《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理體會(huì)（11000字）》

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理體會(huì)TOC\o"1-3"\u1引言 42全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)概述 42.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的概念 42.2選擇THA的原因 42.3THA的發(fā)展 42.4手術(shù)方式 42.5手術(shù)方法 43全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者的影響 43.1脫位 43.2術(shù)后異位骨化 53.3感染 53.4血栓栓塞 53.5神經(jīng)損傷 53.6假體松動(dòng) 63.7下肢不等長(zhǎng) 63.8術(shù)中股骨假體周?chē)钦?63.9術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛 64全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理體會(huì) 64.1術(shù)前準(zhǔn)備 64.1.1患者準(zhǔn)備 64.1.2手術(shù)室準(zhǔn)備 74.2術(shù)中護(hù)理 74.3心理護(hù)理干預(yù) 74.4術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練 84.4.1康復(fù)教育 84.4.2術(shù)前生活訓(xùn)練 84.4.3術(shù)前肌力訓(xùn)練 84.5術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù) 84.5.1術(shù)后一般護(hù)理 84.5.2術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 94.5.3術(shù)后體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練 94.5.4肌力訓(xùn)練 94.5.5關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 94.5.6平衡訓(xùn)練 104.6并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 104.7出院后康復(fù)指導(dǎo) 105總結(jié)與展望 11參考文獻(xiàn) 131引言人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）可以有效地用于治療病灶性股骨頭壞死，骨折變形和髖臼發(fā)育不良。THA使用人造關(guān)節(jié)替代人體中的壞死關(guān)節(jié)，以幫助患者重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。THA的手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中失血量大，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中合作以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理可以幫助患者快速康復(fù)。2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)概述2.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的概念全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalHiPArthroplasty，THA）是指用人工髖關(guān)節(jié)假體代替患病的股骨頭和髖臼是老年人髖部骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。2.2選擇THA的原因THA的主要目的是緩解疼痛，恢復(fù)身體機(jī)能并正常行走。THA通常用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，通常在保守治療效果不理想時(shí)選擇THA。該過(guò)程麻煩且復(fù)雜，并且不容易明確定義手術(shù)適應(yīng)癥。因此，只有在患者病情嚴(yán)重，行動(dòng)不便并影響日常生活（例如股骨頭壞死，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎等）時(shí)，醫(yī)生才會(huì)使用THA進(jìn)行治療[2]。目前，判斷是否需要手術(shù)主要是根據(jù)新西蘭疾病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估的，即疼痛程度，運(yùn)動(dòng)范圍，功能狀態(tài)和患病關(guān)節(jié)的畸形程度。在國(guó)外，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)判斷是否可以進(jìn)行手術(shù)。在中國(guó)，由于THA未被廣泛使用，因此新西蘭評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)僅是醫(yī)生的參考，并且手術(shù)的最終實(shí)施通?；诨颊叩闹鲃?dòng)性和醫(yī)生的建議。2.3THA的發(fā)展現(xiàn)代THA經(jīng)歷了幾十年的推廣和普及，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。它是目前具有最佳臨床效果的最佳人工關(guān)節(jié)手術(shù)。根據(jù)微創(chuàng)技術(shù)的原理，THA可以分為三種類(lèi)型，分別采用側(cè)入路，后入路和雙小切口[3]。另外，對(duì)于一些較不嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷的年輕患者，也可使用表面THA。近年來(lái)，這種方法發(fā)展迅速。2.4手術(shù)方式手術(shù)通常使用假關(guān)節(jié)進(jìn)行替換。假關(guān)節(jié)由技術(shù)或塑料材料制成，以替換關(guān)節(jié)骨頭末端患病的骨頭。根據(jù)安裝方式的不同，THA分為生物型，骨水泥型和混合型。