)行內(nèi)膜活檢，但需注意漿液性內(nèi)膜癌可以發(fā)生于萎縮性子宮內(nèi)膜。絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度大于4mm同時(shí)合并出血者應(yīng)行內(nèi)膜活檢。絕經(jīng)后無(wú)癥狀的婦女偶然發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚度超過(guò)4mm不需要進(jìn)行內(nèi)膜活檢。服用他莫西芬的婦女若有異常子宮出血，應(yīng)直接做內(nèi)膜活檢，內(nèi)膜厚度的測(cè)量不適用于此類病人。子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!輔助檢查--子宮內(nèi)膜活檢子宮內(nèi)膜活檢是確診子宮內(nèi)膜癌最直接、有效及準(zhǔn)確的方法可了解內(nèi)膜病變的情況宮腔鏡

定位活檢診斷準(zhǔn)確性和特異性達(dá)90%以上特別適用于微小的內(nèi)膜病灶無(wú)法了解肌層受累情況子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!診斷特別要注意EIN與內(nèi)膜癌可能同時(shí)存在注意排除

功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!藥物治療適應(yīng)癥單純?cè)錾?fù)雜型增生（首選藥物治療）不典型增生，有生育要求手術(shù)耐受性差子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!全身藥物治療孕激素促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)芳香化酶抑制劑米非司酮其他達(dá)那唑口服避孕藥子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!全身藥物治療--孕激素常用藥物

醋酸甲羥孕酮醋酸甲地孕酮地屈孕酮炔諾酮用法

周期性或持續(xù)性用藥3月為1療程，必要時(shí)可連續(xù)用2療程Ferenczy、Kurman：安宮黃體酮(10mgqd×11-14天，連續(xù)3-6個(gè)月)單純型及復(fù)雜型增生治愈率86％復(fù)發(fā)率10.7％發(fā)展為癌0不典型子宮內(nèi)膜增生治愈率50％發(fā)展為癌30％單純型及復(fù)雜型子宮內(nèi)膜增生用孕激素治療效果好不典型子宮內(nèi)膜增生患者無(wú)手術(shù)禁忌證，建議行子宮切除術(shù)子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!全身藥物治療--孕激素監(jiān)測(cè)

---每療程結(jié)束后行診刮術(shù)---停藥觀察指標(biāo)

子宮內(nèi)膜腺體出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮無(wú)增生現(xiàn)象子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!全身藥物治療--GnRH-a療效

--單純性增生效果明顯，不典型增生效果不肯定--價(jià)格昂貴Agorastost用GnRHa1年單純型子宮內(nèi)膜增生療效100％

2年后復(fù)發(fā)率19％Perez-Medina(1999)使用GnRH-a(6月)聯(lián)合大劑量孕激素(3月)

不典型子宮內(nèi)膜增生隨訪5年有效率84．2％復(fù)發(fā)率5．1％轉(zhuǎn)化為癌5．1％Grigoris綜述GnRH-a治療子宮內(nèi)膜增生癥止血效果好治療單純型、復(fù)雜型子宮內(nèi)膜增生效果好不典型子宮內(nèi)膜增生療效差子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!全身藥物治療--米非司酮新型的強(qiáng)力抗孕激素藥物影響下丘腦--垂體--卵巢軸，抑制排卵，使體內(nèi)雌激素維持在早卵泡期水平，抑制子宮內(nèi)膜的發(fā)育直接作用于子宮內(nèi)膜干擾血管形成使子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體下調(diào)促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡常用劑量100mg／d子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!局部藥物治療--曼月樂(lè)LNG-IUS可能是無(wú)生育要求的女性患者治療子宮內(nèi)膜增生癥的最佳方法使?jié)撛诘陌┣捌诓∽儍?nèi)膜

產(chǎn)生退行性改變激素替代治療時(shí)曼月樂(lè)持

續(xù)保護(hù)子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!手術(shù)治療方式子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮切除術(shù)子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!手術(shù)治療--諾舒子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!手術(shù)治療--子宮切除術(shù)根治性治療子宮內(nèi)膜增生癥的方法子宮切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜增生癥的有效率為100％適于年齡較大、無(wú)生育要求者不典型增生首選治療方案子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!子宮內(nèi)膜增生的分型

國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP,1998年）分型為：?jiǎn)渭冊(cè)錾夹圆∽儚?fù)雜增生良性病變非典型增生癌前病變子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!不典型增生即子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（EIN）子宮內(nèi)膜癌前病變腺上皮細(xì)胞的異型性是診斷的關(guān)鍵分為輕、中、重三種子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!

