精神分裂癥的治療問題PPT資料

精神分裂癥的治療(zhìliáo)問題第一頁，共51頁。（優(yōu)選）精神分裂癥的治療(zhìliáo)問題第二頁，共51頁。治療(zhìliáo)概述一、臨床治療所面臨的挑戰(zhàn)(tiǎozhàn)二、精神分裂癥治療的一般原則第三頁，共51頁。精神分裂癥治療(zhìliáo)早期嘗試發(fā)熱療法（1917，Wagner）巴比妥重復(chóngfù)注射的睡眠療法（1921，Klasi）輸氧療法（1930，歐洲）胰島素休克療法（1933，Sakei）卡地阿唑誘發(fā)痙攣和戊四氮驚厥療法（1934，Meduna）前額葉白質切斷術（1935，Moniz）電休克治療（ECT,1937，Gerletti和Bini）等第四頁，共51頁。臨床(línchuánɡ)治療所面臨的挑戰(zhàn)對個人、家庭、社會的影響和沉重的經濟耗費高達5000萬人，高復發(fā)、高致殘、高未治率病因病理迄今未明，難以使疾病得到徹底根治新的病因線索和藥理學假說必然引起新的挑戰(zhàn)在日常臨床實踐中，與醫(yī)學其他(qítā)各科相比，精神科醫(yī)師可能要面臨大量的挑戰(zhàn)性工作第五頁，共51頁。精神分裂癥治療(zhìliáo)的一般原則明確診斷是治療(zhìliáo)的前提強調早期干預的重要性要制定個體化治療(zhìliáo)方案不同病期采取不同策略需要發(fā)展整合治療(zhìliáo)模式第六頁，共51頁。抗精神病藥的新發(fā)展(fāzhǎn)一、第一代抗精神病藥二、第二代抗精神病藥（一）氯氮平（二）利培酮（三）奧氮平（四）奎硫平（五）佐坦平（六）阿咪舒必利（七）齊哌西酮（八）色亭哚爾三、其它(qítā)藥物第七頁，共51頁。第一代抗精神病藥氯丙嗪（Delay等，1951）氯丙噻噸（泰爾登，1958，Peterson）氟哌啶醇（1958，Divry等）——高效價包括(bāokuò)氟哌啶醇及氟奮乃靜等；中效價包括(bāokuò)奮乃靜及洛噻平等；低效價包括(bāokuò)氯丙嗪及泰爾登第八頁，共51頁。第二代抗精神病藥氯氮平（Clozapine）利培酮（Risperidone）奧氮平（Olanzapine）奎硫平（Quetiapine）佐坦平(tǎnpínɡ)（Zotepine）阿咪舒必利（Amisulpride）齊哌西酮（Ziprasidone）色亭哚爾（Sertindole） 第九頁，共51頁。氯氮平（Clozapine）——受體親和性，即與中樞神經系統(tǒng)的神經遞質受體結合譜，相當廣泛(guǎngfàn)，包括：(1)5-羥色胺能受體5-HT2a、5-HT2c、5-HT6；(2)腎上腺素能受體α1及α2；(3)膽堿能毒蕈堿受體M1；(4)組織胺能受體H1；以及(5)多巴胺能受體D4(與D1、D2和D3的結合力卻較低)等。第十頁，共51頁。利培酮（Risperidone）1⑴有很強的抗5-羥色胺能、抗多巴胺能和抗腎上腺素能作用(zuòyòng)（Leysen等1988），對5-HT2受體的阻滯作用(zuòyòng)大于對D2受體的阻滯作用(zuòyòng)，無抗膽堿能作用(zuòyòng)；⑵口服吸收快，分布迅速，Tmax為2h。代謝分快、慢兩型，快速型生物利用度100％（原藥66％），蛋白結合率88％，慢速型生物利用度約77％（原藥82％），蛋白結合率77％，5-6天達穩(wěn)態(tài)血濃度，主要活性代謝產物9-羥利培酮；⑶推薦治療量2～6mg/d（Lemmens等1999），T1/2為3.2～24h（Byerly&DeVane1996），可1～2次/日服藥；第十一頁，共51頁。利培酮（Risperidone）2⑷服1mg利培酮，快速型Cmax為12.6±3.6ng/ml，慢速型Cmax為18.6±6.6ng/ml，一周后從尿液排泄70％，從糞便排泄14％。