運(yùn)動(dòng)性支氣管哮喘病例分享

運(yùn)動(dòng)性支氣管哮喘病例分享第1頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六病例摘要患者，男，51歲。韓國(guó)人。經(jīng)商主訴：運(yùn)動(dòng)后胸悶氣憋，伴經(jīng)常咽部不適19年第2頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六病例摘要現(xiàn)病史：患者訴19年前始無(wú)特殊原因跑步（跑5-10分鐘左右）后出現(xiàn)胸部憋悶氣緊，休息30分鐘左右可緩解。不咳嗽，無(wú)喉部喘鳴音，無(wú)痰。平時(shí)無(wú)咳嗽無(wú)胸悶氣急。無(wú)胸前區(qū)壓榨壓，無(wú)夜間胸悶感。聞及異常氣味后無(wú)胸悶氣喘發(fā)作。伴經(jīng)常性咽部不適，異物感。2006年始近幾年多次在我院門(mén)診耳鼻喉科及中醫(yī)門(mén)診，診斷為“慢性咽炎”，“肝腎陰虛”，對(duì)癥及中藥治療效癥狀反復(fù)。于2009年9月呼吸科門(mén)診。第3頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六病例摘要既往史：慢性咽炎。高脂血癥，脂肪肝。無(wú)經(jīng)常鼻塞，噴嚏史。不劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)慢性咳嗽咳痰氣喘史。無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病史。第4頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六病例摘要個(gè)人史：愛(ài)好體育運(yùn)動(dòng)，喜歡跑步。大學(xué)時(shí)為足球運(yùn)動(dòng)員。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)化學(xué)、毒害物接觸史。家族史：家人體健。無(wú)慢性咳嗽史，無(wú)哮喘史。無(wú)高血壓、高血脂、冠心病史。第5頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六體格檢查一般情況好，無(wú)氣促，無(wú)紫紺。SaO2:97%血壓：100/70mmHg，咽稍紅，雙扁1度，咽后壁濾泡增生。雙肺呼吸音清，無(wú)干、濕羅音。心界不大，心率70次/分，律齊，音響，各瓣膜無(wú)明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢不腫，無(wú)表淺靜脈曲張。第6頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六初步擬診一、胸悶查因1.冠心病待排2.支氣管哮喘待排3.肺栓塞待排二、慢性咽炎第7頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六輔助檢查血常規(guī)：正常痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常肝腎功能、血脂、心肌酶：正常血總IgE:正常。血清28種過(guò)敏原測(cè)試：正常第8頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六輔助檢查胸片：正常胸部CT平掃加增強(qiáng)：右肺尖胸膜下2個(gè)小肺大泡肺通氣功能：正常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：陰性纖維鼻咽鏡檢查：咽后壁濾泡增生，余未見(jiàn)異常。心電圖：左室高電壓心臟彩超：正常心電圖運(yùn)動(dòng)平板車(chē)試驗(yàn)：陰性冠脈CT成像：正常肝膽脾胰腎超聲檢查：脂肪肝，余正常第9頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六初步診斷1.慢性咽炎2.心理疾??？第10頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六治療經(jīng)過(guò)中藥清熱利咽健脾補(bǔ)腎治療半年。癥狀較以前治療相比有較明顯減輕，但仍不能跑步。建議心理科就診：病人拒絕2010年9月病人的一位患哮喘朋友給一支沙丁胺醇?xì)忪F劑，患者運(yùn)動(dòng)前吸入，吸后活動(dòng)感氣憋明顯減輕。但癥狀時(shí)有再出現(xiàn)。第11頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六診斷1.運(yùn)動(dòng)性哮喘？2.心理疾??？第12頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六進(jìn)一步檢查運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)方法：先做心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：達(dá)到最大心率（220－年齡）80%的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動(dòng)8分鐘，運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后每5分鐘測(cè)量1次FEV1，持續(xù)至運(yùn)動(dòng)停止后15分鐘,結(jié)果：運(yùn)動(dòng)后第三次（15分鐘）FEV1較運(yùn)動(dòng)前下降超過(guò)15%。運(yùn)動(dòng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)：陽(yáng)性診斷：運(yùn)動(dòng)性支氣管哮喘第13頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六調(diào)整治療方案信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）2吸，BID高劑量ICS+信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）1吸，PRN

