急性冠脈綜合癥-課件

急性冠脈綜合癥-ACS

金湖縣人醫(yī)-支步勝急性冠脈綜合癥-ACS

1急性冠脈綜合癥-ACS定義：包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死。共同病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定的粥樣斑塊。急性冠脈綜合癥-ACS定義：包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高2

急性冠脈綜合癥

AMIUnstableAnginaSCD動脈粥樣硬化斑塊≥50～70%勞力性心絞痛斑塊穩(wěn)定斑塊破裂促炎因素?zé)o任何癥狀≤50%=20-50%促炎因素抗炎因素

動脈粥樣硬化斑塊為什么不穩(wěn)定和破裂?

1-易損病人:高危人群;2-心臟和血液的炎癥狀態(tài);3-血管內(nèi)皮和斑塊的炎癥狀態(tài);

急性冠脈AMI動脈粥樣≥50～70%斑塊斑塊促炎3

心臟性猝死占心血管疾病死亡的64%

ACS占SCD

的

50%

院外SCA的存活率僅5%

（美國）

40%SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下

80%SCA發(fā)生在家里

1-CobbLA.Circulation.1992;85:I98-1022-SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.3-GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.心臟性猝死的定義:

心臟原因、驟然不可預(yù)測、1小時(shí)內(nèi)的自然死亡

室速室顫心臟性猝死的嚴(yán)重性

心臟性猝死占心血管疾病死亡的64%

ACS4急性冠脈綜合癥-ACS誘因：1、晨起六時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活性增加。2、飽餐特別是進(jìn)食大量脂肪后。3、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升、用力大便。4、休克、脫水、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常。急性冠脈綜合癥-ACS誘因：5急性冠脈綜合癥-ACS1、臨床表現(xiàn)：原有胸痛特點(diǎn)的改變或初發(fā)急性胸痛。2、心電圖：不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)分層：低危組發(fā)作時(shí)ST段下移≦1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘；中危組發(fā)作時(shí)ST段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘；高危組就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘。急性冠脈綜合癥-ACS1、臨床表現(xiàn)：原有胸痛特點(diǎn)的改變或初發(fā)6急性冠脈綜合癥-ACS2、心電圖ST段抬高心肌梗死表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表現(xiàn)為ST段明顯壓低。3、檢驗(yàn)：心肌酶譜（特異性最高的心肌損傷標(biāo)志物為肌鈣蛋白，其次為CK-MB，敏感性最高的為肌紅蛋白）急性冠脈綜合癥-ACS2、心電圖ST段抬高心肌梗死表現(xiàn)為7急性冠脈綜合癥-ACS治療1一般處理：休息、吸氧、止痛、心電監(jiān)護(hù)、動態(tài)復(fù)查心電圖、動態(tài)監(jiān)測心肌壞死標(biāo)志物。2雙重抗血小板：波立維、阿司匹林。高危患者可使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前作用最快、最好、選擇性最好的血小板抑制劑，作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通道。3抗凝：低分子肝素或普通肝素。急性冠脈綜合癥-ACS治療8急性冠脈綜合癥-ACS治療擴(kuò)冠：硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（硫氮卓酮）靜滴。β受體阻滯劑。伴有心衰的可使用ACEI或ARB。他汀類藥物：因有調(diào)酯外作用故血酯不高也要用。辛伐他汀、立普妥。急性冠脈綜合癥-ACS治療9急性冠脈綜合癥-ACS8控制血糖。9抗心律失常。如胺碘酮、美托洛爾，器械治療（安裝心臟起搏器、ICD)心肌缺血可誘發(fā)室速、室顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇緩。急性冠脈綜合癥-ACS8控制血糖。10急性冠脈綜合癥-ACS10、介入血管再通ST段抬高心肌梗死胸痛﹤3小時(shí)藥物溶栓效果同急診介入治療，胸痛＞3小時(shí)有條件首選急診介入治療，NSTEMI禁忌溶栓

早期有創(chuàng)治療建議UA或NSTEMI患者和具有下列高危因素中的任一項(xiàng)者,做早期有創(chuàng)治療。①盡管采取強(qiáng)化抗缺血治療,但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血患者;②TnT或TnI濃度升高;③新出現(xiàn)的ST段下移;④復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血患者伴有充血性心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉雜音。⑤無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危的表現(xiàn);⑥左心室收縮功能障礙(LVEF<0.40);⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定;⑧持續(xù)性室性心動過速;⑨6個(gè)月內(nèi)做過PCI;⑩既往做過CABG。急性冠脈綜合癥-ACS10、介入血管再通ST段抬高心肌11急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG.

