醫(yī)學-溶栓病例分析課件1

兩個“故事”背后的思考

蘇州市立醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)內(nèi)科

兩個“故事”背后的思考蘇州市立醫(yī)1Case1病史情況：2011-08-021，患者嚴XX,女性，53Y2，主訴：右側(cè)肢體失利4小時

3，現(xiàn)病史：當日下午患者與外孫女在動物園玩時，16：00出現(xiàn)肢體無力，跌倒于草坪，無意識不清，無肢體抽搐，無頭痛及嘔吐，家屬發(fā)現(xiàn)患者不能說話，但能理解家屬的話語。即刻呼120急癥我院。

4，既往史：06年有風濕性瓣膜?。ㄐ卸獍臧昴ぶ脫Q術(shù)，術(shù)后服用華法林，近半年未測INR）。否認糖尿病，高血壓，高血脂。否認外傷及手術(shù)史。Case1病史情況：2011-08-022Case1體格檢查：查體：BP180/100mmhg,HR90次/分，Af律，神清，完全性運動性失語，不全性感覺性失語。雙側(cè)瞳孔等大等圓，∮2.5mm，光敏。雙眼無凝視。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢0度。張力稍低。右側(cè)巴氏征（—）。左側(cè)肌力張力正常。雙側(cè)感覺對稱。肺部正常，腹部正常。急診頭顱CT：無出血，無大腦中動脈阻塞征象。Case1體格檢查：3醫(yī)學--溶栓病例分析課件14醫(yī)學--溶栓病例分析課件15故事繼續(xù)中19:10血常規(guī)：白細胞7.1×109/L血小板137×109/L紅細胞5.04×109/L

血生化常規(guī)：血糖5.9mmol/L肝功能：正常AST34,ALT20。腎功能：正常。BUN5.6,Cr63.電解質(zhì)：正常。凝血系列：INR1.14PT13.4sAPTT33.0sFbg3.89g/L19:50家屬簽好知情同意書故事繼續(xù)中19:10血常規(guī)：白細胞7.1×109/L血6CASE1

溶栓過程20：13（病程4h13min）正式開始溶栓?？倓┝?0mg，5ml靜推1分鐘。剩余1.5h微泵靜推。溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhgNIHSS:11分（語言功能部分恢復(fù)，右下肢2-）溶栓后：

15分鐘:BP166/109mmhg,NIHSS:11分

30分鐘:BP174/112mmhg,NIHSS:9分

45分鐘:BP159/102mmhg,NIHSS:9分

60分鐘:BP147/94mmhg,NIHSS:9分，入睡

75分鐘:BP147/107mmhg,NIHSS:6分

CASE1

溶栓過程20：13（病程4h13min）正式開7CASE1

溶栓過程90分鐘：BP159/103mmhg,NIHSS:6分，21：55結(jié)束:

HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhgNIHSS:6分（語言功能恢復(fù)，右上肢0度，右下肢3+）

很多的汗，有些煩躁。其他無異常不適。CASE1

溶栓過程90分鐘：BP159/103mmhg,8CASE1

溶栓后的情況第1天：HR75次/分,SP100%,BP147/94mmhgNIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度）復(fù)查：INR1.10，頭顱CT:左側(cè)基底節(jié)梗死CASE1

溶栓后的情況第1天：HR75次/分,SP109CASE1

溶栓后的情況第2天:HR75次/分,SP100%,BP125/75mmhgNIHSS:3分（右上肢3度，右下肢4度）第6天：HR75次/分,SP100%,BP147/94mmhgNIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度）兩個月后回訪（2011/11/10）患者生活自理，看不出癱瘓。目前服用華法林1.5/1.25片交替服用。INR1.75CASE1

溶栓后的情況第2天:HR75次/分,SP1010CASE1

的困惑藥物作用？還是本身這類卒中類型的腦血管的再通？如何盡可能的減少此種類型卒中溶栓過程中腦出血的發(fā)生？如何解釋大量的出汗和患者的煩躁？CASE1

的困惑藥物作用？還是本身這類卒中類型的腦血管的11Case2病史情況：2011-12-101.患者平xx,女,74歲

2.主訴：右側(cè)肢體無力2小時10分

3.現(xiàn)病史：患者傍晚18：30洗澡時出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，攙扶不能行走，不伴頭暈，有惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，咖啡樣。無肢體抽搐和意識改變，無大小便失禁，無進食嗆咳

