微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診治中的應(yīng)用課件

微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診治中

的應(yīng)用福建省腫瘤醫(yī)院朱坤壽微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診治中

的應(yīng)用1

死亡前10位惡性腫瘤的構(gòu)成

男性

女性

肺癌27.20%肝癌17.58%胃癌15.15%食管癌10.15%結(jié)直腸癌6.74%胰腺癌3.27%白血病2.09%淋巴瘤2.00%腦神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤1.83%膀胱癌1.73%21.95%肺癌12.50%胃癌10.31%肝癌9.00%結(jié)直腸癌8.02%食管癌7.47%乳腺癌4.15%胰腺癌2.65%膽囊癌2.47%白血病2.40%卵巢癌(中國(guó)2008年腫瘤登記年報(bào))

死亡前10位惡性腫瘤的構(gòu)成

男性

女性

肺癌27.221975-197713%1984-198613%1996-200316%JCO2009JANUARY10肺癌5年生存率的變化1975-197713%1984-198613%1996-23非小細(xì)胞肺癌的治療現(xiàn)狀非小細(xì)胞肺癌整體的5年生存率低外科手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療（包括靶向治療）仍為NSCLC治療的三大治療手段，其中外科切除在早期肺癌的治療中占有最重要的地位非小細(xì)胞肺癌的治療現(xiàn)狀4微創(chuàng)技術(shù)20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)了以電視胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù)，在肺癌外科治療中的應(yīng)用已日益成熟，并成為早期肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式微創(chuàng)技術(shù)20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)了以電視胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外5微創(chuàng)技術(shù)胸腔鏡診斷治療縱隔鏡診斷EBUS-TBNA和EUS-FNA診斷微創(chuàng)技術(shù)胸腔鏡6VATS治療非小細(xì)胞肺癌VATS治療非小細(xì)胞肺癌7肺癌微創(chuàng)（VATS）與開(kāi)胸（OS）切口比較肺癌微創(chuàng)（VATS）與開(kāi)胸（OS）切口比較8VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較Mckenna報(bào)告1100例病人行VATS下肺葉切除術(shù)。4.1%需要輸血2.5％中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率0.8％圍手術(shù)期死亡率

0％出血相關(guān)死亡病例

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較Mckenna報(bào)告1100例9VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較術(shù)后疼痛評(píng)分鎮(zhèn)靜劑用量肋間神經(jīng)阻滯需求睡眠障礙——均明顯減少

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較術(shù)后疼痛評(píng)分Mckenn10VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較留置胸管時(shí)間較短：4.0±2.8（VATS）vs8.3±8.9天(OS)住院時(shí)間縮短：5.3±3.7（VATS）vs12.2±11.1天(OS)并發(fā)癥減少:14.2%（VATS）vs50%(OS)——Mckenna

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較留置胸管時(shí)間較短：Mcke11VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較肺功能損傷較少

6分鐘步行試驗(yàn)，d7和d14的血氧分壓、氧飽和度、FEV1、FVC生活質(zhì)量明顯提高

完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)狀態(tài)顯著縮短，對(duì)切口長(zhǎng)度滿意度較高，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙顯著減少

LiWW,EurJcardio-thoracsurg,2003,23(3):390-396.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較肺功能損傷較少LiW12VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較Whitson的系統(tǒng)性回顧（2008年第44屆美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)年會(huì)報(bào)告）及Yan的Meta分析（包含21項(xiàng)胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)治療早期肺癌對(duì)比研究）均顯示,胸腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期生存不僅不劣于,甚至可能優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)

Whitson.AnnThoracSurg,2007,83(6):1965-1970.YanTD.JClinOncol,2009,27(15):2553-2562.

.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較Whitson的系統(tǒng)性回顧（13VATS的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、出血少對(duì)心肺功能影響較小安全可靠術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥少減輕了術(shù)后疼痛使住院時(shí)間縮短明顯提高了生活質(zhì)量VATS的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、出血少14國(guó)外規(guī)范肺癌手術(shù)的范圍機(jī)構(gòu)切緣切除范圍肺門(mén)淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)NCCN陰性≧葉切除必需至少三站淋巴結(jié)

ACOSOG

陰性≧段切除

必需（強(qiáng)調(diào)10組）右胸：2、4和7組

左胸：5、6和7組

國(guó)外規(guī)范肺癌手術(shù)的范圍機(jī)構(gòu)切緣切除范圍肺門(mén)淋巴結(jié)縱隔淋15中國(guó)衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011版）最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清掃。建議：右胸清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周?chē)浗M織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周?chē)浗M織。中國(guó)衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011版）最少對(duì)3個(gè)縱隔引流16NCCN2012肺癌外科治療原則如患者無(wú)解剖學(xué)和手術(shù)方面的禁忌證，只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）是一個(gè)可以接受的合理選擇NCCN2012肺癌外科治療原則17VATS肺癌根治術(shù)我科經(jīng)驗(yàn)2009.1.1－2012.9.30，我科已完成全腔鏡肺癌根治術(shù)199例，其中男性96例，女性103例，年齡：39－79歲，Ia期：43例，Ib期：92例，IIa期：8例，IIb期：21例，IIIa期：35例。因出血中轉(zhuǎn)開(kāi)胸2例（1%）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥已作為早中期肺癌切除的常規(guī)術(shù)式VATS肺癌根治術(shù)我科經(jīng)驗(yàn)18