①嚴(yán)重左主干CAD做CABG治療;②三支血管病變做CABG治療。左心室功能嚴(yán)重障礙的患者(EF<0.5),存活受益更大;③兩支血管病變伴左前降支近段冠狀動脈病變以及左心室功能不全(EF<0.5)或負(fù)荷試驗(yàn)心肌缺血者,做CABG;④單支或兩支冠狀動脈病變、沒有左前降支近段嚴(yán)重狹窄但有大面積存活心肌并負(fù)荷試驗(yàn)顯示高危者,做PCI或CABG;⑤多支冠狀動脈病變并且冠狀動脈解剖適合、在心室功能正常并且無糖尿病者,做PCI治療;急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG.①12急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG.⑥做PCI的UA/NSTEMI患者,靜脈注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑;⑦大隱靜脈橋多處狹窄,尤其是到左前降支的橋血管有嚴(yán)重狹窄時(shí),再次作CABG治療;⑧不適合做再次外科手術(shù)患者的局灶性橋血管病變或多處狹窄者,做PCI;急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG.13急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG。⑨單支或兩支冠狀動脈病變、沒有左前降支近段嚴(yán)重狹窄,并且無創(chuàng)檢查提示中等范圍的存活心肌和缺血的患者,做PCI或CABG;⑩單支血管病變伴左前降支近段嚴(yán)重狹窄者做PCI或CABG;11、多支血管病變并且有糖尿病者,做乳內(nèi)動脈的CABG。急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG。14急性冠脈綜合癥--ACS急性心肌梗死—AMI全球統(tǒng)一定義臨床分類：急性冠脈綜合癥--ACS急性心肌梗死—AMI全球統(tǒng)一定義15急性冠脈綜合癥--ACS急性心肌梗死—AMI全球統(tǒng)一定義臨床分類：急性冠脈綜合癥--ACS急性心肌梗死—AMI全球統(tǒng)一定義16急性冠脈綜合癥--ACS急性冠脈綜合癥--ACS17急性冠脈綜合癥--ACS為便于大家了解某一治療措施或操作的價(jià)值和意義，本文參照我國2010年ACS診斷和治療指南，對治療的建議以國際通用方式表述如下：急性冠脈綜合癥--ACS為便于大家了解某一治療措施或操作的價(jià)18急性冠脈綜合癥--ACS急性冠脈綜合癥--ACS19急性冠脈綜合癥--ACS急性冠脈綜合癥--ACS20急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI鑒別診斷：心包炎、肺梗死、主動脈夾層、氣胸、消化道疾病。應(yīng)注意非典型部位疼痛、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)。急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI鑒別診斷：心包炎、肺梗21急性STEMI體檢：觀察有無皮膚濕冷、頸靜脈怒張、肺部羅音。急性STEMI體檢：觀察有無皮膚濕冷、頸靜脈怒張、肺部羅音。22急性STEMI心電圖：急性STEMI心電圖：23急性STEMI心肌壞死標(biāo)志物急性STEMI心肌壞死標(biāo)志物24急性STEMI心肌壞死標(biāo)志物急性STEMI心肌壞死標(biāo)志物25急性STEMI影像學(xué)檢查急性STEMI影像學(xué)檢查26急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI危險(xiǎn)分層27急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI危險(xiǎn)分層28急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦29急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦30急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦31急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦32急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦33急性冠脈綜合癥--ACS縮短院內(nèi)時(shí)間延遲：急性冠脈綜合癥--ACS縮短院內(nèi)時(shí)間延遲：34急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI縮短院內(nèi)時(shí)間延遲急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI縮短院內(nèi)時(shí)間延遲35急性冠脈綜合癥--ACS一、急性STEMI入院后初步處理急性冠脈綜合癥--ACS一、急性STEMI入院后初步處理36急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI入院后初步處理急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI入院后初步處理37急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI入院后初步處理鎮(zhèn)痛：嗎啡急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI入院后初步處理38急性STEMI二、抗血小板治療：確診后即刻使用阿司匹林0·3，以后每日0·1（Ⅰ,A)。