4.既往史：有高血壓病史數(shù)年，未服藥，否認有“冠心病，房顫”，否認糖尿病史，有膽囊切除術(shù)史2年。

Case2病史情況：2011-12-1012Case2體格檢查：

BP136/68mmhg(急診測血壓202/80mmhg),，神清，口齒不清，應(yīng)答正確，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5MM，對光反射正常。雙眼向左側(cè)凝視。右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，頸軟，右上肢肌力：3-，右下肢肌力：2度，左側(cè)肢體肌力5度，左側(cè)病理征陰性，右側(cè)病理征陽性。右側(cè)痛覺減退。HR75次/分，律齊，未及雜音，有早搏，肺部，腹部正常。NIHSS:16分。Case2體格檢查：13CASE2輔助檢查：頭顱CT（2011-10-16本院）:兩側(cè)基底節(jié)腔梗

血常規(guī)WBC：6.0，RBC3.07,HB:101,PLT:66。）血生化：肝功能及腎功能正常。電解質(zhì)正常。血糖4.7mmol/L。凝血系列；INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.。

CASE2輔助檢查：14CASE2

臨床診斷腦梗死（部分前循環(huán)）高血壓病心律失常：房性早搏CASE2

臨床診斷腦梗死（部分前循環(huán)）15總結(jié)一下18:30發(fā)病19:40入急診20:00獲得頭顱CT20:40達到病房：患者NIHSS評分:160＋2＋2＋0＋1＋2＋0＋2＋0＋3＋0＋2＋0＋2＋0=1612345a5b6a6b7891011意識凝視視野面癱肢體（左上/右上/左下/右下）共濟感覺失語構(gòu)音忽視同時帶入血液檢查報告單：家屬強烈要求溶栓，故復(fù)查：

21：38查血常規(guī)：白細胞9.5×109/L

紅細胞3.96×109/L

血小板106×109/L

簽署溝通溶栓治療單總結(jié)一下18:30發(fā)病16CASE2的曲折

溶栓過程21：45（病程3h15min）正式開始溶栓?？倓┝?0mg，5ml靜推1分鐘。剩余準備1h微泵靜推完。溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhgNIHSS:16分（與急診時無變化）溶栓后：

15分鐘:BP160/60mmhg,NIHSS:13分，無不適減分在可以根據(jù)指令做動作及回答問題。

CASE2的曲折

溶栓過程21：45（病程3h15min）17CASE2的曲折

溶栓過程30分鐘（22：15）給藥30分鐘時患者出現(xiàn)嘔吐，為膽汁樣物。神志清，無頭痛，無呼吸困難，即刻測血壓183/88mmhg,NIHSS:12分（肢體肌力無變化），即刻停藥。觀察10分鐘，再嘔吐一次。測血壓161/80mmhg。患者仍然神清，未訴無頭痛不適。再觀察5分鐘，測血壓145/74mmhg。此時出現(xiàn)肢體癱瘓右上肢肌力:0度,右下肢肌力:0度，NIHSS：15分。仍有嘔吐，即刻查頭顱CT：未見出血。于23：30回病房無不適。查體右側(cè)肌力0度。NIHSS：15分

。CASE2的曲折

溶栓過程30分鐘（22：15）18CASE2的曲折

溶栓過程溶栓過程中，復(fù)查頭顱CT，見右圖。CASE2的曲折

溶栓過程溶栓過程中，復(fù)查頭顱CT，見右圖19CASE2的曲折

溶栓過程溶栓后：回病房后繼續(xù)給藥（考慮栓子的再次脫落可能）

30分鐘:BP184/77mmhg,NIHSS:17分偶有干嘔

45分鐘:BP139/74mmhg,NIHSS:17分

60分鐘:BP134/70mmhg,NIHSS:17分，入睡

75分鐘:BP164/77mmhg,NIHSS:16分,有惡心感

90分鐘(0:30):BP141/77mmhg,NIHSS:15分

130分鐘（1：10）BP148/71mmhg,NIHSS:15分

CASE2的曲折

溶栓過程溶栓后：20CASE2

溶栓后的情況第1天：HR75次/分,SP100%,BP147/94mmhgNIHSS:11分（改善在面癱及溝音方面）復(fù)查：頭顱CT；橋腦梗死CASE2

溶栓后的情況第1天：HR75次/分,SP1021CASE2

溶栓后的情況第6天:HR70次/分,SP100%,BP110/71mmhgNIHSS:11分（右上肢0度，右下肢2度）第12天：HR75次/分,SP100%,BP110/75mmhgNIHSS:9分（右上肢2-度，右下肢3度）出院給予正規(guī)二級預(yù)防治療。住院中查頸血管B超：

