腫瘤患者的代謝改變和營養(yǎng)治療課件

腫瘤患者的代謝改變和營養(yǎng)治療

惡性腫瘤患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率相當高，據統(tǒng)計50％以上的腫瘤患者就診時均存在程度不等的營養(yǎng)不良，其預后明顯差于營養(yǎng)良好者。營養(yǎng)不良至后期常表現為惡病質。腫瘤患者出現營養(yǎng)不良和惡病質的原因和機制較為復雜，有腫瘤本身的原因、抗腫瘤治療的因素及全身性的復合因素。近來研究證實荷瘤狀態(tài)下的代謝改變是其中的關鍵性因素。腫瘤患者的代謝狀況惡性腫瘤患者無法維持機體營養(yǎng)需求的問題非常普遍，除攝入減少的原因外，荷瘤體組織消耗的增加亦是不能忽視的一個方面。針對攝入問題為適應生存需要，機體往往是通過降低基礎代謝率以保存機體組分，但荷瘤體組織卻可以促進宿主靜息能量消耗（REE)增加，因此荷瘤狀態(tài)下的能量消耗完全不同于慢性饑餓。在荷瘤狀態(tài)下，由于多種因素的參與，短期內可促使營養(yǎng)物質向肝臟轉移，促進合成，以維持急性相應答反應，導致糖類（碳水化合物）、脂類和蛋白質的代謝異常。

續(xù)表糖代謝葡萄糖清除能力減少Cori循環(huán)丟失的能量糖原異生增加腫瘤對葡萄糖利用所喪失的能量Cori循環(huán)增加血漿乳酸水平增加脂肪代謝脂肪動員增加三酰甘油—脂肪酸對血清三酰甘油清除能力減少循環(huán)增加脂肪酸氧化能量代謝異常大多數腫瘤患者會出現能量消耗增加。多數學者認為腫瘤患者的能量消耗增加和能量利用率下降是營養(yǎng)不良的重要原因。最有說服力的證據是在腫瘤切除后，原先增高的能量消耗逐漸下降。腫瘤患者能量消耗增加有兩個原因：①腫瘤本身在細胞迅速分裂、腫瘤生長過程中需要大量的能量；②腫瘤生長過程中產生的一些物質（如細胞因子等）影響宿主的能量代謝，使患者能量消耗增加。蛋白質代謝異常腫瘤患者蛋白質變化表現為肌蛋白合成減少，肝臟蛋白質合成增加；由于腫瘤對氮的不斷消耗，可使血漿氨基酸譜異常，成負氮平衡。在此過程中，內源性氮的丟失首先表現在骨骼肌部分，因為肌肉占總體氮的45％和總體鉀的85％。其后才是內臟蛋白，如功能性蛋白質的消耗。隨著疾病的進展，總體蛋白質更新率增加，肌肉蛋白質合成和分解率亦增加，但以分解率的增加更明顯。癌性惡病質患者的蛋白質大量丟失是總體蛋白質分解率增加的結果，而總體蛋白質的小幅增加根本不足以代償該丟失速度。糖類（碳水化合物）代謝異常荷瘤狀態(tài)宿主無論是口服或靜脈滴注葡萄糖均可引起高血糖，由于部分腫瘤患者表現為血漿胰島素水平低下，糖的清除能力降低，故又推測是周圍組織敏感性和胰島素釋放量雙重下降的結果。由于周圍組織對葡萄糖利用障礙，這些大量生成的葡萄糖就有可能被腫瘤獲取，經無氧酵解而被大量消耗，隨之釋放的大量乳酸成為葡萄糖再生產的前體之一。1mol葡萄糖酵解僅產生2molATP，而自乳酸再合成葡萄糖需耗費6molATP，這種周而復始，消耗ATP的惡性循環(huán)成為荷瘤狀態(tài)下葡萄糖代謝特點，即Cori循環(huán)。據統(tǒng)計荷瘤患者通過Cori循環(huán)每天要喪失1046—1464KJ能量，該循環(huán)成為引起癌性惡病質的原因。微量元素代謝異常惡性腫瘤患者血清鋅降低、銅升高，銅/鋅比值升高可見于任何部位的惡性腫瘤，是惡性腫瘤的共同特征。一般認為，腫瘤浸潤范圍越廣、病期越晚，血清銅越高、鋅越低。血清銅越高，患者的生存期越短，預后越差。營養(yǎng)成分對腫瘤的作用熱能

