胸痛急救流程教學(xué)課件

胸痛的急診規(guī)范流程1

胸痛的急診規(guī)范流程1胸痛的高危分類急性冠脈綜合癥（ACS）1急性肺栓塞（PE）2胸主動脈夾層（AD）3張力性氣胸（TP）42胸痛的高危分類急性冠脈綜合癥（ACS）1急性肺栓塞（PE）2胸痛病因胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動脈夾層動脈瘤等，可造成患者死亡。3胸痛病因胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的疼痛產(chǎn)生的機制肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維各種化學(xué)或物理因素刺激心臟或主動脈感覺纖維，支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維。

胸痛神經(jīng)傳導(dǎo)膈神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺---放射痛。4疼痛產(chǎn)生的機制肋間神經(jīng)感覺纖維胸痛神經(jīng)傳導(dǎo)膈神經(jīng)的感覺纖維4胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周

2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

5胸壁病變1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；

4．骨關(guān)節(jié)病變

強直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。6胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病

心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛

7胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病7胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾?。?）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾?。悍蝿用}瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等（5）主動脈夾層動脈瘤：

主動脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診。

8胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病8胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病（6)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛（7）肺動脈疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；

②肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。9胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病9胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點：①胸痛因呼吸和咳嗽加??；

②局部無壓痛；

③咳嗽；

④原發(fā)病癥狀和體征；

⑤X線檢查多可提示病變。10胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點：10胸腔臟器疾病11胸腔臟器疾病11胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤12胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸胸腔臟器疾病3．食管疾病包括返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室13胸腔臟器疾病3．食管疾病13胸腔臟器疾病4．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。14胸腔臟器疾病4．縱隔腫瘤：14腹腔臟器疾病

膈下膿腫

肝膿腫，肝癌

膽絞痛胰腺炎

消化性潰瘍穿孔

脾梗死

15腹腔臟器疾病膈下膿腫

肝膿腫，肝癌

膽絞痛15其他肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病16其他肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病16疼痛部位1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸時胸闊擴張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

17疼痛部位1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭ā和?；

性質(zhì)2．性質(zhì)：(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

18性質(zhì)2．性質(zhì)：18持續(xù)時間3．持續(xù)時間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運動后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運動有關(guān)

(5).胸壁疾病：運動加劇、局麻后緩解19持續(xù)時間3．持續(xù)時間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘伴隨癥狀4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位20伴隨癥狀4.胸痛的伴隨癥狀20伴隨癥狀4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）21伴隨癥狀4.胸痛的伴隨癥狀21伴隨癥狀4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病22伴隨癥狀4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸痛急救流程23胸痛急救流程23胸痛急救流程24胸痛急救流程24急性胸痛救治需要解決問題針對急性胸痛患者建立宣傳網(wǎng)絡(luò)，使患者明確有胸痛發(fā)生立即上醫(yī)院就診。加強各級醫(yī)院聯(lián)系，了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)行急性胸痛救治培訓(xùn)“120”調(diào)度指揮中心，了解呼救者的情況，決定首先處理問題，開通救援系統(tǒng)，必要時給予救治措施的指導(dǎo)。合理利用院前急救及轉(zhuǎn)運。醫(yī)院急診或胸痛救治單元（中心）進(jìn)行篩查高危急性胸痛，進(jìn)行急診處理，分流。25急性胸痛救治需要解決問題針對急性胸痛患者建立宣傳網(wǎng)絡(luò)，使患者急性胸痛救治研究的內(nèi)容綠色通道的建立急性胸痛是院前急救中急需解決的問題，結(jié)合我省基層的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療條件，通過醫(yī)務(wù)人員及監(jiān)護(hù)型救護(hù)車車載設(shè)備(心電圖、快速標(biāo)志物測定等)篩查出高?；颊?，特別是對急性冠脈綜合征（(acutecoronarysyndrome,ACS），如何及早、充分持續(xù)開通梗死相關(guān)血管至關(guān)重要，盡快與患者及家屬溝通交流，達(dá)成共識，為院內(nèi)急診溶栓及PCI（經(jīng)皮冠脈介入術(shù)）治療爭取時間。針對急性肺栓塞（pulmonary

embolism,PE）、動脈夾層院前急救中控制高危因素，對癥治療，為進(jìn)一步診斷及治療提供依據(jù)及打下基礎(chǔ)。

急性胸痛救治單元的建立對胸痛病人進(jìn)行快速分類，危險分層和準(zhǔn)確的評估，最大程度減少患者的治療延擱。26急性胸痛救治研究的內(nèi)容綠色通道的建立26急性胸痛救治研究的內(nèi)容

