乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件

乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬化檢測及

并發(fā)癥處理慢性HBV感染慢性乙型肝炎代償性肝硬化肝細胞性肝癌死亡非活動攜帶者狀態(tài)2%–6%為HBeAg(+)乙肝8%–10%為HBeAg(-)乙肝<1.0%2%–3%7%–8%20%–50%20%–50%<0.2%慢性乙型肝炎:

疾病進展年發(fā)生率3%–5%失代償性肝硬化FattovichGetal.Gastroenterology2004;127(5Suppl1):S35–50.一、士兵生英語教學的現(xiàn)狀（一）士兵生英語基礎普遍薄弱軍校士兵生在入學時英語成績普遍較低。多數(shù)學生因早年當兵，脫離英語學習時間很長，其中的少數(shù)民族學生尤為突出，很多人甚至是從未接觸過英語。而近幾年隨著部隊外事活動的增多，交際中越來越多的需要使用到英語。這對軍校的英語教學提出了新的要求和新的挑戰(zhàn)。特別對于士兵生，他們在校學習時間短，任務重。如何有效而快速的提高他們的英語能力成了當務之急。（二）教學方法的局限性以前在教學過程中，教師總是害怕學生聽不懂、不理解，擔心他們會出錯；教師不厭其煩地給學生講解各個知識點；教師常常會感覺課堂時間緊張，不夠用但結(jié)果是，教師講得越多，學生就越煩，考試時仍然會出錯。還有一些教師為了在有限的時間內(nèi)完成規(guī)定的教學任務，使學生考出好成績，在平時的教學中不知不覺的就采取了“灌輸式教學”，教師孤立地教，學生機械的記，教學對學生的接受能力缺乏一定的考慮，較大程度上弱化了學生對英語學習興趣的培養(yǎng)，導致了學生對英語的學習局限于啞巴式英語，使學生在英語學習中陷入課堂上時學得好好的，而一下課就全忘完的窘境。針對這些情況的分析，我們進行了大量的探索研究，發(fā)現(xiàn)英語語境教學是能夠彌補傳統(tǒng)教學模式“費時多，收效低”這一不足的可行的合理方法。而英語語境教學也是課程改革的必然結(jié)果，所以大力開展英語語境教學已經(jīng)成為一份迫切的任務。二、英語語境教學的實現(xiàn)語境，即語言使用的環(huán)境。語境一直被視為語言學習的重要元素，英語語境同樣是英語學習的重要影響因子。語境教學能夠激發(fā)學生的學習潛能，增強參與熱情，提高積極性，開展的好將對學生的學習起到事半功倍的作用。在對士兵生的英語教學中，教師要善于為學生創(chuàng)設合理的語境，只有在一定的語境中，學生才能夠更真實地感知知識，更深刻地理解知識.更長久而牢固地記憶知識。1.重視課堂語境，豐富教學內(nèi)容課堂教學是英語學習的最重要基地，在英語教學中，創(chuàng)設語境可通過如情境扮演法，使學生進人情境，活用英語。舉個例子：課前五分鐘，可鼓勵學生自我創(chuàng)設語境，如上課時選定了兩個比較優(yōu)秀的學生進行表演課本中呈現(xiàn)的情境，再讓其他學生積極上臺表演。這樣先讓課堂氣氛活躍起來。最后可選擇學困生進行表演，讓各類學生都有所收獲。這種學習活動，內(nèi)化了所學語言知識，發(fā)展了言語技能。通過與別人的合作與交流，產(chǎn)生思維的撞擊，從中廣泛搜集與這一語境相關的語言點，從而不斷地開拓自己的思維。在學生嘗試創(chuàng)設的過程中，需注意以下幾點：一是教師應持肯定的態(tài)度進行鼓勵和表揚，讓學生樂于積極主動地自我創(chuàng)設語境。二是在教學過程中，教師可根據(jù)學生的實際情況，選擇難易適度的課堂用語，盡量全英語授課。實行全英教學好的老師會對學生產(chǎn)生一種領袖效應，學生不由自主地會有模仿老師的欲望，教師也應該鼓勵學生全英交流，當然這對士兵生來講是有一定困難的。?@就要求教師要更多的耐心和反復的練習強調(diào)。教師根據(jù)不同的教學內(nèi)容，使用圖片、實物、故事、音樂、表演和肢體語言幫助學生理解。教學過程中鼓勵學生用己學的英語來解釋或表達。2.課外體驗創(chuàng)設語境，開展多項活動在英語語境實踐教學中，要培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識和實踐能力，僅僅依靠課堂教學是遠遠不夠的。課堂教學的有限空間和時間在一定程度上制約著英語語境教學的深入發(fā)展。而第二課堂是英語學習的延伸，也是英語語境的更貼切嘗試。兩相結(jié)合有利于教學內(nèi)容的互相滲透。