心力衰竭課件

人生猶如一本書，愚蠢的人將它草草翻過，聰明的人的人卻會將它細(xì)細(xì)品讀。為何如此？因為聰明的人知道，他只能讀一次。生命本身只是一次單程的旅行，無論長短，無論沿途的風(fēng)光是否美麗，我們擁有的只是唯一的一次機會。但這條路的長短卻大多不被我們把握，我們能把握的就是擁有的瞬間，包括路途中的那些和風(fēng)細(xì)雨，那些親情的撫慰、愛情的滋潤、友情的包圍。當(dāng)然，其中也會有傷害、有淚水、有苦澀。而如果我們能夠領(lǐng)悟生命的單程是何其的珍貴，那么，我們是否會換種心態(tài)去看待沿途中的這些風(fēng)光呢？生命的芳華，總是用來被辜負(fù)的。有年少的無知，有年輕的狂妄，總覺得可以無限地透支，總覺得風(fēng)景沿途都是，我們可以隨意揮霍，卻不想，當(dāng)驀然驚覺，好像錯過了什么，再想回頭，卻無處可買到那張返程的“車票”了。往往這時我們才發(fā)現(xiàn)，這一路我們遺失了多少美好的時光、多少值得珍惜的人，在這草木一秋中，驚剎不見了彼時的蔥綠。而此間，我們無可選擇，失去的終于是失去了。光陰的流逝，無可逆轉(zhuǎn)地與我們擦肩而過。對很多人來說，人生最珍貴的是“得不到”和“已失去”。在人生這些虛實相生的交集里，有跌宕起伏的愛恨糾葛，有令人心悸的叩問良心，有此情可待的

心力衰竭.1人生猶如一本書，愚蠢的人將它草草翻過，聰明的人的人卻會將定義：

心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又稱為心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）.2定義：心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持病因（Causes）（一）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原發(fā)性心肌損害

2.心室負(fù)荷過重2000年我國住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 擴張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%; 其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%;中華心血管病雜志2003,30(1):24-27.3病因（Causes）（一）基本病因2000年我國住院心衰患者誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluidoverload）4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動（PhysicalandEmotionalExcesses)5.環(huán)境、氣候的急劇變化（EnvironmentalExcesses)6.心臟負(fù)荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進、貧血、肺栓塞7.治療不當(dāng)（Inappropriatetherapy）:如洋地黃過量,心臟抑制藥物等.4誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的臨床類型（FormsofHeartFailure）1.

根據(jù)發(fā)展速度

分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根據(jù)發(fā)生部位分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根據(jù)發(fā)生機制可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）4.根據(jù)心排血量可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根據(jù)癥狀

可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

6.根據(jù)臨床表現(xiàn)

可分為前向型

（Forward）和后向型

（Backword）.5臨床類型（FormsofHeartFailure）1.慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又稱為充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）.6慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）西方國家心力衰竭發(fā)病率.7西方國家心力衰竭發(fā)病率.7中國心力衰竭的發(fā)病率年齡組男性女性合計35-440.30.50.445-540.61.31.055-641.31.41.365-74 1.11.5 1.3

合計 0.7 1.0 0.9地區(qū)組男性女性合計北方1.31.51.4南方0.3 0.7 0.5城市 1.0 1.2 1.1農(nóng)村 0.6 1.0 0.8合計 0.7 1.0 0.9中華心血管病雜志2003,31(1):3-6調(diào)查時間2000年,調(diào)查的總?cè)藬?shù)18912人.8中國心力衰竭的發(fā)病率年齡組男性女性合計地心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為3.2年，女性為5.4年。.9心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～19左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難（RespiratoryDistress,Breathlessness）

勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀

主要為疲乏無力(Fatigueandweakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。3.體征：(1)心臟增大（Cardiomegaly）(2)奔馬律（Gallopsounds）(3)肺羅音（PulmonaryRales）包括濕羅音（bubblingrales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi）(4)部分病人有交替脈（PulsesAlternates）(5)原有心臟病的體征.10左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。體征：

(1)

頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，HepatojugularReflux肝頸返流征

(2)充血性肝腫大（CongestiveHepatomegaly）和壓痛

(3)水腫（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音.11右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：全心衰竭

左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在。

當(dāng)右心衰出現(xiàn)時反而使左心衰的癥狀減輕。.12全心衰竭 .12實驗室檢查(LaboratoryFindings)

1.超聲心動圖（Echocardiography）測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。

2.X線檢查（ChestRoentgenogram）

3.心電圖（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振顯像（MagneticResonanceImaging）

5.運動試驗（Exercisetesting）

6.創(chuàng)傷性血液動力學(xué)檢查(InterventionalCatheterization）.13實驗室檢查(LaboratoryFindings)1.超診斷（Diagnosis）

根據(jù)臨床表現(xiàn)，呼吸困難和心源性水腫的特點，結(jié)合實驗室檢查，一般不難作出診斷。診斷時還應(yīng)包括基本心臟病的病因，病理解剖和病理生理診斷以及心功能分級。

左心衰竭注意與肺部疾病相鑒別（血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%）

右心衰竭注意與腎性水腫和肝性水腫相鑒別.14診斷（Diagnosis） 根據(jù)臨床表現(xiàn)，呼吸困難和心源性水心功能分級（FunctionalClassification） NYHA分級（1964年修訂）Ⅰ級體力活動不受限制。日常活動不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II級體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。.15心功能分級（FunctionalClassificatio美國ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001)

A期：心衰高危，但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。

B期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。

D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。.16美國ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法治療（Management）

