室性早搏的治療策略課件

室性早搏的治療策略徐州市中心醫(yī)院蔣樹中a室性早搏的治療策略徐州市中心醫(yī)院蔣樹中a流行病學(xué)健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生健康人中PVC的檢出率為5%（ECG）～50%（Holter）

隨年齡增長，PVC的發(fā)生率也逐步增加不同時(shí)間PVC的發(fā)生率具有很大的自發(fā)性差異臨床癥狀的有無或輕重與預(yù)后呈非平行關(guān)系室早本身的特點(diǎn)與基礎(chǔ)疾病共同決定預(yù)后BallantyneCM.MetabolicsyndromeriskforcardiovasculardiseaseanddiabetesintheARICstudy.2008;32Suppl2:S21-4a流行病學(xué)健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生BallantynePVC危險(xiǎn)分層aPVC危險(xiǎn)分層aLown分級

注：早搏的級數(shù)越高表明發(fā)生室速的可能性越大

級別

室早情況0級無室早1級偶有單發(fā)室早(1/min或≤30/h)2級頻發(fā)室早（>1min或>30/h）3級多源性室早4級A.2個(gè)連發(fā)室早；B.3個(gè)或以上連發(fā)室早5級伴有RonT現(xiàn)象的室早LownB.Circulation.1971;44(1):130-42aLown分級注：早搏的級數(shù)越高表明級別PVC頻次的臨床意義

臨床意義，有＞無，頻發(fā)＞偶發(fā)病死率:YES:NO=3:11000次心搏：PVC>10次較≤10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少與猝死相關(guān)李庚山，黃從新.《心律失常現(xiàn)代治療學(xué)》aPVC頻次的臨床意義臨床意義，有＞無，頻發(fā)＞偶發(fā)李庚山，黃All-causesofdeathandVPCN=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-305aAll-causesofdeathanLown分級存在的問題僅根據(jù)心電圖室早的特征，缺乏更多可靠證據(jù)沒有考慮室早電生理機(jī)制，片面強(qiáng)調(diào)室早頻發(fā)及復(fù)雜程度Lown分級主要考慮最高級別心律失常的后果,而特征和頻率被忽視將“RonT”歸于最嚴(yán)重的狀況,對已經(jīng)出現(xiàn)的NSVT重視不夠Lown分級與預(yù)后關(guān)系的不確定性BiggerJTJr．Analysisofprognosticsignificanceofventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction．ShortcomingsofLowngradingsystem．BrHeartJ，1981，45(6)：717-24AbjornC.ActaMedScand,1977,201(1-2):119-25aLown分級存在的問題僅根據(jù)心電圖室早的特征，缺乏更多可靠證PVC形態(tài)與危險(xiǎn)分層aPVC形態(tài)與危險(xiǎn)分層a室并多源多形特寬特矮平頂具有臨床意義a室并多源多形特特矮平具有臨床意義a具有臨床意義PVC的QRS間期≥160ms，有明顯切跡或頓挫者QRS振幅<10ms或低于同導(dǎo)聯(lián)QRS波群（矮小型室早）ST段水平壓低、抬高或T波與QRS波群主波方向一致、或冠狀T波QRS波群升支與降支明顯不對稱QT間期進(jìn)行性延長和T波電交替或T波增寬者李庚山，黃從新.《心律失常現(xiàn)代治療學(xué)》a具有臨床意義PVC的QRS間期≥160ms，有明顯切跡或頓挫Plotof6-monthsurvivalofpatientsbyPVBs/hourGISSI-2:N=8676MI,6MMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322aPlotof6-monthsurvivalofpaPlotof6-monthsurvivalofpatientswithor

withoutPVBsGISSI-2MaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322aPlotof6-monthsurvivalofpaQRSdurationandsurvival

N=46933,Fellowup=13yearsAseemDD.AJM，2006：19：600-606aQRSdurationandsurvivalN=46LBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606aLBBBandsurvivalAseemDD.AJMRBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606aRBBBandsurvivalAseemDD.AJM

器質(zhì)性心臟病與QRS時(shí)程Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS時(shí)程>130ms，死亡率為未延長者的2倍（風(fēng)險(xiǎn)比：2.1），QRS間期每延長10ms，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%，在冠心病EF值小于35%的亞組中，QRS間期延長可作為猝死的獨(dú)立預(yù)測因子（風(fēng)險(xiǎn)比：2.6）

——QRS間期延長是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子AmJCardiol2003;92:798–803a器質(zhì)性心臟病與QRS時(shí)程KalahQRS波寬度評價(jià)QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關(guān)系LBBB是SCD的獨(dú)立預(yù)測因素，一年內(nèi)SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加35%，總死亡率將增加50%QRS波寬度預(yù)警SCD：對缺血性擴(kuò)張型心肌病優(yōu)于對特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的預(yù)警GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

aQRS波寬度評價(jià)QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關(guān)系GoldR-on-TphenomenonBrheartJ,1982,47:55-61aR-on-TphenomenonBrheartJ,1R-on-TphenomenonandSCD5-yearSCDrate

complexVPCs

YES:NO

18%:8%

RR=2.4,P<0.01N=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-3055-yearSCDrate

RonT

YES:NO

25%:6%

P<0.01aR-on-TphenomenonandSCD5-yeR-on-T現(xiàn)象評價(jià)心梗后R-ON-TVPC常發(fā)生在梗后24小時(shí)內(nèi)，占所有VPC類型的1.8%R-on-T觸發(fā)VT占所有VT的3.3%，多發(fā)生在心梗后早期多數(shù)研究證實(shí)：R-ON-T與VF密切相關(guān)AnnInternMed.1978;88:221-5

