圍術期水電解質失衡診治課件

圍術期水電解質失衡診治圍術期水電解質失衡診治平衡失常的演變病理生理狀態(tài)

正常生理狀態(tài)死亡疾病、創(chuàng)傷、感染治療不當?shù)?/p>

危害因素進一步發(fā)展、治療不及時2平衡失常的演變病理生理狀態(tài)正常生理狀態(tài)死亡疾病、創(chuàng)第一節(jié)

麻醉手術水、電解質平衡的影響3第一節(jié)

麻醉手術水、電解質平衡的影響3一、體液治療的基本知識總體液60%(男)、50%(女)ECF(20%)細胞內液(40%)細胞間液(15%)血漿(5%)1、體液的分布4一、體液治療的基本知識總體液60%(男)、50%(女)ECF2、體液電解質的特點：1、電中性2、細胞內、外液的滲透壓相等，290-310mmol/L3、血漿和組織間液中的電解質除Pr-外幾乎相等4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透過5、細胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物質可自由透過Na＋

Cl－

HCO3－

蛋白質K+Mg2+HPO42-蛋白質52、體液電解質的特點：1、電中性Na＋

Cl－

HCO3－3、成人水、Na+、K+的24小時出入：水(ml)Na+(

mmol/L)

K+(

mmol/L)

攝入:飲水1300固體食物800150-25050-100內生水300總計：2400150-25050-100排出:隱性排水：皮膚500氣道300尿1500150-25050-100糞100

總計2400150-25050-10063、成人水、Na+、K+的24小時出入：失液、高鈉有效循環(huán)血容量ECF滲透壓腎交感神經(jīng)興奮腎素分泌增加緊張素原AIIAIIIALD分泌下丘腦視上核ADH分泌增加血容量ANP視上核口渴中樞Na重吸收、排H、K遠曲小管和集合管重吸收水攝水行為血容量、Na、K穩(wěn)態(tài)7失液、高鈉有效循環(huán)血容量ECF滲透壓腎交感神經(jīng)興奮腎素分4、液體治療期間常用液體晶體溶液晶體溶液含有小分子離子(鹽),可包含葡萄糖膠體溶液膠體溶液是大分子量物質，產(chǎn)生的血漿膠體滲透壓使溶液主要保留在血管內84、液體治療期間常用液體晶體溶液8二、麻醉對水、電解質平衡的影響較手術創(chuàng)傷的影響輕多數(shù)麻醉藥均有血管擴張效應交感神經(jīng)興奮時，血管收縮影響內分泌，間接影響椎管內麻醉時，SN阻滯，血管床容積增加可致有效循環(huán)血容量不足呼吸管理不當9二、麻醉對水、電解質平衡的影響較手術創(chuàng)傷的影響輕9三、手術創(chuàng)傷對水、電解質的影響膜通透性改變輸入較多Na,H2O應激反應容量缺失第三間隙不透膜物質透過膜進入ECFADH,ALD,皮質醇Pr合成水鈉潴留組織間液ECF增加組織水腫ECF下降血容量手術創(chuàng)傷10三、手術創(chuàng)傷對水、電解質的影響膜通透性改變輸入較多Na,H21、細胞外液的變化創(chuàng)傷恢復期ECF增加，并隨創(chuàng)傷程度的加重或伴有感染而加重，創(chuàng)傷常引起細胞膜通透性增加，使原先不透膜的物質透過細胞膜進入ECF，引起ECF增加創(chuàng)傷時常需輸入較多的液體和Na+，也是導致ECF增加的原因之一111、細胞外液的變化創(chuàng)傷恢復期ECF增加，并隨創(chuàng)傷程度的加重或2、形成急性分隔性水腫間隙(acutesequesterededemaspace)手術創(chuàng)傷可使大量功能性細胞外液進入第三間隙，導致功能性細胞外液減少，從而引起有效循環(huán)血容量減少，直接影響血流動力學的穩(wěn)定122、形成急性分隔性水腫間隙(acutesequestere3、神經(jīng)內分泌因素的影響疼痛、BP↓等導致ADH、ALD、皮質醇等分泌增加，使機體有水鈉潴留傾向促進胰島素的分泌，K+可進入細胞內血漿蛋白合成受抑制，出現(xiàn)水腫排尿、出汗、隱性失水、失血在術后恢復期，ECF改變既有增加也有減少的因素，要根據(jù)術前病人的狀態(tài)，麻醉、手術期間病情改變與治療措施等綜合分析133、神經(jīng)內分泌因素的影響疼痛、BP↓等導致ADH、ALD、皮4、治療意義：潴留的液體需用成分接近ECF的液體如乳酸鈉林格氏液補充在創(chuàng)傷48小時后，第三間隙的體液可被重吸收，而此時尿量也增加，因而補液量要視尿量的多少適當調整144、治療意義：潴留的液體需用成分接近ECF的液體如乳酸鈉林格5、電解質的補充手術早期機體有水鈉潴留傾向，過量輸入Na+、Cl-可能會導致呼吸并發(fā)癥過分嚴格限制補鈉可引起缺鈉術后應根據(jù)病情及監(jiān)測結果全面判斷，常使用等滲鹽溶液，適量補充以防止不足與過量155、電解質的補充手術早期機體有水鈉潴留傾向，過量輸入Na+、正常成人每日攝入鈉100～200mmol鈉平衡的維持主要與腎的分泌和排泄有關當攝入鈉減少或腎外丟鈉過多時，腎可減少鈉的排泄，甚至減到每天僅排鈉1mmol，但是在腎功能障礙時，腎保鈉功能就會減弱甚至消失，導致排鈉增加16正常成人每日攝入鈉100～200mmol鈉平衡的維持主要與腎鉀的攝取量約為每日70～100mmol體內鉀98％存在于IF，血漿鉀的降低常反映機體總鉀的缺失或鉀分布失常，但血漿鉀正常并不能排除機體總鉀不足酸堿平衡的改變?？擅黠@改變血鉀的水平麻醉期間尿量、血液稀釋、感染等均能影響鉀的平衡在攝鉀減少時，腎不能立即減少鉀的排出17鉀的攝取量約為每日70～100mmol體內鉀98％存在于IF水中毒TURP綜合征18水中毒TURP綜合征18第二節(jié)

圍術期液體治療外科疾病、麻醉、手術創(chuàng)傷直接影響病人的水、電解質平衡術后體液治療必須考慮術前和術中的體液治療情況，是麻醉手術期間體液治療的延續(xù)麻醉手術后體液治療主要包括兩方面的內容:即體液量的補充和電解質的補充19第二節(jié)