氯吡格雷（波立維）0·3（擬直接PCI者最好0·6）。住院期間繼續(xù)口服氯吡格雷75mg/日（Ⅰ,A）急性STEMI二、抗血小板治療：確診后即刻使用阿司匹林0·339急性STEMI抗血小板治療：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑急性STEMI抗血小板治療：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑40急性STEMI三、溶栓治療發(fā)?。?小時(shí)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)?。?小時(shí)＜12小時(shí)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)?。?2小時(shí)＜24小時(shí)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效（ⅡaB）。急性STEMI三、溶栓治療41急性STEMI溶栓適應(yīng)癥急性STEMI溶栓適應(yīng)癥42急性STEMI溶栓適應(yīng)癥急性STEMI溶栓適應(yīng)癥43急性STEMI溶栓禁忌癥急性STEMI溶栓禁忌癥44急性STEMI溶栓禁忌癥急性STEMI溶栓禁忌癥45急性STEMI溶栓禁忌癥急性STEMI溶栓禁忌癥46急性STEMI溶栓劑的選擇：1、非特異性纖溶酶原激活劑鏈激酶、尿激酶2、特異性纖溶酶原激活劑最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，具選擇性，再通率高，對全身纖溶活性影響小，需同時(shí)使用肝素。急性STEMI溶栓劑的選擇：1、非特異性纖溶酶原激活劑鏈激47急性STEMI溶栓劑用法及計(jì)量。尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，溶栓結(jié)束后12小時(shí)皮下注射普通肝素或低分子肝素3-5天。急性STEMI溶栓劑用法及計(jì)量。48急性STEMI出血并發(fā)癥及其處理停用相關(guān)藥物，輸血漿，4小時(shí)內(nèi)使用過普通肝素的，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100單位普通肝素）。急性STEMI出血并發(fā)癥及其處理49急性STEMI療效評估血管再通的間接判斷指標(biāo)急性STEMI療效評估50急性STEMI四、PCI治療1、直接PCI，Ⅰ類推薦急性STEMI四、PCI治療51急性STEMIPCI治療1、直接PCI，Ⅰ類推薦急性STEMIPCI治療52急性STEMI直接PCI,Ⅱa類推薦急性STEMI直接PCI,Ⅱa類推薦53急性STEMI直接PCI，Ⅲ類推薦急性STEMI直接PCI，Ⅲ類推薦54急性STEMI2、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI急性STEMI2、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI55急性STEMI3、溶栓后緊急PCI：Ⅰ類推薦急性STEMI3、溶栓后緊急PCI：Ⅰ類推薦56急性STEMI溶栓后緊急PCI：Ⅱa類推薦急性STEMI溶栓后緊急PCI：Ⅱa類推薦57急性STEMI五、抗凝：急性STEMI五、抗凝：58急性STEMI五、抗凝：急性STEMI五、抗凝：59急性STEMI六、抗心肌缺血：硝酸酯類急性STEMI六、抗心肌缺血：硝酸酯類60急性STEMI硝酸酯類禁忌癥急性STEMI硝酸酯類禁忌癥61急性STEMI七、其他藥物1、β受體阻滯劑急性STEMI七、其他藥物62急性STEMI2、ACEI或ARB急性STEMI2、ACEI或ARB63急性STEMI急性STEMI64急性STEMI急性STEMI65急性STEMI3、醛固酮受體拮抗劑急性STEMI3、醛固酮受體拮抗劑664、鈣離子拮抗劑急性STEMI4、鈣離子拮抗劑急性STEMI67急性STEMI5、他汀類藥物急性STEMI5、他汀類藥物68急性STEMI八、主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)--CABG急性STEMI八、主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)--CABG69急性STEMI九、干細(xì)胞治療急性STEMI九、干細(xì)胞治療70急性STEMI十、特殊類型STEMI1、右室梗死。2、合并糖尿病或腎功能不全。急性STEMI十、特殊類型STEMI71急性STEMI十一、并發(fā)癥及處理。1、心力衰竭和心原性休克。