傳統(tǒng)的方式是推行多項英語教學活動，如開辦英語廣播，開展英語角，進行閱讀竟賽，舉辦英語手抄報，英語沙龍等多項活動。而這些對于士兵生而言，由于底子薄，學習時間有限，這些活動的開展有點不切實際。所以我的教學中第二課堂的延伸主更多的注重貼近生活，符合實際。因為語言源于生活，若以學生日常生活中的興趣為出發(fā)點，更易激起他們的求知欲。例如，在學習“Friends”這個單元時，教師可以組織學生進行角色扮演.學生依據(jù)自己在日常生活中對戰(zhàn)友，同學的認知，將他們的特征表演出來，同時教師可以結(jié)合實際情況，引導學生用英語討論、提問，從而更好地將thin，slim，heavy，tall，short，Brushcut，curly，friendly，quiet等一系列描寫人的單詞知識內(nèi)化到自己的知識結(jié)構(gòu)中，且記憶牢固。而長久這種貼近生活的語境創(chuàng)設，使學生容易接受，可以很快地掌握知識從而提高學生的主動性和創(chuàng)造性激發(fā)學習興趣增強參與熱隋初步形成英語語境教學由室內(nèi)向室外發(fā)展，課內(nèi)向課外延伸，單學科向多學科滲透的發(fā)展格局實現(xiàn)課內(nèi)外的有效銜接，延伸語言教學的時間和空間，更好地實現(xiàn)語境教學。三、結(jié)語第一課堂活用英語語境；課外體驗創(chuàng)設語境、第二課堂延伸英語語境。在教學實踐過程中，教師尤其應注意語境在英語語言學習中的重要作用，并結(jié)合教材和學生的實際情況，適當?shù)貫閷W生創(chuàng)設合理的語境_且鼓勵學生自我創(chuàng)設語境進行英語學習只有開展好語境教學才能更好的提高軍校士兵生的英語教學質(zhì)量?！倦S著國際經(jīng)濟環(huán)境的不斷惡化，處于制造行業(yè)利益鏈條末端的“中國制造”受到了巨大的沖擊，亟待將“中國制造”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸袊鴦?chuàng)造”，優(yōu)秀工程師的培養(yǎng)是其中的核心環(huán)節(jié)之一。“卓越工程師培養(yǎng)計劃”是教育部于2010年推出的重大教育改革計劃，它屬于國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃，[1]其目標主要包括三個方面，其一是強化學生的工程實踐能力和創(chuàng)新能力，其二是指導學校制定卓越工程師的培養(yǎng)標準，其三是強調(diào)企業(yè)深度參與學校教育。目前，我國的工科教育受到投入經(jīng)費、傳統(tǒng)觀念和實踐手段等多重約束，缺乏自主創(chuàng)新和個性化設計能力，教育模式同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，難以滿足企業(yè)的多樣化需求。高校擴招后，一方面巨大的師生比和實驗環(huán)境的投入不足，重理論、輕實踐的教育環(huán)境導致技術型、實用型和創(chuàng)新型的人才培養(yǎng)機制發(fā)展滯后，另一方面，企業(yè)界參與培養(yǎng)的程度不夠，也造成人才的輸出不足。[2]企業(yè)發(fā)展最為重要的工程師嚴重匱乏，已經(jīng)成為制約行業(yè)轉(zhuǎn)換的主要原因。雖然我國在教育改革方面已經(jīng)做出了大量工作并取得了許多成果，但是在教育成果的衡量和轉(zhuǎn)換方面仍然無法達到量化的程度，[3]相比國內(nèi)，西方發(fā)達國家在課程講授時始終堅持產(chǎn)學教育一體化，比如德國“卓越計劃”和歐洲高等工程教育的H3E/E4/TREE計劃中，對教學效果等方面制定了適合企業(yè)需要且滿足教學要求的標準，為后期的量化提供參照。一、課程教學中出現(xiàn)的主要問題“微機原理與接口技術”（以下簡稱為“微機原理”）是貴州大學（以下簡稱“我?！保C械、電工電子、計算機和通信等工科專業(yè)的重要基礎課之一，在本科教學培養(yǎng)體系中具有重要地位。隨著大量新技術的出現(xiàn)和快速發(fā)展，“微機原理”涵蓋的知識不斷擴大，成為眾多技術學科的交叉點，是后續(xù)諸多課程不可橫亙的關鍵。“微機原理”是學生接觸和掌握后續(xù)微機控制類課程的基礎，開設目的在于培養(yǎng)學生利用所學的微機原理知識，分析和解決相關工程實踐中的基本問題的能力。西方發(fā)達國家在相關課程的安排可以為我們提供參考，我們可以從具體的教學內(nèi)容中看出端倪。