生物型是將假關(guān)節(jié)直接安裝在鉆孔的患病骨頭上；骨水泥類(lèi)型是指通過(guò)骨水泥進(jìn)行的安裝，即粘合劑聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；混合型使用骨水泥固定假體或髖臼之一。2.5手術(shù)方法THA是在手術(shù)過(guò)程中用人工假關(guān)節(jié)代替股骨頸，股骨頭和髖臼表面的所有關(guān)節(jié)軟骨。目前，常用的手術(shù)方法是小切口THA。手術(shù)方法與THA治療方法基本相同，不同之處在于手術(shù)切口小，有利于患者更快康復(fù)。小切口THA分為單小切口方法和雙小切口方法[4]。單個(gè)小切口方法的切口尺寸約為10厘米，比常規(guī)手術(shù)方法的約20厘米小得多。雙重小切口方法通常在X射線熒光透視法和光源條件下進(jìn)行，手術(shù)切口較?。ㄍǔ?.5?5cm）。手術(shù)成功與否通常從兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，即假關(guān)節(jié)的安裝穩(wěn)定性和是否減輕患者的痛苦。根據(jù)過(guò)去十年的跟蹤調(diào)查，手術(shù)成功率一般在95％左右。3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者的影響3.1脫位全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的發(fā)生率約為0.2-10％[5]，這是THA術(shù)后翻修的主要原因之一。THA后脫位的危險(xiǎn)因素包括：①與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素：神經(jīng)肌肉和認(rèn)知障礙，髖關(guān)節(jié)解剖變異，骨代謝疾病，炎性關(guān)節(jié)疾病，感染性和無(wú)菌性松動(dòng)，髖關(guān)節(jié)翻修和既往骨折，②與手術(shù)有關(guān)的危險(xiǎn)因素：手術(shù)方法，髖臼和股骨假體的位置，軟組織張力和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[6]。一旦發(fā)生位錯(cuò)，應(yīng)首先進(jìn)行封閉還原。如果復(fù)位失敗，可以考慮手術(shù)。一些基于估計(jì)的注冊(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析的研究報(bào)告[7,8]顯示，同時(shí)置換不會(huì)增加術(shù)后脫位的發(fā)生。然而，Guo等人的回顧性分析[9]比較1145例患者同期和分期置換后的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)分期組的脫位率（0.5％）高于同期組的脫位率（0.1％）。通過(guò)比西方國(guó)家更為保守的康復(fù)計(jì)劃，分階段手術(shù)的患者在第二次手術(shù)后可能會(huì)更加活躍，這可能導(dǎo)致術(shù)后脫位的增加。這表明對(duì)于采用不同方法的患者，我們需要采用不同的康復(fù)計(jì)劃。3.2術(shù)后異位骨化異位骨化是THA術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為30%[10]。Zhu等[10]指出，男性、假體類(lèi)型（水泥類(lèi)型），雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，強(qiáng)直性脊柱炎和強(qiáng)直性髖部是THA術(shù)后異位骨化的高風(fēng)險(xiǎn)因素。非甾體類(lèi)抗炎藥和放射療法可有效防止異位骨化的發(fā)生。絕大多數(shù)患有異位骨化的患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，并且對(duì)髖關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)范圍幾乎沒(méi)有影響，并且大多數(shù)人不接受治療。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的髖部疼痛和活動(dòng)受限時(shí)，可以考慮手術(shù)切除。Bek等[11]阿司匹林和華法林同時(shí)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防異位骨化的研究表明，阿司匹林組有43例（32.5％）髖部發(fā)生異位骨化，華法林組有81例（60.4％），表明阿司匹林可以有效降低同期雙側(cè)THA術(shù)后異位骨化的發(fā)生率和嚴(yán)重性。3.3感染THA后感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致多種外科手術(shù)，長(zhǎng)期使用抗生素，降低患者滿意度并增加醫(yī)療費(fèi)用[12]，主要表現(xiàn)為疼痛，功能喪失和治療費(fèi)用增加。THA后感染的發(fā)生率為0.5-2％[13,14]。女性患者，肥胖，ASA評(píng)分≥3和雙側(cè)置換是THA感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素[15]。主要原因是：1）手術(shù)過(guò)程中空氣中細(xì)菌的污染；2）不定期無(wú)菌操作；3）局部壞死，出血，死腔大，切口內(nèi)殘留異物；4）患者有潛伏感染；5）在某些特殊情況下，手術(shù)后假體形成的死腔有利于細(xì)菌的傳播，植入物也會(huì)破壞人體的防御機(jī)制并引起感染。Huang等人的meta分析[16]比較雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與分階段的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)后感染方面無(wú)顯著差異。加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制，根據(jù)患者需要調(diào)整DVT預(yù)防計(jì)劃，密切監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，增進(jìn)對(duì)淺表感染早期癥狀的了解，對(duì)患者進(jìn)行教育以及圍手術(shù)期常規(guī)使用抗菌藥物[17]，可有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。