Circulation.1981,64(2):297-305

AmJCardiol,2000,85,289-293aR-on-T現(xiàn)象評價(jià)心梗后R-ON-TVPC常發(fā)生在梗后PVC與心功能狀態(tài)危險(xiǎn)分層aPVC與心功能狀態(tài)危險(xiǎn)分層aLVEF≤40%是識別高?；颊叩姆纸缇€LVEF為30%~40%時(shí)發(fā)生心律失常事件的相對風(fēng)險(xiǎn)4.3%，敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%Holter發(fā)現(xiàn)NSVT，LVEF<30%者相對危險(xiǎn)度是VEF≥30%且不伴有NSVT者的8.2倍多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明，LVEF<30%者總體死亡率和心律失常性死亡的發(fā)生率高多變量分析中，LVEF降低是唯一具有預(yù)測致死性心律失常的重要因子ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath—executivesummary[J].EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

aLVEF≤40%是識別高?；颊叩姆纸缇€ACC/AHA/ESCcurvesofsurvivalaccordingtoLVEFWatanabeJ.Circulation.2001;104:1911-1916N=5438withoutHF3YearsacurvesofsurvivalaccordingtComplexPVBsandheartfunctionGISSI-2WithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionaComplexPVBsandheartfunctiFrequencyPVBsaccordingtoheartfunctionWithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322GISSI-2aFrequencyPVBsaccordingtohAll-causemortalityandejectionfractionEMIAT：N=1486MI,LVEF≤40%,21msurvivingmonthsaAll-causemortalityandejectarrhythmiadeathandcardiacarrestandEFEMIATLancet.1997;349:667–674survivingmonthsaarrhythmiadeathandcaPVC與心臟疾病危險(xiǎn)分層aPVC與心臟疾病危險(xiǎn)分層a器質(zhì)性心臟病與PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的獨(dú)立預(yù)測因素PVC對冠心病者預(yù)后的影響取決于早搏在疾病過程中出現(xiàn)的時(shí)間,早↑晚↓非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率與PVC相關(guān)VismaraLA.AmJCardiol.

1977;39(6):821-8a器質(zhì)性心臟病與PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的在非心梗者中的意義Calvert發(fā)現(xiàn)冠心病者中86％有室早，多形及連發(fā)的室早占全組的63％，室早級別高低明顯與冠心病嚴(yán)重程度及受累血管支數(shù)有關(guān)一項(xiàng)856例研究表明：Lown分級在1～2級的病人其心肌梗死發(fā)生率、室速室顫發(fā)生率、心絞痛的發(fā)作等均明顯低于≥3級的病人ChettyS.SAfrMedJ.1990;77(4):190-3CalvertA.AmJCardiol.1977;39(5):627-34PiwowarskaW.KardiolPol.1990;33(3):151-7a在非心梗者中的意義Calvert發(fā)現(xiàn)冠心病者中86％有室早，Pelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%而無VA者28%,(P<0.025)。提示復(fù)雜VA對預(yù)后具有較好的預(yù)測價(jià)值Unverferth研究：69例DCM者中，VA對預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值IntJCardiol.1990;29:47–54

AmJCardiol.1983;51:507–512非缺血性心肌病與PVCaPelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%

心臟病患者中PVC的意義PVC和NSVT的自然變異率可高達(dá)70%心梗后PVC的陽性預(yù)測價(jià)值5%~15%，陰性預(yù)測價(jià)值≥90%NSVT的陽性預(yù)測價(jià)值低（20%~50%），陰性預(yù)測價(jià)值高達(dá)72%~93%資料顯示，心梗伴心衰者PVC和NSVT與猝死的風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

a心臟病患者中PVC的意義PVC和NSVT的自然變異率無創(chuàng)技術(shù)指標(biāo)評價(jià)無創(chuàng)技術(shù)對室早在心臟性猝死（SCD）危險(xiǎn)分層中有一定作用LVEF、Holter等指標(biāo)的聯(lián)用意義更大評估危險(xiǎn)分層的方法均無高的特異性，應(yīng)加強(qiáng)對危險(xiǎn)分層的綜合性評估研究a無創(chuàng)技術(shù)指標(biāo)評價(jià)無創(chuàng)技術(shù)對室早在心臟性猝死（SCD）危險(xiǎn)分IVF與PVC的危險(xiǎn)分層猝死家族史配對間期極短PVC引發(fā)多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴暈厥者Brugada伴暈厥者aIVF與PVC的危險(xiǎn)分層猝死家族史a無器質(zhì)性心臟病PVC處理a無器質(zhì)性心臟病PVC處理a

處理流程

危險(xiǎn)分層低危患者：隨訪觀察藥物干預(yù)

RFCA高?；颊撸篒CDRFCAACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140a處理流程

危險(xiǎn)分層藥物治療a藥物治療a1910s1950s奎尼丁普魯卡因胺1960s利多卡因1980s普羅帕酮CAST試驗(yàn)19891990sIII類藥物心律失常藥物治療-兩難窘境a1910s1950s奎尼丁普魯卡因胺1960s利多卡因198結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788安全性CASTI和CASTII研究心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ類藥物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I等）抑制室性早搏？鈉通道阻滯劑a結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加NEnglJMed19索他洛爾組（%）安慰組（%）RRP總死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008結(jié)果：d-索他洛爾增加心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率和總死亡率SWORD研究AmJCardiol,1995,75:1023～1027Lancet,1996,348：7～12

鉀通道（IKr）阻滯劑a索他洛爾組（%）安慰組（%）RRP總死亡率5.03.11.6EMIAT研究結(jié)果：胺碘酮雖能降低心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率，但不能降低總死亡率36 12 18 24隨機(jī)分組時(shí)間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風(fēng)險(xiǎn)(%)2520151050Lancet1997;349:667–74多離子通道作用劑aEMIAT研究結(jié)果：胺碘酮雖能降低心肌梗塞后左室功能不良患者

單一通道的AAD

未達(dá)到心律失?，F(xiàn)代評判標(biāo)準(zhǔn)遏制心律失常發(fā)生降低心律失常死亡率降低總死亡率a單一通道的AAD

未達(dá)到心律失?，F(xiàn)代評判標(biāo)準(zhǔn)遏制心律失4343“承制調(diào)平”