治療原則

1.去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動機制—原發(fā)病的治療。

2.避免適應(yīng)不良—拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴大。

3.緩解心功能異?！獪p輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。

治療目的

1.緩解癥狀。

2.提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。

3.防止心肌損害進一步加重。

4.降低死亡率。.17治療（Management）治療原則治療目的.1治療方法1.病因治療：去除或限制基本病因，消除誘因。2.藥物治療：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（2）β受體阻滯劑（3）利尿劑（4）洋地黃（5）醛固酮拮抗劑（6）硝酸酯類和肼肽嗪3.非藥物治療：起搏器治療，心臟移植，心室輔助裝置等一線治療藥物為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃。.18治療方法1.病因治療：去除或限制基本病因，消除誘因。一線治ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并b阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡中華心血管病雜志2002,30:7-23.19ACE抑制劑治療心衰中華心血管病雜志2002,30:7-已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物

1.利尿劑2.ACE抑制劑3.受體阻滯劑4.地高辛

1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用中華心血管病雜志2002,30:7-23.20已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物中華心血管病雜志2002,未證實有效、不推薦應(yīng)用的藥物：

間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥

營養(yǎng)藥、激素治療中華心血管病雜志2002,30:7-23.21間歇靜脈滴注cAMP依賴性中華心血管病雜志2002,3應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：

大多數(shù)鈣拮抗劑(氨氯地平除外)大多數(shù)抗心律失常藥(胺碘酮除外)非類固醇抗炎藥中華心血管病雜志2002,30:7-23.22應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：大多數(shù)鈣拮抗劑(氨氯地平除外)中華心2.減輕心臟負(fù)荷(1)休息和鎮(zhèn)靜劑

(2)控制鈉鹽攝入輕—中度心衰每日4g，重度心衰每日2g。適當(dāng)限制液體攝入。

(3)利尿劑的應(yīng)用臨床有排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩大類

(4)血管擴張劑的應(yīng)用.232.減輕心臟負(fù)荷(1)休息和鎮(zhèn)靜劑.23血管擴張劑的應(yīng)用

適應(yīng)癥：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心臟病非適應(yīng)癥：不宜用于阻塞性瓣膜疾病禁忌癥：血容量不足，低血壓，腎功能衰竭

藥物的選擇：

硝普鈉(sodiumnitroprusside)，同時擴張小動脈和靜脈

硝酸酯類，主要擴張靜脈和肺小動脈，對外周小動脈作用較弱。包括硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸異山梨醇（isosorbidedinitrate）和單硝酸異山梨醇（isosorbidemononitrate）

肼肽嗪（肼苯噠嗪hydralazine）主要擴張外周小動脈，常與硝酸酯類合用，但長期應(yīng)用可能導(dǎo)致紅斑狼瘡綜合征。.24血管擴張劑的應(yīng)用適應(yīng)癥：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流3.增加心排血量

僅適用于已有充血性心衰的患者

(1)洋地黃類藥物(2)環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥

僅限于治療急性心衰和慢性心衰急性惡化時，一般為短期應(yīng)用。不能長期應(yīng)用。

β受體激動劑，如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）。

磷酸酯酶抑制劑，如氨力農(nóng)（amrinone）、米力農(nóng)（milrinone）。

Milrinone28%All-causeMortality.Thestudywasstoppedprematurely5monthsbeforeitsscheduledcompletion..253.增加心排血量僅適用于已有充血性心衰的患者.2550403020100Placebon=3403DIGOXINn=3397480122436OVERALLMORTALITY

%DIGNEnglJMed1997;336:525Monthsp=0.8.2650403020100PlaceboDIGOXIN48012PROMISE(ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluationtrial)28%All-causeMortality(p=0.038)34%CardiovMortality(p=0.016)69%SuddenCardiacDeath(p=0.005)561Milrinone

(40mg/day)527PlaceboThestudywasstoppedprematurely5monthsbeforeitsscheduledcompletion.NEnglJMed1991;325:1468-1475.27PROMISE(ProspectiveRandomized4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI是心力衰竭治療史上具有劃時代影響的治療方法。ACEI是目前降低心力衰竭患者死亡率最好的治療方法。且對無癥狀心力衰竭患者可能延緩其病情進展。所有（不是一些或大部分而是所有）的由左室收縮功能不全所致的心力衰竭患者都應(yīng)接受ACEI的治療，除非不能耐受或存在禁忌癥。采用ACEI治療要盡早，不應(yīng)在病情加重或出現(xiàn)對其他藥耐受時才應(yīng)用。在雙側(cè)腎動脈狹窄，嚴(yán)重腎功能不全、高血鉀、低血壓等病人慎用。主要副作用是低血壓，故宜從劑量開始，密切觀察首劑反應(yīng)。

常用藥物：卡托普利（開搏通），依那普利（悅寧定），雷米普利（瑞泰），培哚普利（雅施達），福辛普利（蒙諾），貝那普利（洛汀新），賴諾普利（捷賜瑞），西拉普利（一平蘇）。.284.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI是心力衰竭治療史上具有5.β受體阻滯劑的應(yīng)用所有由左室收縮功能不全所致的穩(wěn)定的心功能II、III級的心力衰竭患者都應(yīng)接受β受體阻滯劑的治療，除非不能耐受或存在禁忌癥。采用β受體阻滯劑治療不應(yīng)在病情加重或其他藥出現(xiàn)耐受時才應(yīng)用。但要從極小量開始。有證據(jù)顯示由左室收縮功能不全所致的心功能I、IV級的心力衰竭患者可應(yīng)用卡維地洛治療。β受體阻滯劑可能延緩癥狀的改善。但即使沒有出現(xiàn)臨床癥狀的改善，β受體阻滯劑可以延緩疾病的進程。早期出現(xiàn)的副反應(yīng)不能阻止β受體阻滯劑的長期應(yīng)用。

