困難氣管插管aaa課件

困難氣管插管東風總醫(yī)院麻醉科曾文強氣管內(nèi)插管目的可將氣道有效延伸到體外，通過導管套囊充氣可有效施行正壓通氣，不致發(fā)生氣入胃的危險，或壓入肺的氣體外泄；同時可簡化氣道管理，保持氣道持續(xù)通暢。但有時可遇到插管困難導致氣管內(nèi)插管失敗的情況，其后果不僅是不能達到上述插管的目的，同時還可能引起各種并發(fā)癥，甚至影響病人的安危。

插管困難時，病人的安危取決于麻醉者運用面罩通氣技術的水平，以及病人的具體情況。無面罩通氣禁忌，且操作者善于面罩通氣技術，插管失敗僅只引起輕微損傷，經(jīng)改變麻醉方案或暫停手術即可解決；相反，如果有面罩通氣禁忌，或施行面罩通氣無效時，病人可迅速面臨低氧血癥和高碳酸血癥危險，嚴重者可引起麻醉死亡。國外資料統(tǒng)計，氣管插管失敗率為5~35例/10,000例；插管失敗而無法用面罩維持通氣的發(fā)生率為0.01~2.0例/10,000例；全身麻醉期間因通氣失敗而引起心跳驟停的發(fā)生率為50%~75%。因此，對氣管插管病例必須備妥一些能保證暫時通氣的緊急措施，包括經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)高頻噴射通氣、經(jīng)皮環(huán)甲膜切開術、手術切開環(huán)甲膜或氣管造口術，以及逆行氣管內(nèi)插管術等。其中經(jīng)皮環(huán)甲膜切開術比緊急氣管造口術更為容易和安全。氣道先天性或后天性解剖異常

1.解剖變異：包括張口度過小；顳頜關節(jié)活動度受限；上門齒前耙、過長或突出；牙齒全缺，前門齒松動、脆裂或殘缺不全；下頜骨發(fā)育不全（下頜退縮）；頸項粗短，頸后伸受限；唇腭裂（高腭弓）；舌體肥大（巨舌癥）；會厭扁寬、肥厚、過長或會厭囊腫；喉結(jié)過高、前突道腫物；氣道炎癥；氣管顯著移位；喉頭氣管感染、腫瘤、化學物品腐蝕、手術、放療、化療或外傷后繼發(fā)喉頭氣管狹窄；癲癇或抽搐等。；漏斗喉等。2.慢性疾?。喊L濕性關節(jié)炎；極度肥胖；甲狀腺巨大腫塊；肢端肥大癥；硬皮癥；強直性脊柱炎；放射性纖維組織增生；頸椎融合；頸椎強直；頸部腫塊、炎癥、動脈瘤；頸項強直；頸椎壓縮骨折；頸椎類風濕性關節(jié)強直；顳頜關節(jié)強直；頸椎損傷；嚴重頸椎病、椎動脈嚴重供血不足；扁桃腺、增殖體高度增生肥厚；牙關緊閉癥；下頜骨完全性骨折或殘缺不全；舌損傷；會厭炎；咽后壁巨大膿腫；口咽部腫瘤、水腫或炎癥；鼻出血；出血性扁桃腺炎；口、面、頜、頸部燒傷疤痕攣縮；面頰部炎癥、潰破、疤痕或軟組織缺損不全；氣道腫物；氣道炎癥；氣管顯著移位；喉頭氣管感染、腫瘤、化學物品腐蝕、手術、放療、化療或外傷后繼發(fā)喉頭氣管狹窄；癲癇或抽搐等。插管困難的預測方法

（一）一般視診根據(jù)先天性或后天性氣道異常的常見病因，對氣道是否異常、是否會引起氣管插管操作困難等問題，進行有次序的視診檢查，以便獲得初步印象。（二）張口度張口度是指病人最大的張口程度，即上下門齒之間的距離。正常距離介于3.5～5.6cm；如果小于3cm，提示插管可能遇到困難；小于1.5cm，提示無法施行直接喉鏡顯露聲門。舌與咽部的關系