⑸對精神分裂癥陽性(yángxìng)、陰性癥狀及情感癥狀均有效，可試用于難治性病例；⑹體重增加的風險低于氯氮平及奧氮平，TD風險低于第一代抗精神病藥，但劑量>6mg/d時EPS發(fā)生率升高；⑺可使血清催乳素水平明顯升高，可致嗜睡及體位性低血壓。第十二頁，共51頁。奧氮平（Olanzapine）1(1)選擇性影響中腦(zhōngnǎo)腹側被蓋區(qū)，與多種受體有親和力，以5-HT2a和D4為甚；(2)T1/2為30小時，治療劑量10～20mg/d，因具鎮(zhèn)靜作用，適于晚間服藥；(3)急性期治療，療效大于或等于氟哌啶醇，尤其適于有陰性或抑郁癥狀者；(4)有對照研究示，可用于預防癥狀惡化的維持治療；第十三頁，共51頁。奧氮平（Olanzapine）2可用于難治性病例，但若氯氮平也無效(wúxiào)者，一般也較難顯效；無TD風險，EPS發(fā)生率低，高劑量時偶有輕微的靜坐不能；可使血清催乳素水平輕度上升，體重增加明顯是其主要不良反應第十四頁，共51頁?？蚱剑≦uetiapine）對5-HT2受體有中度阻滯作用，對D1/D2均有親和性，對α2受體阻滯作用較弱，對膽堿能M受體無明顯親和性（Saller&Salama1993）；有效(yǒuxiào)劑量150～800mg/d，推薦劑量50~750mg/d；T1/2為3～6h，故需2～3次/日投藥（Fulton&Gor1995，Fleischhacker等1995）；對急、慢性S的癥狀均有療效，并有預防復發(fā)作用；TD風險小，EPS發(fā)生率低，不影響血清催乳素水平；不良反應有嗜睡、頭暈、體重增加及體位性低血壓。第十五頁，共51頁。表1部分(bùfen)抗精神病藥的受體作用

D25-HT2M1H1α1α2氯氮平+++++++++++++++++++奧氮平+++++++++++++++++－奎硫平+++++－+++++++++利培酮++++++++－+++++++氟哌啶醇++++++－++－第十六頁，共51頁。表2第二代藥用于急性期S的推薦(tuījiàn)劑量藥物初發(fā)用量（mg/d）復發(fā)用量（mg/d）氯氮平100～200300～600奧氮平5～1010～20奎硫平200～400300～750佐坦平100100～300阿咪舒比利300～400400～1200色亭哚爾8～1012～20利培酮2～44～10齊哌西酮40～6040～160色亭哚爾8～1012～20第十七頁，共51頁。表3第二代抗精神病藥已知的常見不良反應氯氮平：體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、心動過速、體重增加明顯、流涎(liúxián)、便秘、抽搐發(fā)作、可致0.5～0.8％患者白細胞減少。利培酮：EPS（高劑量時）、疲倦、目眩、可致血清催乳素水平升高奧氮平：嗜睡、便秘、體重增加明顯、口干、視力模糊?？蚱剑菏人?、頭痛、視力模糊。佐坦平：鎮(zhèn)靜作用，體位性低血壓，肝誘導酶激活作用。阿咪舒必利:失眠、焦慮、激越、便秘、惡心、口干。齊哌西酮：體重輕微增加，大劑量時可致Q-T間期延長。色亭哚爾：頭痛、關節(jié)痛、視力模糊、Q-T間期延長、射精量下降。第十八頁，共51頁。急性期的治療(zhìliáo)一、初發(fā)病例(bìnglì)的處理二、持續(xù)期復發(fā)病例(bìnglì)的處理三、APA對急性期治療的推薦第十九頁，共51頁。表4對初發(fā)精神分裂癥患者“治療延擱”的研究主要作者（年代）地區(qū)樣本ｎ診斷標準(biāozhǔn)治療延擱(周)Johnston（1986）倫敦253ICD-926%>52Birchwood（1993）伯明翰128ICD-930Loebel（1992）紐約70RDC52Haas&Sweeney（1992）紐約71DSM-III-R99Haffner（1993）德國267ICD-9110Beiser（1993）溫哥華72DSM-III56McGorry&Singh（1995）墨爾本60DSM-III-R74Larsen（1998）挪威43DSM-III-R114Craig（2000）紐約155DSM-IV14第二十頁，共51頁。對精神科初診患者