急性胸痛救治生命網(wǎng)的建立整合社區(qū)科普教育，聯(lián)合各級醫(yī)院，完善“120”指揮平臺功能，構(gòu)建急性胸痛救治的生命網(wǎng)。

快速標(biāo)志物的測定快速獲得肌鈣蛋白（床旁，車載），心肌酶譜，D－dimer（D-二聚體）等測定為快速篩查提供依據(jù)。其中cTnI（肌鈣蛋白I）、cTnT（肌鈣蛋白T）在血中出現(xiàn)時間為2—4h，敏感時間在8—12h，峰時間為10—24h，持續(xù)時間分別為5—10天和5—14天。cTnI診斷ACS的敏感性，特異性均可達(dá)100%?？焖俅才栽噭l可用來估計cTnI或cTnT的濃度，作出快速診斷參考。針對心肌cTnI和cTnT研制的特異性抗體和定量分析方法,用于臨床研究。27急性胸痛救治研究的內(nèi)容

急性胸痛救治生命網(wǎng)的建立27高危急性胸痛的快速分類急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難,出汗。ECG，心肌標(biāo)志物檢查。肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血氣分析（低氧）、胸片、肺動脈造影檢查。動脈夾層（AD）：撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診。28高危急性胸痛的快速分類急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓張力性氣胸

病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣。肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。嚴(yán)重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。

29張力性氣胸病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩ST段抬高AMI的危險性評估此類患者中90%為斑塊破裂誘發(fā)閉塞性血栓所致，緊急血運重建是最有效的治療，對于高?；颊呤找鎰t更大，具有以下任何一項者可被確定為高?；颊撸孩倌挲g>70歲；②前壁心肌梗死；③多部位心肌梗死（指兩個部位以上，如下壁+后壁+右室等）；④伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓，竇性心動過速>100次/分，嚴(yán)重室性心律失常，快速心房顫動，肺水腫或心源性休克等；⑤左，右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI；⑥既往有心肌梗死病史；⑦合并糖尿病和未控制的高血壓。30ST段抬高AMI的危險性評估此類患者中90%為斑塊破裂誘發(fā)閉非ST段抬高AMI的危險分層非ST段抬高AMI與ST段抬高AMI相比，梗死相關(guān)血管完全閉塞的發(fā)生率較低（20%-30%），非ST段抬高AMI較ST段抬高AMI有更寬的臨床譜，不同的臨床背景與其近、遠(yuǎn)期預(yù)后有密切的關(guān)系，對其進(jìn)行危險分層的主要目的是為臨床醫(yī)生迅速作出治療決策提供依據(jù)。臨床上主要根據(jù)患者癥狀、體征，心電圖以及血流動力學(xué)指標(biāo)對其進(jìn)行危險分層；低危險組:無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者；中危險組:伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者：①不伴有心電圖改變或ST段壓低≤1mm；②ST段壓低>1mm；高壓險組:并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等。31非ST段抬高AMI的危險分層非ST段抬高AMI與ST段抬高A不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層

低危組:初發(fā)，惡化勞力型，無休息時發(fā)作，發(fā)作時ST↓幅度≤1mm，肌鈣蛋白T或I（一）。中危組:1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作，發(fā)作時ST↓幅度>1mm，肌鈣蛋白T或I（一）或輕度升高。高危組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛，發(fā)作時ST↓幅度>1mm，肌鈣蛋白T或I（一）或升高。高危組B：梗死后心絞痛32不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層低危組:初發(fā)，惡化勞力型，無休息工作流程急性冠脈綜合癥篩查和處理程序：急性胸痛患者，10分鐘內(nèi)完成評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST段抬高開始再灌注治療。目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始作急診PCI。心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置），入院，開始抗缺血治療。正常或非特征性心電圖，在急診科繼續(xù)觀察、評價和治療，床旁監(jiān)測：血清心肌標(biāo)記物濃度，考慮作二維超聲心圖，有無缺血/梗死證據(jù)，觀察12-24h。

33工作流程急性冠脈綜合癥篩查和處理程序：急性胸痛患者，10分鐘工作流程急性肺栓塞篩查和處理程序：臨床表現(xiàn)（胸痛呼吸困難、咳嗽、咳血、暈厥，呼吸加快(≥20/分)，心動過速(>100/分)，DV體征，發(fā)熱，紫紺，血壓變化）。危險因素

