消化道大出血的鑒別診斷與外科處理原則

消化道大出血的鑒別診斷

與外科處理原則

外科教研室第1頁，共96頁。上消化道與下消化道

解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。第2頁，共96頁。部位與范圍第3頁，共96頁。概述上消化道出血是指屈氏紉帶以上包括食管、胃、十二指腸及膽道等消化道的出血，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便。在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血。本病屬中醫(yī)學(xué)的“吐血”、“便血”等范疇。第4頁，共96頁。西醫(yī)病因胃潰瘍十二指腸潰瘍消化道腫瘤膽道出血急性胃粘膜病變門脈高壓癥血管畸形第5頁，共96頁。胃十二指腸潰瘍占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動脈出血則呈搏動性噴射。如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。第6頁，共96頁。球部潰瘍第7頁，共96頁。胃角潰瘍第8頁，共96頁。胃潰瘍

第9頁，共96頁。潰瘍腐蝕血管第10頁，共96頁。球部對吻性潰瘍第11頁，共96頁。門靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門靜脈壓力增高時導(dǎo)致曲中靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。第12頁，共96頁。門靜脈高壓癥X線第13頁，共96頁。胃底食管靜脈曲張破裂出血第14頁，共96頁。出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史；可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后；表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出血。第15頁，共96頁。出血性胃炎內(nèi)窺鏡第16頁，共96頁。膽道出血各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱膽道出血。最常見的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。第17頁，共96頁。肝膿腫CT第18頁，共96頁。胃癌約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血；黑便比嘔血更常見；第19頁，共96頁。胃角小彎側(cè)癌第20頁，共96頁。胃癌

第21頁，共96頁。MAIT淋巴瘤第22頁，共96頁。病理消化道粘膜層或肌層潰爛、潰瘍、肉芽導(dǎo)致血管破裂出血。第23頁，共96頁。中醫(yī)病因病機(jī)第24頁，共96頁。1．熱傷胃絡(luò)外感風(fēng)熱躁火或風(fēng)寒之邪郁而化熱，熱傷營血，邪熱迫血妄行，血隨胃氣上逆而吐血；飲食不節(jié)，飲酒過度，或嗜食辛辣煎炸之品，致熱蘊(yùn)胃腸，胃火內(nèi)熾，損傷胃絡(luò)；或躁熱傷陰，虛火擾動血絡(luò)，血因火動而致出血；憂思惱怒，情志失和而致肝郁化火，橫逆犯胃，損傷胃絡(luò)。第25頁，共96頁。2．脾虛不攝脾主統(tǒng)血，脾氣健旺則血循行脈道。若勞倦過度，或肝病、胃病日久導(dǎo)致脾胃虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，則血不循經(jīng)，溢于脈外，或上逆而吐血，或下注而成黑便等。第26頁，共96頁。3．瘀阻胃絡(luò)肝主藏血，性喜條達(dá)疏泄，若肝病日久遷延不愈，則見氣滯與血瘀，瘀血阻絡(luò)，血行失常；或胃病久則入絡(luò)，導(dǎo)致血不循經(jīng)而外溢。第27頁，共96頁。臨床分析=診斷上消化道出血時的情況病史體檢化驗檢查第28頁，共96頁。一.上消化道出血時的表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素：

1.出血的速度和出血量的大小

2.出血的部位第29頁，共96頁。如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短,嘔的血多為鮮血;由于腸蠕動過速,便出的血也相當(dāng)鮮紅.第30頁，共96頁。如果出血不很急,量也不很多,則常為便血,較少為嘔血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間較長,經(jīng)胃腸液的作用,便出的血多呈柏油樣或紫黑色,嘔出的血多呈棕褐色.第31頁，共96頁。出血部位分區(qū)

(1).胃底或食管(2)胃和十二指腸球部(3)球部以下的十二指腸和空腸上段第32頁，共96頁。食管或胃底出血的特點病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)500—1000ml,可引起休克.臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少.常在積極采用非手術(shù)療法的同時,短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血.第33頁，共96頁。胃和十二指腸球部出血的特點

病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少.臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主.經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.第34頁，共96頁。球部以下出血特點

一般量不多,一次為200—300ml,很少引起休克.臨床上表現(xiàn)以便血為主.采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1—2周.第35頁，共96頁。病史詢問