西方發(fā)達國家在講授“微機原理”時通常沒有固定的知識框架，以實際應用為導向，根據(jù)科技發(fā)展的方向隨時更換教學內(nèi)容，在8位單片機、32/64位通用PC、嵌入式ARM系統(tǒng)、信號處理DSP、可編程器件FPGA以及片上SOC系統(tǒng)等知識構(gòu)成中靈活把握課程內(nèi)容和形式，不拘泥于教材內(nèi)容和實踐模式。與此相對，國內(nèi)在課程教學中普遍存在與實際應用脫節(jié)的現(xiàn)象，教材內(nèi)容常圍繞INTEL8086/88CPU，ISA/EISA/PCI總線，以及8251/8255接口芯片等已經(jīng)淘汰或處于淘汰邊緣的知識，無法滿足行業(yè)領域的卓越工程師素質(zhì)的培養(yǎng)，學生在努力學習課程后卻發(fā)現(xiàn)自己處于無法設計、無法使用和無法擴展的尷尬境地?！拔C原理”主要面向低年級工科學生開設，由于學時數(shù)壓縮、生源素質(zhì)下降和前導知識的不完備等主客觀原因，課程的教學任務面臨諸多困難，而這也是國內(nèi)相關課程教育的常態(tài)現(xiàn)象。當前，國內(nèi)在“微機原理”的教授過程中存在的問題主要包括下述三個方面，教材內(nèi)容陳舊，無法正確表達工程實際需要；不斷減少的學時數(shù)與龐大的微機教學內(nèi)容矛盾突出；學生對微機內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺乏感性認識，從實踐角度分析工程問題等專業(yè)素養(yǎng)較難提升。[4]上述三個問題集中表現(xiàn)為理論與實踐的脫節(jié)，一方面逐漸成為課程教學的瓶頸，另一方面與卓越工程師的培養(yǎng)要求存在較大差距，急需在堅持以生產(chǎn)實際為導向的前提下，對課程教學形式和培養(yǎng)模式進行改革，是每一位課程老師不斷思考的新問題。二、教學研究的方向和改革重點根據(jù)卓越工程師的培養(yǎng)要求和衡量標準，需要對“微機原理”課程進行改革，主要集中在研究方法、技術路線和實現(xiàn)手段等三個方面。1.研究方法課題采用參與人員從“卓越工程師”培養(yǎng)標準出發(fā)，通過頭腦風暴得到基礎思想，邀請教育專家和企業(yè)人士探討并定下原型方案，最后通過引入不同層次的學生代表到課題中，得到滿足要求的教改方案。具體解決下述三個方面的問題：細化行業(yè)需求，包括設計在不同專業(yè)、不同課時量前提下可配置知識的覆蓋框架；設計課程交叉知識點在不同學科、不同專業(yè)的效用矩陣，以及相應的權(quán)重值；設計智能化實驗流程生成系統(tǒng)，用于產(chǎn)生基于行業(yè)目標的實驗流程。2.技術路線參照“卓越工程師”的要求和標準，以行業(yè)實踐要求和發(fā)展需要為導向，評估課程中各個知識點的權(quán)重值，制定相應的教學和實踐教學脈絡，形成多個子方向，量化子方向的目標后，建立相應的課題里程碑，以時間和目標的組合方式倒推出課題實施計劃，同時，通過構(gòu)建支撐網(wǎng)站的形式，將課題研究結(jié)果對外發(fā)布，包括課程核心知識點、關聯(lián)知識、延伸內(nèi)容和虛擬實驗平臺等，獲取相應修改意見，逐步完善符合行業(yè)需求的“微機原理”課程教改方案。3.具體改革手段（1）優(yōu)化“微機原理”教學內(nèi)容。對于非計算機方向的工科專業(yè)，“微機原理”課程內(nèi)容大，學時相對較少，需要對授課內(nèi)容進行優(yōu)化，突出主線內(nèi)容。根據(jù)行業(yè)實際需要和后續(xù)課程的知識傳承，重新設定課程需要覆蓋的知識點，經(jīng)過有機整合后擬定教學主線。教師在主線的教學過程中，以啟發(fā)式和引導式教學思路講解主線的核心和內(nèi)容走向，非主線內(nèi)容讓學生根據(jù)需要或愛好自學，采用案例進行教學，將構(gòu)思、設計、實現(xiàn)和運作的CDIO教學循環(huán)模式。[5]以內(nèi)存的組織架構(gòu)為例，教學的重點在于內(nèi)存的類型選擇以及與硬盤等外部設備的信息通信模式，至于內(nèi)存中的內(nèi)容組織形式和調(diào)度模式等知識不作為重點講解內(nèi)容，達到了優(yōu)化教學內(nèi)容，節(jié)約課時的目的。乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬1乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分級分*1分2分3分