（創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、血液粘滯度增高、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板異常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各種原因的制動/長期臥床、長途航空或乘車旅行、吸煙、口服避孕藥、肥胖高齡。疑診肺栓塞，心電圖，胸片，血氣分析，D－二聚體，下肢靜脈超聲，增強螺旋CT，MRI，明確診斷及治療。

34工作流程急性肺栓塞篩查和處理程序：臨床表現(xiàn)（胸痛呼吸困難工作流程動脈夾層篩查和處理程序：劇烈胸痛，高血壓，突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等，ECG，X線，超聲,CT,MRI檢查。35工作流程動脈夾層篩查和處理程序：劇烈胸痛，高血壓，突發(fā)主動脈急性冠脈綜合征院前急救國際指南要求：所有急癥醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）和調(diào)度系統(tǒng)隊伍的人都應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和具有奉獻(xiàn)精神，能對心臟急癥可以作出快速反應(yīng)的人員。36急性冠脈綜合征院前急救國際指南要求：所有急癥醫(yī)療服務(wù)體系（E早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡死亡的原因是致死性室速及室顫（VF）

VF的主要危險發(fā)生在癥狀發(fā)作后最初4h內(nèi)急性冠脈綜合征院前急救37早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡急性冠脈綜合征院前急救3關(guān)注ACS病人治療延誤的三個時期從癥狀發(fā)生后到識別病人期間，（病人對癥狀識別的延誤，ACS病人普遍存在前驅(qū)癥狀，但被否認(rèn)或誤解，美國一權(quán)威試驗報告平均院外延誤時間≥2小時）38關(guān)注ACS病人治療延誤的三個時期從癥狀發(fā)生后到識別病人期間，室顫的院外發(fā)生率高救護(hù)車配備除顫器熟練使用除顫器的人員體外自動除顫器（AED）已廣泛、安全、有效地被第一目擊者使用。39室顫的院外發(fā)生率高救護(hù)車配備除顫器39心肌存活心肌存活對搶救時間的依賴性特強，最初數(shù)小時特別關(guān)鍵，院外、院內(nèi)搶救時間的延誤可顯著延長心肌再灌注時間，從而減少了溶栓治療的療效，并增加死亡率。40心肌存活心肌存活對搶救時間的依賴性特強，最初數(shù)小時特別關(guān)鍵，院內(nèi)治療院內(nèi)治療的四個關(guān)鍵點（4D）：D（door）：病人到達(dá)醫(yī)院大門時的資料D（data）：從資料（ECG）作出分析D（decision）：作出決定D（drug）：從決定到藥物的應(yīng)用醫(yī)生應(yīng)向病人宣傳地區(qū)EMSS和鼓勵他們報告有預(yù)警意義的癥狀和采取必要行動。醫(yī)生應(yīng)向病人介紹硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS啟動及就近急救醫(yī)院地址。41院內(nèi)治療院內(nèi)治療的四個關(guān)鍵點（4D）：41關(guān)于院外溶栓臨床試驗大量資料已顯示出缺血性胸痛癥狀發(fā)作后盡早開始溶栓治療的益處。因為最大可能挽救心肌的時間是在AMI的極早期，因而開展了院外溶栓治療的研究。42關(guān)于院外溶栓臨床試驗大量資料已顯示出缺血性胸痛癥狀42穩(wěn)定動脈斑塊穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊他汀類藥物治療：這是近五年來治療CHD的重大突破。他汀類藥物治療CHD主要不是調(diào)節(jié)血脂，而是穩(wěn)定動脈粥樣斑塊。血脂并非降得越低越好。43穩(wěn)定動脈斑塊穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊43雞尾酒式治療方案總之ACS的治療策略應(yīng)該是將溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀類藥物治療與介入治療有機結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用，才能達(dá)到最佳的臨床效果。這種復(fù)合干預(yù)措施，有人稱之謂“雞尾酒”式治療方案。44雞尾酒式治療方案總之ACS的治療策略應(yīng)該是將溶栓、抗凝、抗血抗血栓形成抗血栓形成：包括兩個方面即抗凝和抗血小板（易混淆）抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主張在急性情況和介入手術(shù)前后聯(lián)合用藥可減少并發(fā)癥）抗凝藥物：低分子肝素可顯著降低死亡、MI、再發(fā)心絞痛三者發(fā)生率。是否比常規(guī)肝素好、尚有爭論。45抗血栓形成抗血栓形成：包括兩個方面即抗凝和抗血小板（易混淆）結(jié)論性意見對院外溶栓的結(jié)論性意見——若轉(zhuǎn)送時間過長，則院前進(jìn)行溶栓治療，可減少死亡率?！獓H指南推薦院外溶栓治療只有在醫(yī)生在場，或轉(zhuǎn)送時間≥60分鐘時使用。——對院外溶栓試驗的觀察結(jié)果顯示，多數(shù)