圍術期液體治療外科疾病、麻醉、手術創(chuàng)傷直接影響病人一、圍術期體液量平衡失常的診治20一、圍術期體液量平衡失常的診治20(一)體液補充量的分析術前體液量的改變術中所需要的液體量術后所需要的液體量21(一)體液補充量的分析術前體液量的改變211、液體的生理需要量輸入速度(ml/kg/h)需要量(ml/kg/d)第一個10kg

4

100第二個10kg250其余體重1

20-25正常人體每天約2500ml。此基礎需要量與是否進行手術無關，但與代謝狀態(tài)相關。麻醉期間基礎代謝率通常降低約10％，故對水的需要量接近基礎值221、液體的生理需要量輸入速度(ml/kg/h)禁食期間基礎需要量禁食期間基礎需要量(ml)＝基礎需要量/24×禁食時間(h)23禁食期間基礎需要量禁食期間基礎需要量(ml)232、術前額外丟失量因疾病因素引起的體液丟失，過度出汗或失血等應特別注意其液體額外丟失量的補充還應兼顧電解質、酸堿平衡紊亂的糾正，應正確估計其丟失量注意隱蔽的體液丟失低位腸梗阻時可達6～7L242、術前額外丟失量因疾病因素引起的體液丟失，過度出汗或失血等失血與容量復蘇出血量<5ml/kg：單純只輸注晶體液(一般為出血量的3倍)即可充分代償出血量在5～l0ml/kg：若病人原來無貧血，用電解質溶液也可維持血容量出血量10～20ml/kg：則應使用膠體液及電解質溶液維持血容量當出血量>20ml/kg或血細胞比積(Hct)<20％：則在補充電解質溶液的同時必須輸血25失血與容量復蘇出血量<5ml/kg：單純只輸注晶體液(一般3、術中額外丟失量：術中第三間隙形成可潴留大量液體，體液潴留量與手術部位有關，以上腹部手術為顯著，每公斤體重可達10～15ml蒸發(fā)導致體液丟失，成人腹腔臟器表面積可超過2m2，ml/hr漏出液導致體液丟失，主要指手術創(chuàng)面組織液和淋巴液的流失263、術中額外丟失量：術中第三間隙形成可潴留大量液體，體液潴留4．術后所需要的體液量基礎需要量術后額外丟失量：體溫每增加1℃需水量增加約2ml/kg。正常情況下不顯性失水24小時內約為l0ml/kg，微汗可使失水增至11-17ml/kg，大汗則>35ml/kg當室溫在29℃以上時，病人每天需水量應增加500ml274．術后所需要的體液量基礎需要量275、麻醉和手術對體液需要量的影響CEA、降壓等因素使麻醉后液體超負荷帶來并發(fā)癥?？剖中g對體液需要量的影響經(jīng)尿道前列腺電切術，體外循環(huán)手術285、麻醉和手術對體液需要量的影響CEA、降壓等因素使麻醉后液麻醉手術后體液補充量的計算體液補充量=術中需要量+術后需要量-術中已補充的量術中需要量：1、基礎需要量2、術前額外丟失量：失血、體液丟失等3、術中額外丟失量：失血、體液丟失、潴留、蒸發(fā)、漏出等術后需要量：1、基礎需要量2、術后額外丟失量：引流、潴留、蒸發(fā)等3、麻醉對需要量的影響4、?？剖中g的特殊影響：TURP綜合癥等29麻醉手術后體液補充量的計算體液補充量=術中需要量+術后需

(二)體液治療的實施確定輸入的量成分：晶體液：既能補充血容量，又能補充ECF及電解質，有利于休克后腎功能衰竭的防治，但易產(chǎn)生組織水腫膠體液：血漿擴容效應顯著，輸入后大部分留在血管內，小分于膠體液開始時也有利尿作用，大分子膠體液可存留在血管內維持血容量，如與高滲晶體液并用更有利于擴容治療，常用的膠體液有血液、白蛋白制劑、右旋糖酐、羥乙基淀粉、琥珀明膠等30(二)體液治療的實施確定輸入的量301、有效循環(huán)血容量基本充足補充其基礎需要量和額外丟失量，選擇適當?shù)木w液311、有效循環(huán)血容量基本充足補充其基礎需要量和額外丟失量，選擇2、有效循環(huán)血容量不足：體液總容量無明顯不足體液總容量及有效循環(huán)血容量明顯不足322、有效循環(huán)血容量不足：體液總容量無明顯不足321、體液總容量無明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足：屬于體液分布異常，主要應補充血容量，以膠體液為主。補液的成分應注意其電解質平衡情況2、當體液總容量不足＋有效循環(huán)血容量均明顯不足：首先要糾正有效循環(huán)血容量的不足在補充血容量的同時＋補充欠缺的ECF和細胞內液331、體液總容量無明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足：33輸液速度取決于：體液缺失的程度，特別是有效循環(huán)血容量和ECF缺失的程度輸入液體的品種病情，特別是心、肺和腎功能監(jiān)測結果34輸液速度取決于：體液缺失的程度，特別是有效循環(huán)血容量和ECF二、圍術期電解質平衡失常的診治鈉鉀鎂35二、圍術期電解質平衡失常的診治鈉35(一)低鈉血癥

(hyponatremm)指血清鈉濃度低于135mmoL/L36(一)低鈉血癥

(hyponatremm)指血清鈉濃度低于1分類依據(jù)血漿滲透濃度ECF容量伴ECF減少的低鈉血癥(低滲性脫水)伴ECF正常的低鈉血癥(假性低鈉血癥)伴ECF增多的低鈉血癥(稀釋性低鈉血癥)37分類依據(jù)血漿滲透濃度ECF容量371、低滲性低鈉血癥

(伴ECF容量減少)低滲性缺水HypotonicDehydration

慢性缺水,繼發(fā)性缺水水和鈉同時缺失，但缺Na>缺水血Na+<135mmol/L，ECF低滲ECF缺Na>缺水，血容量不足381、低滲性低鈉血癥

(伴ECF容量減少)低滲性缺水Hypo低滲性脫水病因胃腸道液體持續(xù)性喪失，反復嘔吐，吸引，引流Na+喪失多大創(chuàng)面慢性滲液腎排出水、Na+過多（利尿劑、腦外傷、腦復蘇等），補充不足等滲性缺水治療時補充水分過多39低滲性脫水病因胃腸道液體持續(xù)性喪失，反復嘔吐，吸引，引流臨床表現(xiàn)無口渴常見癥狀循環(huán)血量↓→腎濾過率減少→代謝產(chǎn)物潴留40臨床表現(xiàn)無口渴40低滲性脫水程度輕度缺Na：血Na+<135（130~135）mmol/L，頭暈、疲乏、手足麻木中度缺Na：血Na+120~130mmol/L，除上述癥狀外，循環(huán)系統(tǒng)癥狀，視力模糊，站立性暈倒重度缺Na：血Na+<120mmol/L，上述癥狀加重，休克+細胞水中毒→CNS癥狀：神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射↓或消失41低滲性脫水程度輕度缺Na：血Na+<135（130~135）診斷長期慢性體液丟失病史臨床表現(xiàn)Labtests：血Na+<135mmol/L，RBC↑、Hb↑、HCT↑，BUN↑↑（尿排出↓），尿Na+、Cl-↓↓，血氣分析：酸中毒42診斷長期慢性體液丟失病史42

