肺栓塞治療和預(yù)防

肺栓塞治療和預(yù)防

定義肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。栓子包括血栓、脂肪栓、羊水栓和空氣栓等。肺血栓栓塞癥(PTE)為PE的一種是由于來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈或其分支堵塞引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理綜合征

定義肺梗死(PI)肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙而壞死深靜脈血栓形成(DVT)DVT和PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱(chēng)靜脈血栓栓塞癥（VTE）流行病學(xué)ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5％一90％)膿毒癥患者早期(6d)為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5％左右約80%DVT屬無(wú)癥狀流行病學(xué)重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬發(fā)生DVT的高危人群故在患者轉(zhuǎn)出ICU后評(píng)估其發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防仍非常重要DVT和PTE具有共同的危險(xiǎn)因素①靜脈血液淤滯任何可以導(dǎo)致②靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷的因素③血液高凝狀態(tài)原發(fā)性繼發(fā)性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素原發(fā)性(遺傳性)

抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征

纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量Ⅻ因子缺乏V因子L突變（蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏危險(xiǎn)因素繼發(fā)性（獲得性）創(chuàng)傷/骨折克隆病 髖部骨折（50%-75%）充血性心力衰脊髓損傷（50%-100%）急性心肌梗死外科手術(shù)惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療腹部大手術(shù)冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）長(zhǎng)期臥床腦卒中長(zhǎng)途航空或旅游腎病綜合征口服避孕藥中心靜脈插管狼瘡抗凝作用慢性靜脈功能不全肥胖絕經(jīng)后雌激素替代治療吸煙真性紅細(xì)胞增多癥妊娠/產(chǎn)褥期巨球蛋白血癥血液粘滯度增高植入人工假體血小板異常疝修補(bǔ)術(shù)高齡內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)危險(xiǎn)因素

多數(shù)ICU患者至少存在一種發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，一些患者可能多種危險(xiǎn)因素并存這些危險(xiǎn)因素多在患者進(jìn)入ICU前就已存在，一些則是在進(jìn)入Icu后發(fā)生。危險(xiǎn)因素

ICU患者DVT危險(xiǎn)因素主要有三方面基礎(chǔ)疾病、進(jìn)入ICU的短期因素、在ICU處置過(guò)程中發(fā)生的危險(xiǎn)這些危險(xiǎn)因素多交叉存在需結(jié)合患者的臨床背景給予個(gè)體化的判斷

危險(xiǎn)因素PTE是外科手術(shù)、外傷、分娩后及各種醫(yī)療狀態(tài)下常見(jiàn)的疾病和死亡原因，它對(duì)即將死亡患者“致命一擊”年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素

病理常為多發(fā)及雙側(cè)下肺多于上肺，尤其是右肺下葉肺動(dòng)脈主要分支受阻時(shí)，可產(chǎn)生右心衰竭臨床表現(xiàn)肺梗死肺泡出血、肺泡壁壞死鄰近組織水腫和不張病理肺栓塞接踵發(fā)生肺梗塞不足15％，原因是肺有肺A和支氣管A雙重血供，而且肺組織可以不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換陳舊血栓反復(fù)產(chǎn)生急性肺栓塞＠肺動(dòng)脈高壓右心肥厚右心衰血栓來(lái)源50－90％是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓脫落見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床者、老年人、局部血栓性靜脈炎主要來(lái)源于幗靜脈和髂靜脈，其次是盆腔靜脈隨著鎖骨下靜脈插管等操作在ICU的普遍開(kāi)展，上肢DVT逐步增多病理生理肺栓塞繼發(fā)纖溶激活肺動(dòng)脈壓↑右心負(fù)荷↑右心擴(kuò)大右心功能↓體循環(huán)淤血肺血流↓通氣／血流失調(diào)肺泡表面活性物質(zhì)↓毛細(xì)血管通透性↑間質(zhì)、肺泡液體滲出、出血

肺泡萎陷肺順應(yīng)性↓胸腔積液呼吸面積↓肺不張

左心功能↓心輸出量↓低血壓、休克低氧血癥、低碳酸血癥相對(duì)低肺泡通氣肺栓塞臨床結(jié)果的影響因素栓子大小、數(shù)量多發(fā)栓子遞次栓塞的間隔時(shí)間基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備情況個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解速度輕者無(wú)任何癥狀重者循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙或死亡PTE激活血小板等釋放的血管活性介質(zhì)引起血管收縮

