頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件

頸動脈狹窄的治療與護(hù)理

功能神經(jīng)外科王學(xué)廉頸動脈狹窄的治療與護(hù)理

1

頸動脈的粥樣斑塊導(dǎo)致動脈管腔的狹窄嚴(yán)重狹窄的頸動脈造成血流動力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注，造成腦組織缺血、缺氧斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起栓塞概述頸動脈狹窄頸動脈的粥樣斑塊導(dǎo)致動脈管腔的狹窄概2

頸總動脈分叉處是頸動脈狹窄最好發(fā)部位頸總動脈起始段頸內(nèi)動脈虹吸部大腦中動脈

好發(fā)部位頸動脈狹窄頸總動脈分叉處是頸動脈狹窄最好發(fā)部位好發(fā)部位頸動脈3概念

動脈粥樣硬化導(dǎo)致90%的頸動脈狹窄

大動脈炎

纖維肌性發(fā)育不良

其它：外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤等病因頸動脈狹窄概念動脈粥樣硬化導(dǎo)致90%的頸動脈狹窄病因頸動4

（一）有癥狀性頸動脈狹窄

腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀

TIA（局部的神經(jīng)功能一過性喪失）：一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動功能短暫障礙等，影像學(xué)檢查無局灶性病變(＜24h)

缺血性腦卒中：一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語等

臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄（一）有癥狀性頸動脈狹窄臨床表現(xiàn)頸動脈5

（二）無癥狀性頸動脈狹窄體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失

頸部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音

臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄（二）無癥狀性頸動脈狹窄臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄6

臨床診斷頸動脈狹窄

年齡>60歲男性、有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素人群體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音通過輔助檢查的結(jié)果綜合分析臨床診斷頸動脈狹窄年齡>60歲男性、有長期吸煙史71、多普勒超聲2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、數(shù)字減影血管造影（DSA）

診斷方法頸動脈狹窄1、多普勒超聲診斷方法頸動脈狹窄8優(yōu)點(diǎn)：1.無創(chuàng)傷2.花費(fèi)少3.靈敏度高:對早期腦梗塞的病人有一定的幫助4.是卒中時選擇治療方案的重要依據(jù)MRA頸動脈狹窄MRA頸動脈狹窄9（二）CT和MRI

CT最大的優(yōu)勢是排除腦出血

CTA優(yōu)點(diǎn):1.簡單、快捷、有效、無創(chuàng)2.成像速度快3.損傷和輻射小4.花費(fèi)低、痛苦小5.對鈣化斑塊敏感CT及CTA頸動脈狹窄（二）CT和MRICT最大的優(yōu)勢是排除腦出血

CT及C10不可缺少的檢查手段能準(zhǔn)確檢出血管狹窄的部位、程度及范圍費(fèi)用高，具有一定的危險(xiǎn)性

目前是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”

DSA頸動脈狹窄不可缺少的檢查手段DSA頸動脈狹窄11DSADSA12

內(nèi)科治療

外科治療

治療方法頸動脈狹窄內(nèi)科治療治療方法頸動脈狹窄13

1.控制血壓2.降顱壓減輕腦水腫3.低分子右旋糖酐：增加血漿容量、降低血液粘稠度4.擴(kuò)張血管5.抗凝治療

內(nèi)科治療頸動脈狹窄1.控制血壓內(nèi)科治療頸動脈狹窄14介入治療:血管內(nèi)支架成形術(shù)手術(shù)治療:頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

外科治療頸動脈狹窄介入治療:血管內(nèi)支架成形術(shù)外科治療頸動脈狹窄15

適應(yīng)癥1.頸動脈狹窄＞70%或＞50%伴有臨床癥狀2.動脈粥樣硬化斑塊為非常嚴(yán)重潰瘍性斑塊3.CT或MRI顯示無嚴(yán)重的梗死灶4.無嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病5.無嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙

介入治療頸動脈狹窄適應(yīng)癥介入治療頸動脈狹窄16禁忌證1.高度鈣化的斑塊2.嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙3.嚴(yán)重出血傾向4.有嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病5.狹窄程度小于50%，無臨床癥狀

