泌尿系統(tǒng)的超聲診斷

泌尿系統(tǒng)的超聲診斷第1頁，共97頁。適應(yīng)范圍：

1、對(duì)腎、輸尿管、膀胱的占位病變是首選。對(duì)其物理性質(zhì)的診斷如判斷是囊性還是實(shí)質(zhì)性，實(shí)質(zhì)性占位病變中區(qū)分良惡性有重要臨床意義。膀胱腫瘤除地毯型外均優(yōu)于膀胱鏡。超聲檢測(cè)不僅可以看到所在部位，腫瘤大小，還可看浸潤(rùn)的程度，且無痛苦，無創(chuàng)傷。第2頁，共97頁。2、尿路結(jié)石超聲能發(fā)現(xiàn)直徑約3mm左右的小結(jié)石，可判定其部位，大小，深度，為手術(shù)提供可靠信息。并能檢出透x光的小結(jié)石，彌補(bǔ)x線平片或造影檢查的不足。膀胱優(yōu)于腎，腎優(yōu)于輸尿管。第3頁，共97頁。3、泌尿系先天畸形如異位腎（脊柱兩旁或盆腔）；單腎；重復(fù)腎；雙腎盂，雙輸尿管；馬蹄腎（通常腎下級(jí)在脊柱前融合）4、腎臟外傷（挫傷、裂傷）5、膀胱異物第4頁，共97頁。6、腎感染

腎膿腫，結(jié)核，尿毒癥等。7、胡桃夾綜合征

第5頁，共97頁。第6頁，共97頁。第7頁，共97頁。一、正常泌尿系統(tǒng)：（一）解剖腎臟位于腹膜后脊柱兩側(cè)，上端多平第12或第11胸椎，下端多平第3或第2腰椎。腎有上下兩端，前后兩面，內(nèi)外側(cè)兩緣，內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，稱腎門，是腎的動(dòng)靜脈，淋巴管，神經(jīng)和腎盂（腎蒂）進(jìn)出腎的部位。

第8頁，共97頁。腎蒂主要結(jié)構(gòu)的排列關(guān)系由前向后：腎靜脈，腎動(dòng)脈，腎盂；由上向下：腎動(dòng)脈，腎靜脈，腎盂。右側(cè)腎蒂較左側(cè)為短第9頁，共97頁。腎分腎實(shí)質(zhì)和腎竇

腎實(shí)質(zhì)又分為皮質(zhì)和髓質(zhì)

皮質(zhì)—厚8-10mm,腎小球就在腎皮質(zhì)，皮質(zhì)伸入椎體之間為腎柱。

髓質(zhì)—由8-15個(gè)腎椎體組成，椎體尖端為腎乳頭—腎小盞—腎大盞—腎盂,椎體底部是皮質(zhì)，髓質(zhì)的分界。

腎竇——由腎盞、腎盂、腎動(dòng)靜脈和脂肪等組織組成，超聲也稱之集合系統(tǒng)。第10頁，共97頁。

輸尿管為一對(duì)前后扁平的肌性管道，上接腎盂，下接膀胱。臨床將輸尿管分為三段：腹段，盆段和壁內(nèi)段。全長(zhǎng)三個(gè)狹窄：腎盂移行于輸尿管處；其跨越髂血管處；壁內(nèi)段，結(jié)石易嵌頓其處，引起絞痛和腎盂積水。

第11頁，共97頁。

膀胱是一肌性囊狀貯尿器官，尿液充盈時(shí)，近橢圓形。膀胱后下方為三角區(qū)，為兩側(cè)輸尿管下端出口和尿道內(nèi)口。

第12頁，共97頁。（二）聲像圖

※探測(cè)途徑：（1）側(cè)臥位：常規(guī)檢查法（冠狀切）左.、右側(cè)借助于肝脾為透聲窗，觀察右腎和左腎。（2）俯臥位：通過背部探測(cè)，進(jìn)行縱橫切面。（3）仰臥位：經(jīng)腹部探測(cè)，主要用于腎門血管結(jié)構(gòu)顯示。（4）站立位：觀察游走腎

第13頁，共97頁?！曄駡D

正常腎臟冠狀切面呈一豆形，腎輪廓線明亮、光滑。

腎皮質(zhì)為細(xì)小均勻低回聲光點(diǎn)，腎椎體為圓錐形呈放射狀排列弱回聲區(qū)（青少年更易顯示）

腎竇是腎盂、腎盞、血管和脂肪組織的綜合回聲，亦稱集合系統(tǒng)。為密集增強(qiáng)回聲。寬度占腎前后徑的1/2-2/3。含尿液時(shí)，中央可出現(xiàn)暗區(qū)，直徑小于1cm。

