超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGD)

---超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）是一種簡便的膽囊穿刺置管引流技術(shù)，主要用于治療患有急性膽囊炎而手術(shù)風險很高的危重和老年患者，對低位膽道梗阻患者也可達到膽道引流的作用。【目的】膽囊引流減壓，控制感染。對低位梗阻患者引流膽汁，降低黃疸，改善肝功能?！具m應(yīng)證】PTGD是結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎、膽管炎、膽道梗阻的方便減壓方法。.急性膽囊炎病人癥狀危重或年老體衰，或合并有心、腎、肝等臟器疾病，不能耐受外科手術(shù)者。.膽總管下端梗阻胰頭癌、膽管癌或結(jié)石嵌頓引起膽總管梗阻合并膽囊腫大者，尤其是做經(jīng)皮經(jīng)肝膽管插管引流失敗而病情危重者。.急性化膿性膽管炎膽石癥并發(fā)急性膽管炎患者，肝內(nèi)膽管擴張并不明顯而膽囊顯著腫大者，用超聲引導作膽囊引流比PTCD要簡單容易而效果相同。.妊娠期急性膽囊炎有效地減輕癥狀，待產(chǎn)后行膽囊切除。【禁忌證】有凝血功能障礙者。.全身衰竭者不能耐受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺者。.有大量腹水者。.膽囊充滿結(jié)石或無結(jié)石但膽囊腔過小者。.由于胃腸氣體、肋骨干擾或患者過于肥胖導致膽囊顯示不清者。無安全穿刺路徑者。【器具】同PTCD。【術(shù)前準備】.常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能。.積極糾正嚴重的內(nèi)科合并癥。?術(shù)前半小時肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg,術(shù)前測血壓、心率。.急性化膿性膽囊炎通常伴有高熱、脫水癥狀，術(shù)前應(yīng)快速靜脈滴注加有抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素的液體，如有低血壓應(yīng)予以糾正，注意防止DIC的發(fā)生。5.術(shù)前簽署知情同意書?！静僮鞣椒ā?.穿刺前先用普通探頭掃查膽囊，選擇最佳穿刺點和穿刺路徑，原則上選擇經(jīng)肝臟膽囊床進入膽囊。然而解剖學上的膽囊床超聲難以判別，一般可選擇體部的中心或近頸部的體部作為穿刺部位。?常規(guī)消毒鋪巾，局麻，超聲引導采用套管針法或Seidinger方法完成穿刺置管引流。套管針法：超聲引導下將套管針刺入膽囊，見膽汁后，然后向前推套管，放入合適位置后將穿刺針拔出，最后將引流管外露端縫合固定于皮膚。Seldinger方法：超聲引導下將穿刺針刺入膽囊-拔出針芯見膽汁-插入導絲-拔出針鞘-用擴張導管擴張針道-順導絲插入引流管。將引流管縫合固定在皮膚上，接無菌引流袋。【注意事項】1.要力求一次穿刺置管成功，盡可能減小粗針對肝臟和膽囊的損傷。2.局部麻醉需達肝包膜，避免針尖刺入肝包膜時患者因疼痛而深呼吸，使肝臟發(fā)生運動。.穿刺時要求患者須平靜呼吸，以免深吸氣情況下皮膚與肝之間產(chǎn)生錯動使置管困難。.穿刺和置管過程應(yīng)有滿意的超聲監(jiān)視，要避免用力過猛而貫穿損傷膽囊后壁。.置入的引流管在膽囊腔內(nèi)應(yīng)有一定的長度，以免脫出。6.術(shù)后要臥床休息24h,密切監(jiān)測生命體征并觀察癥狀，術(shù)后4-6h,可以出現(xiàn)局部和肩部疼痛。PTGD術(shù)后1周應(yīng)進行膽囊造影，判斷膽囊管的通暢程度、有無膽囊管結(jié)石和觀察引流管位置，術(shù)后23周試行閉管，當膽囊管通暢且膽囊造瘺竇道形成時方可拔出引流管。&長期置管引流患者，需3月更換一次引流管。9.治療前應(yīng)讓患者或其親屬知情，了解治療的目的、方法、療效以及治療過程中可能發(fā)生不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書?！静涣挤磻?yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】超聲引導下經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)的并發(fā)癥較少，通常發(fā)生于手術(shù)即刻或數(shù)天內(nèi)。1.膽漏膽漏是最常見的并發(fā)癥之一，處理同PTCD。2?膽道內(nèi)出血發(fā)生率較低，約占10%，多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，一般癥狀較輕，如血塊未造成膽道梗阻，則無需特殊處理。3.其他其他少見并發(fā)癥有迷走神經(jīng)反射、膿血癥、膽汁性腹膜炎、氣胸、腸管穿孔、繼發(fā)感染和引流管脫出。4.遠期并發(fā)癥有引流管脫出和復發(fā)性膽囊炎?！九R床療效】PTGD是一種應(yīng)急措施，常用于高齡、危重而不宜立即進行外科手術(shù)的患者，通過膽囊引流減壓達到控制感染，改善肝臟和全身情況的目的，為手術(shù)創(chuàng)造條件。通過留置在膽囊內(nèi)的導管，還可進行膽系造影，抽吸膽汁作細胞學或細菌學檢查，以進一步明確病變的性質(zhì)和病因，還可通過導管進行溶石療法和擴張取石?！拘g(shù)后記錄內(nèi)容和要求】基本信息包括患者的姓名、性別、年齡、申請科室、儀器信息、住院號和床號、超聲檢查號等。圖像部分集的圖像最好4張以上，包括膽囊穿刺前的二維聲像圖、、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像。3.文字描述施行手術(shù)名稱：超聲引導下經(jīng)皮膽囊置管引流術(shù)。一般情況：穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點。穿刺前的準備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。包括膽囊的大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部有無占位或結(jié)石等。穿刺過程：包括消毒、麻醉方法，穿刺路徑的選擇，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入過程、引出膽汁的量、顏色及性狀等；膿液標本送細菌培養(yǎng)。術(shù)后復查：1520min后超聲檢查術(shù)后肝周、膽囊窩或腹腔有無出血。結(jié)果評估：手術(shù)過程和結(jié)果的總體評價，記錄生命體征是否平穩(wěn)，過程是否順利，引流是否通暢，術(shù)后有無不適及并發(fā)癥，描寫患者離開診室