快速康復(fù)外科在胸外科應(yīng)用課件

心胸外科快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用1快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用1概念：快速康復(fù)外科（ERAS）快速康復(fù)外科（Enhanced

Recovery

After

Surgery）：圍手術(shù)期聯(lián)合多種方法，最大程度減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理等。加速康復(fù)外科(FastTrackSurgery）：采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)。2概念：快速康復(fù)外科（ERAS）快速康復(fù)外科（Enhanced丹麥HKehlet教授及1997年提出ERAS（FTS）概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出“快速康復(fù)外科”概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.3丹麥HKehlet教授及1997年提出ERAS（FTS）概減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心BrJAnaesth1997;78:606-17.病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激微創(chuàng)顛覆傳統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后概念-更簡(jiǎn)單、舒適4減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心BrJAnaesthERAS的發(fā)展國(guó)外—最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,“快速康復(fù)外科”已經(jīng)擴(kuò)展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等。國(guó)內(nèi)—我國(guó)對(duì)“快速康復(fù)外科”這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院,他們?cè)诮Y(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明,“快速康復(fù)外科”治療是安全、有效的。5ERAS的發(fā)展國(guó)外—最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,“快速康ERAS能為醫(yī)患帶來(lái)什么？醫(yī)生：減少住院天數(shù)、降低并發(fā)癥，提高患者滿意度。患者：術(shù)后痛苦減少，恢復(fù)快，減少費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。6ERAS能為醫(yī)患帶來(lái)什么？醫(yī)生：減少住院天數(shù)、降低并發(fā)癥，提ERAS能為胸外科患者帶來(lái)什么？術(shù)程非氣管插管麻醉；無(wú)停留尿管、無(wú)留置胸管；自發(fā)性氣胸患者手術(shù)日間化：24小時(shí)出入院；食管癌患者的無(wú)管化：術(shù)后患者恢復(fù)更快更舒適，而且安全有效。7ERAS能為胸外科患者帶來(lái)什么？術(shù)程非氣管插管麻醉；7肺切除患者行ERAS的病例對(duì)照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087研究醫(yī)院：意大利安科納聯(lián)合醫(yī)院研究方案：研究236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常規(guī)治療共研究分析了914例患者該院開始應(yīng)用ERAS8肺切除患者行ERAS的病例對(duì)照研究EuropeanJour肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時(shí)間EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時(shí)間比較（天）P<0.00019肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時(shí)間EuropeanJou行ERAS患者住院時(shí)間<6天比例遠(yuǎn)高于常規(guī)治療患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時(shí)間<6天患者比例P<0.000110行ERAS患者住院時(shí)間<6天比例遠(yuǎn)高于常規(guī)治療患者Europ行ERAS不會(huì)增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異P=0.8兩組心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異P=0.611行ERAS不會(huì)增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)European肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究醫(yī)院：德國(guó)烏爾姆大學(xué)醫(yī)院研究方案：59例患者入選常規(guī)治療組（n=28）行ERAS組（n=30）療效評(píng)價(jià)EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究1例退出3例脫落12肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究醫(yī)院：59ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比13ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJ肺切除患者行ERAS不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比P無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異14肺切除患者行ERAS不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)EuropeanJou綜上所述：ERAS在心胸外科中實(shí)施是安全有效的15綜上所述：ERAS在心胸外科中實(shí)施是安全有效的15在心胸外科中如何實(shí)施ERAS？ERAS必然是多學(xué)科的緊密協(xié)作16在心胸外科中如何實(shí)施ERAS？ERAS必然是多學(xué)科的緊密協(xié)作ERAS你們很重要！2術(shù)前訓(xùn)練3術(shù)前營(yíng)養(yǎng)41術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理術(shù)前17ERAS你們很重要！2術(shù)前訓(xùn)練3術(shù)前營(yíng)養(yǎng)41術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教：患者的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎(chǔ)入院宣教（ERAS理念）尊敬的XX：首先感謝您對(duì)我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當(dāng)前各專業(yè)已證實(shí)有效的醫(yī)療措施，即快速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時(shí)間及治療費(fèi)用?？焖倏祻?fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實(shí)踐中已證實(shí)有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實(shí)1＋1＞2的目標(biāo)，并最終促進(jìn)您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲得最佳的健康狀態(tài)?？焖倏祻?fù)外科作為20世紀(jì)末從國(guó)外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并廣為實(shí)踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，并取得良好的效果?？焖倏祻?fù)外科旨在綜合運(yùn)用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達(dá)到減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過(guò)您的配合及理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來(lái)的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對(duì)日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照快速康復(fù)外科的理念合理的安排各項(xiàng)必要、有效的檢查，完成對(duì)疾病的診斷；并指導(dǎo)您進(jìn)行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡(jiǎn)單有效的方式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對(duì)康復(fù)的不利影響。而通過(guò)術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健⑿g(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)、減少抗生素的運(yùn)用等方式，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過(guò)這一系列簡(jiǎn)單而有效的方法，促進(jìn)您的康復(fù)，并進(jìn)而減少住院時(shí)間、減低住院花費(fèi)。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對(duì)您進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)有效的處理。因此，請(qǐng)您務(wù)必留下詳細(xì)而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對(duì)加速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實(shí)施，并有助于您更快的康復(fù)。您的經(jīng)治醫(yī)生是護(hù)士是歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題咨詢本治療組各級(jí)醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四慕】倒餐?！?jīng)治護(hù)士：年月日護(hù)理18術(shù)前宣教：患者的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎(chǔ)術(shù)前訓(xùn)練：能有效提高患者心肺功能，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理戒煙腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)爬梯訓(xùn)練吹氣球19術(shù)前訓(xùn)練：能有效提高患者心肺功能，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理戒煙術(shù)前營(yíng)養(yǎng)：維持病人的良好營(yíng)養(yǎng),是保證手術(shù)順利進(jìn)行、促進(jìn)病體康復(fù)的必要條件護(hù)理20術(shù)前營(yíng)養(yǎng)：維持病人的良好營(yíng)養(yǎng),是保證手術(shù)順利進(jìn)行、促進(jìn)病體術(shù)前準(zhǔn)備：不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致的誤吸，術(shù)前12小時(shí)患者就要禁食禁飲，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食和限制活動(dòng)。ERAS：循證依據(jù)：過(guò)早的禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過(guò)大[3]以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術(shù)前2-3小時(shí)給予500ml飲料，可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時(shí)間腸道準(zhǔn)備組782252414.9無(wú)腸道準(zhǔn)備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–41421術(shù)前準(zhǔn)備：不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術(shù)過(guò)程術(shù)前準(zhǔn)備：不常規(guī)放置各種導(dǎo)管！不加選擇地放置各種導(dǎo)管對(duì)術(shù)后恢復(fù)弊多利少留置導(dǎo)尿管妨礙活動(dòng)，逆行尿路感染如確實(shí)需要，放置時(shí)間<24h低位直腸手術(shù)，可能放置3－4d氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭(zhēng)取手術(shù)結(jié)束時(shí)及早拔管或入ICU半小時(shí)內(nèi)拔管加重心理負(fù)擔(dān)并發(fā)癥行動(dòng)不便意外脫落22術(shù)前準(zhǔn)備：不常規(guī)放置各種導(dǎo)管！不加選擇地放置各種導(dǎo)管對(duì)術(shù)后恢CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用藥-抗生素總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌23CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛：為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛及抗炎”；提早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用藥-預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)后無(wú)痛-患者積極配合康復(fù)鍛煉的前提24預(yù)防鎮(zhèn)痛：為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用藥-防血栓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用25ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用ERAS你們很重要！2術(shù)中補(bǔ)液3術(shù)中保溫1麻醉方式麻醉術(shù)中26ERAS你們很重要！2術(shù)中補(bǔ)液3術(shù)中保溫1麻醉方式麻醉術(shù)中2采用中胸段的硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：具有阻滯應(yīng)激激素的釋放以及減輕術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象的優(yōu)點(diǎn)使用半衰期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術(shù)當(dāng)天就可以進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主呼吸麻醉）麻醉27采用中胸段的硬膜外麻醉麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主呼自主呼吸麻醉下的VATS研究醫(yī)院：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究28自主呼吸麻醉下的VATS研究醫(yī)院：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研自主呼吸麻醉下的VATS研究29自主呼吸麻醉下的VATS研究29自主呼吸麻醉下的VATS研究30自主呼吸麻醉下的VATS研究30自主呼吸麻醉下的VATS研究31自主呼吸麻醉下的VATS研究31術(shù)中補(bǔ)液：限制性輸液

麻醉監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測(cè)FTc和SV自上次大劑量推注或測(cè)定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測(cè)FTc和SV否否是是否否Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011指南中術(shù)中體液控制的流程調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量

預(yù)防性使用抗生素32術(shù)中補(bǔ)液：限制性輸液

麻醉監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc＜350m術(shù)中保溫：手術(shù)超過(guò)2小時(shí)者易發(fā)生低體溫

麻醉術(shù)中低體溫常見(jiàn)原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞、血管擴(kuò)張、室溫低、輸液和輸血等。低體溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放、全身應(yīng)激反應(yīng)、影響凝血、心律失常。體溫下降1-3℃：切口感染2-3倍、出血、心率失常、分解代謝33術(shù)中保溫：手術(shù)超過(guò)2小時(shí)者易發(fā)生低體溫

麻醉術(shù)中低體溫常見(jiàn)原術(shù)中保溫：從頭到腳、從外到內(nèi)的保暖

麻醉（1）室溫控制在25℃（2）給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失（3）沖洗液及輸液均應(yīng)加溫沖洗液加熱34術(shù)中保溫：從頭到腳、從外到內(nèi)的保暖

麻醉（1）室溫控制在25ERAS我們都重要！2術(shù)后飲食3術(shù)后康復(fù)1術(shù)后止痛術(shù)后35ERAS我們都重要！2術(shù)后飲食3術(shù)后康復(fù)1術(shù)后止痛術(shù)后35術(shù)后止痛：無(wú)痛應(yīng)貫穿從入院到出院對(duì)250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.36術(shù)后止痛：無(wú)痛應(yīng)貫穿從入院到出院對(duì)250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后止痛：疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛37術(shù)后止痛：疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology術(shù)后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手術(shù)后延遲患者出院的因素分析38術(shù)后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素A術(shù)后止痛：ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛(ài)爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》來(lái)指導(dǎo)ERAS實(shí)施阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。39術(shù)后止痛：ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)避免使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進(jìn)病人康復(fù)術(shù)后止痛：硬膜外止痛泵疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂體一腎上腺軸激素機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)硬膜外止痛泵炎癥反應(yīng)\高血糖等40減輕病人痛苦術(shù)后止痛：硬膜外止痛泵疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂術(shù)后止痛：術(shù)后疼痛管理-ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.術(shù)后無(wú)痛-患者積極配合康復(fù)鍛煉的前提鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提—有效控制患者的疼痛41術(shù)后止痛：術(shù)后疼痛管理-ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKe術(shù)后飲食：盡早進(jìn)食ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食（A級(jí)推薦）。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)高消耗患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（A級(jí)推薦）。42術(shù)后飲食：盡早進(jìn)食ArchSurg.2009;144(1術(shù)后飲食：限制補(bǔ)液建議：在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對(duì)于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過(guò)量。每日1.5-2.5L方案對(duì)絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200943術(shù)后飲食：限制補(bǔ)液建議：在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)術(shù)后飲食：飲食指導(dǎo)手術(shù)當(dāng)天囑患者飲溫開水總量500ml，溫度不宜過(guò)低，防止引起胃腸道不適術(shù)后第1天總量增至1000ml術(shù)后第2天總量可增至1500ml術(shù)后第3天可進(jìn)食稀飯、面條等軟食，以后逐漸過(guò)渡至正常飲食每日液體攝入均需遵循少量多次的原則注意觀察胃腸道反應(yīng)44術(shù)后飲食：飲食指導(dǎo)手術(shù)當(dāng)天囑患者飲溫開水總量500ml，溫度早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，為早期營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件術(shù)后康復(fù)：手術(shù)當(dāng)天:床上鍛煉手術(shù)當(dāng)天：床上鍛煉45早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的術(shù)后康復(fù)：床下鍛煉術(shù)后第一天：攙扶患者下床活動(dòng)，上、下午各1次術(shù)后第二天：協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者不感覺(jué)疲勞為宜保持呼吸道通暢46術(shù)后康復(fù)：床下鍛煉術(shù)后第一天：攙扶患者下床活動(dòng)，上、下午各1術(shù)后康復(fù)：康復(fù)訓(xùn)練-這些很重要腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)吹氣球47術(shù)后康復(fù)：康復(fù)訓(xùn)練-這些很重要腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)吹氣球出院標(biāo)準(zhǔn)：口服止痛藥可以很好地止痛恢復(fù)進(jìn)食固體食物無(wú)須靜脈補(bǔ)液可以自由活動(dòng)到衛(wèi)生間病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院時(shí)，應(yīng)給予出院確定的出院指征應(yīng)嚴(yán)格遵守48出院標(biāo)準(zhǔn)：口服止痛藥可以很好地止痛48ERAS沒(méi)有固定的模式或方案，需要不斷的整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以減少圍手術(shù)期病人的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)傷和應(yīng)激。ERAS特別強(qiáng)調(diào)共同協(xié)作，包括醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、理療師和社會(huì)工作者等團(tuán)隊(duì)來(lái)共同完成研究方案.總結(jié)：49ERAS沒(méi)有固定的模式或方案，需要不斷的整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化CanUrolAssocJ2011;5(5):342-850ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化CanUrolAs謝謝51謝謝51心胸外科快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用52快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用1概念：快速康復(fù)外科（ERAS）快速康復(fù)外科（Enhanced

Recovery

After

Surgery）：圍手術(shù)期聯(lián)合多種方法，最大程度減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理等。加速康復(fù)外科(FastTrackSurgery）：采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)。53概念：快速康復(fù)外科（ERAS）快速康復(fù)外科（Enhanced丹麥HKehlet教授及1997年提出ERAS（FTS）概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出“快速康復(fù)外科”概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.54丹麥HKehlet教授及1997年提出ERAS（FTS）概減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心BrJAnaesth1997;78:606-17.病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激微創(chuàng)顛覆傳統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后概念-更簡(jiǎn)單、舒適55減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心BrJAnaesthERAS的發(fā)展國(guó)外—最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,“快速康復(fù)外科”已經(jīng)擴(kuò)展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等。國(guó)內(nèi)—我國(guó)對(duì)“快速康復(fù)外科”這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院,他們?cè)诮Y(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明,“快速康復(fù)外科”治療是安全、有效的。56ERAS的發(fā)展國(guó)外—最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,“快速康ERAS能為醫(yī)患帶來(lái)什么？醫(yī)生：減少住院天數(shù)、降低并發(fā)癥，提高患者滿意度?；颊撸盒g(shù)后痛苦減少，恢復(fù)快，減少費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。57ERAS能為醫(yī)患帶來(lái)什么？醫(yī)生：減少住院天數(shù)、降低并發(fā)癥，提ERAS能為胸外科患者帶來(lái)什么？術(shù)程非氣管插管麻醉；無(wú)停留尿管、無(wú)留置胸管；自發(fā)性氣胸患者手術(shù)日間化：24小時(shí)出入院；食管癌患者的無(wú)管化：術(shù)后患者恢復(fù)更快更舒適，而且安全有效。58ERAS能為胸外科患者帶來(lái)什么？術(shù)程非氣管插管麻醉；7肺切除患者行ERAS的病例對(duì)照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087研究醫(yī)院：意大利安科納聯(lián)合醫(yī)院研究方案：研究236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常規(guī)治療共研究分析了914例患者該院開始應(yīng)用ERAS59肺切除患者行ERAS的病例對(duì)照研究EuropeanJour肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時(shí)間EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時(shí)間比較（天）P<0.000160肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時(shí)間EuropeanJou行ERAS患者住院時(shí)間<6天比例遠(yuǎn)高于常規(guī)治療患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時(shí)間<6天患者比例P<0.000161行ERAS患者住院時(shí)間<6天比例遠(yuǎn)高于常規(guī)治療患者Europ行ERAS不會(huì)增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異P=0.8兩組心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異P=0.662行ERAS不會(huì)增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)European肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究醫(yī)院：德國(guó)烏爾姆大學(xué)醫(yī)院研究方案：59例患者入選常規(guī)治療組（n=28）行ERAS組（n=30）療效評(píng)價(jià)EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究1例退出3例脫落63肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究醫(yī)院：59ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比64ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJ肺切除患者行ERAS不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比P無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異65肺切除患者行ERAS不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)EuropeanJou綜上所述：ERAS在心胸外科中實(shí)施是安全有效的66綜上所述：ERAS在心胸外科中實(shí)施是安全有效的15在心胸外科中如何實(shí)施ERAS？ERAS必然是多學(xué)科的緊密協(xié)作67在心胸外科中如何實(shí)施ERAS？ERAS必然是多學(xué)科的緊密協(xié)作ERAS你們很重要！2術(shù)前訓(xùn)練3術(shù)前營(yíng)養(yǎng)41術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理術(shù)前68ERAS你們很重要！2術(shù)前訓(xùn)練3術(shù)前營(yíng)養(yǎng)41術(shù)前宣教術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教：患者的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎(chǔ)入院宣教（ERAS理念）尊敬的XX：首先感謝您對(duì)我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當(dāng)前各專業(yè)已證實(shí)有效的醫(yī)療措施，即快速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時(shí)間及治療費(fèi)用?？焖倏祻?fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實(shí)踐中已證實(shí)有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實(shí)1＋1＞2的目標(biāo)，并最終促進(jìn)您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲得最佳的健康狀態(tài)?？焖倏祻?fù)外科作為20世紀(jì)末從國(guó)外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并廣為實(shí)踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，并取得良好的效果?？焖倏祻?fù)外科旨在綜合運(yùn)用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達(dá)到減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過(guò)您的配合及理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來(lái)的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對(duì)日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照快速康復(fù)外科的理念合理的安排各項(xiàng)必要、有效的檢查，完成對(duì)疾病的診斷；并指導(dǎo)您進(jìn)行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡(jiǎn)單有效的方式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對(duì)康復(fù)的不利影響。而通過(guò)術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)、減少抗生素的運(yùn)用等方式，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過(guò)這一系列簡(jiǎn)單而有效的方法，促進(jìn)您的康復(fù)，并進(jìn)而減少住院時(shí)間、減低住院花費(fèi)。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對(duì)您進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)有效的處理。因此，請(qǐng)您務(wù)必留下詳細(xì)而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對(duì)加速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實(shí)施，并有助于您更快的康復(fù)。您的經(jīng)治醫(yī)生是護(hù)士是歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題咨詢本治療組各級(jí)醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四慕】倒餐Γ〗?jīng)治護(hù)士：年月日護(hù)理69術(shù)前宣教：患者的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎(chǔ)術(shù)前訓(xùn)練：能有效提高患者心肺功能，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理戒煙腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)爬梯訓(xùn)練吹氣球70術(shù)前訓(xùn)練：能有效提高患者心肺功能，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理戒煙術(shù)前營(yíng)養(yǎng)：維持病人的良好營(yíng)養(yǎng),是保證手術(shù)順利進(jìn)行、促進(jìn)病體康復(fù)的必要條件護(hù)理71術(shù)前營(yíng)養(yǎng)：維持病人的良好營(yíng)養(yǎng),是保證手術(shù)順利進(jìn)行、促進(jìn)病體術(shù)前準(zhǔn)備：不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致的誤吸，術(shù)前12小時(shí)患者就要禁食禁飲，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食和限制活動(dòng)。ERAS：循證依據(jù)：過(guò)早的禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過(guò)大[3]以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術(shù)前2-3小時(shí)給予500ml飲料，可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時(shí)間腸道準(zhǔn)備組782252414.9無(wú)腸道準(zhǔn)備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–41472術(shù)前準(zhǔn)備：不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術(shù)過(guò)程術(shù)前準(zhǔn)備：不常規(guī)放置各種導(dǎo)管！不加選擇地放置各種導(dǎo)管對(duì)術(shù)后恢復(fù)弊多利少留置導(dǎo)尿管妨礙活動(dòng)，逆行尿路感染如確實(shí)需要，放置時(shí)間<24h低位直腸手術(shù)，可能放置3－4d氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭(zhēng)取手術(shù)結(jié)束時(shí)及早拔管或入ICU半小時(shí)內(nèi)拔管加重心理負(fù)擔(dān)并發(fā)癥行動(dòng)不便意外脫落73術(shù)前準(zhǔn)備：不常規(guī)放置各種導(dǎo)管！不加選擇地放置各種導(dǎo)管對(duì)術(shù)后恢CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用藥-抗生素總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌74CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛：為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛及抗炎”；提早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用藥-預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)后無(wú)痛-患者積極配合康復(fù)鍛煉的前提75預(yù)防鎮(zhèn)痛：為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用藥-防血栓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用76ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防用ERAS你們很重要！2術(shù)中補(bǔ)液3術(shù)中保溫1麻醉方式麻醉術(shù)中77ERAS你們很重要！2術(shù)中補(bǔ)液3術(shù)中保溫1麻醉方式麻醉術(shù)中2采用中胸段的硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：具有阻滯應(yīng)激激素的釋放以及減輕術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象的優(yōu)點(diǎn)使用半衰期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術(shù)當(dāng)天就可以進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主呼吸麻醉）麻醉78采用中胸段的硬膜外麻醉麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主呼自主呼吸麻醉下的VATS研究醫(yī)院：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究79自主呼吸麻醉下的VATS研究醫(yī)院：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研自主呼吸麻醉下的VATS研究80自主呼吸麻醉下的VATS研究29自主呼吸麻醉下的VATS研究81自主呼吸麻醉下的VATS研究30自主呼吸麻醉下的VATS研究82自主呼吸麻醉下的VATS研究31術(shù)中補(bǔ)液：限制性輸液

麻醉監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測(cè)FTc和SV自上次大劑量推注或測(cè)定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測(cè)FTc和SV否否是是否否Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011指南中術(shù)中體液控制的流程調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量

預(yù)防性使用抗生素83術(shù)中補(bǔ)液：限制性輸液

麻醉監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc＜350m術(shù)中保溫：手術(shù)超過(guò)2小時(shí)者易發(fā)生低體溫

麻醉術(shù)中低體溫常見(jiàn)原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞、血管擴(kuò)張、室溫低、輸液和輸血等。低體溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放、全身應(yīng)激反應(yīng)、影響凝血、心律失常。體溫下降1-3℃：切口感染2-3倍、出血、心率失常、分解代謝84術(shù)中保溫：手術(shù)超過(guò)2小時(shí)者易發(fā)生低體溫

麻醉術(shù)中低體溫常見(jiàn)原術(shù)中保溫：從頭到腳、從外到內(nèi)的保暖

麻醉（1）室溫控制在25℃（2）給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失（3）沖洗液及輸液均應(yīng)加溫沖洗液加熱85術(shù)中保溫：從頭到腳、從外到內(nèi)的保暖

麻醉（1）室溫控制在25ERAS我們都重要！2術(shù)后飲食3術(shù)后康復(fù)1術(shù)后止痛術(shù)后86ERAS我們都重要！2術(shù)后飲食3術(shù)后康復(fù)1術(shù)后止痛術(shù)后35術(shù)后止痛：無(wú)痛應(yīng)貫穿從入院到出院對(duì)250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.87術(shù)后止痛：無(wú)痛應(yīng)貫穿從入院到出院對(duì)250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后止痛：疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛88術(shù)后止痛：疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology術(shù)后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手術(shù)后延遲患者出院的因素分析89術(shù)后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素A術(shù)后止痛：ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛(ài)爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》來(lái)指導(dǎo)ERAS實(shí)施阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。90術(shù)后止痛：ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)避免使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進(jìn)病人