“抗律”

“調(diào)律”從“抗”到“調(diào)”的思維轉(zhuǎn)變將可能成為心律失常藥物治療的新突破！通絡(luò)干預(yù)心律失常策略—“調(diào)”

a4343“承制調(diào)平”通絡(luò)干預(yù)心律失常策略—“調(diào)”a射頻消融及器械治療a射頻消融及器械治療a中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會,中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部.射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南（修訂版）[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140PVC消融的適應(yīng)證有癥狀的持續(xù)性或非持續(xù)單形性室速

頻繁發(fā)作的室早短聯(lián)律間期的室早藥物治療無效或不能耐受不愿接受長期藥物治療的患者a中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會,中華醫(yī)學(xué)會心電生理標(biāo)測及消融方法學(xué)起搏標(biāo)測起搏處的體表12導(dǎo)聯(lián)QRS波與自發(fā)室速/室早QRS波形態(tài)完全一致，則判為靶點(diǎn)激動(dòng)標(biāo)測標(biāo)測導(dǎo)聯(lián)QRS波提前≥20ms處高頻低幅普肯野纖維電位（P電位）處梁錦軍，黃從新.心血管病學(xué)進(jìn)展,2006，27（3）：309-311靶點(diǎn)a標(biāo)測及消融方法學(xué)起搏標(biāo)測梁錦軍，黃從新.心血管病學(xué)進(jìn)展,2Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下消融JCardiovascElectrophysiol,2010，1002-1008左室電壓標(biāo)測提示起源于疤痕中心的室性早搏aCarto系統(tǒng)指導(dǎo)下消融JCardiovascElect起源點(diǎn)示意圖RevEspCardiol.2011;64(12):1198–1201非接觸起源點(diǎn)標(biāo)測與單相QS型心室波a起源點(diǎn)示意圖RevEspCardiol.2011;64Takemoto報(bào)道RFCA能提高PVC患者左室收縮功能、延遲心室肥厚、改善心功能TakemotoM,et.[J].JAmCollCardiol,2005;45(8):1259–1265.

治療前治療后6個(gè)月JeromeMTaieb,etal.JIntervCardElectrophysiol(2007)20:9–13消融后早搏頻次，EF，LVEDD，心功能改善aTakemoto報(bào)道RFCA能提高PVC患者左室收縮功能、T特發(fā)性室顫的標(biāo)測與消融

2002年，Haissaguerre報(bào)道了射頻消融治療特發(fā)性室顫患者的結(jié)果27例（13男，41±14y），23例植入ICD起源部位：RVOT=4，Purkinje=23隨訪：24±28m成功率：24例(89%)未服藥，未再發(fā)生室顫Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a特發(fā)性室顫的標(biāo)測與消融

2002年，Haissague不同室早起源患者的基線資料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a不同室早起源患者的基線資料Haissaguerre,Circ

室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,Circu不同起源室早的體表心電圖Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a不同起源室早的體表心電圖Haissaguerre,Circu右室前壁室早心電圖特點(diǎn)Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P電位a右室前壁室早心電圖特點(diǎn)Haissaguerre,CirculHaissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早的不同形態(tài)P電位P電位aHaissaguerre,Circulation,2002，Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早P電位形態(tài)不同的室早觸發(fā)室顫aHaissaguerre,Circulation,2002，消融后QRS時(shí)程變短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a消融后QRS時(shí)程變短Haissaguerre,Circula起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967應(yīng)避免損傷右束支和左側(cè)希氏束a起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circula消融LQT和

Brugada綜合征相關(guān)的室顫7例患者（4男，38±7y）4例LQTS，3例Brugada綜合征起源：4例Purkinje纖維（1例Brugada綜合征在右室，3例LQTS在左室）,3例右室流出道成功率100%，隨訪17±17月均存活消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928a消融LQT和

Brugada綜合征相關(guān)的室顫7例患者（4男RVOT室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928LQTSBrugadaholterholterECGaRVOT室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,CirculaHaissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928Purkinje室早觸發(fā)LQTS的室顫P電位aHaissaguerre,Circulation,2003，有器質(zhì)性心臟病PVC處理a有器質(zhì)性心臟病PVC處理a一級預(yù)防

有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史a一級預(yù)防a無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗死后心力衰竭，LVEF<35%室早>10次/h、晚電位陽性、HRV↓電生理誘發(fā)+

一級預(yù)防研究的主要對象a無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史一級預(yù)防研究的主要對象aⅡ類AAD-β受體阻滯劑WilhelmssonAhlmarkBarber MltistudyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulianβ阻滯劑治療AMI長程效益比較β阻滯劑在AMI中的應(yīng)用

對照組優(yōu)于治療組←→治療組優(yōu)于對照組(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100β阻滯劑長度治療試驗(yàn)（組別）（↓49.5%）（↓38.9%）（↓13%）（↓23.1）（↓3.0%）（↓-6.7%）（↓35.8%）（↓22.5%）（↓31.5%）（↓17.9%）aⅡ類AAD-β受體阻滯劑Wilhelmssonβ阻滯劑治療A