第14頁，共97頁。

輸尿管不擴(kuò)張時(shí)圖象不易顯示。

膀胱壁光滑、連續(xù)、壁厚（充盈）小于1mm，排尿后約3mm。

正常人腎臟大?。洪L(zhǎng)10-12cm，寬5-7cm，厚3-5cm。第15頁，共97頁。第16頁，共97頁。第17頁，共97頁。第18頁，共97頁。第19頁，共97頁?！髂I臟疾?。阂?、腎積水：

病理：尿路梗阻引起腎內(nèi)尿液滯留。腎盂、腎盞擴(kuò)張，伴有腎實(shí)質(zhì)萎縮稱為腎積水。梗阻原因多為機(jī)械性。

病因：成人常見由結(jié)石，腫瘤，炎癥狹窄。婦女多與盆腔疾病有關(guān)，如盆腔包塊可累積輸尿管下段，妊娠壓迫，輸卵管囊腫等均可致。男性老年人多為前列腺肥大；小兒常見為先天性畸形。第20頁，共97頁。先天性—尿路狹窄，輸尿管扭曲。后天結(jié)石—炎癥、腫瘤、妊娠。神經(jīng)性（脊髓損傷）【臨床表現(xiàn)】：輕度無癥狀，當(dāng)積水達(dá)一定量時(shí)可出現(xiàn)脹痛不適，腹部腫物或腎功衰竭。梗阻部位可在腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱。一側(cè)上尿路梗阻引起單側(cè)腎積水，下尿路梗阻造成雙側(cè)腎積水。第21頁，共97頁。聲像圖特征：

1、腎竇回聲（集合系統(tǒng)）分離，其內(nèi)出現(xiàn)無回聲的液性暗區(qū)，液性暗區(qū)可相互連通。

2、腎形增大：中度以上腎積水，有腎形增大

3、重度腎積水時(shí)腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄。第22頁，共97頁。腎積水的分型：1）輕度腎積水：腎集合系統(tǒng)分離前后徑約

2-3cm。2)中度積水：腎集合系統(tǒng)分離前后徑3－4cm，腎盂，腎盞擴(kuò)大呈喇叭花或煙斗狀。3)重度積水：腎集合系統(tǒng)分離前后徑>4cm,此時(shí)腎體積增大，形態(tài)失常，腎區(qū)被巨大無回聲所代替，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄。第23頁，共97頁。第24頁，共97頁。第25頁，共97頁。第26頁，共97頁。第27頁，共97頁。第28頁，共97頁。第29頁，共97頁。第30頁，共97頁。第31頁，共97頁。第32頁，共97頁。第33頁，共97頁。第34頁，共97頁。第35頁，共97頁。第36頁，共97頁。第37頁，共97頁。第38頁，共97頁。

臨床意義：超聲敏感性高，可判斷積水程度，確定梗阻病因及部位，指導(dǎo)臨床治療。第39頁，共97頁。二、腎液性占位病變（一）腎囊腫

【病理】

單純性漿液性囊腫是腎臟生理衰老反應(yīng)而產(chǎn)生，是退行性改變，多見于腎兩極，一般為單個(gè)，也可數(shù)個(gè)，小者數(shù)毫米，大者形成巨大腹部腫塊。一般無臨床癥狀，往往于超聲體檢而發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡50歲以上。第40頁，共97頁。聲像圖特點(diǎn)：（1）腎切面形態(tài)失常，局部增大。（2）腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見單個(gè)或者多個(gè)無回聲區(qū)，互不相通（圓、橢圓形）。（3）囊腫壁菲薄，邊緣光滑，整齊，后壁回聲增強(qiáng)。（4）如較近腎竇處可使腎集合系統(tǒng)光點(diǎn)受壓。第41頁，共97頁。第42頁，共97頁。第43頁，共97頁。第44頁，共97頁?！c腎積水鑒別：主要改變探頭方位，觀察暗區(qū)是否可相通，如相互連通則為積水，不相互連通則考慮腎囊腫。第45頁，共97頁。（二）多囊腎

【病理】：

為家族遺傳疾病，分成人型與嬰兒型兩類。成人型屬常染色體顯性遺傳病，嬰兒型為常染色體隱性遺傳病，因囊腫太小，超聲不能顯示。成人型其病理改變是在兩側(cè)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)生無數(shù)個(gè)潴留性囊腫，囊的大小不一，密密麻麻遍布整個(gè)腎臟泡，囊壁之間互不相通。