腺嘌呤腎上腺素組胺5－羥色胺緩激肽前列環(huán)素（PGI2）前列腺素E2（PGE2）血小板活化因子（PAF）纖維蛋白降解產(chǎn)物PTE與血管活性物質(zhì)加重肺動(dòng)脈高壓，血管通透性增加在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定方面起重要作用加重呼吸困難、咳嗽、心率加快血管收縮因子是導(dǎo)致PE患者即刻和首發(fā)癥狀2h內(nèi)高死亡率的重要因素

肺栓塞臨床癥狀不明原因呼吸困難或氣促輕者僅活動(dòng)后呼吸困難，重癥病人有恐怖、窘迫感最為常見(jiàn)胸痛胸膜炎樣心絞痛樣咯血、頭昏煩躁不安、驚恐咳嗽、惡心、嘔吐、出冷汗暈厥、腹痛臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%肺栓塞臨床表現(xiàn)

ICU患者由于機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及意識(shí)狀態(tài)等因素的影響，患者通常缺乏主訴肺栓塞體征循環(huán)系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、面色蒼白，四肢厥冷，發(fā)紺，休克出現(xiàn)右心功能不全時(shí)，見(jiàn)頸靜脈怒張，肝脾大，右心室抬舉性搏動(dòng)，心濁音界擴(kuò)大，三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)性雜音或舒張?jiān)缙诒捡R律肺動(dòng)脈瓣第二音增強(qiáng)或異常分裂（吸氣時(shí)分裂減輕）呼吸系統(tǒng)呼吸急促、紫紺聞及哮鳴音和濕性羅音或胸膜摩擦音肺部有實(shí)變或胸腔積液體征發(fā)熱低熱DVT與PTE的聯(lián)系PTE患者約70%可發(fā)現(xiàn)下肢DVT證據(jù)DVT常以PTE作為首發(fā)癥狀就診DVT患者50-60%發(fā)生無(wú)癥狀或隱性PTEDVT患者30%發(fā)生有癥狀的PTEDVT癥狀和體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛、壓痛皮膚色素沉著行走后易疲勞或腫脹加重雙下肢不對(duì)稱(chēng)腫脹約半數(shù)以上DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)測(cè)量雙下肢周徑髕骨上緣以上15cm處髕骨下緣以下10cm處雙側(cè)相差1cm以上有臨床意義臨床表現(xiàn)

ICU患者由于機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及意識(shí)狀態(tài)等因素的影響，患者通常缺乏主訴一些創(chuàng)傷、組織水腫的患者，亦常使醫(yī)護(hù)人員對(duì)DVT的判斷難度增強(qiáng)在ICU，DVT通常是無(wú)癥狀的疾病，極少有典型的臨床表現(xiàn)，更易被忽視臨床表現(xiàn)

一項(xiàng)研究顯示，股靜脈插管在穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍DVT可發(fā)生于導(dǎo)管放置時(shí)和拔管后的任何時(shí)間，但其發(fā)生和導(dǎo)管的放置時(shí)間無(wú)關(guān)臨床表現(xiàn)

導(dǎo)管相關(guān)性血栓因涉及較短的靜脈段或未引起血管完全阻塞，DVT的發(fā)展往往比較緩慢，患肢腫脹可不明顯臨床表現(xiàn)不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立、血管壁或血管周?chē)M織炎癥等因素影響。臨床表現(xiàn)上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長(zhǎng)期傷殘中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲實(shí)驗(yàn)室檢查一般項(xiàng)目無(wú)特異性血白細(xì)胞增高ERS增快血LDH、CPK、AST升高動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹YPaCO2多降低PA-a02異常增高部分患者可正常心電圖檢查大多為非特異性數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)周后消失動(dòng)態(tài)觀察更具意義V1-V4T波倒置或低平以及ST段下降典型的SIQⅢTⅢ