需排除(páichú)和鑒別的一些軀體疾病? 藥物濫用及中毒反應?內分泌障礙?營養(yǎng)代謝障礙?癲癇(diānxián)（尤其是顳葉癲癇(diānxián)）?中樞神經系統(tǒng)的腫瘤?亨廷頓病?系統(tǒng)性紅斑狼瘡?神經梅毒?肝豆狀核變性?艾滋病第二十一頁，共51頁。若經幾周治療后療效(liáoxiào)仍不充分的患者，建議采取下述幾個步驟1.首先測定血藥水平2.重新考慮診斷問題3.超常規(guī)增量要慎重4.療效觀察(guānchá)要有耐心第二十二頁，共51頁。療效(liáoxiào)不顯時：增量？更換？聯用？如下辦法值得推薦：（1）用明確規(guī)范的文字觀察記錄，最好包括癥狀量表評定結果，來證明這些殘留靶癥狀的確存在，并描述和評估其頻度和嚴重度；（2）一次只作一種選擇，換藥或增量，這可以弄清今后癥狀改善或惡化的具體原因，也便于觀察和處理藥物的不良反應；（3）復習患者既往治療，家族中有無類似患者及其有效用藥史，由此確定哪種特異治療對他更有益；（4）正在服用多種藥物的患者，很難勉強他們停掉其中的任何一種。這時臨床醫(yī)師如果依據充分，要與患者的照料者（今后可能是長期(chángqī)的）通過洽談取得一致，再共同說服患者同意接受新的治療計劃。第二十三頁，共51頁。表5精神分裂癥初發(fā)后復發(fā)(fùfā)的隨訪研究作者年代隨訪時程復發(fā)(fùfā)率（年）（%）Kane19823.569Rabiner1986129Crow1986255Prudo＆Blum1987580McCreadie1988,1992570Rajkumar＆Thara1989359Zhang19941.535Linszen19941.517Robinson1999582第二十四頁，共51頁。精神(jīngshén)科學會對急性期治療的推薦1.作一次精神(jīngshén)科的全面評估，要作常規(guī)的體格檢查、精神(jīngshén)狀況檢查、神經科檢查及必要的實驗室檢查，評估中尤其要重視該急性病例有無存在自殺或暴力傾向；2.選擇合適的治療場所/設施，條件是該場所既能提供安全性照料或監(jiān)護、又能有效地開展包括特殊治療（如ECT）在內的各種生物心理社會干預；3.與家庭建立治療合作關系，向病人及其家庭成員提供適合他們理解能力的相關知識，特別是關于藥物治療的預期效果及不良反應的充分信息；4.急性期抗精神(jīngshén)病藥的選擇，抗精神(jīngshén)病藥幾乎對所有的急性發(fā)作的精神(jīngshén)分裂癥患者都是用藥指征，若患者對某種藥物有特殊的禁忌征，則應盡可能不用該藥；5.電休克及其它軀體治療第二十五頁，共51頁?？咕癫∷幍牟涣挤磻?、EPS九、對造血(zàoxuè)系統(tǒng)的影響二、TD十、對肝臟的作用三、鎮(zhèn)靜作用十一、對皮膚和眼的作用四、體重增加十二、惡性綜合征五、內分泌作用十三、藥物過量六、性功能障礙十四、猝死七、抽搐發(fā)作十五、藥物相互作用八、植物NS的不良反應十六、第二代藥的不良反應第二十六頁，共51頁。表6部分抗精神病藥標準劑量10周治療后的體重變化

——摘自Allison等（1999）的研究(yánjiū)藥物（英文名）95%可信區(qū)限內體重變化范圍（Kg）氯氮平（Clozapine）3.2～6.0奧氮平（Olanzapine）4.0～4.5美索達嗪（Mesoridazine）1.5～5.4甲硫達嗪（Thioridazine）1.5～5.4色亭哚爾（Setindole）2.0～4.5氯丙嗪（Chlorpromazine）1.0～4.0利培酮（Risperidone）1.6～2.8氟哌啶醇（Haloperidol）0.3～1.9氟奮乃靜（Fluphenazine）－0.8～1.5齊哌西酮（Ziprasidone）－0.5～0.5嗎啉啶醇（Molindone）－2.5～1.5安慰劑組（Placebo）－1.6～0.1第二十七頁，共51頁。