介入治療頸動脈狹窄禁忌證介入治療頸動脈狹窄171.常規(guī)材料動脈鞘、超滑導(dǎo)絲、Y接頭、三通、連接管、造影劑等2.特殊材料頸動脈支架、腦保護(hù)傘、擴(kuò)張球囊、壓力泵、微導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)引導(dǎo)管

材料準(zhǔn)備頸動脈狹窄1.常規(guī)材料材料準(zhǔn)備頸動脈狹窄18支架支架19頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件20頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件21頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件22

支架釋放后支架釋放后23

術(shù)前術(shù)后半年術(shù)前術(shù)后半年24術(shù)前護(hù)理：1.了解病人既往病史，評估病人生活程度，及凝血功能2.心理護(hù)理：保持良好的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵3.病人準(zhǔn)備

4.臥床訓(xùn)練

圍手術(shù)期的護(hù)理頸動脈狹窄術(shù)前護(hù)理：圍手術(shù)期的護(hù)理頸動脈25

1.給予心電、血壓等監(jiān)護(hù)、吸氧2.建立靜脈通道、備好急救藥3.全身肝素化4.密切觀察加壓輸液的變化5.靜脈泵輸尼膜地平

術(shù)中觀察及護(hù)理術(shù)中觀察及護(hù)理261.心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)格控制血壓2.臥床24h，沙袋壓迫穿刺點(diǎn)，患肢制動8小時3.使用抗凝藥物時，密切觀察有無出血，定期監(jiān)測

凝血功能4.飲食護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)理27

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）心律失常：術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥

原因：支架或球囊擴(kuò)張時刺激了頸動脈壓力

感受器，反射性引起血壓下降、心率減慢

表現(xiàn)：心律<50次/分、血壓降低

處理：鼓勵病人咳嗽也給予阿托品、異丙腎上腺素

28

（二）腦過渡灌注綜合征

原因：顱內(nèi)血管長期處于低灌注的狀態(tài)，

支架釋放后血流量突然增加，血管無法承受血液的壓力，破裂出血

表現(xiàn):

頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等

處理：密切觀察血壓變化及時控制血壓（二）腦過渡灌注綜合征29

(三)

急性腦梗死原因：術(shù)中血流阻斷時間長，低血壓及粥樣硬

化斑塊脫落，隨血流漂向遠(yuǎn)端并阻塞相

應(yīng)顱內(nèi)血管，引起腦梗死觀察：意識、瞳孔、言語及肢體活動情況處理：嚴(yán)格抗凝藥物的使用

(三)急性腦梗死30

(四)血管痙攣原因：術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲長時間在血管內(nèi)停留，刺激血管引起痙攣表現(xiàn)：出現(xiàn)頭痛、血壓增高處理：靜脈給予尼莫通觀察患者有無心慌、面色潮紅、血壓過低等頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件31

（五）穿刺點(diǎn)皮下血腫

發(fā)生原因：壓迫不夠、術(shù)后未能有效制動、

術(shù)中抗凝藥物的過量使用臨床表現(xiàn)：皮膚溫度增高、傷口疼痛、穿刺

側(cè)活動障礙

處理原則：咳嗽或排便時按壓傷口以防出血穿刺側(cè)肢體有效制動頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件32

（六）造影劑腎病

原因：造影術(shù)后無其他原因所致的急性腎功能減退，發(fā)生于術(shù)后24～72h內(nèi)

處理：術(shù)后觀察尿的顏色囑病人多飲水并適量補(bǔ)液

禁用有腎毒性的藥物

331.出院后3～4周內(nèi)限制重體力活動，避免劇烈活動2.保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊張、興奮以及情緒波動3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：戒煙戒酒，合理飲食，勞逸結(jié)合4.向患者說明抗凝治療的重要性，并指導(dǎo)患者遵醫(yī)按時服藥5.教會患者自我觀察有無出血傾向6.定期進(jìn)行復(fù)查