有效藥物：卡維地洛（達利全、絡(luò)德，3.125mg/d），美托洛爾（倍他樂克,6.25mg/d），比索洛爾（康可、博蘇,2.5mg/d）。關(guān)于β受體阻滯劑的用量是否應(yīng)加至靶劑量的問題存在許多爭議，推薦的治療方案贊成大劑量的治療，但仍存在爭議。.295.β受體阻滯劑的應(yīng)用所有由左室收縮功能不全所致的穩(wěn)定的心CAPRICORN(Carvedilol).30CAPRICORN.307.血管緊張素II受體拮抗劑在心力衰竭的治療中，不能認(rèn)為血管緊張素受體拮抗劑等同于或優(yōu)于ACEI。不能在未使用ACEI前使用血管緊張素受體拮抗劑；患者可以耐受ACEI時，不能用血管緊張素受體拮抗劑替代ACEI。只有當(dāng)患者因咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI治療時才考慮使用血管緊張素受體拮抗劑。.317.血管緊張素II受體拮抗劑在心力衰竭的治療中，不能認(rèn)為血管7.其它血液超濾、Batista手術(shù)（左心室手術(shù)重構(gòu)術(shù)）、雙心室起搏除顫器、心室輔助裝置、心臟移植。.327.其它血液超濾、.32雙心室起搏除顫器治療心衰.33雙心室起搏除顫器治療心衰.33器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞）

.34器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置.34心力衰竭的治療一線治療藥物為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃。.35心力衰竭的治療一線治療藥物為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要討論急性左心衰竭.36急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫

1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。

2.體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動脈血壓常升高。.37臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵龋ㄒ唬尵却胧ǘ┐_定并治療誘因（三）基本病因的診斷和治療.38治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵却胧?.病人取坐位，兩腿下垂

2.高流量氧氣吸入（10～20L/min），可應(yīng)用酒精或有機硅消泡劑。可給予正壓呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）

3.建立靜脈通道，有條件時行心電血壓監(jiān)護。

4.

嗎啡靜脈注射，無靜脈通道時可皮下或肌肉注射（5～10mg）。

5.

快速利尿速尿（呋塞米，靜注20～40mg）。

6.血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油靜滴。.39搶救措施1.病人取坐位，兩腿下垂.39搶救措施7.強心甙靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用。8.氨茶堿靜注或靜滴，對心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時亦有效。9.四肢輪流結(jié)扎。10.其他緊急血液透析或血液超濾；糖皮質(zhì)激素；人工呼吸機的應(yīng)用.40搶救措施7.強心甙靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有3~5年隨訪結(jié)果：地高辛可改善心功，減少住院率，但對死亡率與對照組無差別。地高辛維持量療法：慢性心衰0.125mg~0.25mg/d。心衰藥物治療小結(jié).413~5年隨訪結(jié)果：地高辛可改善心功，減少住院率，但對死亡率與兒茶酚胺類心衰時，心肌細(xì)胞的環(huán)核苷酸（cAMP）下降，是此類藥作用的基礎(chǔ)。多巴胺，多巴酚丁胺適用于血壓低，需提高心排量而無心動過速或心律失常者。后者較前者正性肌力作用強。.42兒茶酚胺類.42（三）磷酸二酯酶抑制劑cAMP激動劑和鈣促效劑，臨床上常用氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。短期內(nèi)有提高心排血量，強心和擴血管，改善心衰癥狀，但長期運用可使死亡率增加，不能作為一線藥長期用。.43（三）磷酸二酯酶抑制劑.43僅短期用于下述情況心臟術(shù)后，心肌抑制致急性收縮性心衰心臟移植前的終末期心衰心衰患者急性惡化時心衰患者對一段強心、利尿、擴血管治療無效者.44僅短期用于下述情況.44用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀釋于鹽水20ml，10min內(nèi)Vi，繼以0.375μg~0.75μg/kg/minV.D。少數(shù)病人可有低血壓、惡心。肝、腎功能減退。.45用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀釋于鹽水20ml二、利尿劑所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。心衰癥狀控制穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，一般應(yīng)與ACEI和β-阻滯劑聯(lián)用。.46二、利尿劑.46出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化：則可速尿iv或持續(xù)靜滴（1～5mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用用增加腎血流的藥物如前列腺素E、多巴胺、多巴酚丁胺腎透析.47出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化：則可.47三、血管擴張劑（一）硝普納：為含2個分子亞硝基，戊氰高鐵酸鹽（其中含5個氰化物基團）。易提供NO，直接作用于血管平滑肌，使動、靜脈松弛擴張，阻力小，降低心臟前、后負(fù)荷。.48三、血管擴張劑.48

用法：硝普鈉25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D，開始8～16μg/min，以后每51~101增加5～10μg，劑量因人而異。.49用法：硝普鈉25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D不良反應(yīng)：急性：頭痛、惡心、嘔吐、血壓下降毒性反應(yīng)：硝普鈉→進入紅細(xì)胞內(nèi)↓高鐵Hb+硝普基→CN-基團↓與細(xì)胞內(nèi)呼吸酶結(jié)合↓組織窒息→重者昏迷解毒：3%亞硝酸鈉10mliv(3′)

繼以25%硫代硫酸鈉50mlVD(20′).50不良反應(yīng)：.50（二）硝酸甘油作用能松弛血管平滑肌，一般劑量擴張靜脈為主，大劑量擴張小動脈。異舒吉針劑（ISOKET，硝酸異山梨酯）10mg/支。硝酸甘油針劑或愛倍。從0.5～2mg/h開始，然后根據(jù)病人需要調(diào)整劑量。.51（二）硝酸甘油.51（三）鹽酸烏拉地爾（利喜定，壓寧定）：作用機制：外周：阻斷突觸后α1受體，外周阻力下降，血管擴張。中樞：激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓中樞的交感反饋調(diào)節(jié)。