可誘發(fā)SVT

——

安裝ICD（MADIT適應(yīng)證）

——

無條件者AAD未誘發(fā)SVT——AAD電生理誘發(fā)試驗(yàn)a

可誘發(fā)SVT電生理誘發(fā)試驗(yàn)a心腔內(nèi)電生理檢查正常人群中價(jià)值有限OMI伴NSVT且LVEF≤40%者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是合理的（ⅡaB）推薦EP用于原因不明性暈厥伴左室功能受損或伴器質(zhì)性心臟病者（IB）可用于疑為緩慢/快速心律失常所致的暈厥且非侵入性診斷手段無法得出結(jié)論者（ⅡaB）實(shí)際操作比較復(fù)雜，應(yīng)用受限ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

a心腔內(nèi)電生理檢查正常人群中價(jià)值有限ACC/AHA/ESC2心功能不全PVC處理原則輕度心功能不全者宜改善心功能心肌肥厚時(shí)，治療以改善癥狀為主DCM的PVC／NSVT，無癥狀時(shí)無需AAD治療；有癥狀時(shí)，可用藥物緩解癥狀A(yù)CC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

a心功能不全PVC處理原則輕度心功能不全者宜改善心功能ACC/美國斯坦福大學(xué)HlatkyMA教授評價(jià)：黃及其同事通過成功地射頻消融室性早搏以改善生存質(zhì)量是一個(gè)減少生存危險(xiǎn)性的非常有價(jià)值的治療策略a美國斯坦福大學(xué)HlatkyMA教授評價(jià)：aICD的適應(yīng)證心梗LVEF<35%，心梗>40d，NYHAII或III級者（IA）心梗LVEF<30%，心梗>40d，NYHAI級者（IA）NYHAII或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病者（IB）心梗所致NSVT，LVEF<40%且電生理檢查誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（IB）不明原因暈厥，伴明顯左室功能障礙和非缺血性擴(kuò)張性心肌病者（IIaC）ACC/AHA/HRS2008Guidelines.J

AmCollCardiol.2008;51(21):e1-62aICD的適應(yīng)證心梗LVEF<35%，心梗>40d，NYHCRT/CRT-D的適應(yīng)證竇性心律者應(yīng)植入CRT/CRT-D（IA）房顫者可考慮植入CRT/CRT-D（IIaB）長期依賴心室起搏，CRT治療合理（IIaC）ACC/AHA/HRS2008Guidelines.J

AmCollCardiol.2008;51(21):e1-62最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms，預(yù)期壽命超過1年aCRT/CRT-D的適應(yīng)證竇性心律者應(yīng)植入CRT/CRT-D總結(jié)可發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病和健康人群中應(yīng)依危險(xiǎn)分層選擇治療策略應(yīng)加強(qiáng)危險(xiǎn)分層和不同治療策略的綜合性評估研究a總結(jié)可發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病和健康人群中a73治療室性早搏安全有效超越經(jīng)典國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)國家醫(yī)保甲類品種a73治療室性早搏國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)a唯一經(jīng)臨床循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，安全有效治療早搏、陣發(fā)性房顫、緩慢性心律失常的首選中成藥唯一具有多離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用的治療心律失常藥物

調(diào)律—整合調(diào)節(jié)快慢兼治

治療快速性心律失常循證證實(shí)療效確切，無心臟毒副作用治療早搏療效優(yōu)于美西律

治療陣發(fā)性房顫療效與心律平相當(dāng)

循證醫(yī)學(xué)證實(shí)無心臟毒副作用

治療緩慢性心律失常循證證實(shí)療效獨(dú)特，填補(bǔ)空白治療緩慢性心律失常平均提高心室率7.15次/min

填補(bǔ)復(fù)雜性心律失常藥物治療空白有效治療竇緩伴早搏及房顫

有效治療慢快綜合征

治療心律失常同時(shí)改善心功能——用于心律失常伴心衰患者

調(diào)節(jié)自主神經(jīng)——治療植物神經(jīng)功能紊亂、功能性早搏、更年期綜合征、

神經(jīng)衰弱、失眠a唯一經(jīng)臨床循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，安全有效治療早搏、陣發(fā)性房顫、緩慢性7475內(nèi)容

室性早搏概述

藥物治療現(xiàn)狀SS-CAT研究

小結(jié)a75內(nèi)容a2022/12/1

早搏的患者臨床上十分常見--無癥狀的正常人群中，連續(xù)48小時(shí)觀察，則有70%～80%的人出現(xiàn)早搏--癥狀重，需要治療的早搏約39%，近3500萬室性早搏發(fā)生率最高：15-65歲正常的男性職員147名行24小時(shí)DCG檢測，有142名有室性早搏，發(fā)生率96.5%且隨年齡增長而增多

臨床心電雜志2005;14(1):5室性早搏概述a2022/11/30早搏的患者臨床上十分常見臨床心電雜志76早搏危害嚴(yán)重，病死率高達(dá)82.6%

室早通常是室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)的預(yù)警信號與起點(diǎn)1；72.5%心源性猝死患者存在室早，室早者的猝死率為無室早者的2.7倍2。

“功能性”室早也可引起心臟擴(kuò)大

室性早搏誘發(fā)心動(dòng)過速性心肌病室早程度越重，60天病死率越高，達(dá)82.6%1.楊向軍,羅園.中國醫(yī)藥.2011;6(8):1004.2.呂俊剛等.陜西醫(yī)藥雜志.2008;37(9):771-3.025.482.6020406080100p<0.01良性室早n=91潛在惡性室早n=63惡性室早n=46病死率(%)a早搏危害嚴(yán)重，病死率高達(dá)82.6%室早通常是室性心動(dòng)過速、77經(jīng)典“抗律”藥物治療室早面臨困境抗心律失常藥物的致心律失常作用，良性、功能性早搏不敢用輕中度器質(zhì)性早博，西藥的致心律失常作用，醫(yī)生不敢用；

中、重度早博.或伴充血性心力衰竭（CHF），治療的難度非常大，許多抗心律失常藥物不能應(yīng)用。

心肌梗死后伴室早的患者中，應(yīng)用I類藥物使總死亡率上升1

-阻滯劑雖減少死亡率，卻導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩；

胺碘酮胺碘酮不良反應(yīng)較多：血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯、肺部毒性反應(yīng)、甲亢或甲減等心外副作用，因毒副作用停藥者占8-30％2。雖不增加死亡率，但有較多的心外副作用，限制其長期應(yīng)用1910s1950s奎尼丁普魯卡因胺1960s利多卡因1980s普羅帕酮CAST試驗(yàn)19891990sIII類離子通道阻滯劑1.NEnglJMed.1991;324:781-8.2.袁仁鮮,曾笑寒.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào).2011;17(7):832-4.3.朱俊.中華心律失常學(xué)雜志.2008;12(3):167-8.a經(jīng)典“抗律”藥物治療室早面臨困境抗心律失常藥物的致心律失78離子通道非離子多離子+非離子聚焦離子通道的AAD作用局限，整合調(diào)節(jié)治療新策略遏制心律失常致心律失常作用小減少死亡率a離子通道非離子聚焦離子通道的AAD作用局限，整合調(diào)節(jié)治療新策79調(diào)節(jié)心臟鈉、鉀、鈣多離子通道3調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，改善竇房結(jié)功能，促進(jìn)心肌電傳導(dǎo)4改善心肌供血，抑制心室重構(gòu)，保護(hù)心功能5

