卵巢過度刺激綜合征(OHSS)醫(yī)學(xué)課件

卵巢過度刺激綜合征

（OHSS)1卵巢過度刺激綜合征

（OHSS)1【目的要求】1、掌握OHSS的臨床表現(xiàn)和處理原則。2、熟悉OHSS的病因病理。2【目的要求】1、掌握OHSS的臨床表現(xiàn)和處理原則。2概述卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是發(fā)生于控制性卵巢刺激治療后的一種醫(yī)源性的并發(fā)癥，常見于為施行輔助生殖技術(shù)而進(jìn)行的控制性超排卵(controlledovarianhyperstimulation，COH)過程中。3概述3其特征為過多的卵泡發(fā)育、卵巢體積顯著增大、血管通透性增加、體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三間隙，出現(xiàn)腹水、胸腔積液、少尿、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損、血液濃縮及血栓形成等，嚴(yán)重者可危及生命。4其特征為過多的卵泡發(fā)育、卵巢體積顯著增大、血管通透性增加、體OHSS的發(fā)生與患者所用的促排卵藥物種類、劑量、治療方案，以及患者的內(nèi)分泌狀態(tài)和是否妊娠等因素有關(guān)，其總體發(fā)生率約為20%左右，在IVF周期中，輕、中、重度OHSS發(fā)生率分別為20%～33%、3%～6%、0.1%～0.2%。此外，IVF妊娠周期OHSS的發(fā)生率較非妊娠周期增加4倍，多胎妊娠中OHSS的發(fā)生率也增加，且發(fā)生重度OHSS的比率高。5OHSS的發(fā)生與患者所用的促排卵藥物種類、劑量、治療方案，隨著促排卵藥物治療和IVF周期數(shù)的迅速增加，OHSS的發(fā)生呈增加趨勢，應(yīng)引起臨床醫(yī)師，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注。66中醫(yī)可參照：婦人腹痛、癥瘕、水腫等病。當(dāng)OHSS合并妊娠時亦類似妊娠惡阻、妊娠腹痛等病的范疇。77【中醫(yī)病因病機】一、中醫(yī)病因病機先天稟賦：年輕體瘦者常屬腎陰不足，陰虛陽亢；多有PCOS病史：痰瘀互阻、肝氣偏亢；在OHSS的發(fā)生中，人為地促發(fā)腎氣過盛，癸水過盈，必耗腎之陰液，陰損及陽，形成本虛標(biāo)實之證。8【中醫(yī)病因病機】一、中醫(yī)病因病機8導(dǎo)致臟腑功能失常，陰陽失和，氣血失調(diào)，產(chǎn)生瘀、痰、水濕等病理產(chǎn)物，從而影響子宮、沖任、胞脈、胞絡(luò)。9導(dǎo)致臟腑功能失常，陰陽失和，氣血失調(diào)，產(chǎn)生瘀、痰、水濕等病理1、肝郁血瘀年輕體瘦者腎陰不足，癸水不充；陽旺肝火偏盛。加之不孕不育心理壓力較大，情志抑郁，血行不暢，瘀阻胞脈胞絡(luò)，終成癥病。肝郁化火，克伐脾胃中土，所以出現(xiàn)脾胃失和的癥狀。101、肝郁血瘀年輕體瘦者腎陰不足，癸水不充；陽旺肝火偏盛。加之2、陰虛痰瘀先天不足，癸水不充。宿有PCOS，痰瘀內(nèi)阻。加以促排卵藥物使用之后，腎陰癸水耗損更甚，影響到腎、肝、脾胃及經(jīng)絡(luò)的正常功能，故可出現(xiàn)一系列癥狀。112、陰虛痰瘀先天不足，癸水不充。113、陽虛濕蘊腎為元陽司開闔，脾乃中土主運化水濕。若陰虛及陽，命門不足，中陽不振，水濕停滯、積于腹中，位于中、下焦，易成腹水；水濕不化，礙及心陽，心陽不布，肺失宣降，水濕滯于上焦，致成胸水。123、陽虛濕蘊腎為元陽司開闔，脾乃中土主運化水濕。若陰虛及陽，4、氣陰衰竭病程日久，臟腑功能失調(diào)，元陽衰退，陰液虧耗，形成氣陰兩竭之危象。OHSS危象的發(fā)生可見腎功能衰竭，血管栓塞，DIC，成人呼吸窘迫綜合征等。134、氣陰衰竭病程日久，臟腑功能失調(diào)，元陽衰退，陰液虧耗，形成綜上所述，本病涉及腎、肝、脾、心、肺等臟腑，其發(fā)病之初多在肝、腎臟，漸涉及脾胃，礙及心肺，導(dǎo)致五臟俱損。病理產(chǎn)物為瘀、痰、水濕，瘀滯乃病發(fā)之關(guān)鍵，最終水濕停滯為患。本虛標(biāo)實常相兼為病。若不及時控制，易釀成氣陰衰竭之危癥。14綜上所述，本病涉及腎、肝、脾、心、肺等臟腑，其發(fā)病之初多在肝西醫(yī)病理生理病理生理特征在超排卵過程中，多個卵泡生長發(fā)育使得雌激素水平過高，激發(fā)體內(nèi)一些列反應(yīng)，從而導(dǎo)致OHSS的發(fā)生。Rizk等對OHSS的病理生理進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為其主要有兩大病理特征:(1)雙側(cè)卵巢明顯增大，卵巢有明顯的基質(zhì)水腫，散布著多個出血性卵泡和卵泡膜-黃素囊腫、區(qū)域性皮質(zhì)壞死和血管新生。15西醫(yī)病理生理病理生理特征在超排卵過程中，多個卵泡生長發(fā)育使得病理生理(2)毛細(xì)血管通透性增加，體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三間隙導(dǎo)致腹水、胸腔積液、外陰水腫;同時伴有血液濃縮，出現(xiàn)少尿、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者肝腎功能受損，血栓形成和發(fā)生低血容量休克。

16病理生理16病理生理早期OHSS的發(fā)生與卵巢反應(yīng)性有關(guān)，是由于COH過程促進(jìn)多個卵泡發(fā)育，血E2水平和卵泡數(shù)目顯著增加，以及對外源性hCG的急性反應(yīng)，多發(fā)生在注射HCG后3～9d;晚期OHSS則是妊娠分泌的內(nèi)源性HCG或用于黃體支持的外源性HCG所引起的，常出現(xiàn)于注射HCG后10～17d。17病理生理早期OHSS的發(fā)生與卵巢反應(yīng)性有關(guān)，是由于COH發(fā)病機制OHSS的發(fā)病機制頗為復(fù)雜，至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為OHSS的發(fā)生涉及卵巢腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、前列腺素、血管活性物質(zhì)、白細(xì)胞介素(IL-1、2、6、8)、腫瘤壞死因子(TNF)、一氧化氮(NO)等多因素，而非由單一的致病因素或病理生理機制所引起。18發(fā)病機制OHSS的發(fā)病機制頗為復(fù)雜，至今尚未完18