0.4mg～0.6mg/kgVi或V.D，一療程3~6天，或用12.5mg～25mg溶于10ml鹽水內(nèi)，以100～400μg/min滴速維持。.52（三）鹽酸烏拉地爾（利喜定，壓寧定）：.52使用血管擴張劑時注意事項不能代替強心劑及利尿劑血容量不足時，血壓可驟降不能驟停，以免發(fā)生反跳，最好靜滴后改口服。.53使用血管擴張劑時注意事項.53四、β-受體滯劑治療慢性心衰（一）機制抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活預(yù)防室顫——猝死。使心肌β1受體密度上調(diào)，提高心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性，改善心功能。抑制和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊破裂。減慢心率、降低氧消耗量，增加冠脈流量。.54四、β-受體滯劑治療慢性心衰.54（二）臨床應(yīng)用適應(yīng)征：所有穩(wěn)定的Ⅱ或Ⅲ級左室功能不全患者EF<40%者，都應(yīng)接受β-阻滯劑治療，除非病人不能耐受或有禁忌證。.55（二）臨床應(yīng)用.55禁忌證：有支氣管哮喘及冠脈痙攣證據(jù)者有癥狀的心動過緩和高度AVB有體液潴留和需用血管擴張劑及正性肌力藥靜注者基礎(chǔ)血壓過低或嚴(yán)重瓣膜返流，尤其是三尖瓣關(guān)閉不全者.56禁忌證：.56種類目前應(yīng)用于心衰治療的β-受體阻滯劑有四類：選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾和比索洛爾）。非選擇性β1、β2受體阻滯劑（如普奈洛爾）。非選擇性β1、β2和α1受體阻滯劑（如卡維地絡(luò)）。有內(nèi)在擬交感活性的β-受體阻滯劑（如扎莫特洛）.57種類.57β-阻滯劑的用法強調(diào)治療個體化從極小量開始：如美托洛爾6.25mg/d，比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3.125mg/d，每2～4周劑量加倍，達最大量后維持。.58β-阻滯劑的用法.58使用β-阻滯劑中注意事項：絕不能作為搶救治療體重增加一般開始應(yīng)用β-阻滯劑后3～5天內(nèi)出現(xiàn)，如未處理，則1～2周內(nèi)引起癥狀惡化，所以建議患者每天測體重，若體重增加，應(yīng)加大利尿劑的用量，直到患者體重恢復(fù)到用藥前水平。但癥狀改善一般在治療2～3月才出現(xiàn)。應(yīng)告訴患者，很好堅持治療。.59使用β-阻滯劑中注意事項：.59低血壓：特別是卡維地洛，一般在加量24～48h內(nèi)發(fā)生，此時可將ACEI或擴血管藥減量。若心率<55次/分應(yīng)減量，若出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯則需停藥。醫(yī)生應(yīng)向患者交待癥狀改善常在治療2～3月后才出現(xiàn)即使癥狀未能改善，β-阻滯劑仍能減少疾病進展的危險不良反應(yīng)可在治療早期就發(fā)生，但一般并不妨礙長期治療，要有信心.60低血壓：特別是卡維地洛，一般在加量24～48h內(nèi)發(fā)生，此時可倍他樂克目標(biāo)劑量逐漸增加的步驟第1～2周12.5～25mg/d第3～4周50mg/d第5～6周100mg/d第7～8周200mg/d劑量增加可個體化.61倍他樂克目標(biāo)劑量逐漸增加的步驟第1～2周12.5～25mg/五、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機制緩激肽降解ACEI抑制NO+↑肺P物質(zhì)↑咳嗽阻斷ACEAngⅠ

AngⅡ

ARB阻斷AT1RAT2R.62五、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）緩激肽降解ACEI抑制NO+↑肺ACEI對心衰的最后效應(yīng)是抑制膠原增生，心室重構(gòu)，心臟負(fù)荷↓，心肌耗氧↓，心臟作功趨于經(jīng)濟合理，效益提高，心肌和血管壁的順應(yīng)性改善。降低死亡率，減少再次住院率。.63ACEI對心衰的最后效應(yīng)是抑制膠原增生，心室重構(gòu)，心常用制劑及用量表1常用ACEI的參考劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，3次/d25～50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25～2.5mg，1次/d2.5～5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5～10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20～40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1～2.5mg，1次/d賴諾普利2.5mg，1次/d5～20mg，1次/d.64常用制劑及用量表1常用ACEI的參考劑量藥物起始劑量目不良反應(yīng)低血壓：很常見腎功能惡化高血鉀咳嗽血管性水腫：一旦出現(xiàn)，應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ACEI。.65不良反應(yīng).65禁忌證對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)者，如曾有血管神經(jīng)性水腫； 無尿性腎衰或妊娠婦女，絕對禁用。 以下情況須慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L）高鉀血癥（>5.5mmol/L）低血壓（收縮壓<90mmHg）.66禁忌證.66應(yīng)用方法起始劑量和遞增方法：原則從很小劑量開始，逐漸遞增直至達目標(biāo)劑量，一般每隔3～7d，劑量倍增1次。目標(biāo)劑量和最大耐受劑量。維持應(yīng)用：一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終生使用。

ACEI的良好治療反應(yīng)，通常要到1～2個月或更長時間才顯示出來，即使癥狀改善不明顯，仍應(yīng)長期維持。.67應(yīng)用方法.67六、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）ARB不僅能阻斷RAS起降壓作用，還有超越降壓之外的靶器官保護作用。