VATS肺癌根治術(shù)我科總結(jié)項(xiàng)目數(shù)據(jù)留置胸管時(shí)間（天）3.8±2.1住院時(shí)間（天）9.2±3.4并發(fā)癥發(fā)生率12.2％圍手術(shù)期死亡率0VATS肺癌根治術(shù)我科總結(jié)項(xiàng)目數(shù)據(jù)留置胸管19我科一例VATS右上肺癌根治術(shù)錄像手術(shù)錄像我科一例VATS右上肺癌根治術(shù)錄像20胸腔鏡活檢對(duì)外周肺部病變及胸膜病變?nèi)〔幕顧z或切除，胸腔積液的病理學(xué)檢查。作為縱隔鏡檢查的補(bǔ)充（尤其是6組淋巴結(jié)），或禁忌行縱隔鏡檢查時(shí)行縱隔淋巴結(jié)活檢。胸腔鏡活檢對(duì)外周肺部病變及胸膜病變?nèi)〔幕顧z或切除，胸腔積液的21縱隔鏡縱隔鏡目前是肺癌術(shù)前分期不可替代的檢查方法縱隔鏡22縱隔鏡縱膈淋巴結(jié)活檢術(shù)縱隔鏡縱膈淋巴結(jié)活檢術(shù)23縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢24

I.VanSchil.JThoraCardiovascSurg1989;97:240II.GdeedoA.EurRespirJ1997;10:1547-51III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9

縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)分期的價(jià)值IIIIIICases481001369Sensitivity91%89%97%Specificity100%100%100%Accuracy95%97%99%I.VanSchil.JThora25I.Weissberg.JMedSci1995;31:122-4II.LukeWP.JThoraCardiovascSurg1986;91:53-6III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9縱隔鏡術(shù)的安全性IIIIIICases93610002137Complication0.5%2.3%0.6%Mortality101I.Weissberg.JMedSci19926

GdeedoA,etal.EurRespirJ1997;10:1547-1551

Mediastionoscopy與CT比較MediastionoscopyCTSensitivity89%63%Specificity100%57%PPV100%41%NPV96%77%Accuracy97%59%GdeedoA,etal.EurRespir27CT與PET對(duì)縱隔分期價(jià)值的比較CTPETSensitivity51%74%Specificity85%85%

SilvestriGA,etal.Chest，2007Sep;132(3Suppl):178S-201S

CT與PET對(duì)縱隔分期價(jià)值的比較CTPETSensitivi28縱隔鏡的臨床價(jià)值影像學(xué)定性（CT、MRI）的準(zhǔn)確性較低，且存在較高的假陽(yáng)性率及假陰性率PET雖然在一定程度上減少縱隔鏡的應(yīng)用，但仍無(wú)法取代縱隔鏡目前，縱隔鏡仍是肺癌術(shù)前分期不可替代的檢查方法

縱隔鏡的臨床價(jià)值影像學(xué)定性（CT、MRI）的準(zhǔn)確性較低，且存29其他微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診斷中的應(yīng)用支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢(EUS-FNA)EBUS-TBNA聯(lián)合EUS-FNA其他微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診斷中的應(yīng)用30EBUS-TBNA2002年開(kāi)始研發(fā)，2007年被NCCN和ACCP推薦為肺癌術(shù)前分期的重要手段，成為肺癌縱隔分期的新標(biāo)準(zhǔn)。EBUS-TBNA2002年開(kāi)始研發(fā)，2007年被NCCN和31