出院指導(dǎo)頸動脈狹窄1.出院后3～4周內(nèi)限制重體力活動，避免劇烈活動出院指導(dǎo)34術(shù)前至少三天：阿司匹林300mg/d+波立維75mg/d術(shù)后3個月：阿司匹林300mg/d+波立維75mg/d術(shù)后3～6個月：阿司匹林300mg/d術(shù)后6個月后：阿司匹林100mg/d

抗血小板藥物的使用原則頸動脈狹窄術(shù)前至少三天：阿司匹林300mg/d+波立維35

使用阿司匹林時注意的問題

1.療效不與劑量成正比2.出血并發(fā)癥與劑量有關(guān)3.抵抗（2%）4.過敏（3.4%患者）5.口服：晚上服用36使用阿司匹林時注意的問題3636頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件37頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件38頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件39頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件40頸動脈狹窄的治療與護(hù)理

功能神經(jīng)外科王學(xué)廉頸動脈狹窄的治療與護(hù)理

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頸動脈的粥樣斑塊導(dǎo)致動脈管腔的狹窄嚴(yán)重狹窄的頸動脈造成血流動力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注，造成腦組織缺血、缺氧斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起栓塞概述頸動脈狹窄頸動脈的粥樣斑塊導(dǎo)致動脈管腔的狹窄概42

頸總動脈分叉處是頸動脈狹窄最好發(fā)部位頸總動脈起始段頸內(nèi)動脈虹吸部大腦中動脈

好發(fā)部位頸動脈狹窄頸總動脈分叉處是頸動脈狹窄最好發(fā)部位好發(fā)部位頸動脈43概念

動脈粥樣硬化導(dǎo)致90%的頸動脈狹窄

大動脈炎

纖維肌性發(fā)育不良

其它：外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤等病因頸動脈狹窄概念動脈粥樣硬化導(dǎo)致90%的頸動脈狹窄病因頸動44

（一）有癥狀性頸動脈狹窄

腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀

TIA（局部的神經(jīng)功能一過性喪失）：一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動功能短暫障礙等，影像學(xué)檢查無局灶性病變(＜24h)

缺血性腦卒中：一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語等

臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄（一）有癥狀性頸動脈狹窄臨床表現(xiàn)頸動脈45

（二）無癥狀性頸動脈狹窄體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失

頸部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音

臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄（二）無癥狀性頸動脈狹窄臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄46

臨床診斷頸動脈狹窄

年齡>60歲男性、有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素人群體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音通過輔助檢查的結(jié)果綜合分析臨床診斷頸動脈狹窄年齡>60歲男性、有長期吸煙史471、多普勒超聲2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、數(shù)字減影血管造影（DSA）

診斷方法頸動脈狹窄1、多普勒超聲診斷方法頸動脈狹窄48優(yōu)點(diǎn)：1.無創(chuàng)傷2.花費(fèi)少3.靈敏度高:對早期腦梗塞的病人有一定的幫助4.是卒中時選擇治療方案的重要依據(jù)MRA頸動脈狹窄MRA頸動脈狹窄49（二）CT和MRI

CT最大的優(yōu)勢是排除腦出血

CTA優(yōu)點(diǎn):1.簡單、快捷、有效、無創(chuàng)2.成像速度快3.損傷和輻射小4.花費(fèi)低、痛苦小5.對鈣化斑塊敏感CT及CTA頸動脈狹窄（二）CT和MRICT最大的優(yōu)勢是排除腦出血

CT及C50不可缺少的檢查手段能準(zhǔn)確檢出血管狹窄的部位、程度及范圍費(fèi)用高，具有一定的危險(xiǎn)性

目前是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”

DSA頸動脈狹窄不可缺少的檢查手段DSA頸動脈狹窄51DSADSA52

內(nèi)科治療

外科治療

治療方法頸動脈狹窄內(nèi)科治療治療方法頸動脈狹窄53

1.控制血壓2.降顱壓減輕腦水腫3.低分子右旋糖酐：增加血漿容量、降低血液粘稠度4.擴(kuò)張血管5.抗凝治療

內(nèi)科治療頸動脈狹窄1.控制血壓內(nèi)科治療頸動脈狹窄54介入治療:血管內(nèi)支架成形術(shù)手術(shù)治療:頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