RENAAL試驗：科素亞治療組（2型糖尿?。┑鞍啄蚪档?5%，血清肌酐加倍的風(fēng)險減少25%，終末期腎病減少28%。.68六、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）.68ARB治療心衰有效，但是否相當(dāng)于或優(yōu)于ACEI尚未定論，仍以ACEI為首選。若病人不能耐受ACEI（因咳嗽等）則用ARB。病人對β-阻滯劑有禁忌證時，可將ARB與ACEI合用。.69ARB治療心衰有效，但是否相當(dāng)于或優(yōu)于ACEI尚未定論，仍以七、醛固酮受體拮擠劑心衰時血漿醛固酮濃度上升與心衰惡化有關(guān)。常用螺內(nèi)酯。RACES研究證實抗醛固酮制劑治療Ⅳ級EF<35%的心衰患者，螺內(nèi)酯20mg/d平均24個月，降低死亡率27%，因心衰住院率降低36%。.70七、醛固酮受體拮擠劑.70八、鈣拮抗劑有研究證明：硝苯地平和地爾硫卓可使心衰癥狀加重，MI患者病死率上升。氨氯地平、非洛地平均無負(fù)性心肌力作用，收縮期心衰時可用。.71八、鈣拮抗劑.71應(yīng)用舉例××，男53歲，1987年始勞累后胸悶、氣短，偶有胸痛發(fā)作，持續(xù)3’～5’自愈。1992年6月因夜間陣發(fā)性呼吸困難住我院。查體，心界向左下擴大，可聞舒張期奔馬律，心率88次/min，律齊，雙肺底濕性羅音。心電圖左心室肥厚。心胸比例0.6，二維超聲心動圖檢查，左室增大，呈球形，室壁搏動普遍減弱，EF19%，△D6.3%，二尖瓣少～中量返流。.72應(yīng)用舉例××，男53歲，1987年始勞累后胸悶、氣短，偶有胸同位素心肌顯象：左室心腔球形擴大，放射性分布普遍稀疏，以前壁、下、后壁、心尖明顯。經(jīng)強心、利尿、擴血管治療，心衰好轉(zhuǎn)出院，診斷為冠心病、缺血性心肌病、心衰Ⅲ度，不排除擴心病。但自1992年6月～1995年6月前后發(fā)生心衰8次，體力明顯下降，1995年8月始在原有地方辛、利尿劑、雅施達用藥基礎(chǔ)上加用美托洛爾，從6.25mg1/d開始，漸加大至12.5mg2/d，1999年10月增至50mg2/d，心率60～65次/分。心臟逐漸縮小，能正常工作。.73同位素心肌顯象：左室心腔球形擴大，放射性分布普遍稀疏，以前壁此例在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，加用倍他樂克，使患者因心衰住院次數(shù)明顯減少，心影縮小，心胸比例由0.63縮小至0.53。心慌、氣短減輕，EF值自19%～47%。又經(jīng)搭橋術(shù)，心肌缺血明顯改善，心絞痛消失，恢復(fù)正常工作。.74此例在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，加用倍他樂克，使患者因心衰住院次治療前.75治療前.75治療后.76治療后.76此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！.77此課件下載可自行編輯修改，供參考！.77人生猶如一本書，愚蠢的人將它草草翻過，聰明的人的人卻會將它細(xì)細(xì)品讀。為何如此？因為聰明的人知道，他只能讀一次。生命本身只是一次單程的旅行，無論長短，無論沿途的風(fēng)光是否美麗，我們擁有的只是唯一的一次機會。但這條路的長短卻大多不被我們把握，我們能把握的就是擁有的瞬間，包括路途中的那些和風(fēng)細(xì)雨，那些親情的撫慰、愛情的滋潤、友情的包圍。當(dāng)然，其中也會有傷害、有淚水、有苦澀。而如果我們能夠領(lǐng)悟生命的單程是何其的珍貴，那么，我們是否會換種心態(tài)去看待沿途中的這些風(fēng)光呢？生命的芳華，總是用來被辜負(fù)的。有年少的無知，有年輕的狂妄，總覺得可以無限地透支，總覺得風(fēng)景沿途都是，我們可以隨意揮霍，卻不想，當(dāng)驀然驚覺，好像錯過了什么，再想回頭，卻無處可買到那張返程的“車票”了。往往這時我們才發(fā)現(xiàn)，這一路我們遺失了多少美好的時光、多少值得珍惜的人，在這草木一秋中，驚剎不見了彼時的蔥綠。而此間，我們無可選擇，失去的終于是失去了。光陰的流逝，無可逆轉(zhuǎn)地與我們擦肩而過。對很多人來說，人生最珍貴的是“得不到”和“已失去”。在人生這些虛實相生的交集里，有跌宕起伏的愛恨糾葛，有令人心悸的叩問良心，有此情可待的

心力衰竭.78人生猶如一本書，愚蠢的人將它草草翻過，聰明的人的人卻會將定義：

心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又稱為心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）.79定義：心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持病因（Causes）（一）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原發(fā)性心肌損害

2.心室負(fù)荷過重2000年我國住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 擴張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%; 其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%;中華心血管病雜志2003,30(1):24-27.80病因（Causes）（一）基本病因2000年我國住院心衰患者誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluidoverload）4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動（PhysicalandEmotionalExcesses)5.環(huán)境、氣候的急劇變化（EnvironmentalExcesses)6.心臟負(fù)荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進、貧血、肺栓塞7.治療不當(dāng)（Inappropriatetherapy）:如洋地黃過量,心臟抑制藥物等.81誘因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的臨床類型（FormsofHeartFailure）1.