CASE2

溶栓后的情況第6天:HR70次/分,SP1022CASE2

出院后回訪第38天（2012-01-12）

HR70次/分,BP120/80mmhgNIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4+度）攙扶行走

3個月后回訪（2012/02/21）患者部分生活自理，NIHSS:4分，右側(cè)上肢2-，遠端3度。右下肢4+能攙扶行走

CASE2

出院后回訪第38天（2012-01-12）23CASE2

的困惑這例臨床表現(xiàn)為前循環(huán)，但最后復(fù)查影像是后循環(huán)梗死。是否是溶栓過程中的第二次梗死？原因？機制？溶栓過程中發(fā)生了這樣的變化，雖然中途復(fù)查頭顱CT未見出血，是否也應(yīng)該停止用藥？如果停用藥物，各位專家預(yù)料患者是什么結(jié)局？CASE2

的困惑這例臨床表現(xiàn)為前循環(huán)，但最后復(fù)查影像是后24

謝謝！醫(yī)學--溶栓病例分析課件125兩個“故事”背后的思考

蘇州市立醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)內(nèi)科

兩個“故事”背后的思考蘇州市立醫(yī)26Case1病史情況：2011-08-021，患者嚴XX,女性，53Y2，主訴：右側(cè)肢體失利4小時

3，現(xiàn)病史：當日下午患者與外孫女在動物園玩時，16：00出現(xiàn)肢體無力，跌倒于草坪，無意識不清，無肢體抽搐，無頭痛及嘔吐，家屬發(fā)現(xiàn)患者不能說話，但能理解家屬的話語。即刻呼120急癥我院。

4，既往史：06年有風濕性瓣膜?。ㄐ卸獍臧昴ぶ脫Q術(shù)，術(shù)后服用華法林，近半年未測INR）。否認糖尿病，高血壓，高血脂。否認外傷及手術(shù)史。Case1病史情況：2011-08-0227Case1體格檢查：查體：BP180/100mmhg,HR90次/分，Af律，神清，完全性運動性失語，不全性感覺性失語。雙側(cè)瞳孔等大等圓，∮2.5mm，光敏。雙眼無凝視。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢0度。張力稍低。右側(cè)巴氏征（—）。左側(cè)肌力張力正常。雙側(cè)感覺對稱。肺部正常，腹部正常。急診頭顱CT：無出血，無大腦中動脈阻塞征象。Case1體格檢查：28醫(yī)學--溶栓病例分析課件129醫(yī)學--溶栓病例分析課件130故事繼續(xù)中19:10血常規(guī)：白細胞7.1×109/L血小板137×109/L紅細胞5.04×109/L

血生化常規(guī)：血糖5.9mmol/L肝功能：正常AST34,ALT20。腎功能：正常。BUN5.6,Cr63.電解質(zhì)：正常。凝血系列：INR1.14PT13.4sAPTT33.0sFbg3.89g/L19:50家屬簽好知情同意書故事繼續(xù)中19:10血常規(guī)：白細胞7.1×109/L血31CASE1

溶栓過程20：13（病程4h13min）正式開始溶栓?？倓┝?0mg，5ml靜推1分鐘。剩余1.5h微泵靜推。溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhgNIHSS:11分（語言功能部分恢復(fù)，右下肢2-）溶栓后：

15分鐘:BP166/109mmhg,NIHSS:11分

30分鐘:BP174/112mmhg,NIHSS:9分

45分鐘:BP159/102mmhg,NIHSS:9分

60分鐘:BP147/94mmhg,NIHSS:9分，入睡

75分鐘:BP147/107mmhg,NIHSS:6分

CASE1

溶栓過程20：13（病程4h13min）正式開32CASE1

溶栓過程90分鐘：BP159/103mmhg,NIHSS:6分，21：55結(jié)束:

HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhgNIHSS:6分（語言功能恢復(fù)，右上肢0度，右下肢3+）

很多的汗，有些煩躁。其他無異常不適。CASE1

溶栓過程90分鐘：BP159/103mmhg,33CASE1

溶栓后的情況第1天：HR75次/分,SP100%,BP147/94mmhgNIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度）復(fù)查：INR1.10，頭顱CT:左側(cè)基底節(jié)梗死CASE1

溶栓后的情況第1天：HR75次/分,SP1034CASE1

溶栓后的情況第2天:HR75次/分,SP100%,BP125/75mmhgNIHSS:3分（右上肢3度，右下肢4度）第6天：HR75次/分,SP100%,BP147/94mmhgNIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度）兩個月后回訪（2011/11/10）患者生活自理，看不出癱瘓。目前服用華法林1.5/1.25片交替服用。INR1.75CASE1

