降鈣素原在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用PPT資料

降鈣素原在重癥監(jiān)護(hù)(jiānhù)中的應(yīng)用第一頁，共23頁。簡

介

細(xì)菌-對(duì)多種抗生素出現(xiàn)抗藥性，已成為影響中國與世界重癥監(jiān)護(hù)患者預(yù)后及整體醫(yī)療資源的重大威脅在人群層面、醫(yī)院層面與個(gè)體層面上，感染及抗生素濫用相關(guān)控制措施的不足，與抗生素抗藥性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升存在極強(qiáng)的相關(guān)性醫(yī)學(xué)界開始呼吁醫(yī)師避免不當(dāng)使用抗生素,方法有二：一、抗生素療法僅用于確實(shí)罹患細(xì)菌感染的患者身上二、針對(duì)需要使用抗生素的患者縮短(suōduǎn)治療時(shí)間EmergInfectDis2004InfectionTheLancetinfectiousdiseases2001第二頁，共23頁。降鈣素原（Procalcitonin；PCT）降鈣素原-精準(zhǔn)指出細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)、患者住院后2小時(shí)內(nèi)測得的血中生物標(biāo)記降鈣素原-受到微生物毒素與特定細(xì)菌專屬促炎癥性激素（如介白素-1b、腫瘤壞死因子-α，以及介白素-6）正向(zhènɡxiànɡ)調(diào)節(jié)，并于復(fù)原期間、血液循環(huán)中促炎癥性激素逐漸減少時(shí)受到負(fù)向調(diào)節(jié)相對(duì)而言，一般因病毒感染而釋出的細(xì)胞激素如干擾素-γ會(huì)降低PCT的表現(xiàn)降鈣素原-量測可指出全身性細(xì)菌感染的存在，追蹤PCT血清濃度，可以協(xié)助判定使用抗生素療法的必要性與最佳時(shí)間Chest.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism2001,86(1):396-404.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism2004,89(4):1512-1525.Endocrinology2005,146(6):2699-2708.Criticalcaremedicine2004,32(8):1715-1721.第三頁，共23頁。生物(shēngwù)標(biāo)記物-指引抗生素療法骨髓細(xì)胞可溶性觸發(fā)受體-1（solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcell-1；S-TREM-1）、C-反應(yīng)蛋白（CRP），以及白細(xì)胞數(shù)目（WBC）于醫(yī)院情境下為抗微生物療法指引方向時(shí)，前述標(biāo)記的效用并未獲得對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)的支持降鈣素原(PCT)引導(dǎo)的抗生素相關(guān)決策(juécè)法，其有效性與安全性已經(jīng)在數(shù)個(gè)探討各種臨床情境（包括重癥監(jiān)護(hù)情境）的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）中獲得證實(shí)Criticalcaremedicine2005,33(4):792-796.Criticalcaremedicine2007,35(3):990-991.Chest1995,108(5):1288-1291.Clinicalpediatrics1980,19(11):753-760.Archivesofinternalmedicine,171(15):1322-1331.TheLancetinfectiousdiseases第四頁，共23頁。重癥監(jiān)護(hù)情境(qíngjìng)下-PCT決策流程懷疑(huáiyí)膿毒血癥-PCT決策流程<0.250.25-<0.50.5-<1.0≧1若強(qiáng)烈懷疑為膿毒血癥，立即展開經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療；若經(jīng)臨床評(píng)估后并未懷疑為膿毒血癥，則考慮其他診斷建議給予抗生素強(qiáng)烈建議給予抗生素

若臨床上懷疑為感染，建議施行經(jīng)驗(yàn)性治療建議反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估重復(fù)檢測PCT（6-24小時(shí)后）建議反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估重復(fù)檢測PCT（1-2天一次）<0.25或PCT下降幅度>90%0.25-<0.5或PCT下降幅度>80%>0.5且PCT下降幅度<80%>1.0且PCT濃度上升強(qiáng)烈建議停用抗生素（若臨床上已改善）建議停用抗生素（若臨床上已改善）建議繼續(xù)給予抗生素強(qiáng)烈建議繼續(xù)給予抗生素若病患的臨床狀況不穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)給予抗生素