EMSS應(yīng)當(dāng)明確早期診斷和迅速轉(zhuǎn)送而非進(jìn)行治療。46結(jié)論性意見對院外溶栓的結(jié)論性意見46控制心肌缺血控制心肌缺血：常用的三大類藥物硝酸酯類：硝酸甘油舌下含服或氣霧劑，5分鐘內(nèi)可重復(fù)2次。

β阻滯劑：鈣拮抗劑：二氫吡啶類鈣拮劑不主張用在ACS病人，而可用于降低血壓。應(yīng)該使用長效藥通常和β阻滯劑合用，絕對不要用短效藥，如心痛定等。47控制心肌缺血控制心肌缺血：常用的三大類藥物47特殊治療溶栓藥的使用：進(jìn)門——進(jìn)針時間＜30min內(nèi)使用直接PCI（經(jīng)皮冠脈成形術(shù)）：進(jìn)行——擴張時間（90±30）min內(nèi)進(jìn)行支架植入。48特殊治療溶栓藥的使用：進(jìn)門——進(jìn)針時間＜30min內(nèi)使用48對ACS初期一般措施對懷疑缺血性胸痛的病人應(yīng)立即開始心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。嗎啡2~4mg，5~10min可重復(fù)吸氧，4L/min硝酸甘油，舌下或氣霧劑或靜滴阿司匹林，160~325mg（嚼服或吞服）49對ACS初期一般措施對懷疑缺血性胸痛的病人應(yīng)立即開始心電監(jiān)護(hù)ACS病人治療的主要目標(biāo)（國際指南）75000ACS病人隨機研究結(jié)論減少演變中的AMI病人的心肌壞死預(yù)防主要不良的心臟事件的發(fā)生（死亡、非致命性梗死等）當(dāng)有室顫（VF）發(fā)生時迅速除顫50ACS病人治療的主要目標(biāo)（國際指南）75000ACS病人隨機ThankYou!51

ThankYou!51胸痛的急診規(guī)范流程52

胸痛的急診規(guī)范流程1胸痛的高危分類急性冠脈綜合癥（ACS）1急性肺栓塞（PE）2胸主動脈夾層（AD）3張力性氣胸（TP）453胸痛的高危分類急性冠脈綜合癥（ACS）1急性肺栓塞（PE）2胸痛病因胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動脈夾層動脈瘤等，可造成患者死亡。54胸痛病因胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的疼痛產(chǎn)生的機制肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維各種化學(xué)或物理因素刺激心臟或主動脈感覺纖維，支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維。

胸痛神經(jīng)傳導(dǎo)膈神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺---放射痛。55疼痛產(chǎn)生的機制肋間神經(jīng)感覺纖維胸痛神經(jīng)傳導(dǎo)膈神經(jīng)的感覺纖維4胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周

2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

56胸壁病變1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；

4．骨關(guān)節(jié)病變

強直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。57胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病

心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛

58胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病7胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病（3）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾?。悍蝿用}瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等（5）主動脈夾層動脈瘤：

主動脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診。

59胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病8胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病（6)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛（7）肺動脈疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；

②肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。60胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病9胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點：①胸痛因呼吸和咳嗽加??；

②局部無壓痛；

③咳嗽；

④原發(fā)病癥狀和體征；

⑤X線檢查多可提示病變。61胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點：10胸腔臟器疾病62胸腔臟器疾病11胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤63胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸胸腔臟器疾病3．食管疾病包括返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室64胸腔臟器疾病3．食管疾病13胸腔臟器疾病4．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。65胸腔臟器疾病4．縱隔腫瘤：14腹腔臟器疾病

膈下膿腫

肝膿腫，肝癌

膽絞痛胰腺炎

消化性潰瘍穿孔

脾梗死

66腹腔臟器疾病膈下膿腫

肝膿腫，肝癌

膽絞痛15其他肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病67其他肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病16疼痛部位1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸時胸闊擴張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

68疼痛部位1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛；

性質(zhì)2．性質(zhì)：(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

69性質(zhì)2．性質(zhì)：18持續(xù)時間3．持續(xù)時間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運動后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運動有關(guān)