【參考文獻(xiàn)】3.ChineseMedicalJournal2007;120(12):1125-1131

4、ChineseMedicalJournal2009;122(13):1539-15435.中華醫(yī)學(xué)雜志2008年第88卷45期

改善心室重構(gòu)參松養(yǎng)心膠囊同時(shí)具有多離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用a【參考文獻(xiàn)】3.ChineseMedicalJo80參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏

療效確切

0wk/8wk早搏變化值非器質(zhì)性室性早搏減少次數(shù)（%）非器質(zhì)性室性早搏總有效率

參松養(yǎng)心膠囊（n=89）治療8周，74.2%患者室性早搏次數(shù)與基線值相比減少50%以上，與安慰劑（n=83）28.9%相比，有顯著性差異，P＜0.01a參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏

療效確切

0wk/8wk早81參松養(yǎng)心膠囊治療器質(zhì)性室性早搏

療效優(yōu)于美西律

器質(zhì)性室性早搏減少次數(shù)（%）

參松養(yǎng)心膠囊(n=298)治療8周，65.8%患者室性早搏次數(shù)與基線值相比減少50%以上，與美西律(n=298)

50.7%相比，有顯著性差異，P＜0.010wk/8wk早搏變化值早搏次數(shù)減少總有效率比較(n=298)a參松養(yǎng)心膠囊治療器質(zhì)性室性早搏

療效優(yōu)于美西律

器質(zhì)性室性早82冠心病室早療效優(yōu)于美西律冠心病伴室性早搏綜合療效：慢心律組（n=173）與參松養(yǎng)心膠囊組（n=177）比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，參松養(yǎng)心膠囊療效優(yōu)于慢心律（P<0.05）。有效率美西律a冠心病室早療效優(yōu)于美西律冠心病伴室性早搏綜合療效：慢心律組（83亞組分析：高血壓左室肥厚伴室早綜合療效的影響高血壓左室肥厚伴室性早搏綜合療效：慢心律組（n=107）與參松養(yǎng)心膠囊組（n=101）比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，參松養(yǎng)心膠囊療效優(yōu)于慢心律（P<0.05）。注：心肌病亞組和其他器質(zhì)性心臟病亞組因樣本量過少，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。有效率美西律組a亞組分析：高血壓左室肥厚伴室早綜合療效的影響高血壓左室肥厚伴8485參松養(yǎng)心膠囊改善心室重構(gòu),保護(hù)心功能卡托普利抑制心室重構(gòu)的作用最強(qiáng)；參松養(yǎng)心膠囊的作用等同于卡托普利(P>0.05)；胺碘酮各劑量對心室重構(gòu)無作用。與模型組比較#Ｐ<0.01########北京中醫(yī)藥大學(xué)王碩仁等研究a85參松養(yǎng)心膠囊改善心室重構(gòu),保護(hù)心功能卡托普利抑制參松養(yǎng)心對心衰室早、室速均有顯著療效，且可改善心功能治療方案例數(shù)觀察時(shí)間有效率療效標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療+參松養(yǎng)心454周75.56%心功能改善I級以上Holter室早減少75%以上，成對室早>80%，短陣室速消失>90%，15次以上室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)<5次的室速消失常規(guī)治療454周28.89%中國實(shí)用醫(yī)藥2009，4（23）：127《參松養(yǎng)心治療心衰心律失常臨床研究》a參松養(yǎng)心對心衰室早、室速均有顯著療效，且可改善心功能治療方86參松養(yǎng)心改善冠心病心衰患者心功能，降低室早發(fā)生率，療效與治療周期相關(guān)治療方案例數(shù)觀察時(shí)間總有效率（%）療效標(biāo)準(zhǔn)室早減少>50%6min步行距離升高I級以上室早改善癥狀改善心功能改善常規(guī)治療484周50.0041.6750.00常規(guī)治療+參松養(yǎng)心484周68.7558.8875.00常規(guī)治療+參松養(yǎng)心488周83.3083.3387.50中國誤診醫(yī)學(xué)雜志2007，7（6）：1236《參松養(yǎng)心治療心衰心律失常臨床研究》a參松養(yǎng)心改善冠心病心衰患者心功能，降低室早發(fā)生率，療效與治療87治療方案例數(shù)觀察時(shí)間總有效率療效標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療+參松養(yǎng)心524周84.6%室早減少50%以上常規(guī)治療+胺碘酮504周86.0%參松養(yǎng)心治療心衰室早療效與胺碘酮接近中國實(shí)用醫(yī)藥2007，2（32）：133《參松養(yǎng)心治療心衰心律失常臨床研究》a治療方案例數(shù)觀察時(shí)間總有效率88文獻(xiàn)資料：CHKD(2005－2007)收錄參松養(yǎng)心研究論文102篇，其中英文文獻(xiàn)2篇。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述及專家的討論等。納入標(biāo)準(zhǔn)：與慢心律、心律平、胺碘酮、倍他樂克等隨機(jī)對照研究31篇。病例數(shù)量：參松養(yǎng)心組1609例，西藥對照組1404例，共3013例。參松養(yǎng)心膠囊與經(jīng)典藥物胺碘酮比較具有良好的安全性，未見心臟不良反應(yīng)未見心臟不良反應(yīng)a文獻(xiàn)資料：CHKD(2005－2007)收錄參松養(yǎng)心研究8990多離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用,安全有效治療室性早搏治療非器質(zhì)性早搏療效確切