治療糾正致病原因高滲鹽水或含鹽溶液→糾正低滲，補充血容量輸注速度先快后慢，總輸入量分次完成43治療糾正致病原因43補鈉量補鈉量(mmol/L)=[血鈉正常值(142mmol/L)―血鈉測定值(mmol/L)]×體重(Kg)×0.6(F0.5)(17mmol的Na＋≈1g鈉鹽)g，余1/2待次日血電解質檢查結果而定44補鈉量補鈉量(mmol/L)=[血鈉正常值(142mmol補充高滲鹽水糾正休克，補充血容量，改善微循環(huán)和組織器官灌注補充高滲鹽水（5%NaCl）200~300ml盡快糾正血鈉過低，恢復ECF和滲透壓，水從C內移出注意5%NaCl滴速<100~150ml/h45補充高滲鹽水糾正休克，補充血容量，改善微循環(huán)和組織器官灌注4酸中毒及低K+問題：糾正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml尿量40ml/h，補K46酸中毒及低K+問題：糾正酸中毒：46補液量計算：①按臨床表現(xiàn)（失水量占體重%）：喪失體重1%，補液400—500ml②按血Na+濃度計算：缺水量(ml)=(血Na+測定量—血Na+正常值)×kg×447補液量計算：①按臨床表現(xiàn)（失水量占體重%）：472、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量正常）皮質醇不足如垂體功能低下和激素治療突然中斷，甲狀腺功能低下，ADH分泌過多等。這類病人在利鈉(尿鈉排出>20mmol/L)的同時又有水分被保留，因而發(fā)生低鈉血癥而細胞外液容量正常482、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量正常）皮質醇不足如垂體功能3、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量增多--水中毒）除心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征外，還見于經(jīng)TURP綜合征及術中、術后用大量5％葡萄糖液補充血容量等，又稱為稀釋性低鈉血癥攝入水總量>排出水量→水分在體內潴留→血漿滲透壓降低，循環(huán)血量增多水潴留于組織間并轉移至細胞內，嚴重時可出現(xiàn)ICP增高及CNS的癥狀及體征，并有組織水腫493、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量增多--水中毒）除心力衰竭水中毒的臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急水過多腦細胞腫脹顱內壓↑神經(jīng)、精神癥狀，腦疝靜脈輸入液體過多、過快急性肺水腫煩躁，呼吸急促，咳嗽，咳痰，肺底濕羅音慢性水中毒：原發(fā)病掩蓋。體重↑↑，皮膚蒼白、濕潤，唾液、淚液↑50水中毒的臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急50實驗室檢查血Hb、RBC、HCT、蛋白量↓血漿滲透壓↓ECF、ICF液體量↑RBC平均容積↑，Hb↓51實驗室檢查血Hb、RBC、HCT、蛋白量↓51治療立即停止水分攝入輕者：多余水分排出水中毒即可解除重者：禁水+利尿滲透性利尿劑(200ml，20min)；速尿高滲5%NaCl改善低滲狀態(tài)、減輕腦細胞水腫治療并發(fā)癥52治療立即停止水分攝入52預防更重要ADH分泌↑，急性腎功能不全和慢性心功能不全，限制入水量53預防更重要ADH分泌↑，急性腎功能不全和慢性心功能不全，限制（二）高鈉血癥

血Na+>150mmol/L病因和病理生理伴細胞外容量減少的高鈉血癥伴細胞外容量正常的高鈉血癥伴細胞外容量增多的高鈉血癥54（二）高鈉血癥

血Na+>150mmol/L病因和病理生理5臨床表現(xiàn)口渴細胞內脫水的重要表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀55臨床表現(xiàn)口渴細胞內脫水的重要表現(xiàn)55診斷與治療高鈉伴容量不足先以等張鹽水補血容量，再以低張鹽水補水，尿比重下降后注意電解質補充。高鈉無明顯ECF容量不足：以低張鹽水補水，尿比重下降后注意電解質補充56診斷與治療高鈉伴容量不足先以等張鹽水補血容量，再以低張鹽水補高鈉血癥診斷與治療：補水量L＝體重×0.6×(1－140/實測Na)速度中重度脫水頭4-8h補1/2-1/3，余下的在24-48h內補完57高鈉血癥診斷與治療：補水量L＝體重×0.6×(1－140/實（三）體內鉀的異常

PotassiumInbalance體內鉀總量50mmol/kgICF(150~160mmol/L)，98%ECF56mmol(3.5~5.5mmol/L)，2%58（三）體內鉀的異常

PotassiumInbalanc生理功能1）參與、維持細胞的正常代謝2）維持ICF的滲透壓和酸鹼平衡3）維持Neuromuscular組織興奮性4）維持心肌正常功能(抑制心肌興奮性)59生理功能1）參與、維持細胞的正常代謝591、低鉀血癥

Hypokalemia血清輕度中度重度＜601、低鉀血癥

Hypokalemia血清60原因①長期進食不足②利尿劑，鹽皮質激素(醛固酮)應用過多→Na+—K+交換→K+從腎排出↑③靜脈營養(yǎng)，補液中補K+不足④嘔吐，持續(xù)胃腸減壓，腹瀉，(K+10~15mmol/L胃腸液)→腎外途徑丟失⑤鉀分布異常：堿中毒、大量胰島素+葡萄糖應用后，促使葡萄糖和鉀進入細胞內61原因①長期進食不足61臨床表現(xiàn)

取決于丟K+的快慢和程度①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉興奮性↓最早表現(xiàn)是肌無力，其發(fā)展順序：四肢→軀干和呼吸肌→軟癱→呼吸困難(窒息)→嗆咳，腱反射減弱或消失②中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠，重者定向力障礙，神志不清③胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐，腸麻痹，腹脹④心血管系統(tǒng):心肌張力↓，末梢血管擴張→Bp↓心肌興奮性↓→傳導阻滯節(jié)律異常62臨床表現(xiàn)