KrasnikM,etal.(WCLC,2007,P1-076)Mediastionoscopy與EBUS-TBNAMediastionoscopyEBUS-TBNASensitivity68%87%Specificity100%100%NPV59%78%KrasnikM,etal.(WCLC,200732EBUS-TBNANCCN2012對(duì)N2淋巴結(jié)的評(píng)估，建議初治前進(jìn)行影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估，盡可能采用EBUS-TBNA進(jìn)行病理學(xué)證實(shí)，保留縱隔鏡作為手術(shù)前縱隔分期的最后確診方法。EBUS-TBNANCCN201233支氣管超聲內(nèi)鏡(EBUS)EBUS能夠有效地鑒別氣管壁的受累還是氣管外腫瘤的壓迫,診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為89%、100%和94%支氣管超聲內(nèi)鏡(EBUS)EBUS能夠有效地鑒別氣管壁的受34EUS-FNAEUS-FNA可到達(dá)5、8、9組淋巴結(jié)，而EBUS-TBNA無(wú)法到達(dá)EUS-FNAEUS-FNA可到達(dá)5、8、9組淋巴結(jié)，而EB35EBUS-TBNA聯(lián)合EUS－FNAEBUS-TBNA與EUS-FNA聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)縱隔的完全分期，可到達(dá)（除6組外）任一技術(shù)本身均不可到達(dá)的淋巴結(jié)站EBUS-TBNA聯(lián)合EUS－FNA36KrasnikM,etal.(WCLC,2007,P1-076)EBUS-TBNAEUS-FNAEBUS/EUScombinedSensitivity90%88%97%Specificity100%100%100%NPV82%76%94%PPV100%100%100%KrasnikM,etal.(WCLC,2007,37各種有創(chuàng)縱隔分期技術(shù)及相應(yīng)的適應(yīng)范圍各種有創(chuàng)縱隔分期技術(shù)及相應(yīng)的適應(yīng)范圍38Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!39Q&AQ&A40微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診治中

的應(yīng)用福建省腫瘤醫(yī)院朱坤壽微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診治中

的應(yīng)用41

死亡前10位惡性腫瘤的構(gòu)成

男性

女性

肺癌27.20%肝癌17.58%胃癌15.15%食管癌10.15%結(jié)直腸癌6.74%胰腺癌3.27%白血病2.09%淋巴瘤2.00%腦神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤1.83%膀胱癌1.73%21.95%肺癌12.50%胃癌10.31%肝癌9.00%結(jié)直腸癌8.02%食管癌7.47%乳腺癌4.15%胰腺癌2.65%膽囊癌2.47%白血病2.40%卵巢癌(中國(guó)2008年腫瘤登記年報(bào))

死亡前10位惡性腫瘤的構(gòu)成

男性

女性

肺癌27.2421975-197713%1984-198613%1996-200316%JCO2009JANUARY10肺癌5年生存率的變化1975-197713%1984-198613%1996-243非小細(xì)胞肺癌的治療現(xiàn)狀非小細(xì)胞肺癌整體的5年生存率低外科手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療（包括靶向治療）仍為NSCLC治療的三大治療手段，其中外科切除在早期肺癌的治療中占有最重要的地位非小細(xì)胞肺癌的治療現(xiàn)狀44微創(chuàng)技術(shù)20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)了以電視胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù)，在肺癌外科治療中的應(yīng)用已日益成熟，并成為早期肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式微創(chuàng)技術(shù)20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)了以電視胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外45微創(chuàng)技術(shù)胸腔鏡診斷治療縱隔鏡診斷EBUS-TBNA和EUS-FNA診斷微創(chuàng)技術(shù)胸腔鏡46VATS治療非小細(xì)胞肺癌VATS治療非小細(xì)胞肺癌47肺癌微創(chuàng)（VATS）與開(kāi)胸（OS）切口比較肺癌微創(chuàng)（VATS）與開(kāi)胸（OS）切口比較48VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較Mckenna報(bào)告1100例病人行VATS下肺葉切除術(shù)。4.1%需要輸血2.5％中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率0.8％圍手術(shù)期死亡率

0％出血相關(guān)死亡病例

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較Mckenna報(bào)告1100例49VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較術(shù)后疼痛評(píng)分鎮(zhèn)靜劑用量肋間神經(jīng)阻滯需求睡眠障礙——均明顯減少

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較術(shù)后疼痛評(píng)分Mckenn50VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較留置胸管時(shí)間較短：4.0±2.8（VATS）vs8.3±8.9天(OS)住院時(shí)間縮短：5.3±3.7（VATS）vs12.2±11.1天(OS)并發(fā)癥減少:14.2%（VATS）vs50%(OS)——Mckenna

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較留置胸管時(shí)間較短：Mcke51VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較肺功能損傷較少

6分鐘步行試驗(yàn)，d7和d14的血氧分壓、氧飽和度、FEV1、FVC生活質(zhì)量明顯提高

完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)狀態(tài)顯著縮短，對(duì)切口長(zhǎng)度滿意度較高，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙顯著減少

LiWW,EurJcardio-thoracsurg,2003,23(3):390-396.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較肺功能損傷較少LiW52VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較Whitson的系統(tǒng)性回顧（2008年第44屆美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)年會(huì)報(bào)告）及Yan的Meta分析（包含21項(xiàng)胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)治療早期肺癌對(duì)比研究）均顯示,胸腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期生存不僅不劣于,甚至可能優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)

Whitson.AnnThoracSurg,2007,83(6):1965-1970.YanTD.JClinOncol,2009,27(15):2553-2562.

