急診大出血的鑒別診斷與急救

急診大出血的鑒別診斷與急救第1頁，共44頁。一、大咯血

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一）定義

大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、氣管、支氣管、肺組織的出血由咳嗽從口腔咯出；

4小時咯血量大于400毫升或1次咯血量超過300毫升稱為大咯血；量達1500毫升可出現(xiàn)休克；大于2000毫升即可出現(xiàn)窒息死亡。

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二）病因：常見的病因包括（1）支氣管疾?。河芍夤芗膊∫鸬拇罂┭?，以支氣管擴張為最多見。支氣管的炎癥病變侵蝕鄰近的血管壁，使血管的彈性纖維破環(huán)；或在支氣管壁下形成“假性動脈瘤”，當(dāng)病人用力咳嗽時咳破血管引起大咯血。支氣管癌由于癌組織直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血。

第4頁，共44頁。二）病因（2）肺部疾病：肺結(jié)核是大咯血常見病因之一，結(jié)核病變侵犯肺大血管如肺動脈分支破裂，尤其是空洞型肺結(jié)核，在空洞內(nèi)形成“假性動脈瘤”，當(dāng)病人咳嗽時破裂血管而引起大咯血；或血凝塊雖能填塞空洞壓迫血管暫時止血，但又可因血塊溶解而再次出血。急性肺膿腫常因膿瘍侵破小動脈而引起大咯血；慢性肺膿瘍一般只引起小量咯血，偶爾可引起大咯血。第5頁，共44頁。二）病因－－（3）心血管疾病：最常見引起大咯血的是二尖瓣狹窄和急性左心功能不全，因肺靜脈與支氣管靜脈之間側(cè)支循環(huán)的建立，肺靜脈和肺毛細血管壓升高，可引起肺水腫和使支氣管粘膜下層的小靜脈壓升高，致靜脈曲張破裂出血。肺栓塞患者可直接因肺的動、靜脈和支氣管動脈的血栓形成，使遠端的小血管缺血損傷而致大咯血。近年來肺動脈飄浮導(dǎo)管檢查日漸普遍，亦可引起肺血管床的損傷而咯血。

第6頁，共44頁。二）病因--（4）全身性疾病及其他：急性傳染?。ㄈ绶纬鲅豌^端螺旋體病，流行性出血熱）、血液病（如ITP，白血病，血友病等）、結(jié)締組織?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)性多動脈炎）、白塞氏病、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，使肺血管如微小血管受損、肺血管內(nèi)皮細胞功能障礙、血管的脆性增加、血小板減少或功能障礙、或凝血因子的缺乏和功能異常（如肝功能嚴重障礙而致維生素K依賴性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成不足）等因素，使機體的凝血功能障礙而致全身性出血和大咯血。第7頁，共44頁。三）病情分析大咯血可引起急性失血性休克、或因血塊阻塞大氣道引起窒息。窒息的早期特征為：咯血突然減少或停止，同時感胸悶，喉頭作響，煩躁不安，呼吸淺速或驟停，表情恐怖或呆滯，全身紫紺，雙手亂抓，大汗淋漓，眼瞪口張，大小便失禁，一側(cè)或雙側(cè)肺呼吸音消失；需立即搶救。第8頁，共44頁。

三）病情分析另外還容易并發(fā)肺不張和肺部感染：因血塊阻塞支氣管或因應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑等抑制了咳嗽而妨礙支氣管分泌物的排出，阻塞支氣管而導(dǎo)致阻塞性肺不張和繼發(fā)肺部感染。以下是幾種常見引起大咯血疾病的臨床表現(xiàn)，見教材。第9頁，共44頁。四）診斷（1）病史：通過問診與大咯血相關(guān)的病史、咯血誘因、量、尤其是伴隨癥狀。①咯血伴發(fā)熱：可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤體，流行性出血熱、支氣管癌等。②咯血伴胸痛：可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。③咯血伴大量膿痰；可見于大肺膿瘍、支氣管擴張、支氣管癌并感染等。第10頁，共44頁。四）診斷（1）病史：通過問診與大咯血相關(guān)的病史、咯血誘因、量、尤其是伴隨癥狀。