診斷明確的有:(1).有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人;(2).有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人;

（3）進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；第36頁，共96頁。病史詢問

診斷困難的有:

(1).10%--15%胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史;(2).許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史；（3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃?。坏?7頁，共96頁。體格檢查

如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。第38頁，共96頁?；灆z查

血象肝功能試驗?zāi)δ苎睖y定第39頁，共96頁。化驗意義項目胃十二指腸潰瘍門靜脈該壓癥肝功能試驗正常明顯異常血氨測定正常升高第40頁，共96頁。氮質(zhì)血癥上消化道出血量腎功能損害嚴(yán)重程度第41頁，共96頁。少見原因：食管裂孔疝胃息肉胃壁動脈瘤賁門粘膜撕裂綜合癥胃粘膜下恒徑動脈破裂Dieulafoy病動脈瘤第42頁，共96頁。胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱Dieulafoy病第43頁，共96頁。臨床上少見情況：臨床上沒有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍；門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒有肝硬變的明顯體征；出血性胃炎；無癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。第44頁，共96頁。輔助檢查一、鼻胃管或三腔管的檢查第45頁，共96頁。二、Ｘ線鋇餐檢查

第46頁，共96頁。三、內(nèi)鏡確診率超過95％；能找到出血點、病因；有助于識別再出血可能性，決定是否急診手術(shù)。第47頁，共96頁。四、選擇性內(nèi)臟血管造影可發(fā)現(xiàn)由血管異常、血管瘤和動靜脈瘺所致的出血。第48頁，共96頁。五、放射性核素檢查99mTc標(biāo)識紅細(xì)胞靜脈注射后在出血處溢出并凝集，只要出血速度大于0.1ml/min即能檢出。第49頁，共96頁。六、其它B超、CT檢查：對肝硬化和門脈高壓癥診斷有幫助。第50頁，共96頁。診斷與鑒別診斷

第51頁，共96頁。一、診斷：根據(jù)病史及相關(guān)檢查，對出血部位和病因做出初步診斷。第52頁，共96頁。出血量的估計

糞便隱血試驗陽性——>5-10ml/d黑糞——50-100ml/d嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml出現(xiàn)癥狀——>400-500ml周圍循環(huán)衰竭——>1000ml休克狀態(tài)：收縮壓<80mmHg，心率>120次/分緊急輸血：平改坐血壓下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。第53頁，共96頁。

上消化道出血程度估計

分級失血量血壓Hb癥狀占循環(huán)血量脈搏

輕度<500ml基本正常無變化嘔血，多有

10-15%頭昏中度500-1000ml輕度下降70-100g/L一時性昏厥

20%100次次/分口渴、心煩少尿重度>1000ml收縮壓<70/L心悸、四肢厥冷、

>30%80mmHg以下少尿或無尿

>120次/分神志改變

出血早期（3-4小時內(nèi)）：組織液未滲出前，Hb濃縮，RBC濃縮。不能以Hb、RBC來判斷出血程度。出血早期WBC亦可輕度升高。BUN升高第54頁，共96頁。出血是否停止的判斷黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3天才排盡積血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小。第55頁，共96頁。出血是否停止的判斷下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：嘔便次數(shù)增多，糞稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴亢進(jìn)；積極搶救周圍循環(huán)衰竭無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；Hb、RBC、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降；在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次升高第56頁，共96頁。出血是否停止的判斷下列情況出血的可能性較大多次大出血史本次量大24h內(nèi)反復(fù)大出血食道靜脈曲張出血有高血壓或明顯動脈硬化者第57頁，共96頁。二、鑒別第58頁，共96頁。1．呼吸道出血（咯血）第59頁，共96頁。嘔血與咯血鑒別(distinguish)鑒別項目嘔血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性潰瘍、肝硬化肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張急性胃粘膜病變、胃癌肺癌，風(fēng)心病二尖瓣狹窄出血前癥狀上腹不適、惡心、嘔吐喉癢、胸悶、咳嗽出血方式嘔出，可為噴射性咯出血的顏色棕黑色或暗紅色有時鮮紅色鮮紅色血的混合物食物殘渣，胃液泡沫、痰PH反應(yīng)酸性堿性柏油樣便有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天無（咽下時有）出血后痰的性狀無痰痰中帶血第60頁，共96頁。2.判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃中、下腹不適下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便

便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或成形,無血塊暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊第61頁，共96頁。治療第62頁，共96頁。一、中醫(yī)治療第63頁，共96頁。（一）內(nèi)治法第64頁，共96頁。⒈胃熱傷絡(luò)治法：清熱泄火，涼血止血方藥：三黃瀉心湯合十灰散加減第65頁，共96頁。⒉肝火犯胃治法：清心瀉火，和胃止血方藥：丹梔逍遙散加減第66頁，共96頁。⒊脾虛不攝治法：益氣健脾，養(yǎng)血止血方藥：四君子湯加味第67頁，共96頁。⒋瘀阻脈絡(luò)治法：活血化瘀，理氣止痛方藥：血府逐瘀湯加減第68頁，共96頁。⒌陰虛火旺治法：滋陰清熱，涼血止血方藥：玉女煎加減第69頁，共96頁。⒍氣虛血脫治法：益氣攝血，回陽固脫方藥：參附湯人參15g（另燉），熟附子12g。第70頁，共96頁。﹙二﹚外治法1．生梔子15g生大黃15g陳米醋適量，生藥研末，醋調(diào)成膏狀，敷臍，每日1次，待臍發(fā)癢，吐血止時去掉，2日為一療程。適用于胃熱熾盛之吐血。2．生地15g咸附子15g，將藥烘干，共研細(xì)末，用醋或鹽水調(diào)成膏，敷雙足涌泉穴，每日一次，三日為一療程。適用于肝火犯胃之吐血。第71頁，共96頁。（三）其他療法針灸第72頁，共96頁。二、西醫(yī)治療第73頁，共96頁。初步處理病因處理剖腹探查第74頁，共96頁。(一).初步處理抗休克治療止血治療－－非手術(shù)療法第75頁，共96頁?？剐菘酥委煴O(jiān)測：(1）每１５－－３０分鐘測定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況；（２）留置尿管測每小時尿量；（３）中心靜脈壓測定第76頁，共96頁?？剐菘酥委煷胧航⒁粭l夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時既進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查。第77頁，共96頁?？剐菘酥委熅o急輸血指征（肝硬化要用新鮮血）：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快；收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%

第78頁，共96頁?？剐菘酥委熞螅ǎ保┭獕壕S持在１００mmHg以上；（２）脈率在１００次／分以下；（３）ＨＣＴ大于３０％以上；第79頁，共96頁。止血治療全身治療經(jīng)胃管治療內(nèi)鏡治療介入治療第80頁，共96頁。全身治療

減酸藥物保護(hù)胃粘膜藥物止血藥物第81頁，共96頁。減酸藥物Ｈ２－Ｒ阻滯劑：西米替叮法莫替叮生長抑素類藥物：善得定施他寧

第82頁，共96頁。保護(hù)胃粘膜藥物氫氧化鋁凝膠粘膜素第83頁，共96頁。止血藥物垂體加壓素２０Ｕ＋５％葡萄糖２００mlivgtt4小時／次；VitaminK30-40mgivivgtt;PAMBA0.6givgtt立止血１Ｕ或２Ｕiv止血敏0.5givgtt第84頁，共96頁。止血藥物第八因子復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原復(fù)合物新鮮冰凍血漿血小板懸液第85頁，共96頁。經(jīng)胃管治療冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素４-8mg胃管灌注保留２小時；云南白藥１克口服或凝血酶１克胃管灌注；第86頁，共96頁。內(nèi)鏡治療纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套結(jié)扎、噴灑醫(yī)用膠等；第87頁，共96頁。噴射性出血鈦鋏止血第88頁，共96頁。食管靜脈破裂噴血套扎止血第89頁，共96頁。介入治療施行選擇性動脈造影時，在明確出血部位和病因后，可將導(dǎo)管推進(jìn)至造影劑外溢部位，注射栓塞劑止血或灌注止血藥物。第90頁，共96頁。(二).病因處理胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌第91頁，共96頁。(三).剖腹探查對部位不明的上消化道大出血,經(jīng)過積極的初步處理后,血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)早期行剖腹探查，以期找到原因，進(jìn)行有效的止血。急診手術(shù)的首要目標(biāo)是止血；若條件允許，可