(5).胸壁疾病：運動加劇、局麻后緩解70持續(xù)時間3．持續(xù)時間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘伴隨癥狀4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位71伴隨癥狀4.胸痛的伴隨癥狀20伴隨癥狀4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）72伴隨癥狀4.胸痛的伴隨癥狀21伴隨癥狀4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病73伴隨癥狀4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸痛急救流程74胸痛急救流程23胸痛急救流程75胸痛急救流程24急性胸痛救治需要解決問題針對急性胸痛患者建立宣傳網(wǎng)絡(luò)，使患者明確有胸痛發(fā)生立即上醫(yī)院就診。加強各級醫(yī)院聯(lián)系，了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)行急性胸痛救治培訓(xùn)“120”調(diào)度指揮中心，了解呼救者的情況，決定首先處理問題，開通救援系統(tǒng)，必要時給予救治措施的指導(dǎo)。合理利用院前急救及轉(zhuǎn)運。醫(yī)院急診或胸痛救治單元（中心）進(jìn)行篩查高危急性胸痛，進(jìn)行急診處理，分流。76急性胸痛救治需要解決問題針對急性胸痛患者建立宣傳網(wǎng)絡(luò)，使患者急性胸痛救治研究的內(nèi)容綠色通道的建立急性胸痛是院前急救中急需解決的問題，結(jié)合我省基層的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療條件，通過醫(yī)務(wù)人員及監(jiān)護(hù)型救護(hù)車車載設(shè)備(心電圖、快速標(biāo)志物測定等)篩查出高危患者，特別是對急性冠脈綜合征（(acutecoronarysyndrome,ACS），如何及早、充分持續(xù)開通梗死相關(guān)血管至關(guān)重要，盡快與患者及家屬溝通交流，達(dá)成共識，為院內(nèi)急診溶栓及PCI（經(jīng)皮冠脈介入術(shù)）治療爭取時間。針對急性肺栓塞（pulmonary

embolism,PE）、動脈夾層院前急救中控制高危因素，對癥治療，為進(jìn)一步診斷及治療提供依據(jù)及打下基礎(chǔ)。

急性胸痛救治單元的建立對胸痛病人進(jìn)行快速分類，危險分層和準(zhǔn)確的評估，最大程度減少患者的治療延擱。77急性胸痛救治研究的內(nèi)容綠色通道的建立26急性胸痛救治研究的內(nèi)容

急性胸痛救治生命網(wǎng)的建立整合社區(qū)科普教育，聯(lián)合各級醫(yī)院，完善“120”指揮平臺功能，構(gòu)建急性胸痛救治的生命網(wǎng)。

快速標(biāo)志物的測定快速獲得肌鈣蛋白（床旁，車載），心肌酶譜，D－dimer（D-二聚體）等測定為快速篩查提供依據(jù)。其中cTnI（肌鈣蛋白I）、cTnT（肌鈣蛋白T）在血中出現(xiàn)時間為2—4h，敏感時間在8—12h，峰時間為10—24h，持續(xù)時間分別為5—10天和5—14天。cTnI診斷ACS的敏感性，特異性均可達(dá)100%?？焖俅才栽噭l可用來估計cTnI或cTnT的濃度，作出快速診斷參考。針對心肌cTnI和cTnT研制的特異性抗體和定量分析方法,用于臨床研究。78急性胸痛救治研究的內(nèi)容

急性胸痛救治生命網(wǎng)的建立27高危急性胸痛的快速分類急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難,出汗。ECG，心肌標(biāo)志物檢查。肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血氣分析（低氧）、胸片、肺動脈造影檢查。動脈夾層（AD）：撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診。79高危急性胸痛的快速分類急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓張力性氣胸

病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣。肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。嚴(yán)重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。