取決于丟K+的快慢和程度①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉興臨床表現(xiàn)(續(xù))⑤代謝性堿中毒并反常性酸性尿：血K+↓，K+Na+,H+交換↑↑,C內3K+—C外2Na+、1H+交換→C內K+移出，H+移入C內，ECF的H+↓→堿中毒腎遠曲小管Na+K+交換↓,Na+H+交換↑→→排K+↓，排H+↑→酸性尿63臨床表現(xiàn)(續(xù))⑤代謝性堿中毒并反常性酸性尿：63低鉀血癥心電圖改變典型的EKG表現(xiàn)：早期T波降低、變寬，雙相倒置，ST段壓低，Q—T延長，U波64低鉀血癥心電圖改變典型的EKG表現(xiàn)：早期T波降低、變寬，雙診斷病史臨床表現(xiàn)血K+EKG65診斷病史65治療①消除病因，恢復飲食②補鉀方法：分次補充，邊治療邊觀察常用10%KCl，1gKCl含K+口服KCl1-2gTid不能口服者靜脈輸入66治療①消除病因，恢復飲食66低鉀血癥補鉀注意事項(1)量：參考血清K+降低程度，每日補K+40-80mmol，KCl3-6g(1g=13.4mmol).嚴重低K+病人，補K+量可增至此100-200mmol，KCl7-14g(最多<8g)不要急于求成mmol/L67低鉀血癥補鉀注意事項(1)量：67低鉀血癥補鉀注意事項(續(xù))(2)濃度和速度的限制：濃度；K+40mmol/L[KCl3g/L,0.3%](<0.4%)即：5%G500ml+10%KCl15ml；點滴速度；溶液應緩慢滴注，速度<20mmol/h(3)腎功恢復，尿量40ml/h方可補充見尿補鉀68低鉀血癥補鉀注意事項(續(xù))(2)濃度和速度的限制：682、高鉀血癥

hyperkalemia血K+692、高鉀血癥

hyperkalemia血K+69原因腎功衰時：血K+腎功能正常時，亦可能因：①內源性原因：細胞損傷，細胞膜功能受損—K+向C外移，如組織損傷，擠壓傷，膿毒血癥，燒傷，溶血，酸中毒②外源性原因：(多為醫(yī)源性)含K+藥物利用過量(保K+利尿劑、補鉀錯誤)，大量快速輸入庫血(K+20~25mmol/L)70原因腎功衰時：血K+70臨床表現(xiàn)常與腎功衰癥狀同時存在，易被忽略輕度血K+：四肢軟弱無力，神志模糊，感覺異常71臨床表現(xiàn)常與腎功衰癥狀同時存在，易被忽略71臨床表現(xiàn)嚴重高鉀血癥①微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓②心臟：心動過緩，心律不齊、心律失常

K+>8mmol/L,心搏驟停③神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：K+>7mmol/L：四肢、軀干麻木，軟癱72臨床表現(xiàn)嚴重高鉀血癥72典型的EKG改變：血K+>7mmol/L時：T波高而尖Q-T間期延長QRS增寬P-R間期延長73典型的EKG改變：血K+>7mmol/L時：73診斷病史血K+EKG74診斷病史74治療原則：恢復腎功能、治療原發(fā)病急性高鉀血癥時：停用含鉀藥物或溶液迅速降低血清K+防治心律失常75治療原則：恢復腎功能、治療原發(fā)病75降低血清鉀濃度促使K+向C內轉移：5%NaHCO360~100ml，iv然后5%NaHCO3100~200ml,ivdrip高滲堿性溶液輸入:血容量增加，血K+稀釋血K+血K+移入細胞內，或尿排出血K+堿性溶液輸入糾正酸中毒76降低血清鉀濃度促使K+向C內轉移：76降低血清鉀濃度25%葡萄糖100-200ml+胰島素(5g葡萄糖：1U胰島素)腎功能不全，不能輸液過多者，用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖400ml+胰島素20U，24小時緩慢靜脈滴入77降低血清鉀濃度25%葡萄糖100-200ml+胰島素(5g促K＋排出體外陽離子交換樹脂:口服,15g/每次,4次/日同時口服甘露醇或山梨醇以導瀉透析療法:腹膜透析血液透析78促K＋排出體外陽離子交換樹脂:口服,15g/每次,4次/日7防治心律失常鈣與鉀有對抗作用10%葡萄糖酸鈣20mliv10%葡萄糖酸鈣30ml~40ml加入補液中滴注79防治心律失常鈣與鉀有對抗作用79四、體內鎂的異常人體鎂總量1000mmol(23.5g)1/2存在骨骼內，其它幾乎都存在于細胞內，ECF僅為1%血清Mg++鎂的生理功能：控制神經(jīng)活動，參與神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌肉收縮，維持心臟激動性和血管張力80四、體內鎂的異常人體鎂總量1000mmol(23.5g)1、鎂缺乏病因饑餓、吸收障礙綜合征長時間胃腸道消化液喪失：腸瘺，小腸大部切除術后長期應用無鎂溶液治療，靜脈高營養(yǎng)未加適量鎂急性胰腺炎等811、鎂缺乏病因81臨床癥狀記憶力減退神經(jīng)肌肉興奮性增強癥狀：精神緊張、易激動、神志不清、煩躁不安、手足徐動重者：癲癇發(fā)作，EKG室性早搏，室性心動過速82臨床癥狀記憶力減退82診斷誘因存在情況下出現(xiàn)低Ｍg++血癥的癥狀，應疑及鎂缺乏缺鎂常與缺Ｋ＋，缺Ca2+同時存在，臨床上如補Ｋ＋，Ca2+后癥狀無緩解者，應考慮Ｍg2+缺乏.如果室早補Ｋ＋后仍存在；抽搐補Ca2+不緩解應高度懷疑低Mg2+血癥83診斷誘因存在情況下出現(xiàn)低Ｍg++血癥的癥狀，應疑血清鎂測定對確診無多大價值血Ｍg2+↓≠Ｍg2+缺乏，鎂缺乏≠血Mg2+↓診斷可作鎂負荷試驗：IVmmol/kg，正常人90%很快從尿中排出，低Mg2+:40~80%保留于體內，僅從尿中排1mmol/日84血清鎂測定對確診無多大價值84治療mmol/kg/dayIVdrip重者1mmol/kg/day25%MgSO41ml含鎂1mmol，60Kg×0.25=15mmol—25%MgSO415ml腸外營養(yǎng)液中補鎂6—7ml/day完全糾正鎂缺乏，需補充鎂劑1-3周85治療mmol/kg/dayIVdrip85補鎂注意事項靜脈補充時應避免過量，過速，否則可致急性鎂中毒，導致心跳驟停鎂中毒：IV氯化鈣or葡萄糖酸鈣86補鎂注意事項靜脈補充時應避免過量，過速，否則可致急性鎂中毒，2、鎂過多