3.4血栓栓塞血栓栓塞是THA后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在沒(méi)有常規(guī)預(yù)防措施的情況下，早期THA手術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率為50％。血栓栓塞的形成與血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，靜脈充血和高凝性有關(guān)。老年，女性，肥胖，基礎(chǔ)疾病，麻醉，同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)置換，手術(shù)方式，長(zhǎng)期臥床休息等是血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素[18]。Tsiridsi等人的研究。[8]顯示，同時(shí)和分階段手術(shù)的兩種治療方法之間，深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率沒(méi)有差異。由于圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)因素的早期預(yù)測(cè)，患者早起起床，麻醉和手術(shù)技術(shù)以及現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的改進(jìn)等，措施可以有效地防止血栓栓塞的發(fā)生。3.5神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是THA術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。首次THA后神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.7-3.5％，但修訂后THA可增加至7.6％[19，20]，最常見(jiàn)的是坐骨神經(jīng)損傷，其次是股神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素包括DDH，THA修訂，女性，手術(shù)入路，下肢延長(zhǎng)等[21]。神經(jīng)損傷的原因包括直接術(shù)中損傷，設(shè)備牽引損傷，肢體延長(zhǎng)，術(shù)中姿勢(shì)等。薛文喜等[22]報(bào)告了1例雙側(cè)THA術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷，經(jīng)脫水，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理后，神經(jīng)損傷癥狀恢復(fù)。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)小心輕柔地進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格止血，并順利引流傷口，以減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。3.6假體松動(dòng)假體松動(dòng)是THA術(shù)后常見(jiàn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥之一，并且是髖關(guān)節(jié)翻修的常見(jiàn)原因。微動(dòng)理論和微粒理論認(rèn)為，微動(dòng)和關(guān)節(jié)摩擦將不可避免地產(chǎn)生微粒。微粒會(huì)激活異物反應(yīng)，形成界面膜組織，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，激活破骨細(xì)胞并溶解骨溶解，最終導(dǎo)致無(wú)菌性松動(dòng)。Goodman等[23]認(rèn)為無(wú)菌性松動(dòng)是由于微動(dòng)和關(guān)節(jié)摩擦而產(chǎn)生的顆粒，它們通過(guò)微動(dòng)或異物反應(yīng)形成界面組織，并進(jìn)一步產(chǎn)生骨吸收因子，引起溶骨而引起松動(dòng)。Li等文獻(xiàn)[24]關(guān)于使用磷酸鹽提升管減少THA假體松動(dòng)的薈萃分析表明，口服磷酸鹽提升管可以有效地減少THA后6個(gè)月未骨水泥化的股骨假體周?chē)墓俏铡](méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)現(xiàn)。不良事件。趙建飛等相信：1）通過(guò)改善聚乙烯生物材料的性能，使其更堅(jiān)固，更耐磨，從而減少聚乙烯磨損顆粒的產(chǎn)生；2）在骨假體的表面上人為地形成緊密的“墊圈”，依靠骨和假體的緊密結(jié)合來(lái)延遲和防止聚乙烯顆粒的運(yùn)動(dòng)，從而防止骨溶解和假體松動(dòng)。假體松動(dòng)應(yīng)及早診斷和治療。一旦被診斷為假體松動(dòng)，從而影響了假體的穩(wěn)定性，就需要進(jìn)行翻修手術(shù)。3.7下肢不等長(zhǎng)下肢長(zhǎng)度不等是THA后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。這主要是由于外科醫(yī)生不注意下肢的長(zhǎng)度不等，缺乏高精度和有效的測(cè)量方法。它會(huì)引起長(zhǎng)期的疼痛，lau行，腰痛，神經(jīng)麻痹等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量[25]。奧斯汀等。[26]指出患者可以忍受不等長(zhǎng)的下肢<7mm，等長(zhǎng)的下肢>10mm會(huì)導(dǎo)致步態(tài)異常，并增加假體松弛的風(fēng)險(xiǎn)，下肢的不等長(zhǎng)>25mm會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)麻痹和步態(tài)me腳。Kim等。[27]比較了246例同期分期雙側(cè)THA治療股骨頭壞死的術(shù)后療效，并指出同期（0/120）下肢伸長(zhǎng)率>10mm的發(fā)生率低于同期在分階段小組中（2/126）。當(dāng)患者需要THA進(jìn)行雙側(cè)病變時(shí)，通過(guò)相同的截骨術(shù)和相同的假體可以使肢體長(zhǎng)度相同。下腳不等長(zhǎng)會(huì)影響患者的日常生活，可以穿著增高的鞋墊來(lái)矯正。