肝性腦病(0-4級)無1-2級3-4級(或慢性)

腹水無輕/中度重度

膽紅素

(μmol/L)<3030-50>50

白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延長s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原時間;INR=國際標準化比率*CTPA級=5-6分；CTPB級=7-9分；CTPC級=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802-29.Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分級分瞬時彈性成像檢測（Fibroscan,FS)測定肝臟瞬時彈性圖譜反映肝實質(zhì)硬度，通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對肝纖維化進行準確分級瞬時彈性成像檢測（Fibroscan,FS)測定肝臟瞬時彈肝組織彈性與肝纖維化分級肝組織彈性分界范圍與肝纖維化分級相關性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.肝組織彈性與肝纖維化分級肝組織彈性分界范圍與肝纖維化分級相關侵入性檢查肝組織活檢（金標準）

——假小葉形成，可確診肝硬化肝纖維化

Metavir評分侵入性檢查肝組織活檢（金標準）——假小葉形成，可確診肝硬9乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件診斷方法的比較方法優(yōu)點缺點肝組織活檢肝纖維化診斷的金標準可診斷肝臟炎癥程度侵入性檢查有出血等并發(fā)癥風險傳統(tǒng)血清學指標非侵入性檢查不能準確診斷出肝纖維化情況Fibroscan非侵入性檢查重度肝纖維化有滿意的準確度肥胖或腹水患者不適用不能提供肝臟炎癥程度診斷方法的比較方法優(yōu)點缺點肝組織活檢肝纖維化診斷的金標準侵入11方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+FTFS+FT+APRI0.830.900.950.850.900.870.780.840.830.840.910.950.880.950.950.880.950.95CasteraL,etal.Gastroenterology,2005,128:343-350.FS、FT、APRI及其聯(lián)合應用的AUROC表**依據(jù)Metavir系統(tǒng)評估；AUROC=theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve。方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.GinesP,etal.Lancet2003;362:1819–27.3.BruixJ,etal.Hepatoloy.2005;42(5):1208-36.4.ButterworthRF.ComplicationsofcirrhosisIII.Hepaticencephalopathy.JHepatol2000;32(1Suppl):171-80.肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率1.Garcia-TsaoG.Gas食管胃底靜脈曲張出血1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張1其中每年發(fā)生破裂出血率約10-30%1，患者在1年內(nèi)發(fā)生再次出血的比例可高達60%2建議發(fā)現(xiàn)肝硬化時進行胃鏡檢查，早期預防食管胃底靜脈曲張出血1.Garcia-TsaoG.Ga肝硬化患者食管靜脈曲張的篩查MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝硬化患者食管靜脈曲張的篩查MorganT.Update急性食管靜脈曲張出血的治療MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.急性食管靜脈曲張出血的治療MorganT.Update靜脈曲張出血的二級預防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.靜脈曲張出血的二級預防MorganT.Updatein經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中遠期（≥1年）療效不滿意，影響療效的主要因素是術后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術后6-12個月。適應癥有爭議適應癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物或內(nèi)鏡治療等）效果不佳CTP評分C級，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血等待處理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術（TIPS）即刻止血成功率9腹水1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）初步檢查：腹水細胞計數(shù)和分類血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125檢測無助于腹水的鑒別診斷，不推薦檢測一線治療（推薦級別Ⅱ-A）：限制鈉的攝入(2g/d)利尿(口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.腹水1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）AASLD推薦單純性腹水治療RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.AASLD推薦單純性腹水治療RunyonBA.Hepa頑固性腹水推薦治療RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.頑固性腹水推薦治療RunyonBA.Hepatology腹水治療的爭議放腹水后是否需要膠體替代治療？補充白蛋白（10g/L）生存率無差異穿刺術后循環(huán)功能紊亂的這部分患者可能受益白蛋白費用昂貴一般認為：每放1L腹水液輸注6-8g白蛋白是合適的尚需進行成本-效益分析研究RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.腹水治療的爭議放腹水后是否需要膠體替代治療？RunyonB肝性腦病臨床處理流程圖AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝性腦病臨床處理流程圖AASLD.Postgraduate肝腎綜合征推薦治療MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝腎綜合征推薦治療MorganT.Updateint肝硬化需外科介入行肝移植的指征肝硬化患者出現(xiàn)肝功能衰竭(CTP評分≥7且MELD評分≥10)(推薦級別Ⅱ-3)首次出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（腹水、曲張靜脈出血或肝性腦病(推薦級別Ⅱ-3)發(fā)生I型肝腎綜合征(HRS-1)患者需行緊急肝移植(推薦級別Ⅱ-3)BrownRJr.etal.Gastroenterology.2007;132(3):1152-63.肝硬化需外科介入行肝移植的指征肝硬化患者出現(xiàn)肝功能衰竭(C針對病因的治療針對病因的治療HBVDNA水平與肝硬化發(fā)展呈強相關IloejeUH,etal.Gastroenterology,2006;130:678隨訪年數(shù)基線HBVDNA水平累計肝硬化發(fā)生風險≥1.0×1061.0-9.9×1051.0-9.9×104300-9.9×103<300HBVDNA水平與肝硬化發(fā)展呈強相關IloejeUH,拉米夫定長期治療可延緩進展至肝硬化拉米夫定P=0.023時間