80張力性氣胸病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩ST段抬高AMI的危險性評估此類患者中90%為斑塊破裂誘發(fā)閉塞性血栓所致，緊急血運重建是最有效的治療，對于高?；颊呤找鎰t更大，具有以下任何一項者可被確定為高危患者：①年齡>70歲；②前壁心肌梗死；③多部位心肌梗死（指兩個部位以上，如下壁+后壁+右室等）；④伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓，竇性心動過速>100次/分，嚴(yán)重室性心律失常，快速心房顫動，肺水腫或心源性休克等；⑤左，右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI；⑥既往有心肌梗死病史；⑦合并糖尿病和未控制的高血壓。81ST段抬高AMI的危險性評估此類患者中90%為斑塊破裂誘發(fā)閉非ST段抬高AMI的危險分層非ST段抬高AMI與ST段抬高AMI相比，梗死相關(guān)血管完全閉塞的發(fā)生率較低（20%-30%），非ST段抬高AMI較ST段抬高AMI有更寬的臨床譜，不同的臨床背景與其近、遠(yuǎn)期預(yù)后有密切的關(guān)系，對其進(jìn)行危險分層的主要目的是為臨床醫(yī)生迅速作出治療決策提供依據(jù)。臨床上主要根據(jù)患者癥狀、體征，心電圖以及血流動力學(xué)指標(biāo)對其進(jìn)行危險分層；低危險組:無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者；中危險組:伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者：①不伴有心電圖改變或ST段壓低≤1mm；②ST段壓低>1mm；高壓險組:并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等。82非ST段抬高AMI的危險分層非ST段抬高AMI與ST段抬高A不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層

低危組:初發(fā)，惡化勞力型，無休息時發(fā)作，發(fā)作時ST↓幅度≤1mm，肌鈣蛋白T或I（一）。中危組:1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作，發(fā)作時ST↓幅度>1mm，肌鈣蛋白T或I（一）或輕度升高。高危組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛，發(fā)作時ST↓幅度>1mm，肌鈣蛋白T或I（一）或升高。高危組B：梗死后心絞痛83不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層低危組:初發(fā)，惡化勞力型，無休息工作流程急性冠脈綜合癥篩查和處理程序：急性胸痛患者，10分鐘內(nèi)完成評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST段抬高開始再灌注治療。目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始作急診PCI。心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置），入院，開始抗缺血治療。正?；蚍翘卣餍孕碾妶D，在急診科繼續(xù)觀察、評價和治療，床旁監(jiān)測：血清心肌標(biāo)記物濃度，考慮作二維超聲心圖，有無缺血/梗死證據(jù)，觀察12-24h。

84工作流程急性冠脈綜合癥篩查和處理程序：急性胸痛患者，10分鐘工作流程急性肺栓塞篩查和處理程序：臨床表現(xiàn)（胸痛呼吸困難、咳嗽、咳血、暈厥，呼吸加快(≥20/分)，心動過速(>100/分)，DV體征，發(fā)熱，紫紺，血壓變化）。危險因素

（創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、血液粘滯度增高、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板異常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各種原因的制動/長期臥床、長途航空或乘車旅行、吸煙、口服避孕藥、肥胖高齡。疑診肺栓塞，心電圖，胸片，血氣分析，D－二聚體，下肢靜脈超聲，增強螺旋CT，MRI，明確診斷及治療。

85工作流程急性肺栓塞篩查和處理程序：臨床表現(xiàn)（胸痛呼吸困難工作流程動脈夾層篩查和處理程序：劇烈胸痛，高血壓，突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等，ECG，X線，超聲,CT,MRI檢查。86工作流程動脈夾層篩查和處理程序：劇烈胸痛，高血壓，突發(fā)主動脈急性冠脈綜合征院前急救國際指南要求：所有急癥醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）和調(diào)度系統(tǒng)隊伍的人都應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和具有奉獻(xiàn)精神，能對心臟急癥可以作出快速反應(yīng)的人員。87急性冠脈綜合征院前急救國際指南要求：所有急癥醫(yī)療服務(wù)體系（E早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡死亡的原因是致死性室速及室顫（VF）

VF的主要危險發(fā)生在癥狀發(fā)作后最初4h內(nèi)急性冠脈綜合征院前急救88早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡急性冠脈綜合征院前急救3關(guān)注ACS病人治療延誤的三個時期從癥狀發(fā)生后到識別病人期間，（病人對癥狀識別的延誤，ACS病人普遍存在前驅(qū)癥狀，但被否認(rèn)或誤解，美國一權(quán)威試驗報告平均院外延誤時間≥2小時）89關(guān)注ACS病人治療延誤的三個時期從癥狀發(fā)生后到識別病人期間，室顫的院外發(fā)生率高救護(hù)車配備除顫器熟練使用除顫器的人員體外自動除顫器（AED）已廣泛、安全、有效地被第一目擊者使用。90室顫的院外發(fā)生率高救護(hù)車配備除顫器39心肌存活心肌存活對搶救時間的依賴性特強，最初數(shù)小時特別關(guān)鍵，院外、院內(nèi)搶救時間的延誤可顯著延長心肌再灌注時