急性STEMI十一、并發(fā)癥及處理。72急性STEMI1、心力衰竭和心原性休克急性STEMI1、心力衰竭和心原性休克73急性STEMI2、左心室游離壁破裂。3、室間隔穿孔。4、急性二尖瓣關(guān)閉不全。5、心律失常。急性STEMI2、左心室游離壁破裂。74急性STEMI十二、出院前危險(xiǎn)性評估。急性STEMI十二、出院前危險(xiǎn)性評估。75急性STEMI預(yù)后急性心梗預(yù)后與梗死范圍的大小，側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。急性期住院病死率過去一般為30%，采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右，采用溶栓療法后降至8%左右，住院90分鐘內(nèi)施行介入治療后進(jìn)一步降至4%左右。急性STEMI預(yù)后76急性STEMI十三、二級預(yù)防與康復(fù)治療。1、非藥物干預(yù)：戒煙、運(yùn)動、控制體重。2、藥物治療：抗血小板治療、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。3、控制心血管危險(xiǎn)因素：控制血壓、調(diào)酯治療、血糖管理、植入式心臟除顫器（ICD)的應(yīng)用、康復(fù)治療。

急性STEMI十三、二級預(yù)防與康復(fù)治療。77急性冠脈綜合癥-ACS二級預(yù)防：為便于記憶可歸納為A、B、C、D、EA：aspirin抗血小板聚集（阿司匹林和/或氯吡格雷）ACEI/ARB、anti-anginals抗心絞痛，硝酸酯類制劑。B：beta-blocker預(yù)防心律失常，bloodpressurecontrol控制好血壓急性冠脈綜合癥-ACS二級預(yù)防：為便于記憶可歸納為A、B、C78急性冠脈綜合癥-ACSC：cholesterollowing控制血脂水平，cigarettesquiting戒煙D：dietcontrol控制飲食，diabetestreatment治療糖尿病E：educationexercise急性冠脈綜合癥-ACSC：cholesterollowin79急性冠脈綜合癥-課件80

謝謝

謝謝81急性冠脈綜合癥-ACS

金湖縣人醫(yī)-支步勝急性冠脈綜合癥-ACS

82急性冠脈綜合癥-ACS定義：包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死。共同病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定的粥樣斑塊。急性冠脈綜合癥-ACS定義：包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高83

急性冠脈綜合癥

AMIUnstableAnginaSCD動脈粥樣硬化斑塊≥50～70%勞力性心絞痛斑塊穩(wěn)定斑塊破裂促炎因素?zé)o任何癥狀≤50%=20-50%促炎因素抗炎因素

動脈粥樣硬化斑塊為什么不穩(wěn)定和破裂?

1-易損病人:高危人群;2-心臟和血液的炎癥狀態(tài);3-血管內(nèi)皮和斑塊的炎癥狀態(tài);

急性冠脈AMI動脈粥樣≥50～70%斑塊斑塊促炎84

心臟性猝死占心血管疾病死亡的64%

ACS占SCD

的

50%

院外SCA的存活率僅5%

（美國）

40%SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下

80%SCA發(fā)生在家里

1-CobbLA.Circulation.1992;85:I98-1022-SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.3-GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.心臟性猝死的定義:

心臟原因、驟然不可預(yù)測、1小時(shí)內(nèi)的自然死亡

室速室顫心臟性猝死的嚴(yán)重性

心臟性猝死占心血管疾病死亡的64%

ACS85急性冠脈綜合癥-ACS誘因：1、晨起六時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活性增加。2、飽餐特別是進(jìn)食大量脂肪后。3、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升、用力大便。4、休克、脫水、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常。急性冠脈綜合癥-ACS誘因：86急性冠脈綜合癥-ACS1、臨床表現(xiàn)：原有胸痛特點(diǎn)的改變或初發(fā)急性胸痛。2、心電圖：不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)分層：低危組發(fā)作時(shí)ST段下移≦1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘；中危組發(fā)作時(shí)ST段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘；高危組就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘。急性冠脈綜合癥-ACS1、臨床表現(xiàn)：原有胸痛特點(diǎn)的改變或初發(fā)87急性冠脈綜合癥-ACS2、心電圖ST段抬高心肌梗死表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表現(xiàn)為ST段明顯壓低。3、檢驗(yàn)：心肌酶譜（特異性最高的心肌損傷標(biāo)志物為肌鈣蛋白，其次為CK-MB，敏感性最高的為肌紅蛋白）急性冠脈綜合癥-ACS2、心電圖ST段抬高心肌梗死表現(xiàn)為88急性冠脈綜合癥-ACS治療1一般處理：休息、吸氧、止痛、心電監(jiān)護(hù)、動態(tài)復(fù)查心電圖、動態(tài)監(jiān)測心肌壞死標(biāo)志物。2雙重抗血小板：波立維、阿司匹林。高?；颊呖墒褂醚“逄堑鞍注騜/Ⅲa受體拮抗劑，是目前作用最快、最好、選擇性最好的血小板抑制劑，作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通道。3抗凝：低分子肝素或普通肝素。急性冠脈綜合癥-ACS治療89急性冠脈綜合癥-ACS治療擴(kuò)冠：硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（硫氮卓酮）靜滴。β受體阻滯劑。伴有心衰的可使用ACEI或ARB。他汀類藥物：因有調(diào)酯外作用故血酯不高也要用。辛伐他汀、立普妥。急性冠脈綜合癥-ACS治療90急性冠脈綜合癥-ACS8控制血糖。9抗心律失常。如胺碘酮、美托洛爾，器械治療（安裝心臟起搏器、ICD)心肌缺血可誘發(fā)室速、室顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇緩。急性冠脈綜合癥-ACS8控制血糖。91急性冠脈綜合癥-ACS10、介入血管再通ST段抬高心肌梗死胸痛﹤3小時(shí)藥物溶栓效果同急診介入治療，胸痛＞3小時(shí)有條件首選急診介入治療，NSTEMI禁忌溶栓