溶栓后的情況第2天:HR75次/分,SP1035CASE1

的困惑藥物作用？還是本身這類卒中類型的腦血管的再通？如何盡可能的減少此種類型卒中溶栓過程中腦出血的發(fā)生？如何解釋大量的出汗和患者的煩躁？CASE1

的困惑藥物作用？還是本身這類卒中類型的腦血管的36Case2病史情況：2011-12-101.患者平xx,女,74歲

2.主訴：右側(cè)肢體無力2小時10分

3.現(xiàn)病史：患者傍晚18：30洗澡時出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，攙扶不能行走，不伴頭暈，有惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，咖啡樣。無肢體抽搐和意識改變，無大小便失禁，無進食嗆咳

4.既往史：有高血壓病史數(shù)年，未服藥，否認有“冠心病，房顫”，否認糖尿病史，有膽囊切除術(shù)史2年。

Case2病史情況：2011-12-1037Case2體格檢查：

BP136/68mmhg(急診測血壓202/80mmhg),，神清，口齒不清，應(yīng)答正確，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5MM，對光反射正常。雙眼向左側(cè)凝視。右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，頸軟，右上肢肌力：3-，右下肢肌力：2度，左側(cè)肢體肌力5度，左側(cè)病理征陰性，右側(cè)病理征陽性。右側(cè)痛覺減退。HR75次/分，律齊，未及雜音，有早搏，肺部，腹部正常。NIHSS:16分。Case2體格檢查：38CASE2輔助檢查：頭顱CT（2011-10-16本院）:兩側(cè)基底節(jié)腔梗

血常規(guī)WBC：6.0，RBC3.07,HB:101,PLT:66。）血生化：肝功能及腎功能正常。電解質(zhì)正常。血糖4.7mmol/L。凝血系列；INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.。

CASE2輔助檢查：39CASE2

臨床診斷腦梗死（部分前循環(huán)）高血壓病心律失常：房性早搏CASE2

臨床診斷腦梗死（部分前循環(huán)）40總結(jié)一下18:30發(fā)病19:40入急診20:00獲得頭顱CT20:40達到病房：患者NIHSS評分:160＋2＋2＋0＋1＋2＋0＋2＋0＋3＋0＋2＋0＋2＋0=1612345a5b6a6b7891011意識凝視視野面癱肢體（左上/右上/左下/右下）共濟感覺失語構(gòu)音忽視同時帶入血液檢查報告單：家屬強烈要求溶栓，故復(fù)查：

21：38查血常規(guī)：白細胞9.5×109/L

紅細胞3.96×109/L

血小板106×109/L

簽署溝通溶栓治療單總結(jié)一下18:30發(fā)病41CASE2的曲折

溶栓過程21：45（病程3h15min）正式開始溶栓。總劑量50mg，5ml靜推1分鐘。剩余準備1h微泵靜推完。溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhgNIHSS:16分（與急診時無變化）溶栓后：

15分鐘:BP160/60mmhg,NIHSS:13分，無不適減分在可以根據(jù)指令做動作及回答問題。

CASE2的曲折

溶栓過程21：45（病程3h15min）42CASE2的曲折

溶栓過程30分鐘（22：15）給藥30分鐘時患者出現(xiàn)嘔吐，為膽汁樣物。神志清，無頭痛，無呼吸困難，即刻測血壓183/88mmhg,NIHSS:12分（肢體肌力無變化），即刻停藥。觀察10分鐘，再嘔吐一次。測血壓161/80mmhg。患者仍然神清，未訴無頭痛不適。再觀察5分鐘，測血壓145/74mmhg。此時出現(xiàn)肢體癱瘓右上肢肌力:0度,右下肢肌力:0度，NIHSS：15分。仍有嘔吐，即刻查頭顱CT：未見出血。于23：30回病房無不適。查體右側(cè)肌力0度。NIHSS：15分

。CASE2的曲折

溶栓過程30分鐘（22：15）43CASE2的曲折

溶栓過程溶栓過程中，復(fù)查頭顱CT，見右圖。CASE2的曲折

溶栓過程溶栓過程中，復(fù)查頭顱CT，見右圖44CASE2的曲折

溶栓過程溶栓后：回病房后繼續(xù)給藥（考慮栓子的再次脫落可能）

30分鐘:BP184/77mmhg,NIHSS:17分偶有干嘔

45分