精神分裂癥的電休克(xiūkè)治療一、目標及效能二、不良反應及并發(fā)癥三、禁忌癥四、實施方法及注意事項五、改良電休克治療及其實施要素六、作用機制的近代(jìndài)探討第二十八頁，共51頁。療效(liáoxiào)差或部分有效者的處理一、“難治性”病例的概念二、高劑量治療(zhìliáo)三、更換藥物四、氯氮平的選擇五、聯用其它抗精神病藥的不同觀點六、其它聯合治療(zhìliáo)第二十九頁，共51頁?！半y治性”病例(bìnglì)的概念特指對精神分裂癥患者(huànzhě)，予至少二種第一代抗精神病藥，足劑量（相當于氯丙嗪400～600mg/d的等效劑量）、足療程（4～6周）分別應用后，仍無明顯效果者。第三十頁，共51頁。APA的推薦(tuījiàn)一線選擇——任一種第一代或第二代抗精病藥物品種(pǐnzhǒng)（不含氯氮平）單藥治療；二線選擇——氯氮平或任一種未首選的第一代或第二代抗精神病藥物品種(pǐnzhǒng)單用；三線選擇——ECT單用或聯用，對上述已用藥物不作是否聯用的限制。第三十一頁，共51頁。長期治療(zhìliáo)的問題一、依從性問題(wèntí)二、維持治療的指征三、維持治療的藥物劑量四、間斷給藥法的可行性五、第二代藥用于維持治療的可能性第三十二頁，共51頁。表7抗精神病藥治療中常見的不依從(yīcóng)因素1.與患者相關的因素缺乏充分的信息癥狀的嚴重程度自知(zìzhī)力喪失否認機制并發(fā)疾?。ㄈ缢幬餅E用）2.與治療有關的因素藥物不良反應不充分的治療合作關系取藥不方便3.環(huán)境因素社會支持不充分資金短缺未予充分評估第三十三頁，共51頁。表8對增進(zēngjìn)依從可能性的整體干預策略

（——摘自Fenton等，1997）1.評價患者依從行為的既往史及各種風險因子，包括藥物濫用、經濟狀況或其它現實問題。2.花時間進一步充分了解患者的生活目標、個人興趣以及認知心理學上的各類問題，通過旨在促進自我認識的會談提供個體化的支持。3.為患者創(chuàng)造一種有利于治療的氛圍，對如何用藥取協商的態(tài)度，可公開提出和討論有關建議，對所推薦的治療方案多數情況下用不著隱瞞。4.有時采用一種非權威方式，讓患者對用藥產生興趣，甚至具體告訴他要服多大劑量，會有什么效果。鼓勵患者主動(zhǔdòng)參與治療過程，如果可能，允許患者自行調整藥量。第三十四頁，共51頁。5.在藥物種類及劑量的選擇中要達到最佳效果及最小不良反應，認真地對待所有已出現的不良反應，積極地處理之，并給予真切地關注。6教育患者及其親屬，了解疾病產生的原因主要是生物學上目前人為不能控制的潛在因素，如何預防復發(fā)以及識別藥物不良反應等相關知識。7.動用(dòngyòng)社區(qū)的支持源，包括家庭成員、朋友、鄰居及同事，如果需要，可指定監(jiān)護人觀察和督促患者的服藥情況。8.如果患者存在有解體癥狀或發(fā)生健忘/遺忘問題，可采用改善認知及增強記憶的策略。9.當患者因為疾病嚴重而不能很好配合治療時，可通過法律允許的途徑施行干預。10.如果患者實在不愿遵從而且固執(zhí)地堅持覺得有權利如此，個案管理者為了今后能建立長期持久的治療合作關系，可暫時允許按他的意愿辦。第三十五頁，共51頁。陰性(yīnxìng)癥狀的處理一、陰性癥狀的鑒別二、疾病亞型與缺陷癥狀三、第二代抗精神病藥能改善(gǎishàn)陰性癥狀？四、其它藥物對策——氯氮平等第二代抗精神病藥左旋多巴(L-dopa)單胺氧化酶抑制劑司來吉林（Selegiline）超高劑量的谷氨酸或環(huán)絲酰胺（一種抗結核藥）第三十六頁，共51頁。認知缺損的評估(pínɡɡū)及處理一、認知缺損的評估二、第二代抗精神病藥物的作用三、認知矯正及認知療法四、有待發(fā)展(fāzhǎn)的策略第三十七頁，共51頁。