不典型性增生

細(xì)胞核增大呈圓形染色質(zhì)不規(guī)則或分散核仁存在細(xì)胞漿嗜酸性紅染明顯

子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!分子病理特征抑癌基因--PTEN蛋白子宮內(nèi)膜腺癌中突變率最高的基因突變多見(jiàn)于I型子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌及癌前病變中表達(dá)缺失子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的早期事件可能成為子宮內(nèi)膜癌及癌前病變預(yù)后的新指標(biāo)子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!EIN癌變的高危因素年齡病理分級(jí)孕激素治療的反應(yīng)DNA含量組織細(xì)胞的核形態(tài)子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!EIN癌變的高危因素--病理分級(jí)

癌變率輕度不典型增生15%中度不典型增生24%重度不典型增生45%子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!EIN的臨床表現(xiàn)發(fā)生于任何年齡年輕常伴多囊卵巢、無(wú)排卵性月經(jīng)、不孕癥絕經(jīng)期常伴肥胖、子宮肌瘤、更年期癥狀服用雌激素史不規(guī)則陰道出血

--最常見(jiàn)的癥狀

--表現(xiàn)功能失調(diào)性子宮出血、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)后陰道大出血子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!輔助檢查--超聲檢查首選陰道超聲

方便快捷分辨率高準(zhǔn)確性好EIN超聲表現(xiàn)

內(nèi)膜增厚(絕經(jīng)后正常應(yīng)小于5mm)內(nèi)膜小于5mm陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)96％

絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜的厚度對(duì)內(nèi)膜病變的診斷意義不大。絕經(jīng)后內(nèi)膜病變的平均厚度：正常萎縮型內(nèi)膜3.4±1.2mm，內(nèi)膜增生9.7±2.5mm，內(nèi)膜癌18.2±6.2mm。

以內(nèi)膜厚度5mm為分界點(diǎn)。

絕經(jīng)后內(nèi)膜≤5mm內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)0.07％絕經(jīng)后內(nèi)膜＞5mm內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)7.3％子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!輔助檢查--分段診刮診斷子宮內(nèi)膜病變的傳統(tǒng)方法可了解子宮內(nèi)膜的病理類型、分級(jí)及是否累及宮頸管盲刮，可能漏診子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!輔助檢查--宮腔鏡檢查膨?qū)m液是否會(huì)造成癌細(xì)胞逆行擴(kuò)散入腹腔，仍存在爭(zhēng)議，目前不主張作為禁忌癥。經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)無(wú)法判定；診刮活檢陰性，但反復(fù)陰道流血，最好選用宮腔鏡檢查。子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!治療藥物治療治療方法選擇取決于手術(shù)治療年齡

有無(wú)EIN

生育要求

手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!藥物治療全身藥物治療局部藥物治療子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!全身藥物治療--孕激素機(jī)理

直接作用于子宮內(nèi)膜，限制子宮內(nèi)膜增生使增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!全身藥物治療--孕激素炔諾酮單純性增生2.5-5mgqd×11-14天連續(xù)3-6個(gè)月復(fù)雜性增生5-10mgqd

連續(xù)3-6個(gè)月子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!全身藥物治療--GnRH-a機(jī)理

--通過(guò)對(duì)下丘腦--垂體--卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用，減少卵巢來(lái)源的雌激素，使增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜萎縮--直接抗增殖效應(yīng)常用藥物

亮丙瑞林曲普瑞林戈舍瑞林子宮內(nèi)膜增生癥概述共44頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!全身藥物治療--芳香化酶抑制劑機(jī)理--芳香化酶為雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵酶--芳香化酶抑制劑抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化

Agorastos等芳香化酶抑制劑阿那曲唑（商品名：瑞寧得）治療絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增生癥

4例單純型，5例復(fù)雜型，2例不典型用藥12個(gè)月平均隨訪10.2月子宮內(nèi)膜全部轉(zhuǎn)變?yōu)槲?/p>