3.8術(shù)中股骨假體周?chē)钦坌g(shù)中股骨假體骨折是THA常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥之一，可增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在文獻(xiàn)中，術(shù)中股骨假體骨折的發(fā)生率為0.3％-18％[28]。女性，高齡，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，劇烈活動(dòng)和溶骨性病變是假體周?chē)g(shù)中骨折的高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素[29]?？赡艿脑虬ㄔ谄仁贵y關(guān)節(jié)脫位時(shí)使用暴力，過(guò)度打磨和延緩髓腔挫傷，在將假體插入髓腔時(shí)強(qiáng)行毆打假體以及操作不當(dāng)。術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀術(shù)前成像材料，選擇合適的假體，并應(yīng)避免術(shù)中暴力，并在充分松動(dòng)軟組織的前提下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位。3.9術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛髖關(guān)節(jié)疼痛是THA術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。疼痛的原因尚不清楚。但是，一般認(rèn)為，術(shù)后初期疼痛超出預(yù)期的是急性感染，異位骨化和假體不穩(wěn)定。感染是術(shù)后疼痛的常見(jiàn)原因，因?yàn)楦腥緯?huì)引起組織水腫，滲出液中含有大量的炎癥因子，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高，炎癥因子的刺激等會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛。當(dāng)THA幾個(gè)月后出現(xiàn)髖部疼痛時(shí)，需要考慮的原因有：假體松動(dòng)，慢性感染，軟組織問(wèn)題（例如肌腱炎或滑囊炎）和應(yīng)力性骨折。止痛是治療的原則，而手術(shù)是最有效的方法之一。4全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理體會(huì)4.1術(shù)前準(zhǔn)備基于THA的復(fù)雜性，患者的身體機(jī)能和心理素質(zhì)非常重要。因此，全面的術(shù)前準(zhǔn)備非常必要，包括患者的身心準(zhǔn)備以及手術(shù)室設(shè)備的準(zhǔn)備[5]。4.1.1患者準(zhǔn)備值班護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前1天面對(duì)面全面評(píng)估患者的身體和精神狀況，了解患者是否有其他合并癥或并發(fā)癥會(huì)影響手術(shù)，并盡快給予相應(yīng)的治療，以解決出現(xiàn)的問(wèn)題。在操作過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生?；加羞@種疾病的患者絕大多數(shù)是老年人，并且大多是由外傷引起的。這些患者的身體恢復(fù)能力差，對(duì)疼痛敏感并且身體功能差。術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要。他們考慮了許多問(wèn)題，并且對(duì)高昂的手術(shù)費(fèi)用以及他們是否可以繼續(xù)照顧家庭承受巨大的心理壓力。應(yīng)該特別注意。我們?yōu)槊课换颊咧贫ㄓ嗅槍?duì)性的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)宣傳成功患者的案例，增加患者對(duì)外科醫(yī)生的信任，并解釋手術(shù)方法，程序和相關(guān)預(yù)防措施。鼓勵(lì)家人更多地陪伴患者，消除患者的手術(shù)困擾，并使患者保持最佳的術(shù)前狀態(tài)[6]。4.1.2手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)室器械護(hù)士應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)核查調(diào)試相關(guān)手術(shù)器械和儀器，并確保有足夠的備用電源：（1）普通手術(shù)器械；（2）骨科基本器械；（3）特殊器械：THA配套器械，高頻電刀，中心吸引裝置，擺鋸，骨水泥；（4）10ml注射器去除乳頭部分（注骨水泥用），50ml注射器（沖洗傷口用）。4.2術(shù)中護(hù)理在手術(shù)過(guò)程中，固定架不應(yīng)直接與患者身體表面接觸。姿勢(shì)的松緊度應(yīng)適當(dāng)，應(yīng)選擇柔軟舒適的姿勢(shì)枕頭。同時(shí)，應(yīng)在隆起處放置一個(gè)墊子，以保護(hù)骨盆隆起的皮膚。此外，由于存在過(guò)多的出血，高創(chuàng)傷，高風(fēng)險(xiǎn)和操作困難的問(wèn)題，因此對(duì)術(shù)中護(hù)理提出了更高的要求，例如整個(gè)操作需要無(wú)菌操作，對(duì)假體進(jìn)行仔細(xì)的清潔和消毒以及骨骼保護(hù)。水泥的質(zhì)量和止血技術(shù)的改進(jìn)。洗手護(hù)士應(yīng)當(dāng)監(jiān)督其他參與操作的人員，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作程序。手術(shù)前后庫(kù)存手術(shù)器械和敷料，以防意外遺留在患者體內(nèi)。由于醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中會(huì)嘗試多次安裝假體，因此有必要仔細(xì)，及時(shí)地清潔假體并保持假體干燥以利于與骨水泥的粘結(jié)。這種類(lèi)型的手術(shù)過(guò)程中的出血量通常很大，并且當(dāng)雙方同時(shí)進(jìn)行手術(shù)或患者進(jìn)行翻修手術(shù)時(shí)，出血量甚至更大。除必要的術(shù)中電灼術(shù)以止血外，術(shù)中自體輸血也是補(bǔ)充血容量的有效手段。應(yīng)注意的是，應(yīng)添加適量的抗凝劑，以防止靜脈血栓形成[7-8]；此外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中自體血漿輸注可有效減少術(shù)中麻醉劑量，縮短術(shù)后切口引流時(shí)間，并延長(zhǎng)術(shù)后活動(dòng)時(shí)間。