Mallampati等指出，舌體的大小及其基底部的寬窄可視作為一種簡單預測困難插管病例的有用指標。囑病人伸舌即可觀察到舌體積的大小及其基底部的寬窄；再觀察兩側(cè)襞裂柱和懸雍垂。若看不到兩側(cè)襞裂柱和懸雍垂，提示用喉鏡窺視往往也無法看到喉頭，該病人則極可能是困難插管病例。另一種預測舌與咽部關系的方法是超聲掃描檢查，對喉和聲帶毫無創(chuàng)傷。檢查方法：讓病人取正坐位姿式，頭居正中位，檢查者的視線與口處于同一水平位，囑病人盡量張口并伸舌，并囑病人發(fā)“啊”聲，然后直接觀察咽部結(jié)構及舌體遮住咽部的程度，一般可分為4級：Ⅰ級舌咽關系：清楚看見軟腭、腭弓和懸雍垂。Ⅱ級舌咽關系：可見軟腭和腭弓，而懸雍垂被舌根部分遮住。Ⅲ級舌咽關系：僅能見到軟腭，而腭弓和懸雍垂全被舌根遮住。Ⅳ級舌咽關系：完全看不到軟腭等結(jié)構。其中Ⅰ級病人的氣道通暢程度為99～100%；Ⅱ級病人的氣道通暢或部分通暢者占90%，其中約10%病人存在氣道異常。一般Ⅰ、Ⅱ級舌咽關系的病人，其氣管插管多數(shù)無困難。Ⅲ、Ⅳ級病人多數(shù)存在氣道異常或完全不通暢，插管容易遇到困難，甚至失敗。（五）下頜骨水平支長度測量下頜角至頦尖正中線的距離，長于9cm者插管多無困難；短于9cm者插管困難的發(fā)生率增高。（六）頸部后仰度病人取坐位，囑病人盡量后仰頭部，測量上門齒前端與身體縱軸線相交的角度。正常值為90度以上；小于80度者，提示頸部后仰受限，插管可能遇到困難。（七）喉結(jié)過高喉頭位于頸椎3~6椎之間，深處于舌根下的偏前方。有時從頸前部看，喉結(jié)的位置特別高且往前突，于頸短粗或極度肥胖病人容易見到?！案吆斫Y(jié)”是困難插管病例，在應用喉鏡窺視時，表現(xiàn)口咽軸與喉腔軸呈相對垂直的角度，無法調(diào)整為一個軸線水平，因此，顯露會厭往往特別困難，甚至根本看不到會厭。遇此情況，需要借助特殊器械（如氣管導引器、喉鏡片前端彎度能夠調(diào)節(jié)的特殊喉鏡，或纖維光束喉鏡等）來完成氣管插管。插管困難病人的插管方法選擇

選擇原則1.對術前估計插管困難，或無插管成功把握的病例，特別強調(diào)在鎮(zhèn)靜和局麻后于保留自主呼吸的狀態(tài)下采取各種插管技術。2.如果術前未知存在插管困難，而病人又已接受全麻誘導、處于無自主呼吸狀態(tài)的病例，應在面罩通氣保持良好通氣的前提下，選用各種插管技術。３．極端氣道困難的病人應及時采用緊急的應急措施，如經(jīng)氣道噴射通氣﹑喉罩通氣等．插管方法１．直接喉鏡intubate.wmv直接喉鏡下盲探插管技術用手在頸部快速按壓甲狀軟骨﹑環(huán)狀軟骨和舌骨，使其向后向頭側(cè)移動２．特制喉鏡的應用（１）Belscope型喉鏡：喉鏡片中間曲４５。，并帶有三棱鏡，因中間彎曲，容易進入，可以直接將會厭挑起，聲門暴露良好．（２）雙角度喉鏡：喉鏡片薄，中間大約有２０。，前端有３０。的前彎曲，由于逐漸彎曲，喉部容易暴露（３）McCoy型喉鏡：喉鏡片前端的角度可以用位于喉鏡柄旁的調(diào)節(jié)桿隨意調(diào)節(jié)，使會厭挑起更容易．但對張口困難者，喉鏡片的曲度和厚度尚有問題．（４）Bullard型喉鏡:作用類似于間接纖維光導喉鏡，但鏡片的設計更適合氣道解剖學．鏡片尖端能直接或間接提起會厭．WuScope系統(tǒng):類似于管狀咽喉鏡和Bullard型喉鏡，包括一個硬質(zhì)鏡片部分和一個獨立的可曲纖維內(nèi)窺鏡部分．操作要點５．光索導引管：結(jié)構是一根可彎曲的導管，前端裝有燈泡，后端連接配有電池和開關的把柄．7纖維光導可塑芯喉鏡：喉鏡的鏡干短而硬，尤如氣管插管芯，前端可適當?shù)乃苄螐澢?，以適合尋找聲門的位置．９．盲探經(jīng)口氣管內(nèi)插管法：采用清醒插管方式．（１）魚鉤狀導管盲探插管法：插管前利用導管芯將氣管導管彎成魚鉤狀，經(jīng)口腔插入，利用氣流聲響作導引進行插管．（２）手指探觸引導經(jīng)口插管法：術者運用食指插入口腔，通過探觸會厭位置以作為插管引導．10.喉罩引導法（1）經(jīng)LAM盲探氣管內(nèi)插管：先置入LAM，氣道通暢后，經(jīng)喉罩置入合適內(nèi)徑的氣管導管。3號或4號LAM最大可通過ID6﹒0mm的帶套囊氣管導管；2號LAM可通過ID4﹒5mm的帶套囊氣管導管；1號LAM可通過ID3﹒5mm的氣管導管管。當LAM位置正確時，因通氣罩遠端騎跨在聲門裂上，適當大小的氣管導管通過喉罩向前推進時，應能滑入氣管內(nèi)。（2）彈性探條引導（3）經(jīng)LAM引導纖維支氣管鏡插管11