(月)安慰劑安慰劑

(n=215)拉米夫定

(n=436)8.8%3.4%Child-Pugh評分升高患者比例(%)LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521.拉米夫定長期治療可延緩進展至肝硬化拉米夫定P=0.023時間賀普丁治療失代償性肝硬化患者:

降低并發(fā)癥發(fā)生率QiuBO,etal.ClinicalMedicine,2009,29:29.*p<0.05****01102417394201020304050感染電解質(zhì)紊亂腹水低蛋白血癥治療后并發(fā)癥患者數(shù)拉米夫定組（50例）對照組（48例）賀普丁治療失代償性肝硬化患者:

降低并發(fā)癥發(fā)生率QiuBO總結(jié)乙肝肝硬化并發(fā)癥嚴重影響患者生存質(zhì)量和生存率可經(jīng)多種無創(chuàng)檢測方法聯(lián)合評估肝纖維化程度及肝硬化對癥處理可改善乙肝肝硬化患者的癥狀但抗病毒治療是防治乙肝肝硬化并發(fā)癥的根本手段總結(jié)乙肝肝硬化并發(fā)癥嚴重影響患者生存質(zhì)量和生存率36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里。——西班牙

37、我們唯一不會改正的缺點是軟弱?！_什福科

38、我這個人走得很慢，但是我從不后退。——亞伯拉罕·林肯

39、勿問成功的秘訣為何，且盡全力做你應該做的事吧?！廊A納

40、學而不思則罔，思而不學則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!31乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬化檢測及

并發(fā)癥處理慢性HBV感染慢性乙型肝炎代償性肝硬化肝細胞性肝癌死亡非活動攜帶者狀態(tài)2%–6%為HBeAg(+)乙肝8%–10%為HBeAg(-)乙肝<1.0%2%–3%7%–8%20%–50%20%–50%<0.2%慢性乙型肝炎:

疾病進展年發(fā)生率3%–5%失代償性肝硬化FattovichGetal.Gastroenterology2004;127(5Suppl1):S35–50.一、士兵生英語教學的現(xiàn)狀（一）士兵生英語基礎普遍薄弱軍校士兵生在入學時英語成績普遍較低。多數(shù)學生因早年當兵，脫離英語學習時間很長，其中的少數(shù)民族學生尤為突出，很多人甚至是從未接觸過英語。而近幾年隨著部隊外事活動的增多，交際中越來越多的需要使用到英語。這對軍校的英語教學提出了新的要求和新的挑戰(zhàn)。特別對于士兵生，他們在校學習時間短，任務重。如何有效而快速的提高他們的英語能力成了當務之急。（二）教學方法的局限性以前在教學過程中，教師總是害怕學生聽不懂、不理解，擔心他們會出錯；教師不厭其煩地給學生講解各個知識點；教師常常會感覺課堂時間緊張，不夠用但結(jié)果是，教師講得越多，學生就越煩，考試時仍然會出錯。還有一些教師為了在有限的時間內(nèi)完成規(guī)定的教學任務，使學生考出好成績，在平時的教學中不知不覺的就采取了“灌輸式教學”，教師孤立地教，學生機械的記，教學對學生的接受能力缺乏一定的考慮，較大程度上弱化了學生對英語學習興趣的培養(yǎng)，導致了學生對英語的學習局限于啞巴式英語，使學生在英語學習中陷入課堂上時學得好好的，而一下課就全忘完的窘境。針對這些情況的分析，我們進行了大量的探索研究，發(fā)現(xiàn)英語語境教學是能夠彌補傳統(tǒng)教學模式“費時多，收效低”這一不足的可行的合理方法。而英語語境教學也是課程改革的必然結(jié)果，所以大力開展英語語境教學已經(jīng)成為一份迫切的任務。二、英語語境教學的實現(xiàn)語境，即語言使用的環(huán)境。語境一直被視為語言學習的重要元素，英語語境同樣是英語學習的重要影響因子。語境教學能夠激發(fā)學生的學習潛能，增強參與熱情，提高積極性，開展的好將對學生的學習起到事半功倍的作用。在對士兵生的英語教學中，教師要善于為學生創(chuàng)設合理的語境，只有在一定的語境中，學生才能夠更真實地感知知識，更深刻地理解知識.更長久而牢固地記憶知識。1.重視課堂語境，豐富教學內(nèi)容課堂教學是英語學習的最重要基地，在英語教學中，創(chuàng)設語境可通過如情境扮演法，使學生進人情境，活用英語。舉個例子：課前五分鐘，可鼓勵學生自我創(chuàng)設語境，如上課時選定了兩個比較優(yōu)秀的學生進行表演課本中呈現(xiàn)的情境，再讓其他學生積極上臺表演。這樣先讓課堂氣氛活躍起來。最后可選擇學困生進行表演，讓各類學生都有所收獲。這種學習活動，內(nèi)化了所學語言知識，發(fā)展了言語技能。通過與別人的合作與交流，產(chǎn)生思維的撞擊，從中廣泛搜集與這一語境相關的語言點，從而不斷地開拓自己的思維。在學生嘗試創(chuàng)設的過程中，需注意以下幾點：一是教師應持肯定的態(tài)度進行鼓勵和表揚，讓學生樂于積極主動地自我創(chuàng)設語境。二是在教學過程中，教師可根據(jù)學生的實際情況，選擇難易適度的課堂用語，盡量全英語授課。實行全英教學好的老師會對學生產(chǎn)生一種領袖效應，學生不由自主地會有模仿老師的欲望，教師也應該鼓勵學生全英交流，當然這對士兵生來講是有一定困難的。?@就要求教師要更多的耐心和反復的練習強調(diào)。教師根據(jù)不同的教學內(nèi)容，使用圖片、實物、故事、音樂、表演和肢體語言幫助學生理解。教學過程中鼓勵學生用己學的英語來解釋或表達。2.課外體驗創(chuàng)設語境，開展多項活動在英語語境實踐教學中，要培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識和實踐能力，僅僅依靠課堂教學是遠遠不夠的。課堂教學的有限空間和時間在一定程度上制約著英語語境教學的深入發(fā)展。而第二課堂是英語學習的延伸，也是英語語境的更貼切嘗試。兩相結(jié)合有利于教學內(nèi)容的互相滲透。傳統(tǒng)的方式是推行多項英語教學活動，如開辦英語廣播，開展英語角，進行閱讀竟賽，舉辦英語手抄報，英語沙龍等多項活動。而這些對于士兵生而言，由于底子薄，學習時間有限，這些活動的開展有點不切實際。所以我的教學中第二課堂的延伸主更多的注重貼近生活，符合實際。因為語言源于生活，若以學生日常生活中的興趣為出發(fā)點，更易激起他們的求知欲。例如，在學習“Friends”這個單元時，教師可以組織學生進行角色扮演.學生依據(jù)自己在日常生活中對戰(zhàn)友，同學的認知，將他們的特征表演出來，同時教師可以結(jié)合實際情況，引導學生用英語討論、提問，從而更好地將thin，slim，heavy，tall，short，Brushcut，curly，friendly，quiet等一系列描寫人的單詞知識內(nèi)化到自己的知識結(jié)構(gòu)中，且記憶牢固。而長久這種貼近生活的語境創(chuàng)設，使學生容易接受，可以很快地掌握知識從而提高學生的主動性和創(chuàng)造性激發(fā)學習興趣增強參與熱隋初步形成英語語境教學由室內(nèi)向室外發(fā)展，課內(nèi)向課外延伸，單學科向多學科滲透的發(fā)展格局實現(xiàn)課內(nèi)外的有效銜接，延伸語言教學的時間和空間，更好地實現(xiàn)語境教學。三、結(jié)語第一課堂活用英語語境；課外體驗創(chuàng)設語境、第二課堂延伸英語語境。在教學實踐過程中，教師尤其應注意語境在英語語言學習中的重要作用，并結(jié)合教材和學生的實際情況，適當?shù)貫閷W生創(chuàng)設合理的語境_且鼓勵學生自我創(chuàng)設語境進行英語學習只有開展好語境教學才能更好的提高軍校士兵生的英語教學質(zhì)量?！倦S著國際經(jīng)濟環(huán)境的不斷惡化，處于制造行業(yè)利益鏈條末端的“中國制造”受到了巨大的沖擊，亟待將“中國制造”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸袊鴦?chuàng)造”，優(yōu)秀工程師的培養(yǎng)是其中的核心環(huán)節(jié)之一?！白吭焦こ處熍囵B(yǎng)計劃”是教育部于2010年推出的重大教育改革計劃，它屬于國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃，[1]其目標主要包括三個方面，其一是強化學生的工程實踐能力和創(chuàng)新能力，其二是指導學校制定卓越工程師的培養(yǎng)標準，其三是強調(diào)企業(yè)深度參與學校教育。