OHSS主要發(fā)病機制

雌二醇↑前列腺素↑催乳素 卵巢腎素原↑腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 組織胺↑

血管滲透性↑

卵巢增大

腹水、胸水

低血容量扭轉(zhuǎn)破裂

低血壓 腎灌注不足血濃縮 血球壓積↑

血粘度↑休克水、鈉吸收↑高凝 少尿、高鉀血癥血栓，DIC

氮質(zhì)血癥 酸中毒19OHSS主要發(fā)病機制19OHSS的臨床特點及分類一、臨床特點臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、全身或局部水腫、氣急、少尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)無尿或不能進(jìn)食。個別患者繼發(fā)卵巢或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂可出現(xiàn)劇烈腹痛，病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致單一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脫落，出現(xiàn)栓塞的癥狀。臨床體征為患者體重增加、腹部不同程度的膨隆、腹圍增大、下腹部壓痛，以及出現(xiàn)胸、腹水征。OHSS是一種自限性疾病，通常10～14d自行緩解，若發(fā)生妊娠，病程會延長至20～40d，癥狀也較嚴(yán)重。20OHSS的臨床特點及分類一、臨床特點20病情分級國際上對OHSS的病情分類有多種方法，最常采用文獻(xiàn)根據(jù)臨床癥狀、體征、超聲檢查等指標(biāo)制訂的Golan分類法。由于輕度OHSS一般無需特殊處理，1999年Rizk等僅對中、重度OHSS進(jìn)行分類（見表1）。2010年預(yù)防OHSS的臨床指南中的分類是根據(jù)B超和實驗室檢查結(jié)果提出的(見表2)，其對臨床癥狀進(jìn)行客觀評價，更具指導(dǎo)意義。21病情分級國際上對OHSS的病情分類有多種方法，21表1OHSS的Rizk分類法中度腹脹、惡心、腹痛不適;無腹水體征但超聲證實腹水存在并卵巢增大;血液和生化指標(biāo)正常。重度

A級:納差，少尿，惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛;臨床腹水征或胸水征，超聲顯示卵巢增大和明顯腹水;生化指標(biāo)正常。

B級:A級癥狀伴嚴(yán)重納差，少尿，卵巢顯著增大，大量張力性腹水;紅細(xì)胞壓積和血清肌酐升高，肝功能異常。

C級:OHSS伴隨呼吸窘迫綜合征，腎功能障礙或靜脈血栓形成。22表1OHSS的Rizk分類法22表2OHSS新的臨床分類法

輕度中度重度客觀標(biāo)準(zhǔn)陶氏腔的液性暗區(qū)√√√子宮周圍的液性暗區(qū)(主要指盆腔)√√

腸管周圍的的液性暗區(qū)√紅細(xì)胞壓積＞0.45√a√

白細(xì)胞計數(shù)＞15×109/L±a√24h尿量＜600mL±a√

肌酐＞133μmol/L±a±

轉(zhuǎn)氨酶升高±a±

凝血障礙±c

胸腔積液±c主觀標(biāo)準(zhǔn)腹脹√√√腹部不適√√√呼吸困難±b±b√

急性疼痛±b±b±b

惡心、嘔吐±±±

卵巢增大√√√妊娠±±√注：±指有或無；a指出現(xiàn)了2次，需要住院治療;b指出現(xiàn)，需要住院治療;c指出現(xiàn)，需要重癥監(jiān)護(hù)。23表2OHSS新的臨床分類法OHSS的高危因素與診斷OHSS的高危因素：1.高危人群年輕(＜35歲)、身材瘦小、多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)患者、有過敏體質(zhì)者或既往發(fā)生過OHSS者。文獻(xiàn)報道低體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)、基礎(chǔ)卵巢體積大、竇卵泡數(shù)目多等與OHSS的發(fā)生及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，重度OHSS患者中50%有過敏史，有OHSS既往史的患者OHSS的再發(fā)率高。24OHSS的高危因素與診斷OHSS的高危因素：242.超排藥物及方案促排卵藥物導(dǎo)致OHSS發(fā)生的比例與其用量呈正相關(guān)，還與促排卵藥物的種類有關(guān)。其中HMG的作用最強，F(xiàn)SH的作用其次，氯米酚的作用最弱。應(yīng)用大劑量外源性HCG誘發(fā)排卵或用HCG進(jìn)行黃體支持均為OHSS的高危因素。GnRHa降調(diào)增加患者對促性腺激素的敏感性，取消了自發(fā)的卵巢黃素化過程，使獲卵數(shù)增多和血清E2水平升高，OHSS的發(fā)生率增高。因此，認(rèn)為GnRHa降調(diào)方案也是OHSS的一個危險因素。252.超排藥物及方案促排卵藥物導(dǎo)致OHSS發(fā)生的比例與其用若超排卵中E2的絕對值較高(E2＞4000ng/L)或在短期內(nèi)迅速升高，以及卵泡數(shù)＞30個，易發(fā)生重度OHSS，但單獨E2增高或卵泡數(shù)增加并不能預(yù)測OHSS發(fā)生，兩者均增高才有意義。PCOS患者竇卵泡數(shù)多且卵巢內(nèi)環(huán)境異常，其促排卵有效劑量和過激劑量極為接近，采用相同的促排卵方案，其卵泡數(shù)和獲卵數(shù)是非PCOS者的3倍以上，且卵巢中血管內(nèi)皮生長因子mRNA表達(dá)增加，故為PCOS患者發(fā)生OHSS的高危因素。此外，多囊卵巢疾病(polycysticovarydisease，PCOD)，即超聲下卵巢呈多囊樣改變，至少一側(cè)卵巢有10個直徑4～8mm小卵泡的患者，這些小卵泡對促性腺激素(Gn)高度敏感。因此，PCOD患者發(fā)生OHSS的危險性高。26若超排卵中E2的絕對值較高(E2＞4000ng/L)OHSS的診斷1、病史首先應(yīng)該詢問患者有無應(yīng)用促排卵藥物誘發(fā)排卵或是否施行輔助生殖技術(shù)而進(jìn)行的COH;然后再了解患者是否存在OHSS的高危因素，這對診斷OHSS至關(guān)重要。27OHSS的診斷1、病史272、癥狀與體征先出現(xiàn)胃腸道不適、腹脹，并呈逐漸加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者發(fā)生氣急、呼吸困難、不能平臥、不能進(jìn)食、少尿或無尿等。體檢時可發(fā)現(xiàn)腹水、胸腔積液、甚至心包積液，腹圍增大、體重增加等體征。282、癥狀與體征283、輔助檢查超聲檢查可見卵巢體積增大或多發(fā)性囊腫形成，以及發(fā)現(xiàn)腹水、胸腔積液、心包積液等征象。實驗室檢查可見血液濃縮呈高凝狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、肝腎功能受損或心肺功能障礙等。293、輔助檢查291）B超檢查：卵巢增大，多個卵泡或卵泡黃體囊腫、亞臨床腹水或胸腔積液。了解有否妊娠，是否多胎并排除葡萄胎、絨毛膜上皮癌可能。（2）激素測定：E2顯著升高。PG、PRL增高。（3）血液化學(xué)測定：可有血清總蛋白減少，血細(xì)胞比容（HCT）增高或出現(xiàn)纖維蛋白原、血凝實驗及肝腎功能測定異常，嚴(yán)重者血鈉、血鉀增高。（4）妊娠試驗：及早確定妊娠與否。301）B超檢查：卵巢增大，多個卵泡或卵泡黃體囊腫、亞臨床腹水或OHSS的預(yù)防措施OHSS的預(yù)防措施OHSS系促排卵治療引起，其發(fā)病機制不清，故完全預(yù)防OHSS的發(fā)生是不可能的，但早期鑒別潛在風(fēng)險因素，并進(jìn)行臨床干預(yù)，可顯著降低OHSS的發(fā)生率，改善其預(yù)后，因此，預(yù)防遠(yuǎn)較治療重要，主要預(yù)防措施如下。31OHSS的預(yù)防措施OHSS的預(yù)防措施OHSS系促排卵治療1、制訂個體化促排卵方案預(yù)防OHSS的第一步是在COH之前評估患者是否屬于OHSS高危人群，制訂個體化的治療方案。對于年輕、瘦小、PCOS等高?；颊?，降低IUI周期中Gn的使用劑量，IVF/ICSI周期中則采取Gn低劑量啟動(75～100IU/d)，需增加劑量也應(yīng)慎重小心。PCOS患者促排卵前可使用口服避孕藥和雙胍類藥物進(jìn)行預(yù)處理。文獻(xiàn)報道采用GnRH拮抗劑方案聯(lián)合GnRH激動劑誘發(fā)排卵，避免使用HCG進(jìn)行黃體支持，必要時行胚胎冷凍，可有效預(yù)防高風(fēng)險患者在IVF周期中發(fā)生OHSS。321、制訂個體化促排卵方案322、調(diào)整或降低HCG的用量采用血清E2水平聯(lián)合超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育趨勢，并以此來判斷卵巢反應(yīng)和調(diào)整Gn和HCG用量。HCG劑量調(diào)整依據(jù)HCG日血中E2水平的高低，E2為2500～3000ng/L，HCG減為5kIU;E2為3000～5000ng/L，注射HCG3～5kIU，但不移植胚胎;若E2＞5000ng/L，此時注射HCG有發(fā)生重度OHSS危險時，可不注射HCG而直接取卵，然后再行卵母細(xì)胞體外成熟(Invitromaturation，IVM)。332、調(diào)整或降低HCG的用量333、中斷Gn的使用(Coasting)