第46頁，共97頁?！九R床表現(xiàn)】一般在40－60歲出現(xiàn)癥狀，主要癥狀是腹部腫塊，腰痛和血尿。最后出現(xiàn)高血壓，腎功能減退，直至發(fā)生尿毒癥死亡。常合并多囊肝等其他臟器的多囊性疾病。本病出現(xiàn)癥狀愈早，預(yù)后愈差。第47頁，共97頁。聲像圖特征：

1、雙腎顯著增大，表面極不規(guī)則。

2、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)大小不等液性暗區(qū)，互不相通。

3、囊腫累及整個(gè)腎臟，聲像圖找不到正常腎腎實(shí)質(zhì)回聲，不是滿布囊腫，就是回聲增強(qiáng)。

4、常合并其他臟器多囊改變。第48頁，共97頁。第49頁，共97頁。第50頁，共97頁。三、泌尿系結(jié)石

【臨床表現(xiàn)】單純腎結(jié)石可無癥狀，如引起尿路阻塞或腎盂、輸尿管平滑肌強(qiáng)烈收縮則產(chǎn)生腎絞痛，血尿或鏡下血尿，合并感染可有尿路刺激及全身癥狀，阻塞尿路可引起腎積水。第51頁，共97頁。聲像圖特征

1、腎結(jié)石a.腎竇內(nèi)出現(xiàn)回聲增強(qiáng)的光斑、光團(tuán),可單發(fā)可多發(fā)。b.光斑、光團(tuán)后方伴聲影或“彗星尾”征）c.伴或不伴腎積水。【臨床價(jià)值】可以發(fā)現(xiàn)直徑>1mm小結(jié)石，并對(duì)透光結(jié)石得以顯示，彌補(bǔ)X線平片檢查的不足，超聲可判定結(jié)石所在部位、大小、深度。第52頁，共97頁。第53頁，共97頁。2、輸尿管結(jié)石

上、下段可見，中段因腸氣干擾而顯示不清，只在輸尿管擴(kuò)張（積水）時(shí)才容易找到。聲像圖特征：

在擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)見到增強(qiáng)的光團(tuán)，光斑，可引起腎盂積水。第54頁，共97頁。3、膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石常繼發(fā)于下尿路梗阻，男多于女，前列腺增生是最常見的膀胱結(jié)石發(fā)病原因。膀胱異物、膀胱憩室等也是形成膀胱結(jié)石的常見原因。

【臨床表現(xiàn)】排尿疼痛、尿流中斷等。第55頁，共97頁。聲像圖特征：1、膀胱內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石強(qiáng)光斑、光團(tuán)。2、光斑、團(tuán)后伴聲影。3、除炎癥粘連外，結(jié)石可隨體位改變而移動(dòng)。第56頁，共97頁。第57頁，共97頁。四、腎腫瘤