治療器質(zhì)性早搏療效優(yōu)于美西律治療室性早搏，保護(hù)心功能——心律失常伴心衰的安全有效藥物

服用安全，未見心臟不良反應(yīng)調(diào)節(jié)心臟多離子通道調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)心臟傳導(dǎo)改善供血改善心室重構(gòu)調(diào)律a90多離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用,安全有效治療室性早搏91

小結(jié)室性早搏發(fā)病率高、預(yù)后重，長期藥物治療風(fēng)險(xiǎn)高；尤其伴心功能不全者目前無安全有效藥物治療離子通道的研究已較深入但通過離子通道的研究產(chǎn)生的藥物臨床證明有很大的局限性從“抗律”到“調(diào)律”的思維轉(zhuǎn)變，是心律失常治療的新策略循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏療效優(yōu)于美西律；安全性優(yōu)于經(jīng)典的抗心律失常藥參松養(yǎng)心膠囊保護(hù)心功能，用于心衰伴室性早搏治療

a91小結(jié)室性早搏發(fā)病率高、預(yù)后重，長期謝謝！a謝謝！a室性早搏的治療策略徐州市中心醫(yī)院蔣樹中a室性早搏的治療策略徐州市中心醫(yī)院蔣樹中a流行病學(xué)健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生健康人中PVC的檢出率為5%（ECG）～50%（Holter）

隨年齡增長，PVC的發(fā)生率也逐步增加不同時(shí)間PVC的發(fā)生率具有很大的自發(fā)性差異臨床癥狀的有無或輕重與預(yù)后呈非平行關(guān)系室早本身的特點(diǎn)與基礎(chǔ)疾病共同決定預(yù)后BallantyneCM.MetabolicsyndromeriskforcardiovasculardiseaseanddiabetesintheARICstudy.2008;32Suppl2:S21-4a流行病學(xué)健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生BallantynePVC危險(xiǎn)分層aPVC危險(xiǎn)分層aLown分級

注：早搏的級數(shù)越高表明發(fā)生室速的可能性越大

級別

室早情況0級無室早1級偶有單發(fā)室早(1/min或≤30/h)2級頻發(fā)室早（>1min或>30/h）3級多源性室早4級A.2個(gè)連發(fā)室早；B.3個(gè)或以上連發(fā)室早5級伴有RonT現(xiàn)象的室早LownB.Circulation.1971;44(1):130-42aLown分級注：早搏的級數(shù)越高表明級別PVC頻次的臨床意義

臨床意義，有＞無，頻發(fā)＞偶發(fā)病死率:YES:NO=3:11000次心搏：PVC>10次較≤10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少與猝死相關(guān)李庚山，黃從新.《心律失?，F(xiàn)代治療學(xué)》aPVC頻次的臨床意義臨床意義，有＞無，頻發(fā)＞偶發(fā)李庚山，黃All-causesofdeathandVPCN=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-305aAll-causesofdeathanLown分級存在的問題僅根據(jù)心電圖室早的特征，缺乏更多可靠證據(jù)沒有考慮室早電生理機(jī)制，片面強(qiáng)調(diào)室早頻發(fā)及復(fù)雜程度Lown分級主要考慮最高級別心律失常的后果,而特征和頻率被忽視將“RonT”歸于最嚴(yán)重的狀況,對已經(jīng)出現(xiàn)的NSVT重視不夠Lown分級與預(yù)后關(guān)系的不確定性BiggerJTJr．Analysisofprognosticsignificanceofventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction．ShortcomingsofLowngradingsystem．BrHeartJ，1981，45(6)：717-24AbjornC.ActaMedScand,1977,201(1-2):119-25aLown分級存在的問題僅根據(jù)心電圖室早的特征，缺乏更多可靠證PVC形態(tài)與危險(xiǎn)分層aPVC形態(tài)與危險(xiǎn)分層a室并多源多形特寬特矮平頂具有臨床意義a室并多源多形特特矮平具有臨床意義a具有臨床意義PVC的QRS間期≥160ms，有明顯切跡或頓挫者QRS振幅<10ms或低于同導(dǎo)聯(lián)QRS波群（矮小型室早）ST段水平壓低、抬高或T波與QRS波群主波方向一致、或冠狀T波QRS波群升支與降支明顯不對稱QT間期進(jìn)行性延長和T波電交替或T波增寬者李庚山，黃從新.《心律失?，F(xiàn)代治療學(xué)》a具有臨床意義PVC的QRS間期≥160ms，有明顯切跡或頓挫Plotof6-monthsurvivalofpatientsbyPVBs/hourGISSI-2:N=8676MI,6MMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322aPlotof6-monthsurvivalofpaPlotof6-monthsurvivalofpatientswithor

withoutPVBsGISSI-2MaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322aPlotof6-monthsurvivalofpaQRSdurationandsurvival

N=46933,Fellowup=13yearsAseemDD.AJM，2006：19：600-606aQRSdurationandsurvivalN=46LBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606aLBBBandsurvivalAseemDD.AJMRBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606aRBBBandsurvivalAseemDD.AJM

器質(zhì)性心臟病與QRS時(shí)程Kalahasti研究915名心律失常高?；颊撸琎RS時(shí)程>130ms，死亡率為未延長者的2倍（風(fēng)險(xiǎn)比：2.1），QRS間期每延長10ms，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%，在冠心病EF值小于35%的亞組中，QRS間期延長可作為猝死的獨(dú)立預(yù)測因子（風(fēng)險(xiǎn)比：2.6）