基于血清E2水平過高是OHSS的高危因素，當(dāng)卵泡直徑達(dá)14mm時測定血清E2＞5000ng/L，或大批卵泡發(fā)育，此時可停用外源性Gn數(shù)天，但繼續(xù)注射GnRH-a，直到3個卵泡直徑≥18mm，血清E2水平下降到2500～3000ng/L時注射HCG3.3～5.0kIU。臨床研究證實Coasting是減少重度OHSS發(fā)生的有效方法，但卻可使獲卵數(shù)和胚胎數(shù)均降低，Coasting不宜超過3d。343、中斷Gn的使用(Coasting)344、使用GnRHa誘發(fā)排卵對于OHSS高危患者，可利用GnRHa的初始“激發(fā)效應(yīng)”來誘發(fā)排卵，在僅用促性腺激素周期，GnRHa和HCG在誘發(fā)排卵方面同樣有效，而OHSS的發(fā)生率減少一半。在GnRH拮抗劑治療周期使用GnRHa誘發(fā)排卵有效且安全，文獻(xiàn)報道OHSS高?；颊?E2＞3000ng/L，卵泡數(shù)＞20個)使用單劑量GnRHa(6-D-色氨酸高那瑞林)0.2mg，無一例發(fā)生OHSS的癥狀或體征。354、使用GnRHa誘發(fā)排卵355、全胚胎冷凍取卵后取消本周期新鮮胚胎移植，全部胚胎給予冷凍保存，擇期再行凍融胚胎移植，這樣既可以降低OHSS的發(fā)生，又可減輕患者的癥狀及發(fā)生其它并發(fā)癥，但不能完全避免OHSS的發(fā)生。6、取消周期在IVF周期中若血E2＞4000ng/L、雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目＞20個、雙側(cè)卵巢徑線≥5cm，患者主訴有明顯癥狀，顯示有發(fā)生OHSS跡象時，應(yīng)及時調(diào)整Gn和HCG用量。若卵泡直徑＜14mm同時又顯示重度OHSS跡象，應(yīng)果斷取消此周期，終止COH。365、全胚胎冷凍367、卵泡抽吸對于OHSS高?；颊撸贖CG注射后12h先抽吸一側(cè)卵巢卵泡，36h時再按常規(guī)取另一側(cè)卵巢的卵泡。由于提前取卵可明顯干擾卵泡的最后成熟。另外，取卵時盡可能抽吸所有卵泡(包括小卵泡)，以減少卵泡在LH峰后繼續(xù)生長和分泌E2，兩者均可降低OHSS的發(fā)生。然而，最新OHSS臨床指南卻不推薦用卵泡抽吸方法來預(yù)防OHSS的發(fā)生。377、卵泡抽吸378、白蛋白和激素的應(yīng)用取卵時靜脈滴注白蛋白可增加血漿膠體滲透壓，并與卵巢源性相關(guān)細(xì)胞因子結(jié)合，以及降低游離E2水平，阻止OHSS的發(fā)生，在預(yù)防早發(fā)性O(shè)HSS方面的作用較好。但也有研究者認(rèn)為白蛋白既不能預(yù)防也不能降低嚴(yán)重OHSS的發(fā)生。有報道顯示OHSS高?；颊哂诖倥怕延盟幍?天開始口服甲潑尼龍16mg/d，直到胚胎移植后13d再逐漸減量，結(jié)果顯示OHSS的發(fā)生率下降。然而，也有學(xué)者不推薦使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防OHSS。388、白蛋白和激素的應(yīng)用389、其他近來，有人提出用多巴胺受體激動劑可以通過阻斷血管內(nèi)皮生長因子受體(vascularendothelialgrowthfactorreceptor，VEGFR)-2的磷酸化來預(yù)防OHSS。文獻(xiàn)報道給予多巴胺受體激動劑0.5mg后，中度OHSS的發(fā)生率和腹水發(fā)生率較安慰劑對照組顯著下降，且對IVF種植率和妊娠率無影響。在IVF周期中，從月經(jīng)第一天開始服用阿司匹林(100mg/d)至確定妊娠或排除妊娠時停藥，可以顯著降低OHSS的發(fā)生率又不影響妊娠率。399、其他390HSS的治療OHSS是一種自限性疾病，通常10～14d自行緩解，若發(fā)生妊娠，病程會延長至20～40d，癥狀也較嚴(yán)重。治療原則是以支持治療為主，改善癥狀，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。400HSS的治療OHSS是一種自限性疾病，通常10～14d西醫(yī)治療