建議反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估重復(fù)檢測PCT（1-2天一次）建議反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估重復(fù)檢測PCT（1-2天一次），并考慮停用抗生素的可行性若PCT持續(xù)偏高，可能代表治療失敗第五頁，共23頁。出生后未滿48小時(shí)的新生兒（生理性上升）急性呼吸窘迫癥候群發(fā)生重大創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)隣C傷或施行重大手術(shù)介入、OKT3抗體及其他可刺激促發(fā)炎性細(xì)胞激素釋放(shìfàng)的藥物后，最初數(shù)天內(nèi)侵入性真菌感染，或惡性瘧原蟲的急性發(fā)作持續(xù)性或重度心源性休克、持續(xù)性重度器官灌注異常、小細(xì)胞肺癌、甲狀腺髓質(zhì)C細(xì)胞癌感染初期局部(júbù)感染亞急性心內(nèi)膜炎處于免疫抑制狀態(tài)PCT上升不足

的常見(chánɡjiàn)原因PCT非特異性上升的常見原因重癥監(jiān)護(hù)情境下-PCT決策流程不得以PCT檢測結(jié)果取代臨床評(píng)估與判斷Archivesofinternalmedicine,171(15):1322-1331.Lancet,375(9713):463-474.第六頁，共23頁。PCT監(jiān)測-

各種不同臨床情境及診斷所造成(zàochénɡ)的影響Cochranedatabaseofsystematicreviews,9:CD007498.治療(zhìliáo)失敗死亡(sǐwáng)事件介入措施使風(fēng)險(xiǎn)下降介入措施使風(fēng)險(xiǎn)上升第七頁，共23頁。PCT監(jiān)測(jiāncè)-

各種不同臨床情境及診斷所造成的影響上述流程曾于多項(xiàng)不同的干預(yù)試驗(yàn)中接受測試，結(jié)果均獲得抗生素使用量顯著下降的證據(jù)

以PCT指引決策(juécè)流程治療的患者中，各項(xiàng)試驗(yàn)皆未觀察到死亡率或不良事件發(fā)生率的上升Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,55(5):651-662第八頁，共23頁。重癥監(jiān)護(hù)患者各種(ɡèzhǒnɡ)呼吸道感染

PCT對(duì)其體內(nèi)抗生素使用量的影響Cochranedatabaseofsystematicreviews,9:CD007498.接受抗生素治療的平均(píngjūn)天數(shù)接受抗生素治療(zhìliáo)的病患比例（%） 下降23%第九頁，共23頁。在重癥監(jiān)護(hù)，PCT指引膿毒血癥患者接受抗生素治療的時(shí)長相對(duì)下降25%（中位數(shù)從12天降至8天，下降絕對(duì)值為3.7天）2近期一項(xiàng)薈萃分析,接受與未接受PCT決策流程治療的加護(hù)病房患者抗生素使用量（納入已發(fā)表試驗(yàn)中的所有呼吸道感染患者）驗(yàn)證31肺炎患者下降37%（從11.1天降至7.0天，下降量絕對(duì)值為4.1天）33呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者則下降21%（從14.6天降至12.2天，下降量絕對(duì)值為2.4天）4重癥監(jiān)護(hù)患者各種呼吸道感染

