肩縫撞擊綜合征的X線診斷

肩縫撞擊綜合征

X線診斷第1頁(yè)，共33頁(yè)。肩峰下撞擊綜合癥在臨床發(fā)病率中，肩痛僅次于腰背痛和頸痛。肩痛通常起源于肩峰下間隙，最常見(jiàn)的診斷為撞擊綜合癥。美國(guó)學(xué)者報(bào)道7%—27%的美國(guó)成年人患有肩部疼痛，而這些肩部疼痛最常見(jiàn)的疾病就是肩峰下撞擊綜合征。肩峰下撞擊綜合癥是肩痛最常見(jiàn)的原因。第2頁(yè)，共33頁(yè)。肩峰下撞擊綜合征

（subacromialimpingementsyndrome，SAIS）肩峰下撞擊綜合癥也叫肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥，是肩峰間隙變窄，肱骨頭及肩峰下間隙組織與肩峰、喙肩韌帶之間發(fā)生撞擊間，造成這些軟組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥并引起疼痛，有時(shí)甚至發(fā)生嵌頓。構(gòu)成本綜合癥的疾病包括肩峰下滑囊炎，岡上肌腱炎，岡上肌鈣化性肌腱炎，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎，肩袖退變撕裂等多種病理變化。肩峰下撞擊綜合癥是常見(jiàn)疾病。第3頁(yè)，共33頁(yè)。第4頁(yè)，共33頁(yè)。第5頁(yè)，共33頁(yè)。肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含：岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長(zhǎng)頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙的寬度因人而異，平均距離為9到10mm。【肩峰下間隙解剖】第6頁(yè)，共33頁(yè)。經(jīng)研究肩峰有三種形態(tài)：Ⅰ型平坦?fàn)睿虎蛐蛷澢鸂?；Ⅲ型鉤狀；Ⅱ型和Ⅲ型肩峰發(fā)生撞擊癥的機(jī)率增大。肩峰形態(tài)第7頁(yè)，共33頁(yè)。肩峰出口的概念這個(gè)出口是肩峰前部、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)下的間隙，肩袖的肌腱通過(guò)這個(gè)間隙附著在肱骨結(jié)節(jié)上。第8頁(yè)，共33頁(yè)。【病因及損傷機(jī)制】任何影響肩袖固定肱骨頭能力的因素或喙肩弓的損害，都可能導(dǎo)致肩袖撞擊。包括鈣質(zhì)沉積、滑囊增厚及未融合的肩峰小骨。肩峰的形態(tài)也會(huì)影響出口的大小。1．原發(fā)性撞擊肩部前屈、外展或內(nèi)旋時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長(zhǎng)頭的病變，引起肩部疼痛，活動(dòng)障礙。肱骨頭并非與整個(gè)肩峰發(fā)生撞擊，而是與肩峰前外緣發(fā)生撞擊。2．繼發(fā)性撞擊Morrison等學(xué)者認(rèn)為隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時(shí)，肩袖對(duì)肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊，3．肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)

一些學(xué)者認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊，他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)過(guò)度松弛會(huì)導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見(jiàn)于從事肩部訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，如游泳，棒壘球的投手等。第9頁(yè)，共33頁(yè)。病理過(guò)程近期的研究結(jié)果表明肩峰撞擊綜合癥不是自限性疾病，在沒(méi)有治療的情況下，癥狀將持續(xù)存在，并且常會(huì)加重。通常分為三期：第一期(水腫、出血期)以急性滑囊炎伴肩峰下水腫和出血為特征。第二期(纖維化和炎癥期)以肩袖的炎癥反應(yīng)和肩袖損傷的局部增厚為特征。第三期，肩袖的全層損傷。肩袖撕裂，二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂病損，各種骨改變出現(xiàn)(骨刺形成等)第10頁(yè)，共33頁(yè)?！景Y狀體征】大多數(shù)起病隱匿，有肩部過(guò)度活動(dòng)的病史。部分患者有肩部外傷史。肩部疼痛是最主要的癥狀疼痛通常位于肩峰外側(cè)，或位于二頭肌腱溝處，有時(shí)可放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域。在病變初期，疼痛通常在肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，尤其是前屈，外展等動(dòng)作，休息時(shí)無(wú)疼痛。隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛患者不能向患側(cè)臥，睡眠翻身時(shí)經(jīng)常被疼醒。早期肩部活動(dòng)范圍是正常的，部分患者由于疼痛，主動(dòng)活動(dòng)受限，而被動(dòng)活動(dòng)往往是正常的。同時(shí)感覺(jué)力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。部分患者肩部活動(dòng)時(shí)，肩部有響聲，或絞索感，這可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二頭肌腱的病變導(dǎo)致。壓痛壓痛經(jīng)常位于肩峰前外緣，二頭肌腱溝及肩鎖關(guān)節(jié)。除非急性損傷，一般無(wú)局部紅腫等。病程較長(zhǎng)者會(huì)出現(xiàn)岡上肌和岡下肌的萎縮。第11頁(yè)，共33頁(yè)。【特殊檢查】

1、疼痛弧2、Hawkins-Kennedy試驗(yàn)3、Neer撞擊試驗(yàn)4、空罐頭試驗(yàn)5、外旋抵抗試驗(yàn)第12頁(yè)，共33頁(yè)。特殊試驗(yàn)1：Neer試驗(yàn)：

患者手臂在肩胛骨平面強(qiáng)制抬高，同時(shí)患者手臂內(nèi)旋第13頁(yè)，共33頁(yè)。特殊試驗(yàn)2：Hawkins-Kennedy試驗(yàn)：