血清鎂濃度>3mmol/L病因腎功能不全硫酸鎂用于子癇時其他：大面積損傷，燒傷早期，嚴重ECF不足，嚴重酸中毒872、鎂過多

血清鎂濃度>3mmol/L病因87臨床表現(xiàn)疲倦，乏力，腱反射消失，血壓下降心臟傳導功能障礙EKG與高鉀血癥相似：P-R間期延長，QRS增寬，T波增高晚期：呼吸抑制，嗜睡，昏迷—心跳停止88臨床表現(xiàn)疲倦，乏力，腱反射消失，血壓下降88治療停止給鎂靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣2.5—5mmol（10%葡萄糖酸鈣10—20ml）糾正脫水和酸中毒重者：透析89治療停止給鎂89第三節(jié)體液治療的監(jiān)測動態(tài)觀察癥狀體征生理學指標實驗室指標90第三節(jié)體液治療的監(jiān)測動態(tài)觀察癥狀901．一般檢查體重臨床表現(xiàn)皮膚彈性，有無組織水腫，眼球凹陷等臨床表現(xiàn)911．一般檢查體重912．生命體征監(jiān)測

（1）血壓：麻醉手術后病人血壓下降常與血容量有關，血壓降到80mmHg以下,提示血容量減少30％以上鑒別診斷：在麻醉恢復期因疼痛等刺激可導致血壓升高、心率增快，從而掩蓋血容量不足，而一旦使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥后，在病人安靜的同時，血壓可明顯下降，必須注意預防922．生命體征監(jiān)測

（1）血壓：麻醉手術后病人血壓下降常與血容(2)CVP和PAWPCVP反映右心對回心血量的泵出功能，反映右心室充盈和排空的情況，在反映全身血容量及心功能方面比動脈壓要早PAWP反映左心室充盈和排空情況，正常值為6～15mmHg。當PAWP>18mmHg時，常表示血容量超負荷和左心室功能衰竭，而PAWP<l0mmHg時，常表示血容量不足93(2)CVP和PAWPCVP反映右心對回心血量的泵出功能(3)尿量、尿比重除非腎功能、內分泌功能異常，脫水時常出現(xiàn)少尿(成人40ml/24h以下)、高比重尿～1.030)。多尿可出現(xiàn)在滲透性利尿(如糖尿病)、垂體性尿崩癥，等比重尿常為腎衰的表現(xiàn)94(3)尿量、尿比重除非腎功能、內分泌功能異常，脫水時常出現(xiàn)3．實驗室檢查Hct和Hb：將術前Hct和Hb與術后Hct和Hb進行對照，可推算出血量或脫水量，對指導輸血輸液有重要意義。Hct增高表示有血液濃縮，Hct降低有血液稀釋血K+，Na+，Cl-，Ca2+，Mg2+：可指導電解質成份和水的補充滲透濃度監(jiān)測953．實驗室檢查Hct和Hb：將術前Hct和Hb與術后Hct和圍術期水電解質失衡診治圍術期水電解質失衡診治平衡失常的演變病理生理狀態(tài)

正常生理狀態(tài)死亡疾病、創(chuàng)傷、感染治療不當?shù)?/p>

危害因素進一步發(fā)展、治療不及時97平衡失常的演變病理生理狀態(tài)正常生理狀態(tài)死亡疾病、創(chuàng)第一節(jié)

麻醉手術水、電解質平衡的影響98第一節(jié)

麻醉手術水、電解質平衡的影響3一、體液治療的基本知識總體液60%(男)、50%(女)ECF(20%)細胞內液(40%)細胞間液(15%)血漿(5%)1、體液的分布99一、體液治療的基本知識總體液60%(男)、50%(女)ECF2、體液電解質的特點：1、電中性2、細胞內、外液的滲透壓相等，290-310mmol/L3、血漿和組織間液中的電解質除Pr-外幾乎相等4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透過5、細胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物質可自由透過Na＋

Cl－

HCO3－

蛋白質K+Mg2+HPO42-蛋白質1002、體液電解質的特點：1、電中性Na＋

Cl－

HCO3－3、成人水、Na+、K+的24小時出入：水(ml)Na+(

mmol/L)

K+(

mmol/L)

攝入:飲水1300固體食物800150-25050-100內生水300總計：2400150-25050-100排出:隱性排水：皮膚500氣道300尿1500150-25050-100糞100