PCT對(duì)其體內(nèi)(tǐnèi)抗生素使用量的影響Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,55(5):651-662第十頁，共23頁。EricGluck醫(yī)生(yīshēng)芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床(bìngchuáng))主任123相對(duì)于傳統(tǒng)生物標(biāo)記物，您認(rèn)為PCT有哪些優(yōu)勢(shì)？使用PCT的主要益處在于哪兒？在您的醫(yī)院有PCT使用標(biāo)準(zhǔn)流程？經(jīng)驗(yàn)分享3-4年一直使用PCT，60%患者每天1-2次檢測，30%每天一次20-25%用在存疑的情況下，用來排除細(xì)菌性膿毒血癥的可能性；在確診膿毒血癥后，用來檢測病人對(duì)治療的反應(yīng)。PCT濃度降到正常數(shù)值是，停用抗生素避免患者接受不必要的抗生素治療,減少藥物不良反應(yīng),細(xì)菌性腹瀉和耐藥監(jiān)測膿毒血癥患者對(duì)抗生素治療的反應(yīng),開始沒有正確使用抗生素,死亡率和致病率都會(huì)上升與白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白相比,PCT監(jiān)測主要優(yōu)勢(shì)在特異性，監(jiān)測迅速和準(zhǔn)確ICU病人中65%白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)上升,大約25%是真的受到感染C反應(yīng)蛋白會(huì)受到其他刺激源的影響第十一頁，共23頁。EricGluck醫(yī)生(yīshēng)芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床(bìngchuáng))主任1ICU病房開始使用抗生素經(jīng)驗(yàn)分享-PCT使用標(biāo)準(zhǔn)流程時(shí)不使用抗生素PCT>0.5ng/ml時(shí)必定給予抗生素治療PCT數(shù)值介于時(shí),需要尋找額外證據(jù),用于決定是否使用抗生素SchuetzP.etal.Effectofprocalcitonin-basedguidelinesvs.standardguidelinesonantibioticuseinlowerrespiratorytractinfections–TheProHOSPRandomizedcontrolledtrial.JAMA;302:1059-106623急診室ICU病房停用抗生素和監(jiān)測療效PCT濃度為陰性時(shí)，沒有必要做血液培養(yǎng)陰性PCT結(jié)果可以準(zhǔn)確預(yù)測血培養(yǎng)不會(huì)有陽性結(jié)果有助于減少患者標(biāo)本采集的不適，為醫(yī)院節(jié)省成本膿毒血癥患者每天檢測PCT,相隔24小時(shí)的連續(xù)2次正常PCT(<0.1ng/ml),停用抗生素PCT作為患者體內(nèi)有效反應(yīng)抗生素療效的指標(biāo)第十二頁，共23頁。EricGluck醫(yī)生(yīshēng)芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院(yīyuàn)成人ICU（30張病床)主任12PCT指引下的治療措施患者病史簡介病例討論重度慢性阻塞性肺病(COPD)患者,過去12個(gè)月內(nèi)住院5次,每次3-4天患者已接受抗生素治療,似乎有療效反應(yīng)最后一次住院抗生素治療期間,在院內(nèi)獲得難辨梭菌(C.difficile）感染,導(dǎo)致住院天數(shù)延長,體重減輕,延遲康復(fù)過程再度於急診室就診,病征包括咳嗽與氣短,和先前幾次住院相仿患者堅(jiān)持拒絕服用任何抗生素,患者拒絕任何抗生素治療根據(jù)PCT陰性檢測結(jié)果，暫不予抗生素，12小時(shí)候再行檢測胸部X光檢測陰性，排除急性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升(18,000/μl),血中未出現(xiàn)桿狀核粒細(xì)胞增多癥（nobandiemia),但體溫輕度上升,咳嗽,有痰,宣稱正?，F(xiàn)象迅速PCT復(fù)查，顯示正常，決定不使用抗生素慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)中平順地康復(fù)他已經(jīng)在家中度過3個(gè)半月，未出現(xiàn)任何后遺癥第十三頁，共23頁。EricGluck醫(yī)生(yīshēng)關(guān)于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？（可多選）1A在排除膿毒血癥的可能性時(shí)，最廣為采用的PCT臨界點(diǎn)為0.5ng/ml。B研究顯示：當(dāng)PCT降至0.5ng/ml以下、且重癥監(jiān)護(hù)情境下的病患在臨床上出現(xiàn)改善時(shí)，停用抗生素為安全的做法C在ICU病房病患中，應(yīng)僅考慮初始PCT濃度。