——QRS間期延長是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子AmJCardiol2003;92:798–803a器質(zhì)性心臟病與QRS時(shí)程KalahQRS波寬度評價(jià)QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關(guān)系LBBB是SCD的獨(dú)立預(yù)測因素，一年內(nèi)SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加35%，總死亡率將增加50%QRS波寬度預(yù)警SCD：對缺血性擴(kuò)張型心肌病優(yōu)于對特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的預(yù)警GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

aQRS波寬度評價(jià)QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關(guān)系GoldR-on-TphenomenonBrheartJ,1982,47:55-61aR-on-TphenomenonBrheartJ,1R-on-TphenomenonandSCD5-yearSCDrate

complexVPCs

YES:NO

18%:8%

RR=2.4,P<0.01N=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-3055-yearSCDrate

RonT

YES:NO

25%:6%

P<0.01aR-on-TphenomenonandSCD5-yeR-on-T現(xiàn)象評價(jià)心梗后R-ON-TVPC常發(fā)生在梗后24小時(shí)內(nèi)，占所有VPC類型的1.8%R-on-T觸發(fā)VT占所有VT的3.3%，多發(fā)生在心梗后早期多數(shù)研究證實(shí)：R-ON-T與VF密切相關(guān)AnnInternMed.1978;88:221-5

Circulation.1981,64(2):297-305

AmJCardiol,2000,85,289-293aR-on-T現(xiàn)象評價(jià)心梗后R-ON-TVPC常發(fā)生在梗后PVC與心功能狀態(tài)危險(xiǎn)分層aPVC與心功能狀態(tài)危險(xiǎn)分層aLVEF≤40%是識別高?；颊叩姆纸缇€LVEF為30%~40%時(shí)發(fā)生心律失常事件的相對風(fēng)險(xiǎn)4.3%，敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%Holter發(fā)現(xiàn)NSVT，LVEF<30%者相對危險(xiǎn)度是VEF≥30%且不伴有NSVT者的8.2倍多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明，LVEF<30%者總體死亡率和心律失常性死亡的發(fā)生率高多變量分析中，LVEF降低是唯一具有預(yù)測致死性心律失常的重要因子ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath—executivesummary[J].EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

aLVEF≤40%是識別高危患者的分界線ACC/AHA/ESCcurvesofsurvivalaccordingtoLVEFWatanabeJ.Circulation.2001;104:1911-1916N=5438withoutHF3YearsacurvesofsurvivalaccordingtComplexPVBsandheartfunctionGISSI-2WithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionaComplexPVBsandheartfunctiFrequencyPVBsaccordingtoheartfunctionWithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322GISSI-2aFrequencyPVBsaccordingtohAll-causemortalityandejectionfractionEMIAT：N=1486MI,LVEF≤40%,21msurvivingmonthsaAll-causemortalityandejectarrhythmiadeathandcardiacarrestandEFEMIATLancet.1997;349:667–674survivingmonthsaarrhythmiadeathandcaPVC與心臟疾病危險(xiǎn)分層aPVC與心臟疾病危險(xiǎn)分層a器質(zhì)性心臟病與PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的獨(dú)立預(yù)測因素PVC對冠心病者預(yù)后的影響取決于早搏在疾病過程中出現(xiàn)的時(shí)間,早↑晚↓非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率與PVC相關(guān)VismaraLA.AmJCardiol.

1977;39(6):821-8a器質(zhì)性心臟病與PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的在非心梗者中的意義Calvert發(fā)現(xiàn)冠心病者中86％有室早，多形及連發(fā)的室早占全組的63％，室早級別高低明顯與冠心病嚴(yán)重程度及受累血管支數(shù)有關(guān)一項(xiàng)856例研究表明：Lown分級在1～2級的病人其心肌梗死發(fā)生率、室速室顫發(fā)生率、心絞痛的發(fā)作等均明顯低于≥3級的病人ChettyS.SAfrMedJ.1990;77(4):190-3CalvertA.AmJCardiol.1977;39(5):627-34PiwowarskaW.KardiolPol.1990;33(3):151-7a在非心梗者中的意義Calvert發(fā)現(xiàn)冠心病者中86％有室早，Pelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%而無VA者28%,(P<0.025)。提示復(fù)雜VA對預(yù)后具有較好的預(yù)測價(jià)值Unverferth研究：69例DCM者中，VA對預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值IntJCardiol.1990;29:47–54

AmJCardiol.1983;51:507–512非缺血性心肌病與PVCaPelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%

心臟病患者中PVC的意義PVC和NSVT的自然變異率可高達(dá)70%心梗后PVC的陽性預(yù)測價(jià)值5%~15%，陰性預(yù)測價(jià)值≥90%NSVT的陽性預(yù)測價(jià)值低（20%~50%），陰性預(yù)測價(jià)值高達(dá)72%~93%資料顯示，心梗伴心衰者PVC和NSVT與猝死的風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

a心臟病患者中PVC的意義PVC和NSVT的自然變異率無創(chuàng)技術(shù)指標(biāo)評價(jià)無創(chuàng)技術(shù)對室早在心臟性猝死（SCD）危險(xiǎn)分層中有一定作用LVEF、Holter等指標(biāo)的聯(lián)用意義更大評估危險(xiǎn)分層的方法均無高的特異性，應(yīng)加強(qiáng)對危險(xiǎn)分層的綜合性評估研究a無創(chuàng)技術(shù)指標(biāo)評價(jià)無創(chuàng)技術(shù)對室早在心臟性猝死（SCD）危險(xiǎn)分IVF與PVC的危險(xiǎn)分層猝死家族史配對間期極短PVC引發(fā)多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴暈厥者Brugada伴暈厥者aIVF與PVC的危險(xiǎn)分層猝死家族史a無器質(zhì)性心臟病PVC處理a無器質(zhì)性心臟病PVC處理a

處理流程

危險(xiǎn)分層低?；颊撸弘S訪觀察藥物干預(yù)