目前，我國的工科教育受到投入經(jīng)費、傳統(tǒng)觀念和實踐手段等多重約束，缺乏自主創(chuàng)新和個性化設計能力，教育模式同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，難以滿足企業(yè)的多樣化需求。高校擴招后，一方面巨大的師生比和實驗環(huán)境的投入不足，重理論、輕實踐的教育環(huán)境導致技術型、實用型和創(chuàng)新型的人才培養(yǎng)機制發(fā)展滯后，另一方面，企業(yè)界參與培養(yǎng)的程度不夠，也造成人才的輸出不足。[2]企業(yè)發(fā)展最為重要的工程師嚴重匱乏，已經(jīng)成為制約行業(yè)轉(zhuǎn)換的主要原因。雖然我國在教育改革方面已經(jīng)做出了大量工作并取得了許多成果，但是在教育成果的衡量和轉(zhuǎn)換方面仍然無法達到量化的程度，[3]相比國內(nèi)，西方發(fā)達國家在課程講授時始終堅持產(chǎn)學教育一體化，比如德國“卓越計劃”和歐洲高等工程教育的H3E/E4/TREE計劃中，對教學效果等方面制定了適合企業(yè)需要且滿足教學要求的標準，為后期的量化提供參照。一、課程教學中出現(xiàn)的主要問題“微機原理與接口技術”（以下簡稱為“微機原理”）是貴州大學（以下簡稱“我校”）機械、電工電子、計算機和通信等工科專業(yè)的重要基礎課之一，在本科教學培養(yǎng)體系中具有重要地位。隨著大量新技術的出現(xiàn)和快速發(fā)展，“微機原理”涵蓋的知識不斷擴大，成為眾多技術學科的交叉點，是后續(xù)諸多課程不可橫亙的關鍵?！拔C原理”是學生接觸和掌握后續(xù)微機控制類課程的基礎，開設目的在于培養(yǎng)學生利用所學的微機原理知識，分析和解決相關工程實踐中的基本問題的能力。西方發(fā)達國家在相關課程的安排可以為我們提供參考，我們可以從具體的教學內(nèi)容中看出端倪。西方發(fā)達國家在講授“微機原理”時通常沒有固定的知識框架，以實際應用為導向，根據(jù)科技發(fā)展的方向隨時更換教學內(nèi)容，在8位單片機、32/64位通用PC、嵌入式ARM系統(tǒng)、信號處理DSP、可編程器件FPGA以及片上SOC系統(tǒng)等知識構(gòu)成中靈活把握課程內(nèi)容和形式，不拘泥于教材內(nèi)容和實踐模式。與此相對，國內(nèi)在課程教學中普遍存在與實際應用脫節(jié)的現(xiàn)象，教材內(nèi)容常圍繞INTEL8086/88CPU，ISA/EISA/PCI總線，以及8251/8255接口芯片等已經(jīng)淘汰或處于淘汰邊緣的知識，無法滿足行業(yè)領域的卓越工程師素質(zhì)的培養(yǎng)，學生在努力學習課程后卻發(fā)現(xiàn)自己處于無法設計、無法使用和無法擴展的尷尬境地?！拔C原理”主要面向低年級工科學生開設，由于學時數(shù)壓縮、生源素質(zhì)下降和前導知識的不完備等主客觀原因，課程的教學任務面臨諸多困難，而這也是國內(nèi)相關課程教育的常態(tài)現(xiàn)象。當前，國內(nèi)在“微機原理”的教授過程中存在的問題主要包括下述三個方面，教材內(nèi)容陳舊，無法正確表達工程實際需要；不斷減少的學時數(shù)與龐大的微機教學內(nèi)容矛盾突出；學生對微機內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺乏感性認識，從實踐角度分析工程問題等專業(yè)素養(yǎng)較難提升。[4]上述三個問題集中表現(xiàn)為理論與實踐的脫節(jié)，一方面逐漸成為課程教學的瓶頸，另一方面與卓越工程師的培養(yǎng)要求存在較大差距，急需在堅持以生產(chǎn)實際為導向的前提下，對課程教學形式和培養(yǎng)模式進行改革，是每一位課程老師不斷思考的新問題。二、教學研究的方向和改革重點根據(jù)卓越工程師的培養(yǎng)要求和衡量標準，需要對“微機原理”課程進行改革，主要集中在研究方法、技術路線和實現(xiàn)手段等三個方面。1.研究方法課題采用參與人員從“卓越工程師”培養(yǎng)標準出發(fā)，通過頭腦風暴得到基礎思想，邀請教育專家和企業(yè)人士探討并定下原型方案，最后通過引入不同層次的學生代表到課題中，得到滿足要求的教改方案。具體解決下述三個方面的問題：細化行業(yè)需求，包括設計在不同專業(yè)、不同課時量前提下可配置知識的覆蓋框架；設計課程交叉知識點在不同學科、不同專業(yè)的效用矩陣，以及相應的權(quán)重值；設計智能化實驗流程生成系統(tǒng)，用于產(chǎn)生基于行業(yè)目標的實驗流程。2.技術路線參照“卓越工程師”的要求和標準，以行業(yè)實踐要求和發(fā)展需要為導向，評估課程中各個知識點的權(quán)重值，制定相應的教學和實踐教學脈絡，形成多個子方向，量化子方向的目標后，建立相應的課題里程碑，以時間和目標的組合方式倒推出課題實施計劃，同時，通過構(gòu)建支撐網(wǎng)站的形式，將課題研究結(jié)果對外發(fā)布，包括課程核心知識點、關聯(lián)知識、延伸內(nèi)容和虛擬實驗平臺等，獲取相應修改意見，逐步完善符合行業(yè)需求的“微機原理”課程教改方案。3.具體改革手段（1）優(yōu)化“微機原理”教學內(nèi)容。對于非計算機方向的工科專業(yè)，“微機原理”課程內(nèi)容大，學時相對較少，需要對授課內(nèi)容進行優(yōu)化，突出主線內(nèi)容。根據(jù)行業(yè)實際需要和后續(xù)課程的知識傳承，重新設定課程需要覆蓋的知識點，經(jīng)過有機整合后擬定教學主線。教師在主線的教學過程中，以啟發(fā)式和引導式教學思路講解主線的核心和內(nèi)容走向，非主線內(nèi)容讓學生根據(jù)需要或愛好自學，采用案例進行教學，將構(gòu)思、設計、實現(xiàn)和運作的CDIO教學循環(huán)模式。[5]以內(nèi)存的組織架構(gòu)為例，教學的重點在于內(nèi)存的類型選擇以及與硬盤等外部設備的信息通信模式，至于內(nèi)存中的內(nèi)容組織形式和調(diào)度模式等知識不作為重點講解內(nèi)容，達到了優(yōu)化教學內(nèi)容，節(jié)約課時的目的。乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理乙肝肝硬32乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分級分*1分2分3分