總計2400150-25050-1001013、成人水、Na+、K+的24小時出入：失液、高鈉有效循環(huán)血容量ECF滲透壓腎交感神經(jīng)興奮腎素分泌增加緊張素原AIIAIIIALD分泌下丘腦視上核ADH分泌增加血容量ANP視上核口渴中樞Na重吸收、排H、K遠曲小管和集合管重吸收水攝水行為血容量、Na、K穩(wěn)態(tài)102失液、高鈉有效循環(huán)血容量ECF滲透壓腎交感神經(jīng)興奮腎素分4、液體治療期間常用液體晶體溶液晶體溶液含有小分子離子(鹽),可包含葡萄糖膠體溶液膠體溶液是大分子量物質，產(chǎn)生的血漿膠體滲透壓使溶液主要保留在血管內1034、液體治療期間常用液體晶體溶液8二、麻醉對水、電解質平衡的影響較手術創(chuàng)傷的影響輕多數(shù)麻醉藥均有血管擴張效應交感神經(jīng)興奮時，血管收縮影響內分泌，間接影響椎管內麻醉時，SN阻滯，血管床容積增加可致有效循環(huán)血容量不足呼吸管理不當104二、麻醉對水、電解質平衡的影響較手術創(chuàng)傷的影響輕9三、手術創(chuàng)傷對水、電解質的影響膜通透性改變輸入較多Na,H2O應激反應容量缺失第三間隙不透膜物質透過膜進入ECFADH,ALD,皮質醇Pr合成水鈉潴留組織間液ECF增加組織水腫ECF下降血容量手術創(chuàng)傷105三、手術創(chuàng)傷對水、電解質的影響膜通透性改變輸入較多Na,H21、細胞外液的變化創(chuàng)傷恢復期ECF增加，并隨創(chuàng)傷程度的加重或伴有感染而加重，創(chuàng)傷常引起細胞膜通透性增加，使原先不透膜的物質透過細胞膜進入ECF，引起ECF增加創(chuàng)傷時常需輸入較多的液體和Na+，也是導致ECF增加的原因之一1061、細胞外液的變化創(chuàng)傷恢復期ECF增加，并隨創(chuàng)傷程度的加重或2、形成急性分隔性水腫間隙(acutesequesterededemaspace)手術創(chuàng)傷可使大量功能性細胞外液進入第三間隙，導致功能性細胞外液減少，從而引起有效循環(huán)血容量減少，直接影響血流動力學的穩(wěn)定1072、形成急性分隔性水腫間隙(acutesequestere3、神經(jīng)內分泌因素的影響疼痛、BP↓等導致ADH、ALD、皮質醇等分泌增加，使機體有水鈉潴留傾向促進胰島素的分泌，K+可進入細胞內血漿蛋白合成受抑制，出現(xiàn)水腫排尿、出汗、隱性失水、失血在術后恢復期，ECF改變既有增加也有減少的因素，要根據(jù)術前病人的狀態(tài)，麻醉、手術期間病情改變與治療措施等綜合分析1083、神經(jīng)內分泌因素的影響疼痛、BP↓等導致ADH、ALD、皮4、治療意義：潴留的液體需用成分接近ECF的液體如乳酸鈉林格氏液補充在創(chuàng)傷48小時后，第三間隙的體液可被重吸收，而此時尿量也增加，因而補液量要視尿量的多少適當調整1094、治療意義：潴留的液體需用成分接近ECF的液體如乳酸鈉林格5、電解質的補充手術早期機體有水鈉潴留傾向，過量輸入Na+、Cl-可能會導致呼吸并發(fā)癥過分嚴格限制補鈉可引起缺鈉術后應根據(jù)病情及監(jiān)測結果全面判斷，常使用等滲鹽溶液，適量補充以防止不足與過量1105、電解質的補充手術早期機體有水鈉潴留傾向，過量輸入Na+、正常成人每日攝入鈉100～200mmol鈉平衡的維持主要與腎的分泌和排泄有關當攝入鈉減少或腎外丟鈉過多時，腎可減少鈉的排泄，甚至減到每天僅排鈉1mmol，但是在腎功能障礙時，腎保鈉功能就會減弱甚至消失，導致排鈉增加111正常成人每日攝入鈉100～200mmol鈉平衡的維持主要與腎鉀的攝取量約為每日70～100mmol體內鉀98％存在于IF，血漿鉀的降低常反映機體總鉀的缺失或鉀分布失常，但血漿鉀正常并不能排除機體總鉀不足酸堿平衡的改變?？擅黠@改變血鉀的水平麻醉期間尿量、血液稀釋、感染等均能影響鉀的平衡在攝鉀減少時，腎不能立即減少鉀的排出112鉀的攝取量約為每日70～100mmol體內鉀98％存在于IF水中毒TURP綜合征113水中毒TURP綜合征18第二節(jié)

圍術期液體治療外科疾病、麻醉、手術創(chuàng)傷直接影響病人的水、電解質平衡術后體液治療必須考慮術前和術中的體液治療情況，是麻醉手術期間體液治療的延續(xù)麻醉手術后體液治療主要包括兩方面的內容:即體液量的補充和電解質的補充114第二節(jié)

圍術期液體治療外科疾病、麻醉、手術創(chuàng)傷直接影響病人一、圍術期體液量平衡失常的診治115一、圍術期體液量平衡失常的診治20(一)體液補充量的分析術前體液量的改變術中所需要的液體量術后所需要的液體量116(一)體液補充量的分析術前體液量的改變211、液體的生理需要量輸入速度(ml/kg/h)需要量(ml/kg/d)第一個10kg

4

100第二個10kg250其余體重1

20-25正常人體每天約2500ml。此基礎需要量與是否進行手術無關，但與代謝狀態(tài)相關。麻醉期間基礎代謝率通常降低約10％，故對水的需要量接近基礎值1171、液體的生理需要量輸入速度(ml/kg/h)禁食期間基礎需要量禁食期間基礎需要量(ml)＝基礎需要量/24×禁食時間(h)118禁食期間基礎需要量禁食期間基礎需要量(ml)232、術前額外丟失量因疾病因素引起的體液丟失，過度出汗或失血等應特別注意其液體額外丟失量的補充還應兼顧電解質、酸堿平衡紊亂的糾正，應正確估計其丟失量注意隱蔽的體液丟失低位腸梗阻時可達6～7L1192、術前額外丟失量因疾病因素引起的體液丟失，過度出汗或失血等失血與容量復蘇出血量<5ml/kg：單純只輸注晶體液(一般為出血量的3倍)即可充分代償出血量在5～l0ml/kg：若病人原來無貧血，用電解質溶液也可維持血容量出血量10～20ml/kg：則應使用膠體液及電解質溶液維持血容量當出血量>20ml/kg或血細胞比積(Hct)<20％：則在補充電解質溶液的同時必須輸血120失血與容量復蘇出血量<5ml/kg：單純只輸注晶體液(一般3、術中額外丟失量：術中第三間隙形成可潴留大量液體，體液潴留量與手術部位有關，以上腹部手術為顯著，每公斤體重可達10～15ml蒸發(fā)導致體液丟失，成人腹腔臟器表面積可超過2m2，ml/hr漏出液導致體液丟失，主要指手術創(chuàng)面組織液和淋巴液的流失1213、術中額外丟失量：術中第三間隙形成可潴留大量液體，體液潴留4．術后所需要的體液量基礎需要量術后額外丟失量：體溫每增加1℃需水量增加約2ml/kg。正常情況下不顯性失水24小時內約為l0ml/kg，微汗可使失水增至11-17ml/kg，大汗則>35ml/kg當室溫在29℃以上時，病人每天需水量應增加500ml1224．術后所需要的體液量基礎需要量275、麻醉和手術對體液需要量的影響CEA、降壓等因素使麻醉后液體超負荷帶來并發(fā)癥專科手術對體液需要量的影響經(jīng)尿道前列腺電切術，體外循環(huán)手術1235、麻醉和手術對體液需要量的影響CEA、降壓等因素使麻醉后液麻醉手術后體液補充量的計算體液補充量=術中需要量+術后需要量-術中已補充的量術中需要量：1、基礎需要量2、術前額外丟失量：失血、體液丟失等3、術中額外丟失量：失血、體液丟失、潴留、蒸發(fā)、漏出等術后需要量：1、基礎需要量2、術后額外丟失量：引流、潴留、蒸發(fā)等3、麻醉對需要量的影響4、?？剖中g的特殊影響：TURP綜合癥等124麻醉手術后體液補充量的計算體液補充量=術中需要量+術后需