熱能是反映三大產熱營養(yǎng)素的間接指標。國內外流行病學的資料報道，在社會經濟條件較差及生活水平較低的人群中，因總能量減少，胃癌的死亡率較高，反映了食物攝入量的減少，其它的營養(yǎng)素如蛋白質的減少，會影響人體的抵抗力和腫瘤的發(fā)生。蛋白質與氨基酸蛋白質與腫瘤蛋白質的攝入過低或過高均會促進腫瘤的生長。流行病學的調查表明，食管癌和胃癌患者患病前的飲食中蛋白質的攝入量較正常組低。也有報道指出蛋白質攝入過多亦會增加腫瘤的發(fā)病率。因此蛋白質的攝入量應適量。一般成年人蛋白質占總熱能的12％—15％，每天攝入70—80g為宜。不平衡氨基酸與腫瘤根據大量的氨基酸與腫瘤生長的研究發(fā)現，平衡氨基酸能促使腫瘤細胞蛋白質合成加速，S期細胞百分比增加，有絲分裂活性增強，使腫瘤體積增長迅速，而高濃度精氨酸、蛋氨酸缺乏的不平衡氨基酸可使腫瘤細胞的增殖受到抑制。維生素維生素A類維生素B類復合維生素B族維生素可使口腔軟組織癌前病變消失，缺乏B族維生素的婦女易患生殖系統(tǒng)癌癥。維生素C類

調查表明癌癥的發(fā)病率與維生素C的攝入量成反比。維生素E類

脂溶性抗氧化劑，流行病學研究表明癌癥病人血清中維生素E水平低下。維生素E在腫瘤治療上大致有三個方面的作用①直接抑制腫瘤細胞的生長②減輕抗癌藥物的毒副作用③降低癌的發(fā)生危險營養(yǎng)支持與放、化療化療+全腸外營養(yǎng)可使單位時間內對化療藥物敏感的增殖期細胞百分率增多，提高了化療效果及機體對抗腫瘤藥物的耐受性。近來，許多學者通過使用營養(yǎng)支持中的某些特殊配方和特殊成分，來達到與化療藥物協同作用的目的，如：缺乏蛋氨酸的不平衡氨基酸。放療配合營養(yǎng)支持的效果，多數患者也持肯定態(tài)度。有學者發(fā)現使用管飼要素飲食營養(yǎng)支持，可同時減少和預防放射性損害。營養(yǎng)不良的評價營養(yǎng)不良程度臨床檢查實驗室檢查正常體重不變白蛋白正常轉鐵蛋白正常遲發(fā)型超敏皮膚試驗陽性輕度體重減少<5%白蛋白<0.51mmol/l轉鐵蛋白水平下降中度體重減少5%—10%白蛋白<0.46mmol/l遲發(fā)型超敏皮膚試驗硬<5mm重度體重減少>10%肌無力白蛋白<0.39mmol/l遲發(fā)型超敏皮膚試驗陰性營養(yǎng)支持治療的方法營養(yǎng)支持方法選擇腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)①病情不允許經胃腸道進食；②胃腸道的供給量無法滿足患者的需要；③胃腸道功能紊亂④胃腸道有梗阻患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，是能源物質供給的最佳途徑能量需求評估美國腸內腸外營養(yǎng)協會（ASPEN)推薦：①有條件做能量消耗測定時，提供1.25倍實際測得的REE給臥床的營養(yǎng)不良患者；提供1.5倍實際測得的REE給自主活動的營養(yǎng)不良患者，熱量：氮=150：1；②如果不能做能量消耗測定提供每天125.5—146.4kJ/kg給臥床營養(yǎng)不良患者熱量：氮=150：1；提供每天146.4~167.4kJ/Kg給自主活動營養(yǎng)不良的患者，熱量：氮=100~120：1。我們建議不要給腫瘤患者過多的熱量，一般在每天83.7~104.6kJ/kg即可，以避免刺激腫瘤細胞生長營養(yǎng)制劑輸入途徑輸注方式可根據其組成分為要素型EN制劑和非要素型EN