以標(biāo)準(zhǔn)比例混合水和粉末，使二者具有良好的相容性?；旌纤嗟脑O(shè)備應(yīng)保持無(wú)菌?；旌蠒r(shí)間應(yīng)與手術(shù)安裝時(shí)間表一致。此外，術(shù)后精神障礙患者更多，在老年患者中更常見(jiàn)[9-10]。相關(guān)研究已經(jīng)觀察到使患者在手術(shù)過(guò)程中聽(tīng)音樂(lè)對(duì)術(shù)后精神障礙的效果，并與常規(guī)組進(jìn)行了比較。兩組患者的術(shù)后問(wèn)卷評(píng)估表明干預(yù)可以有效防止患者術(shù)后精神錯(cuò)亂的發(fā)生。4.3心理護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的心理刺激非常嚴(yán)重，并且容易引起患者的負(fù)面情緒，例如緊張和焦慮。這種情緒會(huì)導(dǎo)致患者的抵抗力和免疫力下降，從而增加感染機(jī)會(huì)，并影響麻醉和圍手術(shù)期的安全性。性[7]。圍手術(shù)期心理干預(yù)可以穩(wěn)定患者的心率并減輕焦慮。心理干預(yù)可降低患者對(duì)疼痛的敏感性。根據(jù)觀察，手術(shù)后的疼痛程度與患者的精神狀態(tài)密切相關(guān)。焦慮，緊張和恐懼會(huì)影響患者的疼痛閾值，使輕度疼痛會(huì)引起嚴(yán)重的反應(yīng)；有效的心理干預(yù)可以調(diào)節(jié)患者的心理環(huán)境，減輕心理負(fù)擔(dān)，增加疼痛閾值，從而減輕術(shù)后疼痛[8]。圍手術(shù)期心理干預(yù)包括術(shù)前心理干預(yù)，術(shù)中心理干預(yù)和術(shù)后心理干預(yù)。根據(jù)每個(gè)患者的特征，例如性別，性格特征，生活和社會(huì)經(jīng)歷，文化水平以及疾病的類(lèi)型和嚴(yán)重性，將有針對(duì)性地啟發(fā)和說(shuō)明患者及其家庭成員。具體的心理干預(yù)方法如下：心理咨詢?yōu)榧膊』颊咛峁┤娴尼t(yī)學(xué)和健康知識(shí)教育與指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者表達(dá)焦慮和痛苦，使他們有機(jī)會(huì)發(fā)泄，使患者保持相對(duì)平靜的心態(tài)并理順自己的情緒；鼓勵(lì)患者與手術(shù)成功的患者交流經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)成功的患者可以毫無(wú)保留地將自己的經(jīng)驗(yàn)傳遞給術(shù)前患者，從而增加他們對(duì)手術(shù)的信心。情感轉(zhuǎn)移方法：根據(jù)患者的年齡，性別，習(xí)慣和文化素養(yǎng)，培養(yǎng)患者的多種興趣，從而減輕身心的痛苦。身心放松方法：指導(dǎo)患者自然坐起，閉上眼睛并集中注意力，并呼吸均勻。這種方法可以消除分散注意力的思想，使身心平靜。術(shù)前心理干預(yù)有助于患者控制不良情緒，提高手術(shù)耐受性，并確保手術(shù)安全性和有效性[9]。4.4術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練4.4.1康復(fù)教育康復(fù)教育是康復(fù)管理計(jì)劃的重要組成部分。事實(shí)證明，充分的術(shù)前教育可以有效地縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后患者再次入院的風(fēng)險(xiǎn)，并有效避免醫(yī)患沖突并提高患者的信任度[5]。錢(qián)立芳[6]和李曉光[7]也指出，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)前康復(fù)教育的主要內(nèi)容是：①康復(fù)通知：告知患者康復(fù)治療的重要性及其對(duì)整個(gè)治療過(guò)程的重要性?？祻?fù)通知可以克服患者對(duì)手術(shù)和康復(fù)的恐懼，并將患者的期望值調(diào)整到合理范圍，有效提高患者的熱情。②患肢的術(shù)前功能訓(xùn)練：根據(jù)患者的不同，不同的患者會(huì)針對(duì)患肢進(jìn)行不同的針對(duì)性功能訓(xùn)練，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備，避免術(shù)后各種因素引起的動(dòng)作不足，影響康復(fù)效果。4.4.2術(shù)前生活訓(xùn)練包括手術(shù)后的正確姿勢(shì)，拐杖的正確使用以及床和廁所的訓(xùn)練。尿潴留和便秘是由不習(xí)慣在床上排尿和排便的患者引起的。尿潴留和便秘會(huì)嚴(yán)重影響患者對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的滿意度[10]。術(shù)前應(yīng)教患者如何放置便盆，這樣可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如因放置便盆時(shí)髖部位置不正確而引起的關(guān)節(jié)脫位。4.4.3術(shù)前肌力訓(xùn)練術(shù)前應(yīng)在患者能心肺功能允許的條件下，如患者在床上做一些簡(jiǎn)單的肌肉主動(dòng)功能訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)的重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)患側(cè)髖外展肌群（臀中肌、臀小?。⒐伤念^肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練以及踝關(guān)節(jié)、雙足各趾的主動(dòng)鍛煉，每次主動(dòng)等長(zhǎng)收縮應(yīng)保持10秒，重復(fù)10‐15次，2‐3次/天[11]，此法可加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?，尤其是髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路時(shí)具有防止人工關(guān)節(jié)脫位的作用。應(yīng)用健側(cè)肢體對(duì)比法練習(xí)臀大肌收縮功能：首先健側(cè)下肢屈膝支撐創(chuàng)面，雙上肢拉住牽引環(huán)同時(shí)健側(cè)臀大肌用力，使整個(gè)身體抬高，臀部離床，停頓5‐10秒后放下[12]，如此對(duì)照進(jìn)行患側(cè)臀大肌功能鍛煉。