(二)體液治療的實施確定輸入的量成分：晶體液：既能補充血容量，又能補充ECF及電解質，有利于休克后腎功能衰竭的防治，但易產(chǎn)生組織水腫膠體液：血漿擴容效應顯著，輸入后大部分留在血管內，小分于膠體液開始時也有利尿作用，大分子膠體液可存留在血管內維持血容量，如與高滲晶體液并用更有利于擴容治療，常用的膠體液有血液、白蛋白制劑、右旋糖酐、羥乙基淀粉、琥珀明膠等125(二)體液治療的實施確定輸入的量301、有效循環(huán)血容量基本充足補充其基礎需要量和額外丟失量，選擇適當?shù)木w液1261、有效循環(huán)血容量基本充足補充其基礎需要量和額外丟失量，選擇2、有效循環(huán)血容量不足：體液總容量無明顯不足體液總容量及有效循環(huán)血容量明顯不足1272、有效循環(huán)血容量不足：體液總容量無明顯不足321、體液總容量無明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足：屬于體液分布異常，主要應補充血容量，以膠體液為主。補液的成分應注意其電解質平衡情況2、當體液總容量不足＋有效循環(huán)血容量均明顯不足：首先要糾正有效循環(huán)血容量的不足在補充血容量的同時＋補充欠缺的ECF和細胞內液1281、體液總容量無明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足：33輸液速度取決于：體液缺失的程度，特別是有效循環(huán)血容量和ECF缺失的程度輸入液體的品種病情，特別是心、肺和腎功能監(jiān)測結果129輸液速度取決于：體液缺失的程度，特別是有效循環(huán)血容量和ECF二、圍術期電解質平衡失常的診治鈉鉀鎂130二、圍術期電解質平衡失常的診治鈉35(一)低鈉血癥

(hyponatremm)指血清鈉濃度低于135mmoL/L131(一)低鈉血癥

(hyponatremm)指血清鈉濃度低于1分類依據(jù)血漿滲透濃度ECF容量伴ECF減少的低鈉血癥(低滲性脫水)伴ECF正常的低鈉血癥(假性低鈉血癥)伴ECF增多的低鈉血癥(稀釋性低鈉血癥)132分類依據(jù)血漿滲透濃度ECF容量371、低滲性低鈉血癥

(伴ECF容量減少)低滲性缺水HypotonicDehydration

慢性缺水,繼發(fā)性缺水水和鈉同時缺失，但缺Na>缺水血Na+<135mmol/L，ECF低滲ECF缺Na>缺水，血容量不足1331、低滲性低鈉血癥

(伴ECF容量減少)低滲性缺水Hypo低滲性脫水病因胃腸道液體持續(xù)性喪失，反復嘔吐，吸引，引流Na+喪失多大創(chuàng)面慢性滲液腎排出水、Na+過多（利尿劑、腦外傷、腦復蘇等），補充不足等滲性缺水治療時補充水分過多134低滲性脫水病因胃腸道液體持續(xù)性喪失，反復嘔吐，吸引，引流臨床表現(xiàn)無口渴常見癥狀循環(huán)血量↓→腎濾過率減少→代謝產(chǎn)物潴留135臨床表現(xiàn)無口渴40低滲性脫水程度輕度缺Na：血Na+<135（130~135）mmol/L，頭暈、疲乏、手足麻木中度缺Na：血Na+120~130mmol/L，除上述癥狀外，循環(huán)系統(tǒng)癥狀，視力模糊，站立性暈倒重度缺Na：血Na+<120mmol/L，上述癥狀加重，休克+細胞水中毒→CNS癥狀：神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射↓或消失136低滲性脫水程度輕度缺Na：血Na+<135（130~135）診斷長期慢性體液丟失病史臨床表現(xiàn)Labtests：血Na+<135mmol/L，RBC↑、Hb↑、HCT↑，BUN↑↑（尿排出↓），尿Na+、Cl-↓↓，血氣分析：酸中毒137診斷長期慢性體液丟失病史42

治療糾正致病原因高滲鹽水或含鹽溶液→糾正低滲，補充血容量輸注速度先快后慢，總輸入量分次完成138治療糾正致病原因43補鈉量補鈉量(mmol/L)=[血鈉正常值(142mmol/L)―血鈉測定值(mmol/L)]×體重(Kg)×0.6(F0.5)(17mmol的Na＋≈1g鈉鹽)g，余1/2待次日血電解質檢查結果而定139補鈉量補鈉量(mmol/L)=[血鈉正常值(142mmol補充高滲鹽水糾正休克，補充血容量，改善微循環(huán)和組織器官灌注補充高滲鹽水（5%NaCl）200~300ml盡快糾正血鈉過低，恢復ECF和滲透壓，水從C內移出注意5%NaCl滴速<100~150ml/h140補充高滲鹽水糾正休克，補充血容量，改善微循環(huán)和組織器官灌注4酸中毒及低K+問題：糾正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml尿量40ml/h，補K141酸中毒及低K+問題：糾正酸中毒：46補液量計算：①按臨床表現(xiàn)（失水量占體重%）：喪失體重1%，補液400—500ml②按血Na+濃度計算：缺水量(ml)=(血Na+測定量—血Na+正常值)×kg×4142補液量計算：①按臨床表現(xiàn)（失水量占體重%）：472、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量正常）皮質醇不足如垂體功能低下和激素治療突然中斷，甲狀腺功能低下，ADH分泌過多等。這類病人在利鈉(尿鈉排出>20mmol/L)的同時又有水分被保留，因而發(fā)生低鈉血癥而細胞外液容量正常1432、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量正常）皮質醇不足如垂體功能3、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量增多--水中毒）除心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征外，還見于經(jīng)TURP綜合征及術中、術后用大量5％葡萄糖液補充血容量等，又稱為稀釋性低鈉血癥攝入水總量>排出水量→水分在體內潴留→血漿滲透壓降低，循環(huán)血量增多水潴留于組織間并轉移至細胞內，嚴重時可出現(xiàn)ICP增高及CNS的癥狀及體征，并有組織水腫1443、低滲性低鈉血癥

（伴ECF容量增多--水中毒）除心力衰竭水中毒的臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急水過多腦細胞腫脹顱內壓↑神經(jīng)、精神癥狀，腦疝靜脈輸入液體過多、過快急性肺水腫煩躁，呼吸急促，咳嗽，咳痰，肺底濕羅音慢性水中毒：原發(fā)病掩蓋。體重↑↑，皮膚蒼白、濕潤，唾液、淚液↑145水中毒的臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急50實驗室檢查血Hb、RBC、HCT、蛋白量↓血漿滲透壓↓ECF、ICF液體量↑RBC平均容積↑，Hb↓146實驗室檢查血Hb、RBC、HCT、蛋白量↓51治療立即停止水分攝入輕者：多余水分排出水中毒即可解除重者：禁水+利尿滲透性利尿劑(200ml，20min)；速尿高滲5%NaCl改善低滲狀態(tài)、減輕腦細胞水腫治療并發(fā)癥147治療立即停止水分攝入52預防更重要ADH分泌↑，急性腎功能不全和慢性心功能不全，限制入水量148預防更重要ADH分泌↑，急性腎功能不全和慢性心功能不全，限制（二）高鈉血癥