根據(jù)發(fā)展速度

分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根據(jù)發(fā)生部位分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根據(jù)發(fā)生機制可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）4.根據(jù)心排血量可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根據(jù)癥狀

可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

6.根據(jù)臨床表現(xiàn)

可分為前向型

（Forward）和后向型

（Backword）.82臨床類型（FormsofHeartFailure）1.慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又稱為充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）.83慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）西方國家心力衰竭發(fā)病率.84西方國家心力衰竭發(fā)病率.7中國心力衰竭的發(fā)病率年齡組男性女性合計35-440.30.50.445-540.61.31.055-641.31.41.365-74 1.11.5 1.3

合計 0.7 1.0 0.9地區(qū)組男性女性合計北方1.31.51.4南方0.3 0.7 0.5城市 1.0 1.2 1.1農(nóng)村 0.6 1.0 0.8合計 0.7 1.0 0.9中華心血管病雜志2003,31(1):3-6調(diào)查時間2000年,調(diào)查的總?cè)藬?shù)18912人.85中國心力衰竭的發(fā)病率年齡組男性女性合計地心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為3.2年，女性為5.4年。.86心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～19左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難（RespiratoryDistress,Breathlessness）

勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀

主要為疲乏無力(Fatigueandweakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。3.體征：(1)心臟增大（Cardiomegaly）(2)奔馬律（Gallopsounds）(3)肺羅音（PulmonaryRales）包括濕羅音（bubblingrales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi）(4)部分病人有交替脈（PulsesAlternates）(5)原有心臟病的體征.87左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。體征：

(1)

頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，HepatojugularReflux肝頸返流征

(2)充血性肝腫大（CongestiveHepatomegaly）和壓痛

(3)水腫（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音.88右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：全心衰竭

左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在。

當(dāng)右心衰出現(xiàn)時反而使左心衰的癥狀減輕。.89全心衰竭 .12實驗室檢查(LaboratoryFindings)

1.超聲心動圖（Echocardiography）測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。

2.X線檢查（ChestRoentgenogram）

3.心電圖（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振顯像（MagneticResonanceImaging）

5.運動試驗（Exercisetesting）

6.創(chuàng)傷性血液動力學(xué)檢查(InterventionalCatheterization）.90實驗室檢查(LaboratoryFindings)1.超診斷（Diagnosis）

根據(jù)臨床表現(xiàn)，呼吸困難和心源性水腫的特點，結(jié)合實驗室檢查，一般不難作出診斷。診斷時還應(yīng)包括基本心臟病的病因，病理解剖和病理生理診斷以及心功能分級。

左心衰竭注意與肺部疾病相鑒別（血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%）

右心衰竭注意與腎性水腫和肝性水腫相鑒別.91診斷（Diagnosis） 根據(jù)臨床表現(xiàn)，呼吸困難和心源性水心功能分級（FunctionalClassification） NYHA分級（1964年修訂）Ⅰ級體力活動不受限制。日常活動不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II級體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱αΑ⑿募禄蚝粑щy。III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。.92心功能分級（FunctionalClassificatio美國ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001)

A期：心衰高危，但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。

B期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。

D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。.93美國ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法治療（Management）

治療原則

1.去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動機制—原發(fā)病的治療。

2.避免適應(yīng)不良—拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴大。

3.緩解心功能異?！獪p輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。

治療目的

1.緩解癥狀。

2.提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。

3.防止心肌損害進一步加重。

4.降低死亡率。.94治療（Management）治療原則治療目的.1治療方法1.病因治療：去除或限制基本病因，消除誘因。2.藥物治療：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（2）β受體阻滯劑（3）利尿劑（4）洋地黃（5）醛固酮拮抗劑（6）硝酸酯類和肼肽嗪3.非藥物治療：起搏器治療，心臟移植，心室輔助裝置等一線治療藥物為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃。.95治療方法1.病因治療：去除或限制基本病因，消除誘因。一線治ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并b阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡中華心血管病雜志2002,30:7-23.96ACE抑制劑治療心衰中華心血管病雜志2002,30:7-已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物

1.利尿劑2.ACE抑制劑3.受體阻滯劑4.地高辛

1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用中華心血管病雜志2002,30:7-23.97已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物中華心血管病雜志2002,未證實有效、不推薦應(yīng)用的藥物：

間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥

營養(yǎng)藥、激素治療中華心血管病雜志2002,30:7-23.98間歇靜脈滴注cAMP依賴性中華心血管病雜志2002,3應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：

大多數(shù)鈣拮抗劑(氨氯地平除外)大多數(shù)抗心律失常藥(胺碘酮除外)非類固醇抗炎藥中華心血管病雜志2002,30:7-23.99應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：大多數(shù)鈣拮抗劑(氨氯地平除外)中華心2.減輕心臟負(fù)荷(1)休息和鎮(zhèn)靜劑

(2)控制鈉鹽攝入輕—中度心衰每日4g，重度心衰每日2g。適當(dāng)限制液體攝入。

(3)利尿劑的應(yīng)用臨床有排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩大類

(4)血管擴張劑的應(yīng)用.1002.減輕心臟負(fù)荷(1)休息和鎮(zhèn)靜劑.23血管擴張劑的應(yīng)用

適應(yīng)癥：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心臟病非適應(yīng)癥：不宜用于阻塞性瓣膜疾病禁忌癥：血容量不足，低血壓，腎功能衰竭

藥物的選擇：

硝普鈉(sodiumnitroprusside)，同時擴張小動脈和靜脈

硝酸酯類，主要擴張靜脈和肺小動脈，對外周小動脈作用較弱。包括硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸異山梨醇（isosorbidedinitrate）和單硝酸異山梨醇（isosorbidemononitrate）