DPCT主要會(huì)在病毒與真菌感染中受到正向調(diào)節(jié)，而較少于細(xì)菌感染中受到正向調(diào)節(jié)。E先前的研究發(fā)現(xiàn)：在重癥監(jiān)護(hù)情境下，PCT的使用可使抗生素的使用減少約25%，而主要原因在于當(dāng)患者于臨床上出現(xiàn)康復(fù)跡象時(shí)，即提前停止治療。芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人(chéngrén)ICU（30張病床)主任問題第十四頁，共23頁。EricGluck醫(yī)生(yīshēng)關(guān)于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？（可多選）1A在排除膿毒血癥的可能性時(shí)，最廣為采用的PCT臨界點(diǎn)為0.5ng/ml。B研究顯示：當(dāng)PCT降至0.5ng/ml以下、且重癥監(jiān)護(hù)情境下的病患在臨床上出現(xiàn)改善時(shí)，停用抗生素為安全的做法C在ICU病房病患中，應(yīng)僅考慮初始PCT濃度。DPCT主要會(huì)在病毒與真菌感染中受到正向調(diào)節(jié)，而較少于細(xì)菌感染中受到正向調(diào)節(jié)。E先前的研究發(fā)現(xiàn)：在重癥監(jiān)護(hù)情境下，PCT的使用可使抗生素的使用減少約25%，而主要原因在于當(dāng)患者于臨床上出現(xiàn)康復(fù)跡象時(shí)，即提前停止治療。答案(dáàn)：A/B/E芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任問題第十五頁，共23頁。EricGluck醫(yī)生(yīshēng)關(guān)于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？（可多選）2A當(dāng)PCT上升至>0.25ng/ml時(shí),膿毒血癥是唯一可能的疾病。B在無并發(fā)癥的病例中，PCT通常在3-4天后達(dá)到巔峰；而在有并發(fā)癥的病例中則為6-7天后。CPCT可用以決定加護(hù)病房患者身上抗生素療法的最佳持續(xù)時(shí)長。D較低的PCT濃度可協(xié)助排除需要以抗生素治療的細(xì)菌性感染。EPCT濃度若未下降，此時(shí)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)可能上升。芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人(chéngrén)ICU（30張病床)主任問題第十六頁，共23頁。EricGluck醫(yī)生(yīshēng)關(guān)于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？（可多選）2A當(dāng)PCT上升至>0.25ng/ml時(shí),膿毒血癥是唯一可能的疾病。B在無并發(fā)癥的病例中，PCT通常在3-4天后達(dá)到巔峰；而在有并發(fā)癥的病例中則為6-7天后。CPCT可用以決定加護(hù)病房患者身上抗生素療法的最佳持續(xù)時(shí)長。D較低的PCT濃度可協(xié)助排除需要以抗生素治療的細(xì)菌性感染。EPCT濃度若未下降，此時(shí)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)可能上升。答案(dáàn)：C/D/E芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任問題第十七頁，共23頁。DevendraNAmin醫(yī)生(yīshēng)佛羅里達(dá)州Clearwater市MortonPlant醫(yī)院(yīyuàn)綜合ICU主任經(jīng)驗(yàn)分享1在您的醫(yī)院有PCT使用標(biāo)準(zhǔn)流程？當(dāng)患有重度膿毒血癥、膿毒血癥休克、重度感染的患者送入ICU病房時(shí)檢測PCT急診入院時(shí)會(huì)在急診和ICU病房12與24小時(shí)后各監(jiān)測一次，接著每日檢測1次若PCT不波動(dòng)，就在24小時(shí)后不再檢測。2使用PCT的主要益處在于哪兒？主要用于診斷不明確病例PCT檢測結(jié)果上升，尤其是最初24小時(shí)內(nèi)，有助于判斷細(xì)菌感染的存在PCT檢測結(jié)果為陰性，排除感染施行合適的抗生素療法后PCT逐漸下降，你就可以確定病情已經(jīng)在掌控之中3相對(duì)于傳統(tǒng)生物生物標(biāo)記,您認(rèn)為PCT有哪些優(yōu)勢(shì)？PCT濃度下降時(shí),提示現(xiàn)行治療合適,臨床改善通常會(huì)在24小時(shí)內(nèi)隨之出現(xiàn)PCT濃度從峰值下降90%(不是絕對(duì)值),如果PCT在3-4天后降到<0.25ng/mL，停用抗生素,影響決策并不只是PCT檢測結(jié)果的絕對(duì)數(shù)值,也要把臨床狀況納入考慮4您的主要使用經(jīng)驗(yàn)？PCT檢測陽性時(shí):95%的幾率提醒細(xì)菌性感染,臨床狀況相符，