外科治療頸動脈狹窄介入治療:血管內(nèi)支架成形術(shù)外科治療頸動脈狹窄55

適應(yīng)癥1.頸動脈狹窄＞70%或＞50%伴有臨床癥狀2.動脈粥樣硬化斑塊為非常嚴(yán)重潰瘍性斑塊3.CT或MRI顯示無嚴(yán)重的梗死灶4.無嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病5.無嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙

介入治療頸動脈狹窄適應(yīng)癥介入治療頸動脈狹窄56禁忌證1.高度鈣化的斑塊2.嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙3.嚴(yán)重出血傾向4.有嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病5.狹窄程度小于50%，無臨床癥狀

介入治療頸動脈狹窄禁忌證介入治療頸動脈狹窄571.常規(guī)材料動脈鞘、超滑導(dǎo)絲、Y接頭、三通、連接管、造影劑等2.特殊材料頸動脈支架、腦保護(hù)傘、擴(kuò)張球囊、壓力泵、微導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)引導(dǎo)管

材料準(zhǔn)備頸動脈狹窄1.常規(guī)材料材料準(zhǔn)備頸動脈狹窄58支架支架59頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件60頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件61頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件62

支架釋放后支架釋放后63

術(shù)前術(shù)后半年術(shù)前術(shù)后半年64術(shù)前護(hù)理：1.了解病人既往病史，評估病人生活程度，及凝血功能2.心理護(hù)理：保持良好的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵3.病人準(zhǔn)備

4.臥床訓(xùn)練

圍手術(shù)期的護(hù)理頸動脈狹窄術(shù)前護(hù)理：圍手術(shù)期的護(hù)理頸動脈65

1.給予心電、血壓等監(jiān)護(hù)、吸氧2.建立靜脈通道、備好急救藥3.全身肝素化4.密切觀察加壓輸液的變化5.靜脈泵輸尼膜地平

術(shù)中觀察及護(hù)理術(shù)中觀察及護(hù)理661.心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)格控制血壓2.臥床24h，沙袋壓迫穿刺點(diǎn)，患肢制動8小時3.使用抗凝藥物時，密切觀察有無出血，定期監(jiān)測

凝血功能4.飲食護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)理67

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）心律失常：術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥

原因：支架或球囊擴(kuò)張時刺激了頸動脈壓力

感受器，反射性引起血壓下降、心率減慢

表現(xiàn)：心律<50次/分、血壓降低

處理：鼓勵病人咳嗽也給予阿托品、異丙腎上腺素

68

（二）腦過渡灌注綜合征

原因：顱內(nèi)血管長期處于低灌注的狀態(tài)，

支架釋放后血流量突然增加，血管無法承受血液的壓力，破裂出血

表現(xiàn):

頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等

處理：密切觀察血壓變化及時控制血壓（二）腦過渡灌注綜合征69

(三)

急性腦梗死原因：術(shù)中血流阻斷時間長，低血壓及粥樣硬

化斑塊脫落，隨血流漂向遠(yuǎn)端并阻塞相

應(yīng)顱內(nèi)血管，引起腦梗死觀察：意識、瞳孔、言語及肢體活動情況處理：嚴(yán)格抗凝藥物的使用

(三)急性腦梗死70

(四)血管痙攣原因：術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲長時間在血管內(nèi)停留，刺激血管引起痙攣表現(xiàn)：出現(xiàn)頭痛、血壓增高處理：靜脈給予尼莫通觀察患者有無心慌、面色潮紅、血壓過低等頸動脈狹窄的治療與護(hù)理-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科課件71

（五）穿刺點(diǎn)皮下血腫

發(fā)生原因：壓迫不夠、術(shù)后未能有效制動、

術(shù)中抗凝藥物的過量使用臨床表現(xiàn)：皮膚溫度增高、傷口疼痛、穿刺

側(cè)活動障礙

處理原則：咳嗽或排便時按壓傷口以防出