RFCA高?；颊撸篒CDRFCAACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140a處理流程

危險(xiǎn)分層藥物治療a藥物治療a1910s1950s奎尼丁普魯卡因胺1960s利多卡因1980s普羅帕酮CAST試驗(yàn)19891990sIII類藥物心律失常藥物治療-兩難窘境a1910s1950s奎尼丁普魯卡因胺1960s利多卡因198結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788安全性CASTI和CASTII研究心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ類藥物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I等）抑制室性早搏？鈉通道阻滯劑a結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加NEnglJMed19索他洛爾組（%）安慰組（%）RRP總死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008結(jié)果：d-索他洛爾增加心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率和總死亡率SWORD研究AmJCardiol,1995,75:1023～1027Lancet,1996,348：7～12

鉀通道（IKr）阻滯劑a索他洛爾組（%）安慰組（%）RRP總死亡率5.03.11.6EMIAT研究結(jié)果：胺碘酮雖能降低心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率，但不能降低總死亡率36 12 18 24隨機(jī)分組時(shí)間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風(fēng)險(xiǎn)(%)2520151050Lancet1997;349:667–74多離子通道作用劑aEMIAT研究結(jié)果：胺碘酮雖能降低心肌梗塞后左室功能不良患者

單一通道的AAD

未達(dá)到心律失?，F(xiàn)代評判標(biāo)準(zhǔn)遏制心律失常發(fā)生降低心律失常死亡率降低總死亡率a單一通道的AAD

未達(dá)到心律失?，F(xiàn)代評判標(biāo)準(zhǔn)遏制心律失135135“承制調(diào)平”

“抗律”

“調(diào)律”從“抗”到“調(diào)”的思維轉(zhuǎn)變將可能成為心律失常藥物治療的新突破！通絡(luò)干預(yù)心律失常策略—“調(diào)”

a4343“承制調(diào)平”通絡(luò)干預(yù)心律失常策略—“調(diào)”a射頻消融及器械治療a射頻消融及器械治療a中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會,中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部.射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南（修訂版）[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140PVC消融的適應(yīng)證有癥狀的持續(xù)性或非持續(xù)單形性室速

頻繁發(fā)作的室早短聯(lián)律間期的室早藥物治療無效或不能耐受不愿接受長期藥物治療的患者a中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會,中華醫(yī)學(xué)會心電生理標(biāo)測及消融方法學(xué)起搏標(biāo)測起搏處的體表12導(dǎo)聯(lián)QRS波與自發(fā)室速/室早QRS波形態(tài)完全一致，則判為靶點(diǎn)激動(dòng)標(biāo)測標(biāo)測導(dǎo)聯(lián)QRS波提前≥20ms處高頻低幅普肯野纖維電位（P電位）處梁錦軍，黃從新.心血管病學(xué)進(jìn)展,2006，27（3）：309-311靶點(diǎn)a標(biāo)測及消融方法學(xué)起搏標(biāo)測梁錦軍，黃從新.心血管病學(xué)進(jìn)展,2Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下消融JCardiovascElectrophysiol,2010，1002-1008左室電壓標(biāo)測提示起源于疤痕中心的室性早搏aCarto系統(tǒng)指導(dǎo)下消融JCardiovascElect起源點(diǎn)示意圖RevEspCardiol.2011;64(12):1198–1201非接觸起源點(diǎn)標(biāo)測與單相QS型心室波a起源點(diǎn)示意圖RevEspCardiol.2011;64Takemoto報(bào)道RFCA能提高PVC患者左室收縮功能、延遲心室肥厚、改善心功能TakemotoM,et.[J].JAmCollCardiol,2005;45(8):1259–1265.

治療前治療后6個(gè)月JeromeMTaieb,etal.JIntervCardElectrophysiol(2007)20:9–13消融后早搏頻次，EF，LVEDD，心功能改善aTakemoto報(bào)道RFCA能提高PVC患者左室收縮功能、T特發(fā)性室顫的標(biāo)測與消融

2002年，Haissaguerre報(bào)道了射頻消融治療特發(fā)性室顫患者的結(jié)果27例（13男，41±14y），23例植入ICD起源部位：RVOT=4，Purkinje=23隨訪：24±28m成功率：24例(89%)未服藥，未再發(fā)生室顫Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a特發(fā)性室顫的標(biāo)測與消融

2002年，Haissague不同室早起源患者的基線資料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a不同室早起源患者的基線資料Haissaguerre,Circ

室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,Circu不同起源室早的體表心電圖Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a不同起源室早的體表心電圖Haissaguerre,Circu右室前壁室早心電圖特點(diǎn)Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P電位a右室前壁室早心電圖特點(diǎn)Haissaguerre,CirculHaissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早的不同形態(tài)P電位P電位aHaissaguerre,Circulation,2002，Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早P電位形態(tài)不同的室早觸發(fā)室顫aHaissaguerre,Circulation,2002，消融后QRS時(shí)程變短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967a消融后QRS時(shí)程變短Haissaguerre,Circula起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967應(yīng)避免損傷右束支和左側(cè)希氏束a起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circula消融LQT和

Brugada綜合征相關(guān)的室顫7例患者（4男，38±7y）4例LQTS，3例Brugada綜合征起源：4例Purkinje纖維（1例Brugada綜合征在右室，3例LQTS在左室）,3例右室流出道成功率100%，隨訪17±17月均存活消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928a消融LQT和

Brugada綜合征相關(guān)的室顫7例患者（4男RVOT室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928LQTSBrugadaholterholterECGaRVOT室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,CirculaHaissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928Purkinje室早觸發(fā)LQTS的室顫P電位aHaissaguerre,Circulation,2003，有器質(zhì)性心臟病PVC處理a有器質(zhì)性心臟病PVC處理a一級預(yù)防

有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史a一級預(yù)防a無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗死后心力衰竭，LVEF<35%室早>10次/h、晚電位陽性、HRV↓電生理誘發(fā)+

一級預(yù)防研究的主要對象a無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史一級預(yù)防研究的主要對象aⅡ類AAD-β受體阻滯劑WilhelmssonAhlmarkBarber MltistudyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulianβ阻滯劑治療AMI長程效益比較β阻滯劑在AMI中的應(yīng)用

對照組優(yōu)于治療