1、輕度OHSS的處理一般無需特殊治療，可囑患者多飲水，高蛋白飲食，注意休息。避免劇烈活動以防止增大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血。尤其是指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)，告知病情有進(jìn)一步發(fā)展的可能，需密切觀察，如尿量減少，消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹痛、腹脹)加重時應(yīng)立即就診。41西醫(yī)治療1、輕度OHSS的處理412、中、重度OHSS的處理2.1嚴(yán)密監(jiān)護(hù)每日記錄液體出入量、腹圍、體重，測定生命體征;每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、水和電解質(zhì)平衡、肝腎功能、凝血功能，必要時行血氣分析;B超了解卵巢大小及胸、腹水變化，并注意排除腫大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)。2.2支持治療能進(jìn)食者予高蛋白飲食，補充多種維生素，攝入足夠的液體、能量，注意保持水電解質(zhì)的平衡。需行黃體支持的患者禁用HCG，應(yīng)給予采用其他的黃體支持方法如肌肉注射黃體酮或陰道塞黃體栓。42422.3擴容治療當(dāng)HCT＞0.45提示重度OHSS時，可先補充1000mL生理鹽水，補液后若尿量＜50mL，HCT未恢復(fù)正常，應(yīng)靜滴20%的白蛋200mL或低分子右旋糖苷500mL，還可靜滴6%賀斯(HAES)500mL/d保持膠體滲透壓，然后每隔4h測一次HCT。少尿時靜滴多巴胺0.18mg/(kg·h)用以擴張腎靜脈和增加腎血流。如患者出現(xiàn)血液濃縮、高血壓、低鈉血癥時禁用利尿劑。432.3擴容治療432.4抗凝治療重度OHSS患者血液處于高凝狀態(tài)，應(yīng)鼓勵患者適當(dāng)活動，按摩雙下肢，必要時應(yīng)用肝素5kU，皮下注射2次/d，預(yù)防OHSS致命的嚴(yán)重并發(fā)癥—血栓形成。文獻(xiàn)報道低分子右旋糖苷Dextran40能更有效預(yù)防血液濃縮及血栓形成。442.4抗凝治療442.5卵巢囊腫穿刺卵巢囊腫明顯增大且患者癥狀加重者，可穿刺囊腫抽吸囊液以迅速減輕癥狀，但因為卵巢質(zhì)脆、血管豐富，應(yīng)注意避免穿刺導(dǎo)致出血，若出現(xiàn)卵巢大量出血或卵巢扭轉(zhuǎn)，需行手術(shù)探查。452.5卵巢囊腫穿刺452.6穿刺引流胸、腹水或心包腔積液OHSS患者經(jīng)上述系統(tǒng)治療后仍有大量胸、腹水，并引起嚴(yán)重不適或疼痛，特別是發(fā)生張力性腹水，壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，使得腎功能受損(血肌酐濃度升高或肌酐廓清率下降)，以及升高膈肌影響肺功能受損(呼吸困難、低氧分壓)。此外，張力性腹水與同時發(fā)生的胸水一同導(dǎo)致心輸出量降低影響心功能。經(jīng)腹部或陰道B超引導(dǎo)下穿刺引流胸、腹水，既可以迅速緩解癥狀，又可保護(hù)呼吸、循環(huán)及腎功能。4646穿刺引流穿刺引流胸、腹水的注意事項:(1)操作需在補液、利尿、B超定位下進(jìn)行。(2)穿刺引流胸、腹水時應(yīng)注意心率、血壓，如情況穩(wěn)定一次可放液3000mL。(3)反復(fù)穿刺放液時應(yīng)注意防止感染。有學(xué)者用腹水超濾儀對腹水超濾濃縮，然后再自體回輸，獲得了滿意的治療效果，此法既能保留自己的白蛋白和電解質(zhì)、維持血漿蛋白的濃度，減輕循環(huán)荷，又能消除腹水中大量OHSS的致病因子，是一種值得推廣的治療重度OHSS的方法。47穿刺引流穿刺引流胸、腹水的注意事項:472.7腎功能障礙血容量嚴(yán)重不足加之張力性腹水可致腎灌流下降，引起腎前功能障礙，重者導(dǎo)致無尿，高血鉀和尿毒癥。嚴(yán)重OHSS少尿患者，可在補充血容量的前提下，靜脈給予多巴胺0.18mg/(kg·h)擴張腎血管，增加腎血流。若在血容量末糾正前或血液濃縮、低血壓、低鈉未糾正時使用利尿劑，反而加重血液濃縮，引起血栓形成，故應(yīng)慎用或禁用利尿劑。當(dāng)紅細(xì)胞壓積＜0.38且持續(xù)少尿時，可考慮靜推呋塞米10～20mg，及時復(fù)查紅細(xì)胞壓積，必要時可隔4～6h重復(fù)使用一次。一旦發(fā)生腎功能衰竭，應(yīng)應(yīng)盡早行血液透析治療。482.7腎功能障礙48

2.8循環(huán)衰竭大量的體液外滲可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，嚴(yán)重胸、腹水加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，如并發(fā)心包積液可引發(fā)循環(huán)衰竭。應(yīng)在補充膠體和晶體溶液，糾正低血容量，降低血管滲透性，維持血管內(nèi)有效滲透壓的同時，穿刺引流胸、腹水，降低胸、腹壓，以改善循環(huán)狀況，恢復(fù)心功能。492.8循環(huán)衰竭492.9肝功能障礙高雌激素水平和血管滲透性增加，以及IVF-ET后常規(guī)給予孕激素進(jìn)行黃體支持，可導(dǎo)致肝細(xì)胞功能下降和膽汁淤積。因此，對重度OHSS患者應(yīng)注意監(jiān)測肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)肝功能障礙，注意護(hù)肝治療，以防止進(jìn)一步發(fā)展為肝功能衰竭。502.9肝功能障礙502.10急性呼吸窘迫綜合征重度OHSS患者毛細(xì)血管漏出物增多及前列腺素增加，可致肺水腫和肺不張，嚴(yán)重者肺間質(zhì)纖維化，引起呼吸功能障礙。此時應(yīng)行動脈血氣的監(jiān)測、穿刺引流胸水、保持氣道通暢、輔助通氣、持續(xù)吸氧，以及給予糖皮質(zhì)激素減少毛細(xì)血管的滲出物，減輕肺水腫，改善呼吸功能，注意同時應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。512.10急性呼吸窘迫綜合征512.11血栓形成OHSS患者低血容量、血液濃縮，以及過高的激素水平對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷造成血液高凝狀態(tài)，動靜脈均有可能血栓形成，有文獻(xiàn)報道OHSS患者發(fā)生心肌梗死、腦梗死，甚至死亡。血液高凝狀態(tài)時可注射皮下肝素5kIU，2/d，預(yù)防血栓形成，一旦診斷血栓形成，應(yīng)及時進(jìn)行溶栓治療，同時注意防治血栓脫落引起重要臟器栓塞。522.11血栓形成522.12卵巢或附件扭轉(zhuǎn)的處理OHSS患者卵巢不規(guī)則增大，由于密度不均勻，導(dǎo)致各極質(zhì)量差異，加之大量腹水致局部空間增大，使得增大的卵巢或附件活動范圍增大，體位改變易引起卵巢或附件扭轉(zhuǎn)。卵巢或附件發(fā)生不全扭轉(zhuǎn)時，多可自行復(fù)位，但若卵巢或附件扭轉(zhuǎn)時間較長，引起血栓形成或壞死時，需行患側(cè)附件切除術(shù)。532.12卵巢或附件扭轉(zhuǎn)的處理532.13終止妊娠由于妊娠可加重OHSS癥狀，廷長病程，當(dāng)極嚴(yán)重的OHSS患者合并妊娠，經(jīng)上述積極處理仍不能緩解癥狀和恢復(fù)重要器官功能(如急性呼吸窘迫綜合征、腎衰或多臟器衰竭等)時，必須及時終止妊娠。542.13終止妊娠54中醫(yī)辨證分型治療1、肝郁血瘀主證：卵巢腫大，腹痛，腹脹，胸脅滿悶，口渴，嘆息稍舒，性情抑郁，舌質(zhì)紫紅，或有瘀斑，脈弦細(xì)澀。治法：疏肝解郁，養(yǎng)血活血。方藥：逍遙散合桂枝茯苓丸加減。丹參、赤白芍、白術(shù)、茯苓各10g，炒柴胡、廣郁金、廣木香各6g，桃仁、丹皮、川桂枝各9g，大腹皮10g，青皮5g，澤瀉9g。

55中醫(yī)辨證分型治療55加減：若氣滯血瘀，偏于血瘀者，加紅花10g，川牛膝9g，延胡索12g；若肝郁化火，以火熱證為主者，去桂枝，加入鉤藤15g，夏枯草10g；腹痛明顯者，加人五靈脂10g，炙乳沒各5g；兼痰濕者，加入制蒼術(shù)10g、陳皮、制半夏各6g；若兼濕熱者，可加入制蒼術(shù)、懷牛膝各10g，炒黃柏9g，苡仁30g。56加減：若氣滯血瘀，偏于血瘀者，加紅花10g，川牛膝9g，延胡2、陰虛痰瘀