.VATS和開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌的比較Whitson的系統(tǒng)性回顧（53VATS的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、出血少對(duì)心肺功能影響較小安全可靠術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥少減輕了術(shù)后疼痛使住院時(shí)間縮短明顯提高了生活質(zhì)量VATS的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、出血少54國(guó)外規(guī)范肺癌手術(shù)的范圍機(jī)構(gòu)切緣切除范圍肺門(mén)淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)NCCN陰性≧葉切除必需至少三站淋巴結(jié)

ACOSOG

陰性≧段切除

必需（強(qiáng)調(diào)10組）右胸：2、4和7組

左胸：5、6和7組

國(guó)外規(guī)范肺癌手術(shù)的范圍機(jī)構(gòu)切緣切除范圍肺門(mén)淋巴結(jié)縱隔淋55中國(guó)衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011版）最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清掃。建議：右胸清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周?chē)浗M織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周?chē)浗M織。中國(guó)衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011版）最少對(duì)3個(gè)縱隔引流56NCCN2012肺癌外科治療原則如患者無(wú)解剖學(xué)和手術(shù)方面的禁忌證，只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）是一個(gè)可以接受的合理選擇NCCN2012肺癌外科治療原則57VATS肺癌根治術(shù)我科經(jīng)驗(yàn)2009.1.1－2012.9.30，我科已完成全腔鏡肺癌根治術(shù)199例，其中男性96例，女性103例，年齡：39－79歲，Ia期：43例，Ib期：92例，IIa期：8例，IIb期：21例，IIIa期：35例。因出血中轉(zhuǎn)開(kāi)胸2例（1%）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥已作為早中期肺癌切除的常規(guī)術(shù)式VATS肺癌根治術(shù)我科經(jīng)驗(yàn)58

VATS肺癌根治術(shù)我科總結(jié)項(xiàng)目數(shù)據(jù)留置胸管時(shí)間（天）3.8±2.1住院時(shí)間（天）9.2±3.4并發(fā)癥發(fā)生率12.2％圍手術(shù)期死亡率0VATS肺癌根治術(shù)我科總結(jié)項(xiàng)目數(shù)據(jù)留置胸管59我科一例VATS右上肺癌根治術(shù)錄像手術(shù)錄像我科一例VATS右上肺癌根治術(shù)錄像60胸腔鏡活檢對(duì)外周肺部病變及胸膜病變?nèi)〔幕顧z或切除，胸腔積液的病理學(xué)檢查。作為縱隔鏡檢查的補(bǔ)充（尤其是6組淋巴結(jié)），或禁忌行縱隔鏡檢查時(shí)行縱隔淋巴結(jié)活檢。胸腔鏡活檢對(duì)外周肺部病變及胸膜病變?nèi)〔幕顧z或切除，胸腔積液的61縱隔鏡縱隔鏡目前是肺癌術(shù)前分期不可替代的檢查方法縱隔鏡62縱隔鏡縱膈淋巴結(jié)活檢術(shù)縱隔鏡縱膈淋巴結(jié)活檢術(shù)63縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢64

I.VanSchil.JThoraCardiovascSurg1989;97:240II.GdeedoA.EurRespirJ1997;10:1547-51III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9

縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)分期的價(jià)值IIIIIICases481001369Sensitivity91%89%97%Specificity100%100%100%Accuracy95%97%99%I.VanSchil.JThora65I.Weissberg.JMedSci1995;31:122-4II.LukeWP.JThoraCardiovascSurg1986;91:53-6III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9縱隔鏡術(shù)的安全性IIIIIICases93610002137Complication0.5%2.3%0.6%Mortality101I.Weissberg.JMedSci19966

GdeedoA,etal.EurRespirJ1997;10:1547-1551

Mediastionoscopy與CT比較MediastionoscopyCTSensitivity89%63%Specificity100%57%PPV100%41%NPV96%77%Accuracy97%59%GdeedoA,etal.EurRespir67CT與PET對(duì)縱隔分期價(jià)值的比較CTPETSensitivity51%74%Specificity85%85%

SilvestriGA,etal.Chest，2007Sep;132(3Suppl):178S-201S

CT與PET對(duì)縱隔分期價(jià)值的比較CTPETSensitivi68縱隔鏡的臨床價(jià)值影像學(xué)定性（CT、MRI）的準(zhǔn)確性較低，且存在較高的假陽(yáng)性率及假陰性率PET雖然在一定程度上減少縱隔鏡的應(yīng)用，但仍無(wú)法取代縱隔鏡目前，縱隔鏡仍是肺癌術(shù)前分期不可替代的檢查方法

縱隔鏡的臨床價(jià)值影像學(xué)定性（CT、MRI）的準(zhǔn)確性較低，且存69其他微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診斷中的應(yīng)用支氣管