療程1周1周后復(fù)診，根據(jù)治療反應(yīng)，調(diào)整方案X:ICS+LABA+SABA第14頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六治療及療效吸入信必可都保（布地奈德/福莫特羅粉吸入劑）2吸，BID二周后，病情明顯好轉(zhuǎn)，可以跑步?，F(xiàn)已吸入信必可都保（布地奈德/福莫特羅粉吸入劑）（160/4.5μg）1吸，BID，1年半，可以跑步等較劇烈運(yùn)動(dòng)，未再出現(xiàn)胸悶氣憋的癥狀。第15頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的定義運(yùn)動(dòng)性哮喘，全稱(chēng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘（EIA)定義：指氣道高反應(yīng)者在劇烈運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致急性氣道狹窄和氣道阻力增高的病理現(xiàn)象，多于運(yùn)動(dòng)停止后5－15分鐘出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短和喘息等癥狀。同時(shí)伴有肺功能FEV1或PEF下降>15%,30－60分鐘內(nèi)可自行緩解。第16頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘流行病學(xué)EIA的發(fā)生率在持續(xù)性哮喘的患者中幾乎為百分之百，緩解期患者為60%左右?？砂l(fā)生于任何年齡組，多見(jiàn)于青少年及運(yùn)動(dòng)員。沒(méi)有哮喘發(fā)作史的青少年、兒童也會(huì)發(fā)生EIA。大學(xué)生、中學(xué)生中發(fā)病率：10%－15%。特殊人群如奧林匹克運(yùn)動(dòng)員中：43%高發(fā)病率。一般人群發(fā)病率6%－13%。第17頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不十分清楚。目前學(xué)術(shù)界對(duì)EIA發(fā)病機(jī)制有兩種不同理解。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)性哮喘與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)，兒童易發(fā)，是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式。嗜酸粒細(xì)胞在其發(fā)病過(guò)程中起主要作用。但有一部分患者，不并存在特應(yīng)性體質(zhì)，運(yùn)動(dòng)是引起喘息發(fā)作的唯一因素。第18頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制存在兩大學(xué)說(shuō)：1.滲透壓學(xué)說(shuō)：跑步等高通氣運(yùn)動(dòng)比低通氣運(yùn)動(dòng)更能誘發(fā)哮喘。冷而干的空氣，冷卻支氣管粘膜和增加間質(zhì)滲透壓，誘導(dǎo)氣道肥大細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)末梢等，釋放一系列炎性介質(zhì)，如組胺、白三烯、白介素－8等，導(dǎo)致氣道收縮。2.氣道重加溫學(xué)說(shuō)：運(yùn)動(dòng)后熱量從氣道丟失，導(dǎo)致支氣管血流量下降，運(yùn)動(dòng)停止后支氣管粘膜反應(yīng)性充血，氣道壁水腫，氣道狹窄。第19頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘臨床表現(xiàn)和診斷EIA患者的主要癥狀是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)喘息、咳嗽和胸悶、胸痛或呼吸困難。這些癥狀可以在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)。尚可伴有或僅有腹痛、惡心、嘔吐和頭痛。查體兩肺可聞及哮鳴音。輔助檢查：1.運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)：目前最廣泛應(yīng)用的方法。通常用踏車(chē)式或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。試驗(yàn)前停運(yùn)動(dòng)前停氣管擴(kuò)張劑（口服劑24小時(shí)，霧化劑6小時(shí)）。第20頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘實(shí)驗(yàn)檢查運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)達(dá)到最大心率（220－年齡）80%的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動(dòng)6－8分鐘，運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后每5分鐘測(cè)量1次FEV1，或PEF，持續(xù)至運(yùn)動(dòng)停止后15－30分鐘,若FEV1或PEF運(yùn)動(dòng)后較運(yùn)動(dòng)前下降超過(guò)15%則為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性第21頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的診斷2.問(wèn)卷調(diào)查方式：用于流行病學(xué)調(diào)查研究3.無(wú)負(fù)載跑步哮喘篩選試驗(yàn)：受試者6分鐘在室外快跑，運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)停止后3分鐘、5分鐘、10分鐘、20分鐘測(cè)最大呼氣流量值（PEF)，運(yùn)動(dòng)前后PEF)下降>15%,視為初篩試驗(yàn)陽(yáng)性。4二氧化碳過(guò)度通氣試驗(yàn)：(EVH)：試驗(yàn)過(guò)程和實(shí)驗(yàn)室要求復(fù)雜少用。5.呼出氣一氧化氮含量測(cè)定：第22頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的治療一、藥物治療1.吸入?2受體激動(dòng)劑：是目前治療和預(yù)防EIA的首選藥物。（包括短效?2受體激動(dòng)劑及長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑）2.吸入糖皮質(zhì)激素：是治療持續(xù)性哮喘的主要手段和治療EIA的最有效方法。有報(bào)道證實(shí)吸入激素對(duì)EIA有持續(xù)保護(hù)作用，能降低氣道反應(yīng)性，減少運(yùn)動(dòng)后氣道收縮的發(fā)生，較快地減少EIA發(fā)作。3.白三烯拮抗劑：研究證實(shí)對(duì)48%的EIA患者有保護(hù)作用4.抗組胺藥：被認(rèn)為是有潛力的藥物5.吸入肝素：抑制白介素分泌，抑制白細(xì)胞遷移，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒。6.其它：氨茶堿、膽堿能受體拮抗劑、吸入速尿等。第23頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘的治療二、非藥物治療1.熱身運(yùn)動(dòng)：