主證：卵巢腫大，腹痛隱隱，頭昏腰酸，帶下偏少，形體稍豐，心煩口渴，舌質(zhì)光紅，苔中根部較膩厚，脈象細(xì)弦滑。治法：滋陰養(yǎng)血，化痰通瘀。方藥：歸芍地黃湯合越鞠二陳湯加減。丹參、赤白芍、懷山藥、干地黃、丹皮、茯苓各10g，山萸肉5g，制蒼術(shù)12g，制香附9g，陳皮、制半夏各6g，山楂12g，川牛膝10g。

572、陰虛痰瘀主證：卵巢腫大，腹痛隱隱，頭昏腰酸，帶下加減：若脘腹痞悶，口粘多痰者，上方去干地黃，加入廣木香9g，佛手片5g；若腰酸尿頻者，加川斷、菟絲子各10g；若腹痛明顯者，加五靈脂10g，延胡索12g，炙地鱉蟲6g。58加減：若脘腹痞悶，口粘多痰者，上方去干地黃，加入廣木香9g，3、陽虛濕蘊主證：腹部脹滿，惡心嘔吐，腹水，面色蒼白，氣短時汗，肢體腫脹，神疲無力，少氣懶言，舌質(zhì)淡紅，苔色白滑，脈象沉細(xì)。治法：健脾補腎，溫陽化水方藥：真武湯加減制附片，生姜，炙桂枝，白術(shù)，茯苓，白芍，甘草，苡米等593、陽虛濕蘊主證：腹部脹滿，惡心嘔吐，腹水，面色蒼白，氣短時加減：若大便溏泄偏多者，加入煨木香6～9g，砂仁（后下）5g，炮姜5g；若面浮足腫，小便偏少者，加入防己10g，黃芪12g，澤瀉、大腹皮各10g。60加減：若大便溏泄偏多者，加入煨木香6～9g，砂仁（后下）5g4、氣陰衰竭主證：胸悶氣促，心慌心悸，胸腹積水，腹瀉，少尿，腹痛，甚則內(nèi)出血，舌質(zhì)淡紅，苔少色白，脈象細(xì)數(shù)。洽法：益氣養(yǎng)陰，扶正固脫。方藥；生脈散合參茸丸加減。白人參6～10g，黃芪10～30g，麥冬6～9g，炙五味子6g，廣木香6～9g，延胡索10g，茯苓12g，炙甘草6g，鹿茸粉（另吞）6g，炮姜5g。614、氣陰衰竭主證：胸悶氣促，心慌心悸，胸腹積水，腹瀉，少尿，加減：有出血傾向者，加白及分3g另吞，三七粉另吞；形寒肢冷，汗出較多：加入附片9g，紅參6g；腹脹腹瀉：加砂仁5g，六曲10g62加減：62中成藥逍遙丸6gbid-肝郁證越鞠丸5gbid-滯瘀證參苓白術(shù)丸6gbid-脾虛證血府逐瘀口服液1支tid-氣滯血瘀證六味地黃丸6gtid-肝腎不足證知柏地黃丸6gtid-血熱證當(dāng)歸丸6gtid-氣滯血瘀證香砂六君丸6gtid-脾虛痰濕氣滯證63中成藥63

結(jié)語

OHSS是輔助生殖技術(shù)帶來的一種難以避免的醫(yī)源性并發(fā)癥，隨著大家對此重視度的提高，越來越多深入的研究正在展開，但是尚未出現(xiàn)對此疾病嶄新的、突破性的研究成果來更好的指導(dǎo)臨床工作，所以在臨床的實際操作中還是有很多問題亟待解決，比如目前尚未找到特異性、敏感性的實驗竄指標(biāo)來預(yù)測OHSS的發(fā)生。64結(jié)語OHSS是

結(jié)語

在發(fā)病機制、治療措施等方面，大多數(shù)專家都取得了共識，但是在具體實驗研究方面，由于實驗數(shù)據(jù)的分析和標(biāo)本的采集等因素的影響，往往得出了不同的結(jié)論，這給臨床工作者帶來迷惑。同時，由于OHSS是在2O世紀(jì)后才出現(xiàn)，祖國醫(yī)學(xué)并無此病名，對此疾病的認(rèn)識不多，國內(nèi)文獻(xiàn)少見報道，所以我們期待更多運用中醫(yī)的理論體系研究和治療OHSS的成果出現(xiàn)。65結(jié)語在發(fā)病機制、謝謝！66謝謝！66卵巢過度刺激綜合征

（OHSS)67卵巢過度刺激綜合征

（OHSS)1【目的要求】1、掌握OHSS的臨床表現(xiàn)和處理原則。2、熟悉OHSS的病因病理。68【目的要求】1、掌握OHSS的臨床表現(xiàn)和處理原則。2概述卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是發(fā)生于控制性卵巢刺激治療后的一種醫(yī)源性的并發(fā)癥，常見于為施行輔助生殖技術(shù)而進(jìn)行的控制性超排卵(controlledovarianhyperstimulation，COH)過程中。69概述3其特征為過多的卵泡發(fā)育、卵巢體積顯著增大、血管通透性增加、體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三間隙，出現(xiàn)腹水、胸腔積液、少尿、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損、血液濃縮及血栓形成等，嚴(yán)重者可危及生命。70其特征為過多的卵泡發(fā)育、卵巢體積顯著增大、血管通透性增加、體OHSS的發(fā)生與患者所用的促排卵藥物種類、劑量、治療方案，以及患者的內(nèi)分泌狀態(tài)和是否妊娠等因素有關(guān)，其總體發(fā)生率約為20%左右，在IVF周期中，輕、中、重度OHSS發(fā)生率分別為20%～33%、3%～6%、0.1%～0.2%。此外，IVF妊娠周期OHSS的發(fā)生率較非妊娠周期增加4倍，多胎妊娠中OHSS的發(fā)生率也增加，且發(fā)生重度OHSS的比率高。71OHSS的發(fā)生與患者所用的促排卵藥物種類、劑量、治療方案，隨著促排卵藥物治療和IVF周期數(shù)的迅速增加，OHSS的發(fā)生呈增加趨勢，應(yīng)引起臨床醫(yī)師，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注。726中醫(yī)可參照：婦人腹痛、癥瘕、水腫等病。當(dāng)OHSS合并妊娠時亦類似妊娠惡阻、妊娠腹痛等病的范疇。737【中醫(yī)病因病機】一、中醫(yī)病因病機先天稟賦：年輕體瘦者常屬腎陰不足，陰虛陽亢；多有PCOS病史：痰瘀互阻、肝氣偏亢；在OHSS的發(fā)生中，人為地促發(fā)腎氣過盛，癸水過盈，必耗腎之陰液，陰損及陽，形成本虛標(biāo)實之證。74【中醫(yī)病因病機】一、中醫(yī)病因病機8導(dǎo)致臟腑功能失常，陰陽失和，氣血失調(diào)，產(chǎn)生瘀、痰、水濕等病理產(chǎn)物，從而影響子宮、沖任、胞脈、胞絡(luò)。75導(dǎo)致臟腑功能失常，陰陽失和，氣血失調(diào)，產(chǎn)生瘀、痰、水濕等病理1、肝郁血瘀年輕體瘦者腎陰不足，癸水不充；陽旺肝火偏盛。加之不孕不育心理壓力較大，情志抑郁，血行不暢，瘀阻胞脈胞絡(luò)，終成癥病。肝郁化火，克伐脾胃中土，所以出現(xiàn)脾胃失和的癥狀。761、肝郁血瘀年輕體瘦者腎陰不足，癸水不充；陽旺肝火偏盛。加之2、陰虛痰瘀先天不足，癸水不充。宿有PCOS，痰瘀內(nèi)阻。加以促排卵藥物使用之后，腎陰癸水耗損更甚，影響到腎、肝、脾胃及經(jīng)絡(luò)的正常功能，故可出現(xiàn)一系列癥狀。772、陰虛痰瘀先天不足，癸水不充。113、陽虛濕蘊腎為元陽司開闔，脾乃中土主運化水濕。若陰虛及陽，命門不足，中陽不振，水濕停滯、積于腹中，位于中、下焦，易成腹水；水濕不化，礙及心陽，心陽不布，肺失宣降，水濕滯于上焦，致成胸水。783、陽虛濕蘊腎為元陽司開闔，脾乃中土主運化水濕。若陰虛及陽，4、氣陰衰竭病程日久，臟腑功能失調(diào)，元陽衰退，陰液虧耗，形成氣陰兩竭之危象。OHSS危象的發(fā)生可見腎功能衰竭，血管栓塞，DIC，成人呼吸窘迫綜合征等。794、氣陰衰竭病程日久，臟腑功能失調(diào)，元陽衰退，陰液虧耗，形成綜上所述，本病涉及腎、肝、脾、心、肺等臟腑，其發(fā)病之初多在肝、腎臟，漸涉及脾胃，礙及心肺，導(dǎo)致五臟俱損。病理產(chǎn)物為瘀、痰、水濕，瘀滯乃病發(fā)之關(guān)鍵，最終水濕停滯為患。本虛標(biāo)實常相兼為病。若不及時控制，易釀成氣陰衰竭之危癥。80綜上所述，本病涉及腎、肝、脾、心、肺等臟腑，其發(fā)病之初多在肝西醫(yī)病理生理病理生理特征在超排卵過程中，多個卵泡生長發(fā)育使得雌激素水平過高，激發(fā)體內(nèi)一些列反應(yīng)，從而導(dǎo)致OHSS的發(fā)生。Rizk等對OHSS的病理生理進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為其主要有兩大病理特征:(1)雙側(cè)卵巢明顯增大，卵巢有明顯的基質(zhì)水腫，散布著多個出血性卵泡和卵泡膜-黃素囊腫、區(qū)域性皮質(zhì)壞死和血管新生。81西醫(yī)病理生理病理生理特征在超排卵過程中，多個卵泡生長發(fā)育使得病理生理(2)毛細(xì)血管通透性增加，體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三間隙導(dǎo)致腹水、胸腔積液、外陰水腫;同時伴有血液濃縮，出現(xiàn)少尿、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者肝腎功能受損，血栓形成和發(fā)生低血容量休克。