肼肽嗪（肼苯噠嗪hydralazine）主要擴張外周小動脈，常與硝酸酯類合用，但長期應(yīng)用可能導(dǎo)致紅斑狼瘡綜合征。.101血管擴張劑的應(yīng)用適應(yīng)癥：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流3.增加心排血量

僅適用于已有充血性心衰的患者

(1)洋地黃類藥物(2)環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥

僅限于治療急性心衰和慢性心衰急性惡化時，一般為短期應(yīng)用。不能長期應(yīng)用。

β受體激動劑，如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）。

磷酸酯酶抑制劑，如氨力農(nóng)（amrinone）、米力農(nóng)（milrinone）。

Milrinone28%All-causeMortality.Thestudywasstoppedprematurely5monthsbeforeitsscheduledcompletion..1023.增加心排血量僅適用于已有充血性心衰的患者.2550403020100Placebon=3403DIGOXINn=3397480122436OVERALLMORTALITY

%DIGNEnglJMed1997;336:525Monthsp=0.8.10350403020100PlaceboDIGOXIN48012PROMISE(ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluationtrial)28%All-causeMortality(p=0.038)34%CardiovMortality(p=0.016)69%SuddenCardiacDeath(p=0.005)561Milrinone

(40mg/day)527PlaceboThestudywasstoppedprematurely5monthsbeforeitsscheduledcompletion.NEnglJMed1991;325:1468-1475.104PROMISE(ProspectiveRandomized4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI是心力衰竭治療史上具有劃時代影響的治療方法。ACEI是目前降低心力衰竭患者死亡率最好的治療方法。且對無癥狀心力衰竭患者可能延緩其病情進展。所有（不是一些或大部分而是所有）的由左室收縮功能不全所致的心力衰竭患者都應(yīng)接受ACEI的治療，除非不能耐受或存在禁忌癥。采用ACEI治療要盡早，不應(yīng)在病情加重或出現(xiàn)對其他藥耐受時才應(yīng)用。在雙側(cè)腎動脈狹窄，嚴(yán)重腎功能不全、高血鉀、低血壓等病人慎用。主要副作用是低血壓，故宜從劑量開始，密切觀察首劑反應(yīng)。

常用藥物：卡托普利（開搏通），依那普利（悅寧定），雷米普利（瑞泰），培哚普利（雅施達），福辛普利（蒙諾），貝那普利（洛汀新），賴諾普利（捷賜瑞），西拉普利（一平蘇）。.1054.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI是心力衰竭治療史上具有5.β受體阻滯劑的應(yīng)用所有由左室收縮功能不全所致的穩(wěn)定的心功能II、III級的心力衰竭患者都應(yīng)接受β受體阻滯劑的治療，除非不能耐受或存在禁忌癥。采用β受體阻滯劑治療不應(yīng)在病情加重或其他藥出現(xiàn)耐受時才應(yīng)用。但要從極小量開始。有證據(jù)顯示由左室收縮功能不全所致的心功能I、IV級的心力衰竭患者可應(yīng)用卡維地洛治療。β受體阻滯劑可能延緩癥狀的改善。但即使沒有出現(xiàn)臨床癥狀的改善，β受體阻滯劑可以延緩疾病的進程。早期出現(xiàn)的副反應(yīng)不能阻止β受體阻滯劑的長期應(yīng)用。

有效藥物：卡維地洛（達利全、絡(luò)德，3.125mg/d），美托洛爾（倍他樂克,6.25mg/d），比索洛爾（康可、博蘇,2.5mg/d）。關(guān)于β受體阻滯劑的用量是否應(yīng)加至靶劑量的問題存在許多爭議，推薦的治療方案贊成大劑量的治療，但仍存在爭議。.1065.β受體阻滯劑的應(yīng)用所有由左室收縮功能不全所致的穩(wěn)定的心CAPRICORN(Carvedilol).107CAPRICORN.307.血管緊張素II受體拮抗劑在心力衰竭的治療中，不能認(rèn)為血管緊張素受體拮抗劑等同于或優(yōu)于ACEI。不能在未使用ACEI前使用血管緊張素受體拮抗劑；患者可以耐受ACEI時，不能用血管緊張素受體拮抗劑替代ACEI。只有當(dāng)患者因咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI治療時才考慮使用血管緊張素受體拮抗劑。.1087.血管緊張素II受體拮抗劑在心力衰竭的治療中，不能認(rèn)為血管7.其它血液超濾、Batista手術(shù)（左心室手術(shù)重構(gòu)術(shù)）、雙心室起搏除顫器、心室輔助裝置、心臟移植。.1097.其它血液超濾、.32雙心室起搏除顫器治療心衰.110雙心室起搏除顫器治療心衰.33器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞）

.111器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置.34心力衰竭的治療一線治療藥物為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃。.112心力衰竭的治療一線治療藥物為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要討論急性左心衰竭.113急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫

1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。

2.體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動脈血壓常升高。.114臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵龋ㄒ唬尵却胧ǘ┐_定并治療誘因（三）基本病因的診斷和治療.115治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵却胧?.病人取坐位，兩腿下垂

2.高流量氧氣吸入（10～20L/min），可應(yīng)用酒精或有機硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）

3.建立靜脈通道，有條件時行心電血壓監(jiān)護。

4.

嗎啡靜脈注射，無靜脈通道時可皮下或肌肉注射（5～10mg）。

5.

