腦梗塞溶栓病人的護(hù)理查房

腦梗塞溶栓病人的護(hù)理查房第1頁，共19頁。定義

腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。

第2頁，共19頁。目錄治療介紹2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4課后問題5病例分析1第3頁，共19頁。病例分析張鵬飛男40歲主因“頭暈伴左側(cè)肢體乏力2小時(shí)入院”T:37.8℃、P:80次/分R:21次/分BP:126/77mmHg神清、精神可，查體合作，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常。患者2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴左側(cè)肢體乏力，無伴惡心、嘔吐、頭痛、胸悶、暈厥、抽搐、大小便失禁等不適。2016-7-2來我院急診科查C-T示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)放射冠區(qū)稍低密度灶，為進(jìn)一步治療，以“腦梗塞”收入我科。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。第4頁，共19頁。治療介紹

7-2家屬簽字同意靜脈溶栓。17:40予阿替普酶60mg靜脈推注（30分鐘內(nèi)滴完）溶栓后左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，言語仍模糊。

7-3患者訴左側(cè)肢體乏力較入院時(shí)重，雙側(cè)眼球無震顫及凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角向右歪斜，伸舌左偏。左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，生理反射存在，病理征未引出。今早生化項(xiàng)目：降鈣素原(PCT)：<0.1ng/ml；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比(NE%)：71.8%。第5頁，共19頁。

7-4患者言語尚清晰，無頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐不適，左側(cè)肢體活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)。今繼續(xù)予抗血小板聚集、調(diào)脂治療，予停禁食改半流質(zhì)飲食，余予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞對(duì)癥支持治療。7-5患者言語尚清晰，無頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐不適，左側(cè)肢體活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)。生化項(xiàng)目：尿酸（UA）：101umol/L。今早頸部血管彩超、心臟彩超未見明顯異?！，F(xiàn)患者言語轉(zhuǎn)清晰，左側(cè)肌體恢復(fù)可，可繼續(xù)維持目前治療。

治療介紹第6頁，共19頁。治療介紹

7-6現(xiàn)患者病情恢復(fù)可，停病危告病重，繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善循環(huán)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥處理，患者入院至今尚未解大便，予通便處理；同時(shí)請(qǐng)康復(fù)科指導(dǎo)患側(cè)肢體功能鍛煉。

7-7現(xiàn)患者病情基本穩(wěn)定，治療上可維持前治療，了解梗塞后大腦血管供應(yīng)情況，囑患者加強(qiáng)患側(cè)肢體功能鍛煉及恢復(fù)。7-8患者病情穩(wěn)定，今日予查頭顱CTA檢查。患者入院后未解大便，今日予通便治療。7-9現(xiàn)患者入院第7天，已度過腦梗塞高峰期，病情穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

第7頁，共19頁。護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：出血皮膚完整性受損便秘軀體移動(dòng)障礙語言溝通障礙護(hù)理診斷第8頁，共19頁。護(hù)理措施

1.密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血

2.

密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血3.

觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀，如有及時(shí)通知醫(yī)生。

第9頁，共19頁。護(hù)理措施

4.保持床單位及患者衣服干燥整潔。

5.加強(qiáng)翻身拍背，每二小時(shí)翻身一次，必要時(shí)一小時(shí)翻身一次，用三角枕或者軟枕墊起骨隆突處。

6.

每日溫水擦浴，禁止使用刺激皮膚的潔膚用品。

7.

使用氣墊床。

第10頁，共19頁。8.根據(jù)需要及時(shí)調(diào)節(jié)食物的種類及量

9.記錄每天的出入量

10.要多接觸病人，了解本人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。護(hù)理措施第11頁，共19頁。護(hù)理措施

11.

順時(shí)針按摩腹部。

12.

指導(dǎo)正確使用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用腹瀉藥物。

13.

鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣。

第12頁，共19頁。護(hù)理措施

14.安置舒適體位，患肢保持功能位。

15.向家屬解釋功能鍛煉和疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)家屬進(jìn)行患者的被動(dòng)功能鍛煉，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法由小到大，循序漸進(jìn)。16.

由專業(yè)的理療師進(jìn)行康復(fù)鍛煉及指導(dǎo)。

第13頁，共19頁。課后問題導(dǎo)致溶栓失敗的原因溶栓病人的觀察及護(hù)理腦梗死溶栓的適應(yīng)癥Question1Question2Question3第14頁，共19頁。腦梗塞溶栓的適應(yīng)癥年齡不超過75歲。發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)。血壓低于180/110mmHg。無意識(shí)障礙，由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)后較差，故出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)可以考慮。癱瘓肢體的肌力在Ⅲ級(jí)以下，持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)。頭部CT排除腦出血。患者或家屬簽署知情同意書。正常凝血狀態(tài)。

第15頁，共19頁。溶栓病人的觀察及護(hù)理

密切觀察患者病情：包括意識(shí)、瞳孔、生命體征等，及肢體活動(dòng)、語言等變化，做好血壓監(jiān)測(cè)，2h內(nèi)每15分鐘1次，隨后6h內(nèi)每30分鐘1次，以后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至24小時(shí)，并做好記錄。注意觀察有無牙齦、黏膜、皮膚有無出血，特別注意有無頭痛，惡心、嘔吐等不適，如出現(xiàn)上述癥狀立即匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查頭CT除外出血。溶栓后血液處于低凝狀態(tài)，注意避免各種意外傷害，如跌倒、墜床、磕碰等。對(duì)各種注射及穿刺點(diǎn)均應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，防止出血、感染。并發(fā)癥：溶栓后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，包括顱內(nèi)出血、皮膚黏膜出血及內(nèi)臟出血。

第16頁，共19頁。導(dǎo)致溶栓失敗的原因

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞。栓塞效果本來就沒有血栓形成的治療效果好。

第17頁，共19頁。ThankYou!第18頁，共19頁。內(nèi)容梗概腦梗塞溶栓病人的護(hù)理查房。患者2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴左側(cè)肢體乏力，無伴惡心、嘔吐、頭痛、胸悶、暈厥、抽搐、大小便失禁等不適。2016-7-2來我院急診科查C-T示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)放射冠區(qū)稍低密度灶，為進(jìn)一步治療，以“腦梗塞”收入我科。17:40予阿替普酶60mg靜脈推注（30分鐘內(nèi)滴完）溶栓后左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，言語仍模糊。今早生化項(xiàng)目：降鈣素原(PCT)：<0.1ng/ml。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比(NE%)：71.8%。今繼續(xù)予抗血小板聚集、調(diào)脂治療，予停禁食改半流質(zhì)飲食，余予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞對(duì)癥支持治療。生化項(xiàng)目：尿酸（UA）：101umol/L。現(xiàn)患者言語轉(zhuǎn)清晰，左側(cè)肌體恢復(fù)可，可繼續(xù)維持目前治療。5.加強(qiáng)翻身拍背，每二小時(shí)翻身一次，必要時(shí)一小時(shí)翻身一。12.指導(dǎo)正確使用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用腹