由于患側(cè)髖部存在疾病，鍛煉時(shí)可適當(dāng)減少患側(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。鍛煉過(guò)程中盡量維持患側(cè)下肢于中立位，即患側(cè)下肢處于伸直狀態(tài)，足無(wú)內(nèi)和（或）外旋，為了保持中立位必要時(shí)用箱型足夾板或穿釘字鞋，避免過(guò)度的功能鍛煉以避免加重病變部位的損傷[13]。正確使用拐杖，根據(jù)患者雙側(cè)腋窩高度調(diào)整好拐杖的高度，一般是雙手持拐，拐頂距離腋窩5‐10厘米為宜，行走時(shí)與肩同寬，利用拐和健肢支撐站立及患肢在不負(fù)重狀態(tài)下行走、做到拐與患肢同時(shí)步協(xié)調(diào)，同時(shí)注意雙拐的防滑。此種康復(fù)訓(xùn)練的目的為增強(qiáng)患者的心肺功能及四肢協(xié)調(diào)能力，但應(yīng)避免引起患者疼痛不適以致影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練信心[14]。4.5術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)4.5.1術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后患者的搬運(yùn)：①術(shù)后患者回病房時(shí)，醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)調(diào)患者的搬運(yùn)，將患者整體平移至床上。搬運(yùn)過(guò)程中注意患側(cè)肢體的保護(hù)，始終保持患側(cè)下肢處于外展中立位。將患者平移至于床上后，應(yīng)于患者雙下肢之間放一軟枕或者三角海綿固定器，使患肢保持外展15～30度。通常不使用下肢牽引，因?yàn)闋恳龝r(shí)可造成局部皮膚卡壓，也限制了術(shù)后下肢的主動(dòng)活動(dòng)。條件允許的情況下盡量給予患肢使用防褥瘡床墊，同時(shí)給予容易發(fā)生壓瘡的部位，如足跟、骶尾部、雙側(cè)大粗隆等部位覆以壓瘡貼，防止壓瘡發(fā)生。②患者術(shù)后回病房常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，注意患者神志變化及呼吸情況，早期監(jiān)測(cè)尿量及顏色，保證呼吸道通暢；根據(jù)患者血壓、心率和尿量控制好輸液速度；對(duì)術(shù)前心肺功能評(píng)價(jià)較差的患者更應(yīng)控制好輸液速度，以減輕心肺負(fù)擔(dān)、減少心肺并發(fā)癥的出現(xiàn)。注意觀察引流管是否通暢，觀察關(guān)節(jié)引流液的顏色、性狀、引流量，注意切口滲血、滲液；觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)、、皮溫、運(yùn)動(dòng)以及腫脹情況，注意肢體保暖；根患者的情況使用鎮(zhèn)痛泵，并盡可能提前規(guī)律給藥以減輕患者的疼痛[15]。4.5.2術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練用于觀測(cè)THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的量表或測(cè)量工具有：Harris評(píng)分、Barthel指數(shù)[4.5]、SF‐36評(píng)分[16]、25米步行測(cè)試、6min步行測(cè)試[17]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后積極有效的康復(fù)護(hù)理可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Harris評(píng)分、Barthel指數(shù)、SF‐36等評(píng)分均顯示，提高患者肢體功能狀態(tài)，從而提高患者的生存質(zhì)量[8]。同時(shí)圍手術(shù)期功能鍛煉可預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成[19]。①術(shù)后第1天：開(kāi)始患肢輔助活動(dòng)，采取雙下肢肌肉按摩、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)做到動(dòng)作輕柔、力量均勻、細(xì)致全面，避免動(dòng)作過(guò)大對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)造成牽拉；②術(shù)后第二天：（1）患肢等長(zhǎng)、等張收縮活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)；（2）股四頭肌鍛煉：股四頭肌收縮由20次／組開(kāi)始，逐漸遞增到40次/組，每天練習(xí)兩次[20]。股四頭肌的主要功能是屈髖伸膝，因此股四頭肌的功能對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能的重建具有重要的作用；（3）臀中、小肌等外展肌群鍛煉：髖關(guān)節(jié)作為體重和外展肌群的支點(diǎn)，對(duì)于平衡身體重力和外展肌力之間起著重要的作用，特別在動(dòng)力平衡中能保持骨盆的水平、防止Trendelengburg傾斜的發(fā)生[21]。術(shù)后第二天應(yīng)進(jìn)行輕度外展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在不引起疼痛的條件下逐漸增加外展運(yùn)動(dòng)范圍，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免暴力，同時(shí)不要過(guò)度內(nèi)收防止脫位的發(fā)生。4.5.3術(shù)后體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練術(shù)后三天拔出引流管后，指導(dǎo)和協(xié)助患者將術(shù)側(cè)肢體緩慢移近床邊，靠床沿坐起，輕輕下垂膝關(guān)節(jié)。端坐的時(shí)間宜短，每日4‐6次，時(shí)間約為半小時(shí)左右。術(shù)后患者進(jìn)行輔助下地行走負(fù)重的時(shí)間應(yīng)根據(jù)人工全髖置換的假體類(lèi)型、患者骨密度情況及患者身體狀態(tài)而有所區(qū)別。