快速利尿速尿（呋塞米，靜注20～40mg）。

6.血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油靜滴。.116搶救措施1.病人取坐位，兩腿下垂.39搶救措施7.強心甙靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用。8.氨茶堿靜注或靜滴，對心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時亦有效。9.四肢輪流結(jié)扎。10.其他緊急血液透析或血液超濾；糖皮質(zhì)激素；人工呼吸機的應(yīng)用.117搶救措施7.強心甙靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有3~5年隨訪結(jié)果：地高辛可改善心功，減少住院率，但對死亡率與對照組無差別。地高辛維持量療法：慢性心衰0.125mg~0.25mg/d。心衰藥物治療小結(jié).1183~5年隨訪結(jié)果：地高辛可改善心功，減少住院率，但對死亡率與兒茶酚胺類心衰時，心肌細(xì)胞的環(huán)核苷酸（cAMP）下降，是此類藥作用的基礎(chǔ)。多巴胺，多巴酚丁胺適用于血壓低，需提高心排量而無心動過速或心律失常者。后者較前者正性肌力作用強。.119兒茶酚胺類.42（三）磷酸二酯酶抑制劑cAMP激動劑和鈣促效劑，臨床上常用氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。短期內(nèi)有提高心排血量，強心和擴血管，改善心衰癥狀，但長期運用可使死亡率增加，不能作為一線藥長期用。.120（三）磷酸二酯酶抑制劑.43僅短期用于下述情況心臟術(shù)后，心肌抑制致急性收縮性心衰心臟移植前的終末期心衰心衰患者急性惡化時心衰患者對一段強心、利尿、擴血管治療無效者.121僅短期用于下述情況.44用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀釋于鹽水20ml，10min內(nèi)Vi，繼以0.375μg~0.75μg/kg/minV.D。少數(shù)病人可有低血壓、惡心。肝、腎功能減退。.122用法：先37.5μg/kg~50μg/kg稀釋于鹽水20ml二、利尿劑所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。心衰癥狀控制穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，一般應(yīng)與ACEI和β-阻滯劑聯(lián)用。.123二、利尿劑.46出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化：則可速尿iv或持續(xù)靜滴（1～5mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用用增加腎血流的藥物如前列腺素E、多巴胺、多巴酚丁胺腎透析.124出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化：則可.47三、血管擴張劑（一）硝普納：為含2個分子亞硝基，戊氰高鐵酸鹽（其中含5個氰化物基團）。易提供NO，直接作用于血管平滑肌，使動、靜脈松弛擴張，阻力小，降低心臟前、后負(fù)荷。.125三、血管擴張劑.48

用法：硝普鈉25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D，開始8～16μg/min，以后每51~101增加5～10μg，劑量因人而異。.126用法：硝普鈉25~50mg加入葡萄糖500ml中V.D不良反應(yīng)：急性：頭痛、惡心、嘔吐、血壓下降毒性反應(yīng)：硝普鈉→進入紅細(xì)胞內(nèi)↓高鐵Hb+硝普基→CN-基團↓與細(xì)胞內(nèi)呼吸酶結(jié)合↓組織窒息→重者昏迷解毒：3%亞硝酸鈉10mliv(3′)

繼以25%硫代硫酸鈉50mlVD(20′).127不良反應(yīng)：.50（二）硝酸甘油作用能松弛血管平滑肌，一般劑量擴張靜脈為主，大劑量擴張小動脈。異舒吉針劑（ISOKET，硝酸異山梨酯）10mg/支。硝酸甘油針劑或愛倍。從0.5～2mg/h開始，然后根據(jù)病人需要調(diào)整劑量。.128（二）硝酸甘油.51（三）鹽酸烏拉地爾（利喜定，壓寧定）：作用機制：外周：阻斷突觸后α1受體，外周阻力下降，血管擴張。中樞：激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓中樞的交感反饋調(diào)節(jié)。

0.4mg～0.6mg/kgVi或V.D，一療程3~6天，或用12.5mg～25mg溶于10ml鹽水內(nèi)，以100～400μg/min滴速維持。.129（三）鹽酸烏拉地爾（利喜定，壓寧定）：.52使用血管擴張劑時注意事項不能代替強心劑及利尿劑血容量不足時，血壓可驟降不能驟停，以免發(fā)生反跳，最好靜滴后改口服。.130使用血管擴張劑時注意事項.53四、β-受體滯劑治療慢性心衰（一）機制抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活預(yù)防室顫——猝死。使心肌β1受體密度上調(diào)，提高心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性，改善心功能。抑制和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊破裂。減慢心率、降低氧消耗量，增加冠脈流量。.131四、β-受體滯劑治療慢性心衰.54（二）臨床應(yīng)用適應(yīng)征：所有穩(wěn)定的Ⅱ或Ⅲ級左室功能不全患者EF<40%者，都應(yīng)接受β-阻滯劑治療，除非病人不能耐受或有禁忌證。.132（二）臨床應(yīng)用.55禁忌證：有支氣管哮喘及冠脈痙攣證據(jù)者有癥狀的心動過緩和高度AVB有體液潴留和需用血管擴張劑及正性肌力藥靜注者基礎(chǔ)血壓過低或嚴(yán)重瓣膜返流，尤其是三尖瓣關(guān)閉不全者.133禁忌證：.56種類目前應(yīng)用于心衰治療的β-受體阻滯劑有四類：選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾和比索洛爾）。非選擇性β1、β2受體阻滯劑（如普奈洛爾）。非選擇性β1、β2和α1受體阻滯劑（如卡維地絡(luò)）。有內(nèi)在擬交感活性的β-受體阻滯劑（如扎莫特洛）.134種類.57β-阻滯劑的用法強調(diào)治療個體化從極小量開始：如美托洛爾6.25mg/d，比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3