肝性腦病(0-4級)無1-2級3-4級(或慢性)

腹水無輕/中度重度

膽紅素

(μmol/L)<3030-50>50

白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延長s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原時間;INR=國際標準化比率*CTPA級=5-6分；CTPB級=7-9分；CTPC級=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802-29.Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分級分瞬時彈性成像檢測（Fibroscan,FS)測定肝臟瞬時彈性圖譜反映肝實質(zhì)硬度，通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對肝纖維化進行準確分級瞬時彈性成像檢測（Fibroscan,FS)測定肝臟瞬時彈肝組織彈性與肝纖維化分級肝組織彈性分界范圍與肝纖維化分級相關性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.肝組織彈性與肝纖維化分級肝組織彈性分界范圍與肝纖維化分級相關侵入性檢查肝組織活檢（金標準）

——假小葉形成，可確診肝硬化肝纖維化

Metavir評分侵入性檢查肝組織活檢（金標準）——假小葉形成，可確診肝硬40乙肝肝硬化檢測及并發(fā)癥處理課件診斷方法的比較方法優(yōu)點缺點肝組織活檢肝纖維化診斷的金標準可診斷肝臟炎癥程度侵入性檢查有出血等并發(fā)癥風險傳統(tǒng)血清學指標非侵入性檢查不能準確診斷出肝纖維化情況Fibroscan非侵入性檢查重度肝纖維化有滿意的準確度肥胖或腹水患者不適用不能提供肝臟炎癥程度診斷方法的比較方法優(yōu)點缺點肝組織活檢肝纖維化診斷的金標準侵入42方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+FTFS+FT+APRI0.830.900.950.850.900.870.780.840.830.840.910.950.880.950.950.880.950.95CasteraL,etal.Gastroenterology,2005,128:343-350.FS、FT、APRI及其聯(lián)合應用的AUROC表**依據(jù)Metavir系統(tǒng)評估；AUROC=theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve。方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.GinesP,etal.Lancet2003;362:1819–27.3.BruixJ,etal.Hepatoloy.2005;42(5):1208-36.4.ButterworthRF.ComplicationsofcirrhosisIII.Hepaticencephalopathy.JHepatol2000;32(1Suppl):171-80.肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率1.Garcia-TsaoG.Gas食管胃底靜脈曲張出血1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張1其中每年發(fā)生破裂出血率約10-30%1，患者在1年內(nèi)發(fā)生再次出血的比例可高達60%2建議發(fā)現(xiàn)肝硬化時進行胃鏡檢查，早期預防食管胃底靜脈曲張出血1.Garcia-TsaoG.Ga肝硬化患者食管靜脈曲張的篩查MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝硬化患者食管靜脈曲張的篩查MorganT.Update急性食管靜脈曲張出血的治療MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.急性食管靜脈曲張出血的治療MorganT.Update靜脈曲張出血的二級預防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.靜脈曲張出血的二級預防MorganT.Updatein經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中遠期（≥1年）療效不滿意，影響療效的主要因素是術后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術后6-12個月。適應癥有爭議適應癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物或內(nèi)鏡治療等）效果不佳CTP評分C級，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血等待處理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術（TIPS）即刻止血成功率9腹水1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）初步檢查：腹水細胞計數(shù)和分類血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125檢測無助于腹水的鑒別診斷，不推薦檢測一線治療（推薦級別Ⅱ-A）：限制鈉的攝入(2g/d)利尿(口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.腹水1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）AASLD推薦單純性腹水治療RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpda