浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀入院記錄一般項(xiàng)目：扣0.5分/項(xiàng)；主訴：不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；現(xiàn)病史：1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史：缺食物、藥物過敏史，扣2分。浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省病歷評(píng)分標(biāo)1入院記錄一般項(xiàng)目：扣0.5分/項(xiàng)；主訴：不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；現(xiàn)病史：1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史：缺食物、藥物過敏史，扣2分。入院記錄一般項(xiàng)目：扣0.5分/項(xiàng)；2入院記錄體格檢查：體表、腹內(nèi)腫塊、擴(kuò)大心界、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。診斷：1）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。2）修正診斷、補(bǔ)充診斷，應(yīng)有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。入院記錄體格檢查：3入院記錄入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成；不按時(shí)完成的扣10分。無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)。24h內(nèi)審核簽名。入院記錄入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成；不按時(shí)完成的扣10分。4首次病程錄a.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計(jì)劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，扣10分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。首次病程錄a.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣25上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄：擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。對(duì)診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分。疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，6日常病程記錄入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。強(qiáng)調(diào)抗生素、病理檢查結(jié)果。記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時(shí)有患方簽名。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（24h內(nèi)）修正、審核、簽字。日常病程記錄入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至7有創(chuàng)診療操作記錄有患者知情選擇同意書；應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)，操作醫(yī)師簽名。操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。有創(chuàng)診療操作記錄有患者知情選擇同意書；8知情同意書（缺扣10分）1）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情告知記錄。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)、病人＞200元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。3）入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間。4）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。知情同意書（缺扣10分）1）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄9圍手術(shù)期記錄術(shù)前須有主刀查房記錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論記錄；手術(shù)知情同意書（要有替代的醫(yī)療方案）；凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。＞200元材料使用等。術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄；手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。圍手術(shù)期記錄術(shù)前須有主刀查房記錄；10圍手術(shù)期記錄手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。缺生命體征和特別注意事項(xiàng)，扣2分/處。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。圍手術(shù)期記錄手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)11會(huì)診記錄常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。會(huì)診記錄常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后4812輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)。輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在13出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時(shí)間不明確，扣0.5分；注意事項(xiàng)不全扣1分。死亡記錄中無死亡原因和時(shí)間，扣2分。死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。診斷不明且住院時(shí)間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會(huì)診）記錄，扣2分。出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣1014住院期間輔助檢查1）住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄。3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。4）輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。5）住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏。對(duì)診斷與治有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報(bào)告單，扣5分/次。住院期間輔助檢查1）住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果15診治合理性、準(zhǔn)確性a.診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣2~5分。b.診斷名稱書寫準(zhǔn)確、完整，不使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱，扣1分/處。c.主要診斷的依據(jù)不充分，扣3~5分。診治合理性、準(zhǔn)確性a.診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)16書寫基本要求1）錯(cuò)處用雙劃線劃去在其旁修（補(bǔ)）正，有修（補(bǔ)）正人簽名和時(shí)間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確。3）病歷嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤，內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1處扣2分并累計(jì)超扣。4）已書寫成文的記錄不得異時(shí)重抄、重新打印。確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。書寫基本要求1）錯(cuò)處用雙劃線劃去在其旁修（補(bǔ)）正，有修（補(bǔ)17書寫基本要求a.修（補(bǔ)）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計(jì)超扣。b.手書字跡潦草視情扣1~2分。頁碼標(biāo)示錯(cuò)誤或缺扣1分/處。病歷排序不正確，扣3分。c.發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處超扣15分，可累計(jì)超扣。d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤，1處扣10分。打印病歷字跡不清、字體小于五號(hào)的，扣2分/頁。e.電子打印病歷相應(yīng)部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。書寫基本要求a.修（補(bǔ)）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、18注意病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。胃鏡等有創(chuàng)診療操作知情同意書。要杜絕缺頁（漏打）、缺項(xiàng)。簽名要規(guī)范、及時(shí)。頁碼編寫要準(zhǔn)確。注意病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制19病歷書寫是每位醫(yī)生安身立命之根本，必須做好！每位醫(yī)生對(duì)自己所管的病歷負(fù)責(zé)三甲復(fù)評(píng)實(shí)行責(zé)任追究制病歷書寫是每位醫(yī)生安身立命之根本，必須做好！每位醫(yī)生對(duì)自己所20謝謝大家百忙中能來參加！要求每位醫(yī)生（包括進(jìn)修醫(yī)生、研究生、實(shí)習(xí)生）都要參加。謝謝大家百忙中能來參加！要求每位醫(yī)生（包括進(jìn)修醫(yī)生、研究生、21謝謝觀賞謝謝觀賞22浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀入院記錄一般項(xiàng)目：扣0.5分/項(xiàng)；主訴：不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；現(xiàn)病史：1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史：缺食物、藥物過敏史，扣2分。浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省病歷評(píng)分標(biāo)23入院記錄一般項(xiàng)目：扣0.5分/項(xiàng)；主訴：不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；現(xiàn)病史：1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史：缺食物、藥物過敏史，扣2分。入院記錄一般項(xiàng)目：扣0.5分/項(xiàng)；24入院記錄體格檢查：體表、腹內(nèi)腫塊、擴(kuò)大心界、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。診斷：1）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。2）修正診斷、補(bǔ)充診斷，應(yīng)有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。入院記錄體格檢查：25入院記錄入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成；不按時(shí)完成的扣10分。無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)。24h內(nèi)審核簽名。入院記錄入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成；不按時(shí)完成的扣10分。26首次病程錄a.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計(jì)劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，扣10分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。首次病程錄a.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣227上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄：擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。對(duì)診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分。疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，28日常病程記錄入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。強(qiáng)調(diào)抗生素、病理檢查結(jié)果。記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時(shí)有患方簽名。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（24h內(nèi)）修正、審核、簽字。日常病程記錄入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至29有創(chuàng)診療操作記錄有患者知情選擇同意書；應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)，操作醫(yī)師簽名。操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。有創(chuàng)診療操作記錄有患者知情選擇同意書；30知情同意書（缺扣10分）1）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情告知記錄。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風(fēng)險(xiǎn)、病人＞200元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。3）入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間。4）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。知情同意書（缺扣10分）1）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄31圍手術(shù)期記錄術(shù)前須有主刀查房記錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論記錄；手術(shù)知情同意書（要有替代的醫(yī)療方案）；凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。＞200元材料使用等。術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄；手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。圍手術(shù)期記錄術(shù)前須有主刀查房記錄；32圍手術(shù)期記錄手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。缺生命體征和特別注意事項(xiàng)，扣2分/處。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。圍手術(shù)期記錄手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)33會(huì)診記錄常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。會(huì)診記錄常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后4834輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)。輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在35出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時(shí)間不明確，扣0.5分；注意事項(xiàng)不全扣1分。死亡記錄中無死亡原因和時(shí)間，扣2分。死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。診斷不明且住院時(shí)間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會(huì)診）記錄，扣2分。出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣1036住院期間輔助檢查1）住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄。3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。4）輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。5）住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏。對(duì)診斷與治有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報(bào)告單，扣5分/次。住院期間輔助檢查1）住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果37診治合理性、準(zhǔn)確性a.診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，