前屈90°，強(qiáng)制內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)肩部。第14頁(yè)，共33頁(yè)。特殊試驗(yàn)3：疼痛?。╬ainfularc）：肩關(guān)節(jié)外展60°—120°出現(xiàn)疼痛第15頁(yè)，共33頁(yè)。特殊試驗(yàn)4：空罐頭試驗(yàn)（emptycan）：

患者上肢外展90°，水平內(nèi)收30度，拇指向下，檢查者施力抵抗外展。第16頁(yè)，共33頁(yè)。特殊試驗(yàn)5：外旋抵抗試驗(yàn)

（externalrotationresistancetests）：

患者肩部外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前屈15°~20°，最大限度的外旋。第17頁(yè)，共33頁(yè)。臨床診斷肩峰下撞擊綜合征：1）肩峰前外緣壓痛。2）上肢外展時(shí)痛弧征陽(yáng)性。3）與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。4）Neer撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。5）肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。滿足五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)第18頁(yè)，共33頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)X片典型改變肩峰下表面硬化肩峰下鈣鹽沉積骨贅形成、鈣化增生大結(jié)節(jié)硬化及囊性變。關(guān)節(jié)不穩(wěn)通過(guò)腋位片可以評(píng)價(jià)肩峰的形狀和厚度。B超及MRI則主要對(duì)肩袖，二頭肌腱，盂唇等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。第19頁(yè)，共33頁(yè)。肩峰骨刺第20頁(yè)，共33頁(yè)。岡上肌腱鈣化第21頁(yè)，共33頁(yè)。肩峰與肱骨間隙狹窄第22頁(yè)，共33頁(yè)。肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)異常第23頁(yè)，共33頁(yè)。肩關(guān)節(jié)攝片由于肩部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診斷肩峰下撞擊綜合征時(shí)，應(yīng)采用不同投照方法常規(guī):前后位X線應(yīng)包括正位，上臂內(nèi)、外旋位，以觀察肩峰、肱骨頭、肩盂及肩鎖關(guān)節(jié)，從而診斷肩峰下鈣鹽沉積、盂肱關(guān)節(jié)炎或不穩(wěn)、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰發(fā)育異常以及各部位有否骨贅形成或鈣化增生。岡上肌出口X線：則有利于對(duì)肩峰骨骺未閉、肩峰-肱骨頭測(cè)量以及其他肩峰發(fā)育異常的觀察。Flatow報(bào)告肩峰肱骨頭間距正常為1～1.5cm，若＜1.0cm為岡上肌出口部狹窄，而≤0.5cm則提示廣泛肩袖撕裂。通過(guò)X線不同投照可發(fā)現(xiàn)前述病因?qū)W中各種不同異常，再配合臨床體征、表現(xiàn)即可做出診斷。第24頁(yè)，共33頁(yè)。肩正位片1,鎖骨。2,肩峰。3,肱骨大結(jié)節(jié)骨。

4,肱骨小結(jié)節(jié)。5,肱骨頸。6,肱骨。

7,喙突。8,肩胛骨（腋下境）9,肋弓。肩側(cè)位X線片：

1,喙突2,鎖骨。3,肩峰。4,肱骨頭

5,肱骨。6,肩胛骨（腋下境）

第25頁(yè)，共33頁(yè)。岡上肌出口位第26頁(yè)，共33頁(yè)。岡上肌出口位：Y形位

觀察肩胛下間隙的骨性狀況第27頁(yè)，共33頁(yè)。岡上肌出口位攝影方法：患者面向暗盒被檢側(cè)貼緊暗盒，健側(cè)向后旋轉(zhuǎn)60°中心線向足側(cè)傾斜11°經(jīng)肩峰攝入，此時(shí)肩胛骨呈真?zhèn)任慌c肋骨緣分開(kāi).岡上肌出口位主要觀察肩袖損傷（包括骨折）及肩關(guān)節(jié)周圍增生等。第28頁(yè)，共33頁(yè)。病例資料：女性、57歲、農(nóng)民病史：患者8年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，未予重視。4月前勞累后癥狀加重，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肩周炎”治療，效果不明顯。來(lái)本院就診拍片見(jiàn)右肩關(guān)節(jié)處有高密度影。查體：右肩峰下壓痛明顯，拒按，疼痛?。ǎ?，肩峰撞擊試驗(yàn)（＋），肩關(guān)節(jié)后伸時(shí)有明顯的撞擊感。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍尚可。初步診斷：崗上肌腱鈣化（肩峰撞擊癥）第29頁(yè)，共33頁(yè)。第30頁(yè)，共33頁(yè)。第31頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)中見(jiàn)崗上肌處有牙膏樣物質(zhì)流出，內(nèi)散在顆粒樣鈣化物，病理結(jié)果為鈣巖沉積第32頁(yè)，共33頁(yè)。內(nèi)容梗概肩縫撞擊綜合征

X線診斷。肩峰下撞擊綜合征

（subacromialimpingementsyndrome，SAIS）。Ⅱ型和Ⅲ型肩峰發(fā)生撞擊癥的機(jī)率增大。這個(gè)出口是肩峰前部、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)下的間隙，肩袖的肌腱通過(guò)這個(gè)間隙附著在肱骨結(jié)節(jié)上。肩峰的形態(tài)也會(huì)影響出口的大小。肩袖撕裂，二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂病損，各種骨改變出現(xiàn)(骨刺形成等)。疼痛通常位于肩峰外側(cè)，或位于二頭肌腱溝處，有時(shí)可放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域。隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛。3）與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。5）肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。B超及MRI則主要對(duì)肩袖，二頭肌腱，盂唇等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。由于肩部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診斷肩峰下撞擊綜合征時(shí)，應(yīng)采用不同投照方法。岡上肌出口X線