在4小時(shí)內(nèi)重復(fù)同樣強(qiáng)度的第2次運(yùn)動(dòng)，支氣管痙攣程度會(huì)明顯減輕，稱(chēng)之為不應(yīng)期。可能與肥大細(xì)胞分泌的炎性遞質(zhì)耗竭，前列腺素E2的產(chǎn)生及內(nèi)源性?xún)翰璺影返尼尫庞嘘P(guān)。2.保暖措施：患者在干躁寒冷環(huán)境易發(fā)哮喘。3.飲食治療：攝入魚(yú)油及低鹽有減少發(fā)作。第24頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六討論

GINA2010哮喘治療目標(biāo)-

OAC哮喘臨床癥狀的控制無(wú)日間癥狀（或《2次/周）無(wú)日常活動(dòng)受限無(wú)夜間憋醒不使用急救藥物（或《2次/周）無(wú)哮喘急性加重對(duì)未來(lái)預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的控制

降低急性發(fā)作阻止肺功能減退最少的(或無(wú))藥物不良反應(yīng)第25頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六第4章.

哮喘管理和預(yù)防策略

第3部分:哮喘治療的評(píng)估,治療和監(jiān)測(cè)如果聯(lián)合吸入劑中包含了長(zhǎng)效同時(shí)又是速效的LABA(福莫特羅)和ICS（布地奈德）,則可以同時(shí)作為緩解和維持用藥這種方法被證實(shí)在成人和青少年的哮喘患者中可以減少需要口服糖皮質(zhì)激素以及住院治療的急性發(fā)作并且維持更好的哮喘控制水平(EvidenceA)機(jī)制：在哮喘控制不良并且有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)早期成倍增加ICS劑量，從而實(shí)現(xiàn)更理想的癥狀和氣道炎癥控制GINA2006,page60GINAupdated2010Decemberpage66第26頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六討論Inhaledglucocorticosteroidsarethemosteffectivecontrollermedicationscurrentlyavailable.（吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制性藥物。）Regulardosingwithshortandlong-actingβ2-agonistisnotadvisedunlessaccompaniedbyregularuseofaninhaledglucocorticosteroid.（不推薦常規(guī)使用短效和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，除非同時(shí)使用吸入性糖皮質(zhì)激素。）Ifcontrolismaintainedforatleast3months,stepdownwithagradual,stepwisereductionintreatment.Thegoalistodecreasetreatmenttotheleastmedicationnecessarytomaintaincontrol.（如果哮喘控制維持至少3個(gè)月，開(kāi)始逐步的階梯式的降級(jí)治療。其目的在于減少治療到維持控制所需的最少的藥物。）

Globalinitiativeforasthma(GINA),2010第27頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六治療與轉(zhuǎn)歸首先：信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）2吸，BID高劑量ICS+信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）1吸，PRN二周

繼之：信必可?布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）1－2吸，1.5年