正確使用雙拐方法：行走步幅要小，患肢與雙拐同時(shí)著地，保持雙拐和健肢形成穩(wěn)定的三角形[6]。早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可有效地促進(jìn)患肢靜脈回流，減輕腫脹，減少周?chē)M織粘連，增加肌力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與骨的負(fù)重能力，提高肢體功能狀態(tài)，從而提高手術(shù)成功的成功率。4.5.4肌力訓(xùn)練THA對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不同程度的損傷到關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等組織，THA后康復(fù)目的就是在加快組織愈合速度。已有研究[8]證實(shí)，髖關(guān)節(jié)疾病患者術(shù)前就多存在患肢不同程度的肌力下降或肌肉萎縮，術(shù)后這種情況加重。因此訓(xùn)練肌力是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要前提保障。肌力訓(xùn)練方法多種多樣。目前主流的訓(xùn)練方法為普拉提肌力訓(xùn)練方法[9]，即主要是鍛煉人體深層的小肌肉群，維持和改善外觀正常活動(dòng)姿勢(shì)、達(dá)到身體平衡、提升軀干和肢體的活動(dòng)范圍和活動(dòng)能力、強(qiáng)調(diào)對(duì)核心肌群的控制。隋玉華[10]等將116例全髖置換術(shù)患者,隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用普拉提康復(fù)治療，對(duì)照組傳統(tǒng)康復(fù)治療,驗(yàn)證了普拉提康復(fù)能夠有效地縮短康復(fù)時(shí)間，達(dá)到較好的治療效果。李鸞[11]等也根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)普拉提肌力訓(xùn)練進(jìn)行改進(jìn)，效果滿意。4.5.5關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的正常與否是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)。因此，THA后應(yīng)該重視關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度盡量達(dá)到正常范圍。郭艾[12]等提出使用設(shè)備輔助膝關(guān)節(jié)練習(xí)器來(lái)訓(xùn)練髖、膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng),依據(jù)病人情況個(gè)體化的調(diào)節(jié)并逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并在臨床中驗(yàn)證了其有效性。李雪巖[13]等訓(xùn)練患者主動(dòng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：①伸髖練習(xí)；②屈髖練習(xí)；③屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。該方式不僅縮短了病人住院時(shí)間，而且加速關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。在實(shí)際臨床中，建議醫(yī)者結(jié)合主動(dòng)和器材輔助訓(xùn)練THA患者，這樣能大大提高患者恢復(fù)效率。4.5.6平衡訓(xùn)練平衡訓(xùn)練作為康復(fù)訓(xùn)練的最后環(huán)節(jié)是整個(gè)康復(fù)過(guò)程中必不可少的部分。平衡運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大致分為：薄弱肌肉的專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練、軀體控制力訓(xùn)、步行訓(xùn)練。對(duì)于肌肉萎縮或肌力差的患者采取肌力訓(xùn)練方法反復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)正常狀態(tài)后再進(jìn)行平衡訓(xùn)練。目前大多數(shù)醫(yī)生在術(shù)后3-5天使用助步器進(jìn)行練習(xí)訓(xùn)練，練習(xí)2-3天后逐漸脫離助步器正常練習(xí)[14]。也有部分醫(yī)師采用改良的訓(xùn)練方法，如沈良冊(cè)[15]等采用等速-平衡-減重綜合康復(fù)訓(xùn)練并在臨床中加以應(yīng)用，效果滿意。4.6并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理（1）下肢深靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后長(zhǎng)期臥床，患肢制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，患者血液黏度增高，可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。預(yù)防及護(hù)理措施：早期應(yīng)用長(zhǎng)筒彈力襪、抬高下肢幫助下肢靜脈回流，鼓勵(lì)并幫助患者早期進(jìn)行患肢床上活動(dòng)，注意觀察記錄患肢顏色、腫脹程度、皮溫等。（2）術(shù)后感染。保持病房的空氣清新，做好患者的口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，加強(qiáng)翻身叩背，避免肺部感染的發(fā)生；囑咐患者每日多飲水，保持切口敷料干燥清潔，防止切口感染；維持患者床鋪的清潔、干燥，保持患者皮膚清潔；每日清潔會(huì)陰部位，定期更換留置尿袋；多幫助患者翻身并按揉受壓部位，防止壓瘡；注意觀察患者體溫變化。（3）預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。人工髖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于術(shù)后1個(gè)月左右，發(fā)病率為0.2%～6.2%，是手術(shù)失敗的主因之一。