PCT確實(shí)有助于鞏固細(xì)菌感染的診斷PCT濃度陰性時(shí):可以迅速停用抗生素,減少患者抗生素使用時(shí)間，尋找細(xì)菌感染以外的診斷Albrichetal.EffectivenessandSafetyofProcalcitonin-GuidedAntibioticTherapyinLowerRespiratoryTractInfectionsin“RealLife”:AnInternational,MulticenterPoststudySurvey(ProREAL).ArchInternMed.;172(9):715-7221.

第十八頁，共23頁。經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享和案例討論（一）0天，下降量絕對(duì)值為4.使用PCT的主要益處在于哪兒？近期一項(xiàng)薈萃分析,接受與未接受PCT決策流程治療的加護(hù)病房患者抗生素使用量（納入已發(fā)表試驗(yàn)中的所有呼吸道感染患者）驗(yàn)證0且PCT濃度上升Cochranedatabaseofsystematicreviews,9:CD007498.急診室開始利尿劑和抗生素，但24小時(shí)內(nèi)停用抗生素芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院(yīyuàn)現(xiàn)有的抗生素管理流程會(huì)同時(shí)參考PCT隨時(shí)間變化的動(dòng)力學(xué)特性，以及病患的臨床狀況。關(guān)于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？研究顯示：當(dāng)PCT降至0.最后一次住院抗生素治療期間,在院內(nèi)獲得難辨梭菌(C.住院期間接受抗生素，3-4天后出院，繼續(xù)服用口服抗生素，病情尚好，但并未恢復(fù)至平常的狀態(tài)。3-4年一直使用PCT，60%患者每天1-2次檢測，30%每天一次PCT指引下的治療措施相對(duì)于傳統(tǒng)生物標(biāo)記物，您認(rèn)為PCT有哪些優(yōu)勢(shì)？DevendraNAmin醫(yī)生(yīshēng)佛羅里達(dá)州Clearwater市MortonPlant醫(yī)院(yīyuàn)綜合ICU主任12PCT指引(zhǐyǐn)下的治療措施患者病史簡介病例討論（1）74歲女性患者，因呼吸短促，咳嗽發(fā)熱X光右上肺葉浸潤入院住院期間接受抗生素，3-4天后出院，繼續(xù)服用口服抗生素，病情尚好，但并未恢復(fù)至平常的狀態(tài)。３周后再次因類似原因入院，雙肺出現(xiàn)惡化中浸潤，缺氧嚴(yán)重醫(yī)師診斷院內(nèi)獲得性肺炎(HCAP)再次展開抗生素治療第2次入院前24小時(shí),患者PCT濃度并未升高查閱病史前次住院,2次PCT檢測結(jié)果均為陰性（<0.05),但仍然診斷社區(qū)獲得性肺炎(CAP)PCT未上升,安排了CAT掃描,廣泛,片狀浸潤,伴隨少量肋膜積液停用了抗生素進(jìn)行支氣管鏡檢查，確認(rèn)阻塞性支氣管炎合并氣質(zhì)化肺炎的組織診斷(BOOP)，病人第一次住院期間很可能并未罹患感染性肺炎開始轉(zhuǎn)接受全身性類固醇治療,最后病患成功出院，并于皮質(zhì)類固醇治療下持續(xù)改善。第十九頁，共23頁。DevendraNAmin醫(yī)生(yīshēng)12PCT指引下的治療(zhìliáo)措施患者病史簡介病例討論（2）89歲男性，因呼吸急促，咳嗽，發(fā)燒入院檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺啰音，曾患有充血性心臟病，植入起搏器X檢測提示心臟肥大，雙側(cè)肺下葉浸潤診斷為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)WBC：15.8/μL,體溫：微燒PCT未升高心臟衰竭排除肺炎取得三次PCT結(jié)果陰性，24小時(shí)內(nèi)停用抗生素腦鈉肽BNP1500pg/ml急診室開始利尿劑和抗生素，但24小時(shí)內(nèi)停用抗生素PCT陰性，及早排除了肺炎診斷佛羅里達(dá)州Clearwater市MortonPlant醫(yī)院綜合ICU主任第二十頁，共23頁。DevendraNAmin醫(yī)生(yīshēng)

關(guān)于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？（可多選）1A在具有呼吸道癥狀且胸部X光片出現(xiàn)浸潤的病患身上，如果PCT濃度低（<0.5ng/ml），則可作為典型細(xì)菌性肺炎的反向證據(jù)。B一旦對(duì)患者展開抗生素療法，任何情況下治療均應(yīng)持續(xù)14天