④咯血伴嗆咳：可見于支氣管癌、肺炎、支原體肺炎等。⑤咯血伴皮膚粘膜出血：注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。⑥咯血伴黃疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞、重癥肝炎等。

第11頁，共44頁。四）診斷（2）體格檢查：應(yīng)注意有無肺部羅音、皮膚粘膜出血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心臟雜音及體重減輕等。出血部位的判斷可根據(jù)肺部體征及X線檢查確定。（3）實驗室檢查及器械檢查：①胸部X線檢查：在病情許可的情況下，應(yīng)及時攝X胸片，包括后前位和側(cè)位，以便了解病變性質(zhì)和出血部位。肺動脈和支氣管動脈造影可幫助精確判定出血部位，但多僅限于作栓塞治療前行造影檢查。支氣管造影有助于支氣管擴張的診斷。

第12頁，共44頁。四）診斷

（3）實驗室檢查及器械檢查：②纖維支氣管鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)支氣管靜脈曲張破裂出血、且能深入到亞肺段，對確定出血的部位及性質(zhì)、有無腫瘤等能提供極大的幫助，并可在直視下取活組織作病理學(xué)檢查。③實驗室檢查：注意痰液的性狀及細菌、真菌和細胞學(xué)檢查。疑為出血性疾病者應(yīng)作血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間、肝功能、血氨、腎功能等的測定。

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五）鑒別診斷：

①大咯血首先須與口腔、咽、鼻出血鑒別。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，有時鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，用鼻咽鏡檢查，可見血液從后鼻孔沿咽壁下流，即可確診。②大咯血與嘔血的鑒別：見表15-1。

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表15-1：大咯血與嘔血的鑒別鑒別項目

咯血

嘔血病史

呼吸道疾病、心臟病如

上消化道疾病如

（肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等）（消化性潰瘍、肝硬化等）前驅(qū)癥狀

喉癢、胸悶、咳嗽

上腹不適疼痛、惡心、嘔吐等出血方式

咯出

嘔出，可為噴射狀血液性狀

鮮紅

棕黑色、暗紅、有時鮮紅色伴隨癥狀

有痰液、泡沫狀

伴胃內(nèi)容物反應(yīng)

堿性

酸性演變

咯血后常持續(xù)血痰數(shù)天，

嘔血停止后無持續(xù)血痰，

除咽入多量的血液外，無黑便

但便血、柏油便?？沙掷m(xù)數(shù)天

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六）處理

迅速有效止血保持呼吸道通暢防止窒息及時對癥治療控制病因及防治其并發(fā)癥搶救的重點是保持呼吸道通暢和糾正缺氧。

第16頁，共44頁。六）處理－－大咯血并發(fā)窒息1）立即抱起病人下身，倒置使病人的身體軀干與床成40~90°角，另一個托下部向背部屈曲并拍擊背部，流出肺內(nèi)的血液。對一側(cè)肺已切除的患者，余下的肺發(fā)生咯血致窒息者將病人臥于切除肺的一側(cè)，健側(cè)肺在上方，頭低腳高。清除口腔中的血塊。2）若自主呼吸極弱或消失，則按“心肺腦復(fù)蘇術(shù)”節(jié)進行搶救。在呼吸道通暢情況下同時用呼吸興奮劑。第17頁，共44頁。六）處理－－大咯血并發(fā)窒息

3）對于大咯血窒息的患者必要時可用氣管插管或氣管切開，通過沖洗和吸引，亦可迅速恢復(fù)呼吸通暢；若自主呼吸極弱或消失，則按“心肺腦復(fù)蘇術(shù)”節(jié)進行搶救。4）給以高流量吸氧：用鼻導(dǎo)管，3~6L/min。5）大咯血并發(fā)窒息的局部止血治療：對大咯血并發(fā)窒息和嚴重反復(fù)咯血病人如臨床情況嚴重、肺功能較差、不適于手術(shù)治療者，除了村、鄉(xiāng)醫(yī)的處理外，還可以采取局部止血治療。