早期有創(chuàng)治療建議UA或NSTEMI患者和具有下列高危因素中的任一項(xiàng)者,做早期有創(chuàng)治療。①盡管采取強(qiáng)化抗缺血治療,但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血患者;②TnT或TnI濃度升高;③新出現(xiàn)的ST段下移;④復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血患者伴有充血性心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉雜音。⑤無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危的表現(xiàn);⑥左心室收縮功能障礙(LVEF<0.40);⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定;⑧持續(xù)性室性心動過速;⑨6個(gè)月內(nèi)做過PCI;⑩既往做過CABG。急性冠脈綜合癥-ACS10、介入血管再通ST段抬高心肌92急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG.

①嚴(yán)重左主干CAD做CABG治療;②三支血管病變做CABG治療。左心室功能嚴(yán)重障礙的患者(EF<0.5),存活受益更大;③兩支血管病變伴左前降支近段冠狀動脈病變以及左心室功能不全(EF<0.5)或負(fù)荷試驗(yàn)心肌缺血者,做CABG;④單支或兩支冠狀動脈病變、沒有左前降支近段嚴(yán)重狹窄但有大面積存活心肌并負(fù)荷試驗(yàn)顯示高危者,做PCI或CABG;⑤多支冠狀動脈病變并且冠狀動脈解剖適合、在心室功能正常并且無糖尿病者,做PCI治療;急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG.①93急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG.⑥做PCI的UA/NSTEMI患者,靜脈注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑;⑦大隱靜脈橋多處狹窄,尤其是到左前降支的橋血管有嚴(yán)重狹窄時(shí),再次作CABG治療;⑧不適合做再次外科手術(shù)患者的局灶性橋血管病變或多處狹窄者,做PCI;急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG.94急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG。⑨單支或兩支冠狀動脈病變、沒有左前降支近段嚴(yán)重狹窄,并且無創(chuàng)檢查提示中等范圍的存活心肌和缺血的患者,做PCI或CABG;⑩單支血管病變伴左前降支近段嚴(yán)重狹窄者做PCI或CABG;11、多支血管病變并且有糖尿病者,做乳內(nèi)動脈的CABG。急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術(shù)—CABG。95急性冠脈綜合癥--ACS急性心肌梗死—AMI全球統(tǒng)一定義臨床分類：急性冠脈綜合癥--ACS急性心肌梗死—AMI全球統(tǒng)一定義96急性冠脈綜合癥--ACS急性心肌梗死—AMI全球統(tǒng)一定義臨床分類：急性冠脈綜合癥--ACS急性心肌梗死—AMI全球統(tǒng)一定義97急性冠脈綜合癥--ACS急性冠脈綜合癥--ACS98急性冠脈綜合癥--ACS為便于大家了解某一治療措施或操作的價(jià)值和意義，本文參照我國2010年ACS診斷和治療指南，對治療的建議以國際通用方式表述如下：急性冠脈綜合癥--ACS為便于大家了解某一治療措施或操作的價(jià)99急性冠脈綜合癥--ACS急性冠脈綜合癥--ACS100急性冠脈綜合癥--ACS急性冠脈綜合癥--ACS101急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI鑒別診斷：心包炎、肺梗死、主動脈夾層、氣胸、消化道疾病。應(yīng)注意非典型部位疼痛、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)。急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI鑒別診斷：心包炎、肺梗102急性STEMI體檢：觀察有無皮膚濕冷、頸靜脈怒張、肺部羅音。急性STEMI體檢：觀察有無皮膚濕冷、頸靜脈怒張、肺部羅音。103急性STEMI心電圖：急性STEMI心電圖：104急性STEMI心肌壞死標(biāo)志物急性STEMI心肌壞死標(biāo)志物105急性STEMI心肌壞死標(biāo)志物急性STEMI心肌壞死標(biāo)志物106急性STEMI影像學(xué)檢查急性STEMI影像學(xué)檢查107急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI危險(xiǎn)分層108急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI危險(xiǎn)分層109急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦110急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦111急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦112急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦113急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦114急性冠脈綜合癥--ACS縮短院內(nèi)時(shí)間延遲：急性冠脈綜合癥--ACS縮短院內(nèi)時(shí)間延遲：115急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI縮短院內(nèi)時(shí)間延遲急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI縮短院內(nèi)時(shí)間延遲116急性冠脈綜合癥--ACS一、急性STEMI入院后初步處理急性冠脈綜合癥--ACS一、急性STEMI入院后初步處理117急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI入院后初步處理急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI入院后初步處理118急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI入院后初步處理鎮(zhèn)痛：嗎啡急性冠脈綜合癥--ACS急性STEMI入院后初步處理119急性STEMI二、抗血小板治療：確診后即刻使用阿司匹林0·3，以后每日0·1（Ⅰ,A)。氯吡格雷（波立維）0·3（擬直接PCI者最好0·6）。住院期間繼續(xù)口服氯吡格雷75mg/日（Ⅰ,A）急性STEMI二、抗血小板治療：確診后即刻使用阿司匹林0·3120急性STEMI抗血小板治療：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑急性STEMI抗血小板治療：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑121急性STEMI三、溶栓治療發(fā)?。?小時(shí)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)?。?小時(shí)＜12小時(shí)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)?。?2小時(shí)＜24小時(shí)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效（ⅡaB）。急性STEMI三、溶栓治療122急性STEMI溶栓適應(yīng)癥急性STEMI溶栓適應(yīng)癥123急性STEMI溶栓適應(yīng)癥急性STEMI溶栓適應(yīng)癥124急性STEMI溶栓禁忌癥急性STEMI溶栓禁忌癥125急性STEMI溶栓禁忌癥急性STEMI溶栓禁忌癥126急性STEMI溶栓禁忌癥急性STEMI溶栓禁忌癥127急性STEMI溶栓劑的選擇：1、非特異性纖溶酶原激活劑鏈激酶、尿激酶2、特異性纖溶酶原激活劑最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，具選擇性，再通率高，對全身纖溶活性影響小，需同時(shí)使用肝素。急性STEMI溶栓劑的選擇：1、非特異性纖溶酶原激活劑鏈激128急性STEMI溶栓劑用法及計(jì)量。尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，溶栓結(jié)束后12小時(shí)皮下注射普通肝素或低分子肝素3-5天。急性STEMI溶栓劑用法及計(jì)量。129急性STEMI出血并發(fā)癥及其處理停用相關(guān)藥物，輸血漿，4小時(shí)內(nèi)使用過普通肝素的，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100單位普通肝素）。急性STEMI出血并發(fā)癥及其處理130急性STEMI療效評估血管再通的間接判斷指標(biāo)急性STEMI療效評估131急性STEMI四、PCI治療1、直接PCI，Ⅰ類推薦急性STEMI四、PCI治療132急性STEMIPCI治療1、直接PCI，Ⅰ類推薦急性STEMIPCI治療133急性STEMI直接PCI,Ⅱa類推薦急性STEMI直接PCI,Ⅱa類推薦134急性STEMI直接PCI，Ⅲ類推薦急性STEMI直接PCI，Ⅲ類推薦135急性STEMI2、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI急性STEMI2、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI136急性STEMI3、溶栓后緊急PCI：Ⅰ類推薦急性STEMI3、溶栓后緊急PCI：Ⅰ類推薦137急性STEMI溶栓后緊急PCI：Ⅱa類推薦急性STEMI溶栓后緊急PCI：Ⅱa類推薦138急性STEMI五、抗凝：急性STEMI五、抗凝：139急性STEMI五、抗凝：急性STEMI五、抗凝：140急性STEMI六、抗心肌缺血：硝酸酯類急性STEMI六、抗心肌缺血：硝酸酯類141急性STEMI硝酸酯類禁忌癥急性STEMI硝酸酯類禁忌癥142急性STEMI七、其他藥物1、β受體阻滯劑急性STEMI七、其他藥物143急性STEMI2、ACEI或ARB急性S