近一年運(yùn)動(dòng)后無(wú)胸悶氣急發(fā)生。第28頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六階梯1階梯2階梯3階梯4階梯5

降級(jí)升級(jí)ICS：吸入糖皮質(zhì)激素LABA:長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑常規(guī)短效和長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑的劑量不作建議除非聯(lián)合規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素GINA2010：

基于哮喘控制的個(gè)體化治療方案

基于哮喘控制個(gè)體化地選擇治療藥物

依據(jù)STEP，個(gè)體化地給予相應(yīng)等級(jí)治療第29頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六篩選期治療期EUROSMART研究：臨床實(shí)踐中評(píng)估布地奈德/福莫特羅不同維持劑量的療效EUROSMART第30頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六Aubieretal.,ERSSeptember14,2009;P2032? 2x2vs.1x2相比降低18%風(fēng)險(xiǎn)

(p=0.03)1x2組264名患者出現(xiàn)急性發(fā)作2x2組219名患者出現(xiàn)急性發(fā)作–50123456789105152535455565隨機(jī)化時(shí)間(天數(shù)）患者(%)7585951051151251351451551651751851x22x2研究前治療：145次急性發(fā)作每100名患者每年19.4和15.9次急性發(fā)作每100名患者每年

與研究前治療相比，布地奈德/福莫特羅1吸BID或2吸BID維持+按需均降低哮喘急性發(fā)作，2吸BID更顯著EUROSMART第31頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六臨床未控制的患者(支氣管舒張劑使用后PEF<80%PN)，

布地奈德/福莫特羅2吸BID顯著減少哮喘嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)EUROSMART第32頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六prn=按需使用(1個(gè)吸入裝置)日哮喘藥物治療信必可prn（患者）沙丁胺醇prn（患者）氟替卡松/沙美特羅組信必可組2吸50/100μg2吸50/500μg2吸50/250μg劑量調(diào)整(醫(yī)生)2吸160/4.5μg4吸160/4.5μg劑量調(diào)整(醫(yī)生)(多達(dá)4個(gè)不同的吸入裝置）Vogelmeieretal.EurRespirJ2005COSMOS研究：在評(píng)估基礎(chǔ)上調(diào)整藥物治療COSMOS第33頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六信必可vs.沙美特羅/氟替卡松

顯著降低首次嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)080160240320時(shí)間（天）首次急性發(fā)作患者(%)信必可組沙美特羅/氟替卡松組515202510劑量調(diào)整階段0VogelmeierC,etal.,EurRespirJ.2005;26(5):819-28(95%CI:7,39%)P=0.007625%COSMOS第34頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)15分，星期六信必可vs.沙美特羅/氟替卡松

癥狀良好控制優(yōu)勢(shì)增加68%哮喘癥狀良好控制的優(yōu)勢(shì)比癥狀良好控制定義：在