第18頁，共44頁。六）處理－大咯血并發(fā)窒息局部止血：①氣管插管，將有側(cè)孔較粗的鼻導(dǎo)管迅速插入氣管內(nèi)，邊進邊吸，到隆凸部位。②支氣管鏡插入吸引，用硬質(zhì)支氣管鏡放入填塞氣囊止血和防止血液擴散至健側(cè)；用纖維支氣管鏡辯認出血的段、葉支氣管口，而后將聚乙烯導(dǎo)管由活檢孔插入至病變部位，并注4℃生理鹽水50ml，留30~60秒種后吸出，重復(fù)數(shù)次，因冷刺激使血管收縮而止血或注入凝血酶200~400單位；第19頁，共44頁。六）處理－大咯血并發(fā)窒息局部止血：②或去甲腎上腺素液（8~10mg加冷水60~80ml混均）1~2ml；亦有用血管氣囊導(dǎo)管自纖維支氣管鏡活檢孔插入至出血部位的段、葉支氣管腔，注入氣體充脹氣囊后留置。經(jīng)24小時后放松氣囊觀察，若無繼續(xù)出血即可拔除氣囊導(dǎo)管。

第20頁，共44頁。六）處理－大咯血的其他治療措施鎮(zhèn)靜止咳化痰止血抗休克防治肺炎、肺不張及抗感染積極治療原發(fā)病等及時轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院第21頁，共44頁。二、急性上消化道大出血第22頁，共44頁。一）定義上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸、胰腺和膽道等病變引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。大出血一般是指在短時間內(nèi)失血量超過1000ml、或達循環(huán)血量的20%。第23頁，共44頁。

二）病因1）上胃腸道疾病：如食管賁門黏膜撕裂綜合征、消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、惡性腫瘤等。2）門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。3）鄰近器官或組織的疾病：如膽道出血、胰腺病變等。4）全身性疾病：如急性應(yīng)激性潰瘍、血液性疾病、風(fēng)濕性疾病、感染性病變等。第24頁，共44頁。三）臨床表現(xiàn)1）嘔血和黑便：鮮紅色或伴血塊者提示出血量大。2）失血性休克：可導(dǎo)致病人的死亡。3）發(fā)熱：多為低熱，<38.5℃，若體溫持續(xù)升高、或伴有寒戰(zhàn)應(yīng)警惕感染。4）氮質(zhì)血癥：若血清尿素氮持續(xù)增加則提示有繼續(xù)出血的可能。5）貧血：早期可無，甚至出現(xiàn)輕微上升，隨后即出現(xiàn)明顯的貧血、紅細胞數(shù)和血紅蛋白含量下降。第25頁，共44頁。四）需判斷病情診斷上消化道大出血時，首先要明確：是否是上消化道大出血？出了多少血？是什么部位的出血？出血是否已經(jīng)停止？病人的預(yù)后如何？

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五）鑒別診斷

嘔血需與口腔、鼻腔出血、咯血鑒別；黑便需與服食導(dǎo)致大便變黑的藥物、食物如吃過豬血、肝等鑒別；還需與下消化道出血鑒別。

第27頁，共44頁。六）處理上消化道大出血的急救原則是：

迅速補足有效循環(huán)血量，糾正休克；及時、有效止血；治療病因，防止再出血。第28頁，共44頁。六）處理安靜、平臥，抬高下肢；通暢呼吸道，避免血吸入到肺內(nèi)，將患者的頭偏向一側(cè)。吸氧，鼻導(dǎo)管給予，3~6升/分，尤其是在休克時。先禁食、禁飲水，大出血時一般需禁食2-3天，進食易導(dǎo)致再出血，故當(dāng)病人嘔血停止、黑便量明顯減少或無繼續(xù)排黑便時才可進食溫涼的流質(zhì)，后再逐步改為半流或軟食。

觀察并記錄患者的病情如血壓、呼吸、脈搏、尿量、神志、嘔血及黑便量，用塑料袋分別留取其嘔吐物和大便。第29頁，共44頁。六）處理

4.

補充血容量

1)抗休克、迅速補充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位。大出血者，特別是伴循環(huán)功能不全患者，應(yīng)立即查血型、配血；2)建立快速有效的靜脈輸液通道（包括大針頭輸液，必要時行深靜脈插管等），應(yīng)開通2條以上的靜脈通道；3)積極補充血容量，先鹽后糖再膠體，以晶體液為主，除非有嚴重低蛋白血癥，通常不用膠體；第30頁，共44頁。六）處理---4.