究其原因，外展肌乏力是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位的最主要原因，因此要避免在術(shù)中進(jìn)行無(wú)謂的軟組織松解操作，其他髖關(guān)節(jié)脫位的不良影響因素還包括手術(shù)入路的選擇不當(dāng)，術(shù)中放置假體不當(dāng)，術(shù)后患者臥床體位、肢體活動(dòng)或翻身不當(dāng)?shù)?。因此，預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的最主要措施是術(shù)后積極恢復(fù)軟組織張力，此外，還應(yīng)注意術(shù)后應(yīng)正確搬運(yùn)患者，于患者兩腿間夾枕頭，保持患肢呈外展中立位。側(cè)臥時(shí)需屈膝，并放置枕頭于兩膝間，以防內(nèi)旋所致髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后放置便盆時(shí)，注意避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋。（4）預(yù)防壓力性潰瘍。4.7出院后康復(fù)指導(dǎo)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能的恢復(fù)一般需要半年至一年的時(shí)間，且絕大多數(shù)患者為老年患者，受教育程度相對(duì)低，對(duì)于出院以后系統(tǒng)化、個(gè)體化的康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)接受及執(zhí)行能力差，患者家屬不可能在住院期間掌握足夠的康復(fù)知識(shí)和訓(xùn)練技能，出院后康復(fù)功能訓(xùn)練不到位造成手術(shù)成功而關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不全的病例并不少見(jiàn)，甚至有的術(shù)后已獲得了關(guān)節(jié)功能，但出院后功能逐漸喪失。因而院外護(hù)理過(guò)程中患者家屬及護(hù)理人員對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要影響。術(shù)后全髖關(guān)節(jié)脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最主要的并發(fā)癥，術(shù)后未出院時(shí)在醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)之下患者發(fā)生脫位的可能性較小，出院以后由于患者及家屬對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)了解較少，所以出院以后髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉更值得關(guān)注。①功能康復(fù)護(hù)理人員在患者住院期間及出院前一定要反復(fù)向患者及家屬講解其康復(fù)訓(xùn)練目的及意義，根據(jù)患者具體情況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并鼓勵(lì)家屬參與，②康復(fù)護(hù)理人員應(yīng)將功能康復(fù)鍛煉從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，術(shù)后定期家庭隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)鍛煉中存在的問(wèn)題，并對(duì)其進(jìn)行糾正及時(shí)采取有效。③加強(qiáng)社區(qū)老年患者的衛(wèi)生知識(shí)教育患者出院后始終要保持平和的心態(tài)，注意飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，以保證營(yíng)養(yǎng)攝取，加強(qiáng)功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)感染，適當(dāng)控制體重，減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)都有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。囑患者3周內(nèi)屈髖<45度，不坐低于小腿水平的矮凳；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥、避免雙腿交叉，排便時(shí)借助坐式馬桶，禁用蹲式排便法，以免髖關(guān)節(jié)脫位。上樓梯時(shí)健肢先行，下樓梯時(shí)患肢先下，指導(dǎo)患者正確更衣，如穿褲子時(shí)先穿患側(cè)后穿健側(cè)，穿鞋時(shí)盡量不穿系鞋帶的鞋，同時(shí)術(shù)后1、3、6個(gè)月回院復(fù)查。顧明莉等研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)院外護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者康復(fù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少并發(fā)癥的發(fā)生[22]。5總結(jié)與展望THA是目前臨床治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙的有效方法之一，醫(yī)生的手術(shù)操作和護(hù)士的護(hù)理工作是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵。這就對(duì)執(zhí)行手術(shù)操作和假體安裝操作的醫(yī)生以及術(shù)前術(shù)中術(shù)后護(hù)理的護(hù)理人員提出了更高的技術(shù)要求。細(xì)致的術(shù)前訪視及手術(shù)器械準(zhǔn)備，熟悉術(shù)中手術(shù)步驟及配套器械，做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)及康復(fù)護(hù)理工作，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理工作的每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)，有助于降低THA的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率值得臨床推廣。

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