血Na+>150mmol/L病因和病理生理伴細胞外容量減少的高鈉血癥伴細胞外容量正常的高鈉血癥伴細胞外容量增多的高鈉血癥149（二）高鈉血癥

血Na+>150mmol/L病因和病理生理5臨床表現(xiàn)口渴細胞內脫水的重要表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀150臨床表現(xiàn)口渴細胞內脫水的重要表現(xiàn)55診斷與治療高鈉伴容量不足先以等張鹽水補血容量，再以低張鹽水補水，尿比重下降后注意電解質補充。高鈉無明顯ECF容量不足：以低張鹽水補水，尿比重下降后注意電解質補充151診斷與治療高鈉伴容量不足先以等張鹽水補血容量，再以低張鹽水補高鈉血癥診斷與治療：補水量L＝體重×0.6×(1－140/實測Na)速度中重度脫水頭4-8h補1/2-1/3，余下的在24-48h內補完152高鈉血癥診斷與治療：補水量L＝體重×0.6×(1－140/實（三）體內鉀的異常

PotassiumInbalance體內鉀總量50mmol/kgICF(150~160mmol/L)，98%ECF56mmol(3.5~5.5mmol/L)，2%153（三）體內鉀的異常

PotassiumInbalanc生理功能1）參與、維持細胞的正常代謝2）維持ICF的滲透壓和酸鹼平衡3）維持Neuromuscular組織興奮性4）維持心肌正常功能(抑制心肌興奮性)154生理功能1）參與、維持細胞的正常代謝591、低鉀血癥

Hypokalemia血清輕度中度重度＜1551、低鉀血癥

Hypokalemia血清60原因①長期進食不足②利尿劑，鹽皮質激素(醛固酮)應用過多→Na+—K+交換→K+從腎排出↑③靜脈營養(yǎng)，補液中補K+不足④嘔吐，持續(xù)胃腸減壓，腹瀉，(K+10~15mmol/L胃腸液)→腎外途徑丟失⑤鉀分布異常：堿中毒、大量胰島素+葡萄糖應用后，促使葡萄糖和鉀進入細胞內156原因①長期進食不足61臨床表現(xiàn)

取決于丟K+的快慢和程度①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉興奮性↓最早表現(xiàn)是肌無力，其發(fā)展順序：四肢→軀干和呼吸肌→軟癱→呼吸困難(窒息)→嗆咳，腱反射減弱或消失②中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠，重者定向力障礙，神志不清③胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐，腸麻痹，腹脹④心血管系統(tǒng):心肌張力↓，末梢血管擴張→Bp↓心肌興奮性↓→傳導阻滯節(jié)律異常157臨床表現(xiàn)

取決于丟K+的快慢和程度①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉興臨床表現(xiàn)(續(xù))⑤代謝性堿中毒并反常性酸性尿：血K+↓，K+Na+,H+交換↑↑,C內3K+—C外2Na+、1H+交換→C內K+移出，H+移入C內，ECF的H+↓→堿中毒腎遠曲小管Na+K+交換↓,Na+H+交換↑→→排K+↓，排H+↑→酸性尿158臨床表現(xiàn)(續(xù))⑤代謝性堿中毒并反常性酸性尿：63低鉀血癥心電圖改變典型的EKG表現(xiàn)：早期T波降低、變寬，雙相倒置，ST段壓低，Q—T延長，U波159低鉀血癥心電圖改變典型的EKG表現(xiàn)：早期T波降低、變寬，雙診斷病史臨床表現(xiàn)血K+EKG160診斷病史65治療①消除病因，恢復飲食②補鉀方法：分次補充，邊治療邊觀察常用10%KCl，1gKCl含K+口服KCl1-2gTid不能口服者靜脈輸入161治療①消除病因，恢復飲食66低鉀血癥補鉀注意事項(1)量：參考血清K+降低程度，每日補K+40-80mmol，KCl3-6g(1g=13.4mmol).嚴重低K+病人，補K+量可增至此100-200mmol，KCl7-14g(最多<8g)不要急于求成mmol/L162低鉀血癥補鉀注意事項(1)量：67低鉀血癥補鉀注意事項(續(xù))(2)濃度和速度的限制：濃度；K+40mmol/L[KCl3g/L,0.3%](<0.4%)即：5%G500ml+10%KCl15ml；點滴速度；溶液應緩慢滴注，速度<20mmol/h(3)腎功恢復，尿量40ml/h方可補充見尿補鉀163低鉀血癥補鉀注意事項(續(xù))(2)濃度和速度的限制：682、高鉀血癥

hyperkalemia血K+1642、高鉀血癥

hyperkalemia血K+69原因腎功衰時：血K+腎功能正常時，亦可能因：①內源性原因：細胞損傷，細胞膜功能受損—K+向C外移，如組織損傷，擠壓傷，膿毒血癥，燒傷，溶血，酸中毒②外源性原因：(多為醫(yī)源性)含K+藥物利用過量(保K+利尿劑、補鉀錯誤)，大量快速輸入庫血(K+20~25mmol/L)165原因腎功衰時：血K+70臨床表現(xiàn)常與腎功衰癥狀同時存在，易被忽略輕度血K+：四肢軟弱無力，神志模糊，感覺異常166臨床表現(xiàn)常與腎功衰癥狀同時存在，易被忽略71臨床表現(xiàn)嚴重高鉀血癥①微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓②心臟：心動過緩，心律不齊、心律失常

K+>8mmol/L,心搏驟停③神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：K+>7mmol/L：四肢、軀干麻木，軟癱167臨床表現(xiàn)嚴重高鉀血癥72典型的EKG改變：血K+>7mmol/L時：T波高而尖Q-T間期延長QRS增寬P-R間期延長168典型的EKG改變：血K+>7mmol/L時：73診斷病史血K+EKG169診斷病史74治療原則：恢復腎功能、治療原發(fā)病急性高鉀血癥時：停用含鉀藥物或溶液迅速降低血清K+防治心律失常170治療原則：恢復腎功能、治療原發(fā)病75降低血清鉀濃度促使K+向C內轉移：5%NaHCO360~100ml，iv然后5%NaHCO3100~200ml,ivdrip高滲堿性溶液輸入:血容量增加，血K+稀釋血K+血K+移入細胞內，或尿排出血K+