82病理生理16病理生理早期OHSS的發(fā)生與卵巢反應(yīng)性有關(guān)，是由于COH過程促進(jìn)多個卵泡發(fā)育，血E2水平和卵泡數(shù)目顯著增加，以及對外源性hCG的急性反應(yīng)，多發(fā)生在注射HCG后3～9d;晚期OHSS則是妊娠分泌的內(nèi)源性HCG或用于黃體支持的外源性HCG所引起的，常出現(xiàn)于注射HCG后10～17d。83病理生理早期OHSS的發(fā)生與卵巢反應(yīng)性有關(guān)，是由于COH發(fā)病機制OHSS的發(fā)病機制頗為復(fù)雜，至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為OHSS的發(fā)生涉及卵巢腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、前列腺素、血管活性物質(zhì)、白細(xì)胞介素(IL-1、2、6、8)、腫瘤壞死因子(TNF)、一氧化氮(NO)等多因素，而非由單一的致病因素或病理生理機制所引起。84發(fā)病機制OHSS的發(fā)病機制頗為復(fù)雜，至今尚未完18

OHSS主要發(fā)病機制

雌二醇↑前列腺素↑催乳素 卵巢腎素原↑腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 組織胺↑

血管滲透性↑

卵巢增大

腹水、胸水

低血容量扭轉(zhuǎn)破裂

低血壓 腎灌注不足血濃縮 血球壓積↑

血粘度↑休克水、鈉吸收↑高凝 少尿、高鉀血癥血栓，DIC

氮質(zhì)血癥 酸中毒85OHSS主要發(fā)病機制19OHSS的臨床特點及分類一、臨床特點臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、全身或局部水腫、氣急、少尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)無尿或不能進(jìn)食。個別患者繼發(fā)卵巢或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂可出現(xiàn)劇烈腹痛，病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致單一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脫落，出現(xiàn)栓塞的癥狀。臨床體征為患者體重增加、腹部不同程度的膨隆、腹圍增大、下腹部壓痛，以及出現(xiàn)胸、腹水征。OHSS是一種自限性疾病，通常10～14d自行緩解，若發(fā)生妊娠，病程會延長至20～40d，癥狀也較嚴(yán)重。86OHSS的臨床特點及分類一、臨床特點20病情分級國際上對OHSS的病情分類有多種方法，最常采用文獻(xiàn)根據(jù)臨床癥狀、體征、超聲檢查等指標(biāo)制訂的Golan分類法。由于輕度OHSS一般無需特殊處理，1999年Rizk等僅對中、重度OHSS進(jìn)行分類（見表1）。2010年預(yù)防OHSS的臨床指南中的分類是根據(jù)B超和實驗室檢查結(jié)果提出的(見表2)，其對臨床癥狀進(jìn)行客觀評價，更具指導(dǎo)意義。87病情分級國際上對OHSS的病情分類有多種方法，21表1OHSS的Rizk分類法中度腹脹、惡心、腹痛不適;無腹水體征但超聲證實腹水存在并卵巢增大;血液和生化指標(biāo)正常。重度

A級:納差，少尿，惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛;臨床腹水征或胸水征，超聲顯示卵巢增大和明顯腹水;生化指標(biāo)正常。