認知(rènzhī)重建及認知(rènzhī)療法目前用于S的認知治療大致有二類(èrlèi)，即認知重建（cognitiveremediation）和認知心理治療（cognitivetherapy），二者不僅治療目標及方法不同，而且所基于心理學理論的背景也不盡一樣。第三十八頁，共51頁。認知重建的靶目標，是針對精神分裂癥患者的認知缺損，涉及信息的傳入接收及理解判斷過程，包括抽象思維不能、記憶問題、醒覺缺失、注意缺損、計劃不能及決策力受限等。其重建方法多采取反復操作的技能學習和訓練，通過神經心理學和社會功能二方面的測評，對患者認知缺損予以量化分級，安排與之相關的學習課程和亞程序。實施(shíshī)中，可運用有同類缺損患者一起參加的集體治療方法，也可分階段突出重點的個別化訓練。通過重建訓練，提高患者的認知執(zhí)行能力，并改善社交和其它方面的功能，進而受益于其它的治療。認知重建法的對象多選擇疾病慢性期以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者。第三十九頁，共51頁。認知治療的目標是糾正精神分裂癥康復期患者的認知歪曲（cognitiondistortion），涉及信息加工過程或選擇過程，如患者可能存在的包涵過廣（overinclusion）或具體化（concretization）等思維形式障礙，也包括對幻覺、妄想等歪曲體驗的發(fā)現和糾正。其治療方法是通過反復地個別交談，耐心而非操之過急地啟發(fā)患者潛在的正確思維，并向其提供可理解的、合乎邏輯的解釋，讓患者在多種備選(bèixuǎn)方案中思考選擇，循序漸進地動搖患者以自己為中心看待外界環(huán)境的歪曲認知，逐步提高領悟能力，最終緩解和消除癥狀。這種類似Beck認知療法的適應對象，多為處于疾病穩(wěn)定期尚殘留部分陽性癥狀、且病前受教育程度較高、有部分自知力的精神分裂癥患者。第四十頁，共51頁。對認知治療(zhìliáo)的評價當然，上述二種認知治療施用的前提，均應在有適當抗精神病藥物應用的同時，作為一類輔助療法而開展。APA（1997）指出，雖然認知療法及重建技術正展示著良好前景，但迄今尚無設計良好的對照研究來證實其效能，又由于(yóuyú)這類技術本身仍有待改進，因此不宜作為常規(guī)臨床應用。第四十一頁，共51頁。影響治療(zhìliáo)和療效的因素一、精神科的臨床特征二、人口學及心理社會變量(biànliàng)三、合并藥物濫用或軀體疾病四、治療設施選擇的影響因素第四十二頁，共51頁。精神科的臨床(línchuánɡ)特征初次發(fā)作抑郁癥狀自殺(zìshā)的風險暴力行為精神病所致的多飲癥第四十三頁，共51頁。人口學及心理社會(shèhuì)變量老年人文化因素性別與妊娠無家可歸問題心理(xīnlǐ)社會應激源監(jiān)禁與管教所問題第四十四頁，共51頁。（七）齊哌西酮（八）色亭哚爾實施(shíshī)中，可運用有同類缺損患者一起參加的集體治療方法，也可分階段突出重點的個別化訓練。選擇合適的治療場所/設施，條件是該場所既能提供安全性照料或監(jiān)護、又能有效地開展包括特殊治療（如ECT）在內的各種生物心理社會干預；精神科的臨床(línchuánɡ)特征即便如此，對未來幾十年精神分裂癥治療研究走勢的預測，從以下三個方面仍然可以初顯端倪。第三十三頁，共51頁。無TD風險，EPS發(fā)生率低，高劑量時偶有輕微的靜坐不能；氯氮平（Clozapine）奎硫平（Quetiapine）氯丙噻噸（泰爾登，1958，Peterson）第二十六頁，共51頁。第二十八頁，共51頁。（七）患者及家庭的意愿。前額葉白質切斷術（1935，Moniz）SPORT的推薦——職業(yè)(zhíyè)康復將競爭性就業(yè)作為個別目標者；治療設施(shèshī)選擇的影響因素（一）對患者自傷或傷人的保護;（二）患者對外界支持的需要；（三）患者配合治療的能力;（四）患者對某一治療的特殊需要（如ECT）；（五）患者由于并存軀體疾病或神經科疾病，需要特殊的治療；（六）適于采用心理社會支持，能夠了解(liǎojiě)有關