可分為腎實(shí)質(zhì)腫瘤和腎盂腫瘤兩類，約90％以上為惡性。腎實(shí)質(zhì)的惡性腫瘤中，最常見的在成人為腎細(xì)胞癌，在兒童為腎母細(xì)胞瘤（wilm’s?。?。其他惡性腫瘤有纖維肉瘤，脂肪肉瘤，惡性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性瘤等，均極少見。腎實(shí)質(zhì)良性腫瘤有血管平滑肌脂肪瘤，血管瘤，纖維瘤，平滑肌瘤，脂肪瘤和腺瘤等，均少見。其中以血管平滑肌脂肪瘤較多被發(fā)現(xiàn)。腎盂腫瘤主要為移行上皮乳頭狀瘤。第58頁，共97頁。1、腎細(xì)胞癌（腎癌）聲像圖特征：a.腎切面形態(tài)失常，表面有局部隆起，集合系統(tǒng)回聲受壓或缺損。b.腎內(nèi)出現(xiàn)占位性病灶，圓形或橢圓形或分葉狀，，邊界清楚，大的腎癌邊界欠清。其內(nèi)部光點(diǎn)分布不均，回聲強(qiáng)弱不一，以低回聲為最常見，可合并鈣化，出血，壞死。c.轉(zhuǎn)移：可累及腎靜脈，下腔靜脈，于相應(yīng)官腔內(nèi)出現(xiàn)癌栓；可轉(zhuǎn)移至腎門淋巴結(jié)；可轉(zhuǎn)移至膀胱。第59頁，共97頁。第60頁，共97頁。第61頁，共97頁。第62頁，共97頁。第63頁，共97頁。第64頁，共97頁。第65頁，共97頁。第66頁，共97頁。第67頁，共97頁。第68頁，共97頁。第69頁，共97頁。第70頁，共97頁。第71頁，共97頁。第72頁，共97頁。第73頁，共97頁。第74頁，共97頁。第75頁，共97頁。第76頁，共97頁。第77頁，共97頁。2、腎血管平滑肌脂肪瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）又稱良性間葉瘤。是一種良性腫瘤，由成熟的血管，平滑肌和脂肪交織構(gòu)成。聲像圖特征1）腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見增強(qiáng)光團(tuán)2）邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。3）其后無聲影。第78頁，共97頁。第79頁，共97頁。第80頁，共97頁。第81頁，共97頁。在切面上，腫瘤與正常腎組織間有明顯界限，但無真正包膜；鏡下，腎組織與瘤組織間無明顯分界。第82頁，共97頁。（五）膀胱腫瘤占泌尿系腫瘤首位，多發(fā)生于40歲以上的成人，血尿是其最常見的癥狀，并在60％病例中為最早的癥狀。無痛性肉眼血尿呈間歇性發(fā)作是其典型表現(xiàn)，可伴膀胱刺激癥，可引起排尿困難和尿潴留。第83頁，共97頁。聲像圖特征：1、膀胱壁上可見向腔內(nèi)突起的贅生物，光團(tuán)內(nèi)回聲不一，形態(tài)多樣，不規(guī)則。2、除內(nèi)部出血、壞死外，多為實(shí)質(zhì)組織回聲結(jié)構(gòu)。3、光團(tuán)后不伴聲影，可有回聲衰減。4、如侵蝕膀胱壁可見壁的連續(xù)缺損、中斷，可進(jìn)行分期。第84頁，共97頁。超聲與膀胱鏡優(yōu)缺點(diǎn)比較

超聲

膀胱鏡檢無創(chuàng)傷有創(chuàng)傷前壁檢示率低高D〈0.5cm檢示率低高腫塊大小測(cè)量準(zhǔn)不準(zhǔn)侵潤(rùn)程度分期較準(zhǔn)確不準(zhǔn)適合術(shù)后隨訪不適術(shù)后隨訪第85頁，共97頁。第86頁，共97頁。第87頁，共97頁。第88頁，共97頁。第89頁，共97頁。第90頁，共97頁。

（六）其他1、膀胱憩室膀胱壁的部分向外突起，形成一個(gè)具有狹小頸部的囊袋稱為膀胱憩室。有先天性和后天性兩種。后天性是因下尿路長(zhǎng)期梗阻所致。憩室常發(fā)生在膀胱后方和兩側(cè)，單發(fā)或多發(fā)，三角區(qū)不發(fā)生憩室。主要癥狀是排尿不盡或“二次排尿”，合并感染者有排尿刺激癥狀。第91頁，共97頁。2、膀胱異物和血塊膀胱異物種類很多，如發(fā)夾，塑料絲，筆心，蠟塊，小木棒等。極大多數(shù)均有患者本人造成，僅少數(shù)為醫(yī)源性，常見臨床表現(xiàn)是尿頻，尿痛等。膀胱凝血塊在肉眼血尿病人是常見的。第92頁，共97頁。聲像圖特征

因異物屬性和形態(tài)不同，有很多變化，金屬異物常呈強(qiáng)回聲，但各種異物回聲有其共同之處，就是隨體位改變向重力方向移動(dòng)。膀胱內(nèi)血塊的回聲頗像膀胱腫瘤，但往往扁平而大，膀胱壁回聲清晰完整，改變體位時(shí)，血塊回聲隨之飄動(dòng)，容易與腫瘤鑒別。第93頁，共97頁。3、輸尿管囊腫是一種先天性疾病，輸尿管末端在膀胱內(nèi)呈囊腫樣膨出，囊腫壁菲薄，由一層膀胱粘膜和一層輸尿管粘膜組成。隨著輸尿管蠕動(dòng)尿液進(jìn)入囊腫，使囊腫膨大，在輸尿管蠕動(dòng)的間歇期，囊內(nèi)尿液自囊腫的狹小出口緩慢流出，囊腫回縮，形成有節(jié)律性的膨大和縮小改變。早期無癥狀，晚期出現(xiàn)下尿道梗阻癥狀。第94頁