B級:A級癥狀伴嚴(yán)重納差，少尿，卵巢顯著增大，大量張力性腹水;紅細(xì)胞壓積和血清肌酐升高，肝功能異常。

C級:OHSS伴隨呼吸窘迫綜合征，腎功能障礙或靜脈血栓形成。88表1OHSS的Rizk分類法22表2OHSS新的臨床分類法

輕度中度重度客觀標(biāo)準(zhǔn)陶氏腔的液性暗區(qū)√√√子宮周圍的液性暗區(qū)(主要指盆腔)√√

腸管周圍的的液性暗區(qū)√紅細(xì)胞壓積＞0.45√a√

白細(xì)胞計數(shù)＞15×109/L±a√24h尿量＜600mL±a√

肌酐＞133μmol/L±a±

轉(zhuǎn)氨酶升高±a±

凝血障礙±c

胸腔積液±c主觀標(biāo)準(zhǔn)腹脹√√√腹部不適√√√呼吸困難±b±b√

急性疼痛±b±b±b

惡心、嘔吐±±±

卵巢增大√√√妊娠±±√注：±指有或無；a指出現(xiàn)了2次，需要住院治療;b指出現(xiàn)，需要住院治療;c指出現(xiàn)，需要重癥監(jiān)護(hù)。89表2OHSS新的臨床分類法OHSS的高危因素與診斷OHSS的高危因素：1.高危人群年輕(＜35歲)、身材瘦小、多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)患者、有過敏體質(zhì)者或既往發(fā)生過OHSS者。文獻(xiàn)報道低體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)、基礎(chǔ)卵巢體積大、竇卵泡數(shù)目多等與OHSS的發(fā)生及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，重度OHSS患者中50%有過敏史，有OHSS既往史的患者OHSS的再發(fā)率高。90OHSS的高危因素與診斷OHSS的高危因素：242.超排藥物及方案促排卵藥物導(dǎo)致OHSS發(fā)生的比例與其用量呈正相關(guān)，還與促排卵藥物的種類有關(guān)。其中HMG的作用最強，F(xiàn)SH的作用其次，氯米酚的作用最弱。應(yīng)用大劑量外源性HCG誘發(fā)排卵或用HCG進(jìn)行黃體支持均為OHSS的高危因素。GnRHa降調(diào)增加患者對促性腺激素的敏感性，取消了自發(fā)的卵巢黃素化過程，使獲卵數(shù)增多和血清E2水平升高，OHSS的發(fā)生率增高。因此，認(rèn)為GnRHa降調(diào)方案也是OHSS的一個危險因素。912.超排藥物及方案促排卵藥物導(dǎo)致OHSS發(fā)生的比例與其用若超排卵中E2的絕對值較高(E2＞4000ng/L)或在短期內(nèi)迅速升高，以及卵泡數(shù)＞30個，易發(fā)生重度OHSS，但單獨E2增高或卵泡數(shù)增加并不能預(yù)測OHSS發(fā)生，兩者均增高才有意義。PCOS患者竇卵泡數(shù)多且卵巢內(nèi)環(huán)境異常，其促排卵有效劑量和過激劑量極為接近，采用相同的促排卵方案，其卵泡數(shù)和獲卵數(shù)是非PCOS者的3倍以上，且卵巢中血管內(nèi)皮生長因子mRNA表達(dá)增加，故為PCOS患者發(fā)生OHSS的高危因素。此外，多囊卵巢疾病(polycysticovarydisease，PCOD)，即超聲下卵巢呈多囊樣改變，至少一側(cè)卵巢有10個直徑4～8mm小卵泡的患者，這些小卵泡對促性腺激素(Gn)高度敏感。因此，PCOD患者發(fā)生OHSS的危險性高。92若超排卵中E2的絕對值較高(E2＞4000ng/L)OHSS的診斷1、病史首先應(yīng)該詢問患者有無應(yīng)用促排卵藥物誘發(fā)排卵或是否施行輔助生殖技術(shù)而進(jìn)行的COH;然后再了解患者是否存在OHSS的高危因素，這對診斷OHSS至關(guān)重要。93OHSS的診斷1、病史272、癥狀與體征先出現(xiàn)胃腸道不適、腹脹，并呈逐漸加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者發(fā)生氣急、呼吸困難、不能平臥、不能進(jìn)食、少尿或無尿等。體檢時可發(fā)現(xiàn)腹水、胸腔積液、甚至心包積液，腹圍增大、體重增加等體征。942、癥狀與體征283、輔助檢查超聲檢查可見卵巢體積增大或多發(fā)性囊腫形成，以及發(fā)現(xiàn)腹水、胸腔積液、心包積液等征象。實驗室檢查可見血液濃縮呈高凝狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、肝腎功能受損或心肺功能障礙等。953、輔助檢查291）B超檢查：卵巢增大，多個卵泡或卵泡黃體囊腫、亞臨床腹水或胸腔積液。了解有否妊娠，是否多胎并排除葡萄胎、絨毛膜上皮癌可能。（2）激素測定：E2顯著升高。PG、PRL增高。（3）血液化學(xué)測定：可有血清總蛋白減少，血細(xì)胞比容（HCT）增高或出現(xiàn)纖維蛋白原、血凝實驗及肝腎功能測定異常，嚴(yán)重者血鈉、血鉀增高。（4）妊娠試驗：及早確定妊娠與否。961）B超檢查：卵巢增大，多個卵泡或卵泡黃體囊腫、亞臨床腹水或OHSS的預(yù)防措施OHSS的預(yù)防措施OHSS系促排卵治療引起，其發(fā)病機制不清，故完全預(yù)防OHSS的發(fā)生是不可能的，但早期鑒別潛在風(fēng)險因素，并進(jìn)行臨床干預(yù)，可顯著降低OHSS的發(fā)生率，改善其預(yù)后，因此，預(yù)防遠(yuǎn)較治療重要，主要預(yù)防措施如下。97OHSS的預(yù)防措施OHSS的預(yù)防措施OHSS系促排卵治療1、制訂個體化促排卵方案預(yù)防OHSS的第一步是在COH之前評估患者是否屬于OHSS高危人群，制訂個體化的治療方案。對于年輕、瘦小、PCOS等高?；颊?，降低IUI周期中Gn的使用劑量，IVF/ICSI周期中則采取Gn低劑量啟動(75～100IU/d)，需增加劑量也應(yīng)慎重小心。PCOS患者促排卵前可使用口服避孕藥和雙胍類藥物進(jìn)行預(yù)處理。文獻(xiàn)報道采用GnRH拮抗劑方案聯(lián)合GnRH激動劑誘發(fā)排卵，避免使用HCG進(jìn)行黃體支持，必要時行胚胎冷凍，可有效預(yù)防高風(fēng)險患者在IVF周期中發(fā)生OHSS。981、制訂個體化促排卵方案322、調(diào)整或降低HCG的用量采用血清E2水平聯(lián)合超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育趨勢，并以此來判斷卵巢反應(yīng)和調(diào)整Gn和HCG用量。HCG劑量調(diào)整依據(jù)HCG日血中E2水平的高低，E2為2500～3000ng/L，HCG減為5kIU;E2為3000～5000ng/L，注射HCG3～5kIU，但不移植胚胎;若E2＞5000ng/L，此時注射HCG有發(fā)生重度OHSS危險時，可不注射HCG而直接取卵，然后再行卵母細(xì)胞體外成熟(Invitromaturation，IVM)。992、調(diào)整或降低HCG的用量333、中斷Gn的使用(Coasting)