補充血容量4)避免單靠應(yīng)用升壓藥物來維持血壓；5)擴容時應(yīng)注意心肺功能，特別是老人。6)注意過量輸血補液，在肝硬化食道靜脈曲張破裂的出血者可誘發(fā)再出血。7)有條件者輸血是最合理的補充失血和有效的止血療法，除非大量、活動性出血，應(yīng)避免輸全血，以免增加液體過多和免疫反應(yīng)的危險性。第31頁，共44頁。六）處理---4.

補充血容量輸血在非出血病人，1單位的濃縮紅細胞可平均增高10g/L的血紅蛋白水平。

緊急輸血的指征：①體位改變出現(xiàn)暈厥、同時HR加快、血壓下降；②收縮壓低于90mmHg，心率>120次/分；③失血量1500~4000ml，血紅蛋白低于70g/L；④老年患者或已知有心血管疾病者應(yīng)維持血紅蛋白大約在100g/L，尤其對高危病人。第32頁，共44頁。六）處理

5.止血療法：止血藥物的使用：出血量大時應(yīng)常規(guī)給患者插胃管，一是可從胃管內(nèi)給藥止血，二是可以觀察病情的變化，了解有無繼續(xù)出血。1）口服或胃管注入局部止血藥2）三腔二囊管3）靜脈用止血藥

6.制酸藥的使用7.降低門脈壓的藥物

第33頁，共44頁。六）處理

8.有條件者可行纖維內(nèi)鏡直視下止血：不但可以診斷，還可以通過局部噴灑止血劑、激光、高頻電凝、局部注射止血劑（潰瘍出血者），局部注射硬化劑、套扎術(shù)等（對食道靜脈曲張出血者），止血效果顯著。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等，但注意操作方法及術(shù)后的積極處理可使其并發(fā)癥大為減少。

9.有條件者還可行介入止血：腸系膜上動脈藥物灌注、經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)。第34頁，共44頁。六）處理

10.手術(shù)治療：指征為：

①不明原因或如果經(jīng)積極保守治療仍無法止血者或短期內(nèi)反復(fù)出血危及生命者，均應(yīng)不失時機手術(shù)治療或手術(shù)探查。②住院期間系統(tǒng)治療止血后再次大出血者。③伴有幽門梗阻、穿孔、胃腫瘤的胃出血患者。④曾經(jīng)多次反復(fù)大出血，特別近期反復(fù)出血內(nèi)鏡確診為難治性潰瘍?nèi)缡改c球后多發(fā)潰瘍或幽門管潰瘍，久治不愈者。第35頁，共44頁。六）處理

10.手術(shù)治療：指征為：

⑤慢性十二指腸球后壁病變出血，內(nèi)鏡治療有困難或胃小彎潰瘍，出血可能來自大動脈不易止血者。⑥較大潰瘍出血，內(nèi)鏡下有惡變可能者。⑦肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血，肝功能屬蔡氏A、B級者。第36頁，共44頁。三、血尿第37頁，共44頁。

一）定義

血尿是指尿液中紅細胞增多。

鏡下血尿：尿液經(jīng)離心后，在顯微鏡每高倍視野紅細胞超過3個。

肉眼血尿：尿液呈洗肉水樣，肉眼可看出有血。在1000ml尿液中，如有1ml血，肉眼即可看出。第38頁，共44頁。

二）病因

1.泌尿生殖系統(tǒng)病變：腎臟、輸尿管、膀胱、尿道生殖系統(tǒng)的病變。2.全身性疾?。貉翰?、結(jié)締組織病、心血管系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)附近疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、過敏性疾病、傳染病、特發(fā)性血尿等。第39頁，共44頁。

三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.鏡下血尿：新鮮尿離心沉渣每高倍視野>3萬；每小時尿紅細胞排泄率>10萬；12小時尿沉渣紅細胞計數(shù)（Addis計數(shù))>50萬；排出肉眼看不見鮮紅色的尿,經(jīng)離心后在顯微鏡每高倍視野紅細胞超過3個。2.肉眼血尿