波型(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)QRS電軸右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯ECGSIQIIITIIIRBBBIIIIIIECGV1－V4TwavechangeV1V3V2V4胸部X表現(xiàn)肺動(dòng)脈阻塞征肺野血管紋理減少，透光度增加，葉段肺動(dòng)脈細(xì)小或分支粗細(xì)不均，走行異常；肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大肺動(dòng)脈段突出、肺門(mén)動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈增寬、外圍纖細(xì)扭曲右房室增大、和上腔靜脈、奇靜脈增寬胸部X表現(xiàn)肺組織繼發(fā)改變?cè)缙诜螌?shí)質(zhì)水腫、出血形成圓形或密度不等的浸潤(rùn)影，非節(jié)段分布，下葉多見(jiàn)膈肌抬高、胸腔積液肺組織繼發(fā)改變?nèi)绨l(fā)生肺梗死，在12h到一周內(nèi)出現(xiàn)典型楔形影，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門(mén)超聲心動(dòng)圖檢查提示或高度懷疑PTE超聲心動(dòng)圖征象右心負(fù)荷過(guò)重、室壁運(yùn)動(dòng)減弱、肺動(dòng)脈高壓征象有血流動(dòng)力學(xué)改變的PTE典型超聲心動(dòng)圖征象右心室擴(kuò)大，右室運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致右室/左室比值增大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣返流、下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)塌陷現(xiàn)象消失超聲心動(dòng)圖檢查診斷急性PTE特異征象右室局部收縮室壁運(yùn)動(dòng)異常，檢測(cè)到肺動(dòng)脈近端的血栓、右心栓子血漿D-二聚體的應(yīng)用凝血激活凝血酶血凝固纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白酶血纖維蛋白溶解纖維蛋白原降解產(chǎn)物包括D-二聚體D-二聚體血漿D-二聚體的應(yīng)用<閾值不考慮VTE繼續(xù)診斷程序肺通氣灌注掃描CTPAMRPAPAA……閾值>D-Dimer的排除診斷價(jià)值？PTE纖溶標(biāo)記物的意義ELISA法測(cè)定血漿D-dimer有高敏感度在腫瘤、炎癥、感染壞死、創(chuàng)傷等因素均能產(chǎn)生纖維蛋白診斷PTE：敏感性高，特異性低PTE纖溶標(biāo)記物的意義低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因?yàn)閷?duì)于該類(lèi)患者，無(wú)論血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除APTE。肺通氣/灌注（V/Q）顯像核素肺通氣和肺灌注掃描為肺栓塞最重要的篩選和診斷方法之一。高度可能至少2個(gè)肺段通氣正常伴灌注缺損通氣灌注均正常：除外PE通氣及灌注均缺損：肺實(shí)質(zhì)性疾病，PE不能排除通氣異常伴灌注正常：肺實(shí)質(zhì)性疾病肺灌注顯像能準(zhǔn)確地顯示肺血流灌注情況，敏感性很高，但特異性差，任何造成局部血流減少的因素都可能導(dǎo)致肺灌注顯像異常。

肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，肺灌注顯像呈肺葉、肺段或亞肺段缺損。

CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）直接征象管腔內(nèi)對(duì)稱(chēng)性或偏心性充盈缺損及截?cái)嘈宰枞麨镻E的典型表現(xiàn)對(duì)段以上肺栓塞具有確診價(jià)值CentreHospitalierdel’UniversitédeMontréalCT肺動(dòng)脈造影（CTPA）間接征象肺野契形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、遠(yuǎn)端血管分支減少其缺點(diǎn)是肺段以下的PE檢出困難CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；高?；颊?，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。

對(duì)段以上肺A內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，與肺血管造影相比，患者更容接受。MRI還具有潛在識(shí)別新舊血栓的能力，為溶栓方案的確定提供依據(jù)。MRIMRA肺動(dòng)脈造影

診斷PE“金標(biāo)準(zhǔn)”

肺動(dòng)脈壓>80mmHg禁用本項(xiàng)目檢查

PE肺動(dòng)脈造影征象(1)血管腔內(nèi)充盈缺損(2)肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象(3)某一肺區(qū)域血流減少深靜脈檢查

放射性靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn)核素造影肢體阻抗血流圖血管超聲多普勒檢查加壓靜脈超聲成像MRI檢查CTonadmissionrevealedDVTinleftiliacv.多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運(yùn)、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者的技術(shù)密切相關(guān)多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法髂靜脈血栓實(shí)驗(yàn)室篩查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室篩查血漿D-二聚體：排除價(jià)值？？？核素肺通氣/灌注掃描螺旋CT或電子束CT核磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影多普勒超聲確診方法肺栓塞排除診斷Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315肺栓塞確定診斷Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315臨床可能性

低度中度高度鑒別診斷急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓高通氣綜合征治療一般治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征絕對(duì)臥床吸氧止痛輸液量限于500ml以?xún)?nèi)治療心衰抗休克保持大便通暢PTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力,降低肺動(dòng)脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善機(jī)體氧合度過(guò)危急期，減少病死率溶栓治療：摘要?