基于血清E2水平過高是OHSS的高危因素，當(dāng)卵泡直徑達(dá)14mm時測定血清E2＞5000ng/L，或大批卵泡發(fā)育，此時可停用外源性Gn數(shù)天，但繼續(xù)注射GnRH-a，直到3個卵泡直徑≥18mm，血清E2水平下降到2500～3000ng/L時注射HCG3.3～5.0kIU。臨床研究證實Coasting是減少重度OHSS發(fā)生的有效方法，但卻可使獲卵數(shù)和胚胎數(shù)均降低，Coasting不宜超過3d。1003、中斷Gn的使用(Coasting)344、使用GnRHa誘發(fā)排卵對于OHSS高?；颊撸衫肎nRHa的初始“激發(fā)效應(yīng)”來誘發(fā)排卵，在僅用促性腺激素周期，GnRHa和HCG在誘發(fā)排卵方面同樣有效，而OHSS的發(fā)生率減少一半。在GnRH拮抗劑治療周期使用GnRHa誘發(fā)排卵有效且安全，文獻(xiàn)報道OHSS高危患者(E2＞3000ng/L，卵泡數(shù)＞20個)使用單劑量GnRHa(6-D-色氨酸高那瑞林)0.2mg，無一例發(fā)生OHSS的癥狀或體征。1014、使用GnRHa誘發(fā)排卵355、全胚胎冷凍取卵后取消本周期新鮮胚胎移植，全部胚胎給予冷凍保存，擇期再行凍融胚胎移植，這樣既可以降低OHSS的發(fā)生，又可減輕患者的癥狀及發(fā)生其它并發(fā)癥，但不能完全避免OHSS的發(fā)生。6、取消周期在IVF周期中若血E2＞4000ng/L、雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目＞20個、雙側(cè)卵巢徑線≥5cm，患者主訴有明顯癥狀，顯示有發(fā)生OHSS跡象時，應(yīng)及時調(diào)整Gn和HCG用量。若卵泡直徑＜14mm同時又顯示重度OHSS跡象，應(yīng)果斷取消此周期，終止COH。1025、全胚胎冷凍367、卵泡抽吸對于OHSS高?；颊?，在HCG注射后12h先抽吸一側(cè)卵巢卵泡，36h時再按常規(guī)取另一側(cè)卵巢的卵泡。由于提前取卵可明顯干擾卵泡的最后成熟。另外，取卵時盡可能抽吸所有卵泡(包括小卵泡)，以減少卵泡在LH峰后繼續(xù)生長和分泌E2，兩者均可降低OHSS的發(fā)生。然而，最新OHSS臨床指南卻不推薦用卵泡抽吸方法來預(yù)防OHSS的發(fā)生。1037、卵泡抽吸378、白蛋白和激素的應(yīng)用取卵時靜脈滴注白蛋白可增加血漿膠體滲透壓，并與卵巢源性相關(guān)細(xì)胞因子結(jié)合，以及降低游離E2水平，阻止OHSS的發(fā)生，在預(yù)防早發(fā)性O(shè)HSS方面的作用較好。但也有研究者認(rèn)為白蛋白既不能預(yù)防也不能降低嚴(yán)重OHSS的發(fā)生。有報道顯示OHSS高?；颊哂诖倥怕延盟幍?天開始口服甲潑尼龍16mg/d，直到胚胎移植后13d再逐漸減量，結(jié)果顯示OHSS的發(fā)生率下降。然而，也有學(xué)者不推薦使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防OHSS。1048、白蛋白和激素的應(yīng)用389、其他近來，有人提出用多巴胺受體激動劑可以通過阻斷血管內(nèi)皮生長因子受體(vascularendothelialgrowthfactorreceptor，VEGFR)-2的磷酸化來預(yù)防OHSS。文獻(xiàn)報道給予多巴胺受體激動劑0.5mg后，中度OHSS的發(fā)生率和腹水發(fā)生率較安慰劑對照組顯著下降，且對IVF種植率和妊娠率無影響。在IVF周期中，從月經(jīng)第一天開始服用阿司匹林(100mg/d)至確定妊娠或排除妊娠時停藥，可以顯著降低OHSS的發(fā)生率又不影響妊娠率。1059、其他390HSS的治療OHSS是一種自限性疾病，通常10～14d自行緩解，若發(fā)生妊娠，病程會延長至20～40d，癥狀也較嚴(yán)重。治療原則是以支持治療為主，改善癥狀，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。1060HSS的治療OHSS是一種自限性疾病，通常10～14d西醫(yī)治療

1、輕度OHSS的處理一般無需特殊治療，可囑患者多飲水，高蛋白飲食，注意休息。避免劇烈活動以防止增大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血。尤其是指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)，告知病情有進(jìn)一步發(fā)展的可能，需密切觀察，如尿量減少，消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹痛、腹脹)加重時應(yīng)立即就診。107西醫(yī)治療1、輕度OHSS的處理412、中、重度OHSS的處理2.1嚴(yán)密監(jiān)護(hù)每日記錄液體出入量、腹圍、體重，測定生命體征;每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、水和電解質(zhì)平衡、肝腎功能、凝血功能，必要時行血氣分析;B超了解卵巢大小及胸、腹水變化，并注意排除腫大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)。2.2支持治療能進(jìn)食者予高蛋白飲食，補充多種維生素，攝入足夠的液體、能量，注意保持水電解質(zhì)的平衡。需行黃體支持的患者禁用HCG，應(yīng)給予采用其他的黃體支持方法如肌肉注射黃體酮或陰道塞黃體栓。108422.3擴容治療當(dāng)HCT＞0.45提示重度OHSS時，可先補充1000mL生理鹽水，補液后若尿量＜50mL，HCT未恢復(fù)正常，應(yīng)靜滴20%的白蛋200mL或低分子右旋糖苷500mL，還可靜滴6%賀斯(HAES)500mL/d保持膠體滲透壓，然后每隔4h測一次HCT。少尿時靜滴多巴胺0.18mg/(kg·h)用以擴張腎靜脈和增加腎血流。如患者出現(xiàn)血液濃縮、高血壓、低鈉血癥時禁用利尿劑。1092.3擴容治療432.4抗凝治療重度OHSS患者血液處于高凝狀態(tài)，應(yīng)鼓勵患者適當(dāng)活動，按摩雙下肢，必要時應(yīng)用肝素5kU，皮下注射2次/d，預(yù)防OHSS致命的嚴(yán)重并發(fā)癥—血栓形成。文獻(xiàn)報道低分子右旋糖苷Dextran40能更有效預(yù)防血液濃縮及血栓形成。1102.4抗凝治療442.5卵巢囊腫穿刺卵巢囊腫明顯增大且患者癥狀加重者，可穿刺囊腫抽吸囊液以迅速減輕癥狀，但因為卵巢質(zhì)脆、血管豐富，應(yīng)注意避免穿刺導(dǎo)致出血，若出現(xiàn)卵巢大量出血或卵巢扭轉(zhuǎn)，需行手術(shù)探查。1112.5卵巢囊腫穿刺452.6穿刺引流胸、腹水或心包腔積液OHSS患者經(jīng)上述系統(tǒng)治療后仍有大量胸、腹水，并引起嚴(yán)重不適或疼痛，特別是發(fā)生張力性腹水，壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，使得腎功能受損(血肌酐濃度升高或肌酐廓清率下降)，以及升高膈肌影響肺功能受損(呼吸困難、低氧分壓)。此外，張力性腹水與同時發(fā)生的胸水一同導(dǎo)致心輸出量降低影響心功能。經(jīng)腹部或陰道B超引導(dǎo)下穿刺引流胸、腹水，既可以迅速緩解癥狀，又可保護(hù)呼吸、循環(huán)及腎功能。11246穿刺引流穿刺引流胸、腹水的注意事項:(1)操作需在補液、利尿、B超定位下進(jìn)行。(2)穿刺引流胸、腹水時應(yīng)注意心率、血壓，如情況穩(wěn)定一次可放液3000mL。(3)反復(fù)穿刺放液時應(yīng)注意防止感染。有學(xué)者用腹水超濾儀對腹水超濾濃縮，然后再自體回輸，獲得了滿意的治療效果，此法既能保留自己的白蛋白和電解質(zhì)、維持血漿蛋白的濃度，減輕循環(huán)荷，又能消除腹水中大量OHSS的致病因子，是一種值得推廣的治療重度OHSS的方法。113穿刺引流穿刺引流胸、腹水的注意事項:472.7腎功能障礙血容量嚴(yán)重不足加之張力性腹水可致腎灌流下降，引起腎前功能障礙，重者導(dǎo)致無尿，高血鉀和尿毒癥。嚴(yán)重OHSS少尿患者，可在補充血容量的前提下，靜脈給予多巴胺0.18mg/(kg·h)擴張腎血管，增加腎血流。若在血容量末糾正前或血液濃縮、低血壓、低鈉未糾正時使用利尿劑，反而加重血液濃縮，引起血栓形成，故應(yīng)慎用或禁用利尿劑。當(dāng)紅細(xì)胞壓積＜0.38且持續(xù)少尿時，可考慮靜推呋塞米10～20mg，及時復(fù)查紅細(xì)胞壓積，必要時可隔4～6h重復(fù)使用一次。一旦發(fā)生腎功能衰竭，應(yīng)應(yīng)盡早行血液透析治療。1142.7腎功能障礙48

2.8循環(huán)衰竭大量的體液外滲可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，嚴(yán)重胸、腹水加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，如并發(fā)心包積液可引發(fā)循環(huán)衰竭。應(yīng)在補充膠體和晶體溶液，糾正低血容量，降低血管滲透性，維持血管內(nèi)有效滲透壓的同時，穿刺引流胸、腹水，降低胸、腹壓，以改善循環(huán)狀況，恢復(fù)心