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者（高危PE），推薦進(jìn)行短期溶栓治療(Grade1B)。?

在經(jīng)過(guò)選擇的無(wú)低血壓的患者（中等危險(xiǎn)度PE），并且出血可能性低，建議行溶栓治療(Grade2B)。?對(duì)于大多數(shù)PE患者，反對(duì)行溶栓治療(Grade1B)。Kearonetal.Chest2008;133:454S-545S溶栓治療時(shí)間窗：<14天溶栓治療有一定風(fēng)險(xiǎn)性，可使出血發(fā)生率增加高齡和控制不佳的高血壓患者同樣不能進(jìn)行溶栓治療，增加了致命性顱內(nèi)出血的發(fā)生率禁忌癥絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性?xún)?nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)的胃腸道出血，15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)急性PTE的治療肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測(cè)定時(shí)間（h）測(cè)基礎(chǔ)APTT 見(jiàn)前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無(wú)需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：HITPTE治療抗凝治療適應(yīng)癥低危險(xiǎn)肺血栓栓塞癥（非大塊肺栓塞）次大塊肺血栓栓塞癥大塊肺血栓栓塞癥先溶栓，后抗凝PTE治療抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法令肝素推薦用法：靜脈：3000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：3000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h皮下注射。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開(kāi)始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)開(kāi)始使用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。急性PTE的治療抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱(chēng) 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日急性PTE的治療抗凝治療華法令：使用方法：肝素/低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用的第1~3天加用，初始劑量3~5mg/d。與肝素重疊至少4~5d。監(jiān)測(cè)方法：INR或PT持續(xù)應(yīng)用時(shí)間并發(fā)癥急性PTE的治療華法林3～5mg/天妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林抗凝治療時(shí)間因人而異急性PTE的治療靜脈濾器存在抗凝絕對(duì)禁忌癥或反復(fù)發(fā)生VTE的高危患者否則反對(duì)常規(guī)置入靜脈濾器急性PTE的治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓預(yù)防充分抗凝預(yù)防DVT和PTE進(jìn)一步發(fā)展,這是DVT的基本治療方法當(dāng)疑診DVT時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用UFH或LMWH，序貫華法林3—6個(gè)月，并須根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)節(jié)華法林的劑量預(yù)防

DVT預(yù)防方法機(jī)械性預(yù)防藥物性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防方法壓力梯度長(zhǎng)襪(graduatedcompressionstockings，GCs)間歇充氣加壓裝置(intemittentpneumaticcompression，IPC)靜脈足泵(venousfootpump，VFP)；機(jī)械預(yù)防方法對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開(kāi)始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法(1C)機(jī)械預(yù)防禁忌證絕對(duì)禁忌證雙下肢創(chuàng)傷、皮膚／肌肉／骨移植或肢體大手術(shù)相對(duì)禁忌證不能耐受機(jī)械預(yù)防方法者藥物性預(yù)防包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑(VKA)等對(duì)不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者來(lái)講，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防DVT的發(fā)生應(yīng)用UFH、LMWH或VKA預(yù)防DVT，極少或并不增加臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率藥物性預(yù)防LMWH的應(yīng)用很少發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)應(yīng)用UFH的患者，HIT是一個(gè)非常重要的并發(fā)癥，且可以導(dǎo)致嚴(yán)重的靜脈和動(dòng)脈血栓藥物預(yù)防禁忌證絕對(duì)禁忌證被證實(shí)的活動(dòng)性大出血或致命性出血相對(duì)禁忌證臨床可疑但無(wú)法證實(shí)的出血—引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血藥物性預(yù)防事實(shí)上絕對(duì)禁忌證非常少見(jiàn)，絕大多數(shù)情況下ICU患者并不存在抗凝治療的禁忌證如確實(shí)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。藥物性預(yù)防對(duì)存在中度